引用本文： 林璐, 勞海燕, 倫玉寧, 李幼平, 楊敏. 廣東省人民醫院住院患者前列地爾注射劑超說明書劑量用藥干預效果分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(8): 869-875. doi: 10.7507/1672-2531.20160134 復制
前列地爾注射劑（脂微球載體制劑，以下簡稱“Lipo-PGE1”）是我院臨床科室申請超說明書用藥備案的藥品之一，作為改善微循環的藥物，因其獨特的脂微球靶向釋藥工藝，在病變處的藥物濃度可達普通制劑的10～20倍并維持12～24小時[1]，說明書規定的最大日劑量為10μg。因申請科室未能提供Lipo-PGE1超說明書劑量使用（20μg/d）的循證醫學證據，藥事管理與治療學委員會經討論否決該藥備案申請[2]。
本系列研究已對我院住院患者Lipo-PGE1超說明書劑量用藥現狀進行了回顧性研究[3]，發現該藥的臨床應用普遍，無依據的超說明書劑量用藥現象常見。為盡量減少不必要的超說明書用藥，現進一步對Lipo-PGE1超說明書劑量用藥現象進行干預，并結合處方日劑量（prescribed daily dose，PDD）和藥物使用強度（drug use density，DUD）兩個反映內容不同的指標評價干預效果。
1 資料與方法
本研究采用自身前后對照設計，比較廣東省人民醫院Lipo-PGE1超說明書劑量用藥干預前后的Lipo-PGE1超說明書劑量用藥情況。
1.1 資料來源
1.1.1 用藥干預前
從廣東省人民醫院信息系統導出2012年1月至2012年12月全部住院患者在院期間使用Lipo-PGE1的用藥醫囑[3]。
1.1.2 用藥干預后
從廣東省人民醫院信息系統導出2013年8月至2014年7月全部住院患者在院期間使用Lipo-PGE1的用藥醫囑。
1.1.3 排除標準
①以門診模式管理的病區，如人工腎病區、腹膜透析病房、門診部綜合病房的醫囑；②資料不完整的醫囑。
1.2 研究方法與指標
1.2.1 數據采集
使用Microsoft Excel 2007在醫院管理系統中采集以下數據：①住院號；②科室；③年齡；④性別；⑤出入院診斷；⑥用藥醫囑，包括單次劑量、給藥頻次、療程、日劑量。必要時補充查閱病程記錄、檢驗指標等。
1.2.2 超說明書劑量用藥判斷
超說明書劑量用藥是指在說明書規定的適應癥及用藥途徑下藥物使用劑量超出說明書規定范圍。我院前列地爾注射劑由北京泰德制藥股份有限公司生產，規格為2 mL:10μg。根據其最新說明書判斷各醫囑的劑量合理性。按其說明書要求，最大日劑量為10μg，凡日劑量大于10μg的醫囑即為超說明書劑量用藥。
1.2.3 干預措施
1.2.3.1 宣傳與教育
醫院藥物治療與藥事管理委員會制定并發布《超說明書藥品使用管理規定》，OA通知各科室學習，以規范醫師的超說明書用藥行為；不定期舉行學習班及講座，邀請專家對醫師進行超說明書用藥培訓，以提高醫師的風險意識；每個季度在醫院《藥訊》刊登超說明書藥品使用管理規定專欄進行宣傳教育，以減少不合理的超說明書用藥。
1.2.3.2 溝通與監控
臨床藥師對全院Lipo-PGE1的使用情況進行回顧性調查，分析存在的問題及原因，制定監控計劃；通過面談、電話、OA等多種途徑與臨床醫師進行溝通，使醫師從劑型、用量、藥效等方面正確認識Lipo-PGE1，改變醫師的不良用藥觀念；每月抽查Lipo-PGE1用藥醫囑，對醫囑進行合理性點評，及時將點評結果反饋給臨床科室主任，對Lipo-PGE1超說明書劑量用藥實施干預；對臨床科室再次反饋的信息和新提交的證據資料進行分析評價，反復與臨床溝通解釋，以避免低質量文獻對臨床決策產生錯誤的影響。
1.2.4 干預效果評價
計算干預后全院及各科室Lipo-PGE1的超說明書劑量用藥發生率、PDD、DUD，與干預前的基線結果進行比較。計算公式如下：
| $超說明書用藥發生率{\rm{=}}\frac{{超說明書用藥患者數(or醫囑數or藥品使用量)}}{{用藥患者(or醫囑or藥品使用量)總數}} \times 100{\rm{\% }} $ |
| $處方日劑量(PDD){\rm{=}}\frac{{藥物總消耗量}}{{用藥醫囑數}} $ |
| $藥物使用強度(DUD){\rm{=}}\frac{{同期消耗藥品量}}{{限定日劑量(DDD)×同期收治患者床日數}} \times 100{\rm{\% }} $ |
注：因ACT/DDD目錄中暫未收錄Lipo-PGE1的限定日劑量（defined daily dose，DDD），本研究采用說明書中規定的最大日劑量10μg代替DDD值。醫師1天為1位患者開具某一用法用量的Lipo-PGE1的使用醫囑計為1條用藥醫囑。
PDD反映科室超說明書劑量使用Lipo-PGE1的程度，DUD反映科室使用Lipo-PGE1的強度。
1.3 統計分析
采用Microsoft Excel 2007進行數據的采集和指標計算，應用SPSS 19.0軟件進行統計分析。發生率的比較采用χ2檢驗或確切概率法，PDD的差異采用t檢驗或校正的t檢驗進行分析，以P < 0.05為差異有統計學意義。DUD是直接反映總體的指標，不需做統計分析，可直接比較。
2 結果
2.1 干預后全院住院患者使用Lipo-PGE1超說明書劑量用藥情況
經抽取我院2013年8月至2014年7月全部住院患者住院期間使用Lipo-PGE1用藥醫囑，按排除標準排除醫囑1?086條，共分析用藥醫囑78?044條，患者6?426例次。分別按用藥患者數、用藥醫囑數和藥品使用量計算，超說明書劑量用藥發生率分別為8.68%、5.87%和10.53%，與干預前的34.43%、25.16%、41.37%比較有顯著下降（P < 0.05）。（表 1）
表1
干預前后全院住院患者Lipo-PGE1超說明書劑量用藥發生率對比
2.2 干預前后各科室Lipo-PGE1超說明書劑量用藥發生率對比
將全院同類科室合并成36個科室，干預前有36個科室使用Lipo-PGE1，其中有25個科室存在超說明書劑量用藥現象；實施干預后有30個科室使用Lipo-PGE1，其中有20個科室存在超說明書現象。
按用藥醫囑數計算，干預后Lipo-PGE1超說明書劑量用藥發生率在有所下降的科室有22個，其中消化內科、骨科、神經內科干預前后發生率差異沒有統計學意義（P > 0.05），其他19個科室干預后發生率下降均有統計學意義（P < 0.05），說明干預措施有效地降低了大部分科室的超說明書劑量用藥發生率；干預后Lipo-PGE1超說明書劑量用藥發生率反而上升的科室有4個，其中風濕內科、呼吸內科、腫瘤內科干預前后發生率差異沒有統計學意義（P > 0.05），乳腺科干預后發生率上升有統計學意義（P < 0.05）；另有10個科室在干預前后均未出現Lipo-PGE1超說明書劑量用藥現象。（表 2）
表2
干預前后全院及各科室住院患者Lipo-PGE1超說明書劑量用藥發生率對比（以用藥醫囑數計）
2.3 干預前后各科室Lipo-PGE1超說明書劑量用藥程度對比
實施干預措施后，全院Lipo-PGE1使用的平均PDD為10.52μg，較干預前的12.77μg有明顯下降（P < 0.05），說明干預措施使全院超說明書劑量使用Lipo-PGE1的程度降低了，更趨于合理。干預后Lipo-PGE1的PDD有所下降的科室有21個，其中感染科和骨科干預前后PDD差異沒有統計學意義（P > 0.05），其他19個科室干預后PDD下降均有統計學意義（P < 0.05）；干預后Lipo-PGE1的PDD反而上升的可室有5個，其中風濕內科和腫瘤內科干預前后PDD差異沒有統計學意義（P > 0.05），呼吸內科、乳腺科、消化內科干預后PDD上升有統計學意義（P < 0.05）；另有10個科室在干預前后Lipo-PGE1的PDD均在合理范圍內。（表 3）
表3
干預前后全院及各科室使用Lipo-PGE1的PDD和DUD對比
干預后Lipo-PGE1的PDD有顯著下降的科室，其DUD也有明顯下降，說明減少用藥日劑量并不會延長患者的用藥時間而增大用藥強度。
3 討論
3.1 管理Lipo-PGE1超說明書劑量用藥的必要性
Lipo-PGE1是以脂微球為藥物載體的靜脈注射用前列地爾制劑，通過發揮擴張血管、抑制血小板聚集和穩定肝細胞膜的作用，可作為多種疾病的輔助用藥，如預防術后并發[4-6]、多臟器衰竭[7, 8]、糖尿病并發癥[9, 10]、心肺疾病[11, 12]、肝臟疾病[13, 14]和腎臟疾病[15]等，在臨床上應用十分廣泛。
Lipo-PGE1由于脂微球的包裹，前列地爾不易失活，且具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，因此其說明書推薦劑量較普通針劑小，最大日劑量為10μg，Lipo-PGE1超說明書劑量使用并無循證醫學證據。有文獻進行了不同劑量Lipo-PGE1療效的對比研究，發現5μg/d、10μg/d、20μg/d的Lipo-PGE1均可顯著降低大范圍肝切除術后ALT、AST、BUN、CRE水平的升高程度，雖然低劑量給藥作用時間有一定延遲[16]；10μg/d和20μg/d的Lipo-PEG1聯合依帕司他治療均可提高糖尿病痛性神經病變臨床療效，無明顯不良反應[17]；10μg/d和20μg/d的Lipo-PGE1均能有效改善肝衰竭患者的肝功能和凝血指標[18]。
在本研究中，干預前有36個科室使用Lipo-PGE1，實施干預后有30個科室使用，可見Lipo-PGE1在我院的使用也非常廣泛。但Lipo-PGE1在醫院的藥物管理目錄中僅作為輔助用藥，在各種疾病治療中不起主要治療作用，醫師沒有必要增加執業風險超說明書劑量使用，因此對其進行規范化管理很重要。
3.2 超說明書用藥的法律責任
根據廣東省藥學會《藥品未注冊用法專家共識》[19]和我院《超說明書藥品使用管理規定》[2]，在臨床工作中超說明書使用藥品應具備以下條件：①在影響患者生活質量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品；②用藥目的不是試驗研究；③有合理的醫學實踐證據；④經醫院藥事管理與藥物治療學委員會及倫理委員會批準；⑤保護患者的知情權。
Lipo-PGE1作為輔助藥并非無可替代，其超說明書劑量使用無循證醫學證據支持，藥事管理與治療學委員會否決了該藥超說明書用藥方案，超劑量使用前也未與患者簽署知情同意書，完全不符合超說明書使用藥品應具備的條件。
《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》指出：“由醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”。從法律角度來說，如果超藥品說明書用藥給患者造成了損害，醫務人員不能給出合理的解釋，那么醫務人員將要為此承擔法律責任，被認定為醫療事故[20]。Lipo-PGE1的超說明書劑量使用無疑增加了醫師的執業風險，而醫院的規范化管理可以減少這種風險。
3.3 干預效果分析
作為輔助藥物，普遍超劑量地使用Lipo-PGE1存在極大的不合理性，藥學部通過全院范圍的宣傳教育、有針對性的溝通交流和定期的監控反饋，對Lipo-PGE1超說明書劑量用藥進行干預。實施干預措施后，大部分科室的Lipo-PGE1在超說明書劑量用藥發生率降低的同時，PDD和DUD也同時下降。PDD反映超說明書劑量使用Lipo-PGE1的程度，DUD反映使用Lipo-PGE1的強度。全院Lipo-PGE1使用的平均PDD由12.77下降至10.52，說明干預措施使全院超說明書劑量使用Lipo-PGE1的程度降低了，更趨于合理。干預后Lipo-PGE1的PDD有顯著下降的科室，其DUD也有明顯下降，說明減少用藥日劑量并不會延長患者的用藥時間而增大用藥強度，也說明干預前確實存在很多不必要的超說明書劑量用藥。
另外，有10個科室在干預前后Lipo-PGE1均未出現超說明書劑量用藥現象，PDD均在合理范圍內，這可能與不同科室的醫生對該藥的認識存在差異，以及各個科室的疾病負擔不同有關。如中醫科以中醫師為主，對西藥的使用較為謹慎；兒科、外科收治的患者使用Lipo-PGE1的適應癥較少，相對出現超說明書劑量用藥的機率也較少；惠福分院住院部主要收治腫瘤內科患者，常用的化療藥物毒副作用往往較大，為減少不良反應，對其他輔助用藥的使用也相對謹慎。
3.4 干預后仍存在超說明書現象的原因分析
雖然實施干預后Lipo-PGE1超說明書劑量用藥現象明顯減少，但有少量科室仍在超說明書劑量使用該藥，以心外科和急危重癥醫學部發生率最高。可能與這兩個科室收治患者的病情較重有關，仍有部分醫生堅持自己的用藥習慣，認為患者病情越重所需Lipo-PGE1日劑量越大或加大劑量可以加快大手術患者的術后恢復。雖然有文獻進行了Lipo-PGE1的量效研究[16-18, 21]，認為20μg/d較10μg/d療效更佳，但實驗設計并不嚴謹，文獻質量較低，目前并無明確的循證醫學證據支持大劑量用法。另外，Lipo-PGE1的安全性較高也是醫生堅持大劑量應用的原因之一，主要不良反應為靜脈炎，程度較輕，停藥或對癥治療后預后良好[22, 23]。僅從安全性考慮藥物的使用是非常片面的，應從多方面考慮藥品超說明書使用的必要性，如循證醫學證據、藥物經濟學角度、醫生執業風險等。建議利用醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）限制Lipo-PGE1的處方劑量，若處方日劑量超過10μg，則彈出超劑量使用的提示；必要時還可采取設立獎罰制度的行政手段對Lipo-PGE1的超說明書劑量用藥進行干預。
3.5 本研究的局限性
本研究以廣東省人民醫院2012年1月至2012年12月全部住院患者在院期間使用Lipo-PGE1的用藥醫囑為基線，與實施干預措施后2013年8月至2014年7月全部住院患者在院期間使用Lipo-PGE1的用藥醫囑進行比較，結果僅反映該院Lipo-PGE1的超說明書劑量用藥管理情況，不能代表其他地區、其他級別醫療機構住院患者Lipo-PGE1超說明書用藥情況，對我國醫療機構規范Lipo-PGE1用藥劑量僅供參考。但本研究方法和指標可推廣到其他藥品超說明書劑量用藥管理的效果分析。
3.6 結論
全院范圍的宣傳教育、有針對性的溝通交流和定期的監控反饋是干預不合理超說明書用藥的有效措施，干預后Lipo-PGE1超說明書劑量用藥現象顯著改善，本研究為醫院超說明書用藥管理提供了一個可行的途徑。
前列地爾注射劑（脂微球載體制劑，以下簡稱“Lipo-PGE1”）是我院臨床科室申請超說明書用藥備案的藥品之一，作為改善微循環的藥物，因其獨特的脂微球靶向釋藥工藝，在病變處的藥物濃度可達普通制劑的10～20倍并維持12～24小時[1]，說明書規定的最大日劑量為10μg。因申請科室未能提供Lipo-PGE1超說明書劑量使用（20μg/d）的循證醫學證據，藥事管理與治療學委員會經討論否決該藥備案申請[2]。
本系列研究已對我院住院患者Lipo-PGE1超說明書劑量用藥現狀進行了回顧性研究[3]，發現該藥的臨床應用普遍，無依據的超說明書劑量用藥現象常見。為盡量減少不必要的超說明書用藥，現進一步對Lipo-PGE1超說明書劑量用藥現象進行干預，并結合處方日劑量（prescribed daily dose，PDD）和藥物使用強度（drug use density，DUD）兩個反映內容不同的指標評價干預效果。
1 資料與方法
本研究采用自身前后對照設計，比較廣東省人民醫院Lipo-PGE1超說明書劑量用藥干預前后的Lipo-PGE1超說明書劑量用藥情況。
1.1 資料來源
1.1.1 用藥干預前
從廣東省人民醫院信息系統導出2012年1月至2012年12月全部住院患者在院期間使用Lipo-PGE1的用藥醫囑[3]。
1.1.2 用藥干預后
從廣東省人民醫院信息系統導出2013年8月至2014年7月全部住院患者在院期間使用Lipo-PGE1的用藥醫囑。
1.1.3 排除標準
①以門診模式管理的病區，如人工腎病區、腹膜透析病房、門診部綜合病房的醫囑；②資料不完整的醫囑。
1.2 研究方法與指標
1.2.1 數據采集
使用Microsoft Excel 2007在醫院管理系統中采集以下數據：①住院號；②科室；③年齡；④性別；⑤出入院診斷；⑥用藥醫囑，包括單次劑量、給藥頻次、療程、日劑量。必要時補充查閱病程記錄、檢驗指標等。
1.2.2 超說明書劑量用藥判斷
超說明書劑量用藥是指在說明書規定的適應癥及用藥途徑下藥物使用劑量超出說明書規定范圍。我院前列地爾注射劑由北京泰德制藥股份有限公司生產，規格為2 mL:10μg。根據其最新說明書判斷各醫囑的劑量合理性。按其說明書要求，最大日劑量為10μg，凡日劑量大于10μg的醫囑即為超說明書劑量用藥。
1.2.3 干預措施
1.2.3.1 宣傳與教育
醫院藥物治療與藥事管理委員會制定并發布《超說明書藥品使用管理規定》，OA通知各科室學習，以規范醫師的超說明書用藥行為；不定期舉行學習班及講座，邀請專家對醫師進行超說明書用藥培訓，以提高醫師的風險意識；每個季度在醫院《藥訊》刊登超說明書藥品使用管理規定專欄進行宣傳教育，以減少不合理的超說明書用藥。
1.2.3.2 溝通與監控
臨床藥師對全院Lipo-PGE1的使用情況進行回顧性調查，分析存在的問題及原因，制定監控計劃；通過面談、電話、OA等多種途徑與臨床醫師進行溝通，使醫師從劑型、用量、藥效等方面正確認識Lipo-PGE1，改變醫師的不良用藥觀念；每月抽查Lipo-PGE1用藥醫囑，對醫囑進行合理性點評，及時將點評結果反饋給臨床科室主任，對Lipo-PGE1超說明書劑量用藥實施干預；對臨床科室再次反饋的信息和新提交的證據資料進行分析評價，反復與臨床溝通解釋，以避免低質量文獻對臨床決策產生錯誤的影響。
1.2.4 干預效果評價
計算干預后全院及各科室Lipo-PGE1的超說明書劑量用藥發生率、PDD、DUD，與干預前的基線結果進行比較。計算公式如下：
| $超說明書用藥發生率{\rm{=}}\frac{{超說明書用藥患者數(or醫囑數or藥品使用量)}}{{用藥患者(or醫囑or藥品使用量)總數}} \times 100{\rm{\% }} $ |
| $處方日劑量(PDD){\rm{=}}\frac{{藥物總消耗量}}{{用藥醫囑數}} $ |
| $藥物使用強度(DUD){\rm{=}}\frac{{同期消耗藥品量}}{{限定日劑量(DDD)×同期收治患者床日數}} \times 100{\rm{\% }} $ |
注：因ACT/DDD目錄中暫未收錄Lipo-PGE1的限定日劑量（defined daily dose，DDD），本研究采用說明書中規定的最大日劑量10μg代替DDD值。醫師1天為1位患者開具某一用法用量的Lipo-PGE1的使用醫囑計為1條用藥醫囑。
PDD反映科室超說明書劑量使用Lipo-PGE1的程度，DUD反映科室使用Lipo-PGE1的強度。
1.3 統計分析
采用Microsoft Excel 2007進行數據的采集和指標計算，應用SPSS 19.0軟件進行統計分析。發生率的比較采用χ2檢驗或確切概率法，PDD的差異采用t檢驗或校正的t檢驗進行分析，以P < 0.05為差異有統計學意義。DUD是直接反映總體的指標，不需做統計分析，可直接比較。
2 結果
2.1 干預后全院住院患者使用Lipo-PGE1超說明書劑量用藥情況
經抽取我院2013年8月至2014年7月全部住院患者住院期間使用Lipo-PGE1用藥醫囑，按排除標準排除醫囑1?086條，共分析用藥醫囑78?044條，患者6?426例次。分別按用藥患者數、用藥醫囑數和藥品使用量計算，超說明書劑量用藥發生率分別為8.68%、5.87%和10.53%，與干預前的34.43%、25.16%、41.37%比較有顯著下降（P < 0.05）。（表 1）
表1
干預前后全院住院患者Lipo-PGE1超說明書劑量用藥發生率對比
2.2 干預前后各科室Lipo-PGE1超說明書劑量用藥發生率對比
將全院同類科室合并成36個科室，干預前有36個科室使用Lipo-PGE1，其中有25個科室存在超說明書劑量用藥現象；實施干預后有30個科室使用Lipo-PGE1，其中有20個科室存在超說明書現象。
按用藥醫囑數計算，干預后Lipo-PGE1超說明書劑量用藥發生率在有所下降的科室有22個，其中消化內科、骨科、神經內科干預前后發生率差異沒有統計學意義（P > 0.05），其他19個科室干預后發生率下降均有統計學意義（P < 0.05），說明干預措施有效地降低了大部分科室的超說明書劑量用藥發生率；干預后Lipo-PGE1超說明書劑量用藥發生率反而上升的科室有4個，其中風濕內科、呼吸內科、腫瘤內科干預前后發生率差異沒有統計學意義（P > 0.05），乳腺科干預后發生率上升有統計學意義（P < 0.05）；另有10個科室在干預前后均未出現Lipo-PGE1超說明書劑量用藥現象。（表 2）
表2
干預前后全院及各科室住院患者Lipo-PGE1超說明書劑量用藥發生率對比（以用藥醫囑數計）
2.3 干預前后各科室Lipo-PGE1超說明書劑量用藥程度對比
實施干預措施后，全院Lipo-PGE1使用的平均PDD為10.52μg，較干預前的12.77μg有明顯下降（P < 0.05），說明干預措施使全院超說明書劑量使用Lipo-PGE1的程度降低了，更趨于合理。干預后Lipo-PGE1的PDD有所下降的科室有21個，其中感染科和骨科干預前后PDD差異沒有統計學意義（P > 0.05），其他19個科室干預后PDD下降均有統計學意義（P < 0.05）；干預后Lipo-PGE1的PDD反而上升的可室有5個，其中風濕內科和腫瘤內科干預前后PDD差異沒有統計學意義（P > 0.05），呼吸內科、乳腺科、消化內科干預后PDD上升有統計學意義（P < 0.05）；另有10個科室在干預前后Lipo-PGE1的PDD均在合理范圍內。（表 3）
表3
干預前后全院及各科室使用Lipo-PGE1的PDD和DUD對比
干預后Lipo-PGE1的PDD有顯著下降的科室，其DUD也有明顯下降，說明減少用藥日劑量并不會延長患者的用藥時間而增大用藥強度。
3 討論
3.1 管理Lipo-PGE1超說明書劑量用藥的必要性
Lipo-PGE1是以脂微球為藥物載體的靜脈注射用前列地爾制劑，通過發揮擴張血管、抑制血小板聚集和穩定肝細胞膜的作用，可作為多種疾病的輔助用藥，如預防術后并發[4-6]、多臟器衰竭[7, 8]、糖尿病并發癥[9, 10]、心肺疾病[11, 12]、肝臟疾病[13, 14]和腎臟疾病[15]等，在臨床上應用十分廣泛。
Lipo-PGE1由于脂微球的包裹，前列地爾不易失活，且具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，因此其說明書推薦劑量較普通針劑小，最大日劑量為10μg，Lipo-PGE1超說明書劑量使用并無循證醫學證據。有文獻進行了不同劑量Lipo-PGE1療效的對比研究，發現5μg/d、10μg/d、20μg/d的Lipo-PGE1均可顯著降低大范圍肝切除術后ALT、AST、BUN、CRE水平的升高程度，雖然低劑量給藥作用時間有一定延遲[16]；10μg/d和20μg/d的Lipo-PEG1聯合依帕司他治療均可提高糖尿病痛性神經病變臨床療效，無明顯不良反應[17]；10μg/d和20μg/d的Lipo-PGE1均能有效改善肝衰竭患者的肝功能和凝血指標[18]。
在本研究中，干預前有36個科室使用Lipo-PGE1，實施干預后有30個科室使用，可見Lipo-PGE1在我院的使用也非常廣泛。但Lipo-PGE1在醫院的藥物管理目錄中僅作為輔助用藥，在各種疾病治療中不起主要治療作用，醫師沒有必要增加執業風險超說明書劑量使用，因此對其進行規范化管理很重要。
3.2 超說明書用藥的法律責任
根據廣東省藥學會《藥品未注冊用法專家共識》[19]和我院《超說明書藥品使用管理規定》[2]，在臨床工作中超說明書使用藥品應具備以下條件：①在影響患者生活質量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品；②用藥目的不是試驗研究；③有合理的醫學實踐證據；④經醫院藥事管理與藥物治療學委員會及倫理委員會批準；⑤保護患者的知情權。
Lipo-PGE1作為輔助藥并非無可替代，其超說明書劑量使用無循證醫學證據支持，藥事管理與治療學委員會否決了該藥超說明書用藥方案，超劑量使用前也未與患者簽署知情同意書，完全不符合超說明書使用藥品應具備的條件。
《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》指出：“由醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”。從法律角度來說，如果超藥品說明書用藥給患者造成了損害，醫務人員不能給出合理的解釋，那么醫務人員將要為此承擔法律責任，被認定為醫療事故[20]。Lipo-PGE1的超說明書劑量使用無疑增加了醫師的執業風險，而醫院的規范化管理可以減少這種風險。
3.3 干預效果分析
作為輔助藥物，普遍超劑量地使用Lipo-PGE1存在極大的不合理性，藥學部通過全院范圍的宣傳教育、有針對性的溝通交流和定期的監控反饋，對Lipo-PGE1超說明書劑量用藥進行干預。實施干預措施后，大部分科室的Lipo-PGE1在超說明書劑量用藥發生率降低的同時，PDD和DUD也同時下降。PDD反映超說明書劑量使用Lipo-PGE1的程度，DUD反映使用Lipo-PGE1的強度。全院Lipo-PGE1使用的平均PDD由12.77下降至10.52，說明干預措施使全院超說明書劑量使用Lipo-PGE1的程度降低了，更趨于合理。干預后Lipo-PGE1的PDD有顯著下降的科室，其DUD也有明顯下降，說明減少用藥日劑量并不會延長患者的用藥時間而增大用藥強度，也說明干預前確實存在很多不必要的超說明書劑量用藥。
另外，有10個科室在干預前后Lipo-PGE1均未出現超說明書劑量用藥現象，PDD均在合理范圍內，這可能與不同科室的醫生對該藥的認識存在差異，以及各個科室的疾病負擔不同有關。如中醫科以中醫師為主，對西藥的使用較為謹慎；兒科、外科收治的患者使用Lipo-PGE1的適應癥較少，相對出現超說明書劑量用藥的機率也較少；惠福分院住院部主要收治腫瘤內科患者，常用的化療藥物毒副作用往往較大，為減少不良反應，對其他輔助用藥的使用也相對謹慎。
3.4 干預后仍存在超說明書現象的原因分析
雖然實施干預后Lipo-PGE1超說明書劑量用藥現象明顯減少，但有少量科室仍在超說明書劑量使用該藥，以心外科和急危重癥醫學部發生率最高。可能與這兩個科室收治患者的病情較重有關，仍有部分醫生堅持自己的用藥習慣，認為患者病情越重所需Lipo-PGE1日劑量越大或加大劑量可以加快大手術患者的術后恢復。雖然有文獻進行了Lipo-PGE1的量效研究[16-18, 21]，認為20μg/d較10μg/d療效更佳，但實驗設計并不嚴謹，文獻質量較低，目前并無明確的循證醫學證據支持大劑量用法。另外，Lipo-PGE1的安全性較高也是醫生堅持大劑量應用的原因之一，主要不良反應為靜脈炎，程度較輕，停藥或對癥治療后預后良好[22, 23]。僅從安全性考慮藥物的使用是非常片面的，應從多方面考慮藥品超說明書使用的必要性，如循證醫學證據、藥物經濟學角度、醫生執業風險等。建議利用醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）限制Lipo-PGE1的處方劑量，若處方日劑量超過10μg，則彈出超劑量使用的提示；必要時還可采取設立獎罰制度的行政手段對Lipo-PGE1的超說明書劑量用藥進行干預。
3.5 本研究的局限性
本研究以廣東省人民醫院2012年1月至2012年12月全部住院患者在院期間使用Lipo-PGE1的用藥醫囑為基線，與實施干預措施后2013年8月至2014年7月全部住院患者在院期間使用Lipo-PGE1的用藥醫囑進行比較，結果僅反映該院Lipo-PGE1的超說明書劑量用藥管理情況，不能代表其他地區、其他級別醫療機構住院患者Lipo-PGE1超說明書用藥情況，對我國醫療機構規范Lipo-PGE1用藥劑量僅供參考。但本研究方法和指標可推廣到其他藥品超說明書劑量用藥管理的效果分析。
3.6 結論
全院范圍的宣傳教育、有針對性的溝通交流和定期的監控反饋是干預不合理超說明書用藥的有效措施，干預后Lipo-PGE1超說明書劑量用藥現象顯著改善，本研究為醫院超說明書用藥管理提供了一個可行的途徑。
