一部好的循證指南不僅需要考慮干預措施的有效性、經濟性，還要考慮推薦措施在實施過程中的可接受性、可行性和公平性。質性研究系統評價可提供干預措施的可接受性和可行性等證據。質性研究系統評價證據在循證指南制定和臨床決策中可以：①幫助明確指南應用范圍；②評估干預措施的可接受性；③評估干預措施的可行性；④明確指南應用過程中的注意事項。采用CERQual證據分級系統對質性研究系統評價證據進行分級，科學合理地給出干預措施的可接受性和可行性分級意見，是循證指南制定的關鍵環節。本研究對質性研究系統評價在循證指南制定的應用價值做以闡述，并舉例說明其如何參與知證決策
引用本文： 趙瑞, 拜爭剛, 黃崇斐, 樊景春, 靳英輝, 陳昊, 曾憲濤, 鄺心穎. 質性研究系統評價在循證指南制定中的應用價值. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(7): 855-859. doi: 10.7507/1672-2531.20160131 復制
循證臨床指南為醫療實踐提供了最佳證據[1]。其中，定量證據可以提供干預措施的利弊、成本效益等證據，但一部好的循證指南不僅需要考慮干預措施的有效性、經濟性，還要考慮推薦措施在實施過程中的可接受性、可行性和公平性。質性研究系統評價通過了解研究對象的態度、信念、經驗、觀點等主觀問題，生產干預措施的可接受性、可行性和公平性等證據，可彌補定量研究系統評價不足[2]。本文簡要介紹質性研究系統評價在循證臨床指南制定中的應用價值和方法，并舉例加以說明。
1 質性研究系統評價概述
質性研究（定性研究）是以研究者本人作為研究工具，在自然情境下，采用多種資料收集方法（訪談、觀察、實物分析），對研究現象進行深入的整體性分析，從原始資料中形成結論和理論，通過與研究對象互動，對其行為和意義建構獲得解釋性理解的一種活動[3]。質性研究關注的問題不僅涉及人的自然屬性，也涉及人的社會屬性，屬于人文科學和社會科學的范疇[4]。醫學屬于一門自然科學與社會科學的交叉學科，研究醫學問題，僅使用定量的研究方法是不夠的[5]。質性研究可以用來研究人群對于某個健康問題的信念與看法，也可以研究患者對解決此問題的不同健康干預措施的看法，可以幫助研究者：①了解人群最關注的健康問題是什么；②了解不同干預措施對人群潛在的益處或害處；③了解人群對某一特定干預措施的接受程度；④了解不同環境下，何種干預措施更適合推廣應用。
質性研究系統評價即針對某一特定問題，進行系統檢索后納入質性研究并對其客觀評價、分析得出結論的二次研究[6, 7]。在指南制定和臨床決策中，不能僅單方面考慮特定干預措施的有效性，同時需要考慮某種環境下阻礙和促進干預實施的因素或接受干預人群的偏好和價值觀，以提高指南實用性和診療決策的區域價值[8, 9]。這導致質性研究方法逐漸受到研究者的重視，質性研究系統評價方法也逐漸成熟，大量的質性研究系統評價證據應運而生[10]，為循證指南制定和決策提供了重要參考。
2 應用質性研究系統評價參與指南制定的原因
2.1 幫助明確指南范圍
2.1.1 幫助明確指南研究問題
開始制定指南的關鍵問題是確定指南目標，明確指南擬解決問題。質性證據可以確定利益相關者最關注的醫療實踐問題，幫助明確指南的目標，保證指南所解決問題涵蓋利益相關者最關注的問題，如例1。
例1：在一項針對中低收入國家的婦女圍產期護理指南中，指南制定小組起初選擇將醫療干預如行剖宮產術和胎頭吸引術作為提高新生兒健康的推薦意見，但是大量質性證據提示中低收入國家孕婦拒絕醫療干預，其原因是孕婦知識匱乏，護理費用昂貴，醫療場所環境設備差等。因此新指南針對這一問題重新制定推薦意見，提出了通過提高妊娠婦女知識、降低醫療費用、改善環境設備，以提高孕婦接受醫療干預的積極性[11]。
2.1.2 幫助明確指南服務對象
質性證據一方面幫助明確指南擬解決問題，另一方面也可幫助確定指南服務對象。制定指南的初衷是為了更好地服務于受益者，但通常在同一研究問題上，不同健康狀態、家庭環境、地理環境的人群持有不同觀點。如果不考慮此差異，這便在無形中縮小了指南受益人群范圍。質性證據通過研究不同人群對同一問題的看法，從而獲取利益最相關人群的資料，擴大受益者范圍，見例2。
例2：關于小兒腦癱的護理指南，指南制定小組起初把重點放在改善小兒腦癱癥狀的干預措施上，但大量質性證據發現，小兒腦癱對患兒家屬造成的影響并不亞于患兒本身。因此指南制定小組決定將患兒和患兒家屬均作為主要利益相關者對待。
2.2 評估干預措施的可接受性
當大量定量系統評價報道某干預措施有效，但利益相關者卻對此干預措施難以接受時，此種干預措施仍然很難實施和推廣。質性證據根據利益相關者的可接受程度確定干預措施的可行性，并提出增強干預措施可行性的建議。指南制定過程中需要綜合定量證據和質性證據的結果，確保推薦意見既對指南服務對象有效，又能便于推廣。在公共衛生領域的指南中，關鍵的利益相關者包括衛生保健提供者、衛生服務管理人員和衛生保健服務人群。在實施干預過程中，不僅要衛生保健服務人群接受干預措施，衛生保健提供者和衛生服務管理人員同樣也要主觀上接受干預措施，否則將會加大實施和推廣難度，見例3。
例3：在2012年的一項關于改善圍產期孕產婦和新生兒健康指南中，采用了質性研究系統評價證據評價產婦和助產士對非專業接生人員（lay health worker，LHW）輔助接生的看法。該系統評價表明，產婦支持LHW在分娩過程中提供幫助，助產士也認可LHW對產婦的鼓勵和幫助。但有部分助產士提到LHW的存在威脅了他們的工作崗位，日后LHW可能會部分或逐漸取代他們的工作[12, 13]，因此助產士對此項措施的接受度不高，最終指南未將其作為推薦意見。
2.3 評估干預措施的可行性
定量研究可以提供干預措施有效性、安全性的證據，但未能評價干預措施可行性。干預措施的可行性受干預措施本身、衛生保健提供者、衛生保健服務人群、衛生健康系統以及政治文化環境等因素影響，這些因素在一定程度上趨于主觀，質性研究通過與不同利益相關者互動，對其行為和看法獲得解釋性理解，從而獲取不同利益相關者對干預措施的看法、觀點，發掘干預措施實施中的促進和阻礙因素，針對可行性提供有價值的信息，見例4。
例4：世界衛生組織（WHO）全球指南小組在制定有關“優化衛生人力資源，提高圍產期母嬰健康”的指南[14]中就“助產士是否應該對產婦行輸卵管結扎術，以促進生殖健康和計劃生育？”問題采用了一篇質性研究系統評價結果，顯示由助產士完成這一項非本職工作時，有技術困難和心理障礙等，且對助產士的培訓、心理支持、監督管理不足，國家資金投入過少等問題會嚴重限制此項目的可操作性。故此干預措施的可行性差，WHO指南并未將其作為推薦意見。
2.4 明確指南應用過程中的注意事項
將推薦意見轉化為實踐是一個富于挑戰的過程，WHO指南通常會在全球推廣和應用，所以不同國家或者不同地方政府決策者需根據自身環境和醫療系統特點對其適當調整后再行推廣[15]。區域性的影響因素可能包括：宗教信仰、文化差異、資金限制、醫療環境等，均需妥善處理。質性研究系統評價探索在不同情況下對干預措施可能起到影響的因素，或者在應用過程中需要注意的問題，為措施實施中的細節做以補充，從而減少措施推廣過程中的障礙，見例5。
例5：WHO全球指南小組在有關“優化衛生人力資源，提高圍產期母嬰健康”的指南中建議：推薦衛生工作人員執行妊娠期艾滋病毒檢驗、促進純母乳喂養、促進產后護理、促進生殖健康和計劃生育等健康促進措施[14]，但注明了以下應用過程中的注意事項：
（1）健康促進活動應被衛生工作者及患者雙方認可和共同承擔。通過結合當地信仰和與健康狀況，設計一種既能提高工作人員積極性又使患者不會感到冒犯的方式來做好健康促進和治療。
（2）在衛生工作者的甄選以及培訓時應該考慮：與患者來自同一個社區的衛生工作者可能更容易被患者認可接受。
（3）對衛生工作者建立透明的監督機制，并且定期監督。
總而言之，質性研究系統評價以它獨特的研究角度和人文因素而廣泛受到重視，日后必成為循證指南制定過程中不可或缺的一部分。
3 如何產生質性研究系統評價證據
目前質性研究系統評價的方法學已基本發展完善，有相應的質性綜合方法學組和相關文獻指導[7, 16, 17]，質性研究系統評價數量也逐漸遞增。本節簡要介紹質性研究系統評價的關鍵步驟以及對其進行證據分級的方法。
3.1 構建問題
質性研究及系統評價探究個人需求、觀點、態度、經驗等主觀研究問題，其與定量系統評價研究內容、研究對象、研究方法存在差異，因此構建問題時傳統的PICO模型不能直接應用于質性研究系統評價。針對質性研究及系統評價的特點，國內外相關研究者提出SPIDER模型，即研究對象（sample，S）、研究內容（phenomenon of interest，PI）、納入研究設計（design，D）、評價內容（evaluation，E）和納入研究類型（research type，R）[18]。
3.2 檢索與納入研究
當明確研究目的，并利用SPIDER構建問題后，應在各大數據庫中檢索相關研究。檢索完成后由兩位或兩位以上的研究人員獨立完成文獻篩選，以降低納入文獻時的選擇性偏倚。
3.3 質量評價
目前關于質性研究的評價標準尚未統一。最常用的質性研究評價標準包括澳大利亞循證衛生保健中心對質性研究提出的質性研究真實性評價原則（Joanna Briggs Institute，JBI）、英國牛津循證醫學中心的文獻嚴格評價項目（Critical Appraisal Skills Program，CASP）和英國索爾福德大學研發的質性研究質量評價工具（Evaluation Tool for Qualitative Studies，ETQS）等，其中CASP量表對每個標準都做了注釋，是許多評價員青睞的工具，同時也是初次接觸質性研究質量評價的首選[7]。
3.4 資料綜合
質性資料綜合即對原始研究中提取的相關資料進行歸納總結，以合成研究中的論點以提出新的學說或者概念，常用的合成方法包括：Meta-民族志（Meta-ethnography）、CIS（Critical Interpretive Synthesis）、主題分析法（Thematic Synthesis）和JBI建立的Meta整合方法等。
3.5 證據質量分級
GRADE對定量證據分級有其獨到之處，但卻無法對研究方法大相徑庭的質性證據進行分級。GRADE協作組針對此問題研發出CERQual工具（Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research）。CERQual工具針對來自質性證據合成的證據，從以下4個方面進行證據可行性分級：方法學局限性（methodological limitation）、結果一致性（coherence）、相關性（relevance）與數據充分性（adequacy of data），CERQual具體使用方法可參見相關論文[19, 20]。
4 質性研究系統評價在形成推薦意見中的應用
循證指南旨在為衛生保健供需雙方及其他利益相關者做出決策提供各種推薦意見，推薦意見應基于對現有證據的全面客觀評價，這是指南制定的原則。證據一經檢索、綜合與評價，就應該立刻用于形成推薦意見。在GRADE方法中，證據質量與利弊平衡決定了是支持還是反對此推薦意見，推薦強度取決于對意愿、價值觀和資源價值的考慮。DECIDE（Developing and Evaluating Communication Strategies to Support Informed Decisions and Practice Based on Evidence）在此基礎上發展了EtD（Evidence to Decision）框架，旨在基于最佳證據更為循證、科學地形成推薦意見，EtD框架中決策考慮標準包括：利弊平衡、資源利用、成本效益、公平性、干預可接受性和干預可行性[21]。對于接受干預人群的價值觀和偏好、干預措施的可接受性、可行性等問題需要質性綜合證據來解答。CERQual工具旨在對質性綜合證據進行分級，除了考慮不同分級的質性證據合成和指南制定小組利益相關者的意見，可接受性和可行性的推薦意見還主要依靠指南制定專家決定。價值觀和意愿的變化越大或具有不確定性，就越可能形成弱推薦，反之亦然。
5 質性研究系統評價在指南推薦決策中的使用
以2012年WHO“優化衛生人力資源，提高圍產期母嬰健康”指南（WHO OptimizeMNH）中提出的“助產士是否應該對產婦在產后或者產時進行輸卵管結扎？”為例[14]，展示如何應用質性綜合證據參與WHO指南制定。首先評估該項目所提出的問題，其次檢索針對此研究項目的系統評價，最后從措施的利弊、資源利用、干預可接受性、干預可行性多方面評價。步驟如下：①檢索現有定量研究證據，對措施的利弊、資源利用進行評價，并采用GRADE分級系統對所獲定量證據進行分級（見表 1）；②檢索現有質性證據，對措施的可接受性、可行性進行評價，并采用CERQual分級系統對所獲質性證據進行分級（見表 1）；③綜合定量和質性分級結果，對此干預合理給出推薦意見（見表 2）。
表1
助產士是否應該進行產后和產時輸卵管結扎的EtD證據框架*
表2
助產士是否應該進行產后和產時輸卵管結扎的指南推薦決策表
循證臨床指南為醫療實踐提供了最佳證據[1]。其中，定量證據可以提供干預措施的利弊、成本效益等證據，但一部好的循證指南不僅需要考慮干預措施的有效性、經濟性，還要考慮推薦措施在實施過程中的可接受性、可行性和公平性。質性研究系統評價通過了解研究對象的態度、信念、經驗、觀點等主觀問題，生產干預措施的可接受性、可行性和公平性等證據，可彌補定量研究系統評價不足[2]。本文簡要介紹質性研究系統評價在循證臨床指南制定中的應用價值和方法，并舉例加以說明。
1 質性研究系統評價概述
質性研究（定性研究）是以研究者本人作為研究工具，在自然情境下，采用多種資料收集方法（訪談、觀察、實物分析），對研究現象進行深入的整體性分析，從原始資料中形成結論和理論，通過與研究對象互動，對其行為和意義建構獲得解釋性理解的一種活動[3]。質性研究關注的問題不僅涉及人的自然屬性，也涉及人的社會屬性，屬于人文科學和社會科學的范疇[4]。醫學屬于一門自然科學與社會科學的交叉學科，研究醫學問題，僅使用定量的研究方法是不夠的[5]。質性研究可以用來研究人群對于某個健康問題的信念與看法，也可以研究患者對解決此問題的不同健康干預措施的看法，可以幫助研究者：①了解人群最關注的健康問題是什么；②了解不同干預措施對人群潛在的益處或害處；③了解人群對某一特定干預措施的接受程度；④了解不同環境下，何種干預措施更適合推廣應用。
質性研究系統評價即針對某一特定問題，進行系統檢索后納入質性研究并對其客觀評價、分析得出結論的二次研究[6, 7]。在指南制定和臨床決策中，不能僅單方面考慮特定干預措施的有效性，同時需要考慮某種環境下阻礙和促進干預實施的因素或接受干預人群的偏好和價值觀，以提高指南實用性和診療決策的區域價值[8, 9]。這導致質性研究方法逐漸受到研究者的重視，質性研究系統評價方法也逐漸成熟，大量的質性研究系統評價證據應運而生[10]，為循證指南制定和決策提供了重要參考。
2 應用質性研究系統評價參與指南制定的原因
2.1 幫助明確指南范圍
2.1.1 幫助明確指南研究問題
開始制定指南的關鍵問題是確定指南目標，明確指南擬解決問題。質性證據可以確定利益相關者最關注的醫療實踐問題，幫助明確指南的目標，保證指南所解決問題涵蓋利益相關者最關注的問題，如例1。
例1：在一項針對中低收入國家的婦女圍產期護理指南中，指南制定小組起初選擇將醫療干預如行剖宮產術和胎頭吸引術作為提高新生兒健康的推薦意見，但是大量質性證據提示中低收入國家孕婦拒絕醫療干預，其原因是孕婦知識匱乏，護理費用昂貴，醫療場所環境設備差等。因此新指南針對這一問題重新制定推薦意見，提出了通過提高妊娠婦女知識、降低醫療費用、改善環境設備，以提高孕婦接受醫療干預的積極性[11]。
2.1.2 幫助明確指南服務對象
質性證據一方面幫助明確指南擬解決問題，另一方面也可幫助確定指南服務對象。制定指南的初衷是為了更好地服務于受益者，但通常在同一研究問題上，不同健康狀態、家庭環境、地理環境的人群持有不同觀點。如果不考慮此差異，這便在無形中縮小了指南受益人群范圍。質性證據通過研究不同人群對同一問題的看法，從而獲取利益最相關人群的資料，擴大受益者范圍，見例2。
例2：關于小兒腦癱的護理指南，指南制定小組起初把重點放在改善小兒腦癱癥狀的干預措施上，但大量質性證據發現，小兒腦癱對患兒家屬造成的影響并不亞于患兒本身。因此指南制定小組決定將患兒和患兒家屬均作為主要利益相關者對待。
2.2 評估干預措施的可接受性
當大量定量系統評價報道某干預措施有效，但利益相關者卻對此干預措施難以接受時，此種干預措施仍然很難實施和推廣。質性證據根據利益相關者的可接受程度確定干預措施的可行性，并提出增強干預措施可行性的建議。指南制定過程中需要綜合定量證據和質性證據的結果，確保推薦意見既對指南服務對象有效，又能便于推廣。在公共衛生領域的指南中，關鍵的利益相關者包括衛生保健提供者、衛生服務管理人員和衛生保健服務人群。在實施干預過程中，不僅要衛生保健服務人群接受干預措施，衛生保健提供者和衛生服務管理人員同樣也要主觀上接受干預措施，否則將會加大實施和推廣難度，見例3。
例3：在2012年的一項關于改善圍產期孕產婦和新生兒健康指南中，采用了質性研究系統評價證據評價產婦和助產士對非專業接生人員（lay health worker，LHW）輔助接生的看法。該系統評價表明，產婦支持LHW在分娩過程中提供幫助，助產士也認可LHW對產婦的鼓勵和幫助。但有部分助產士提到LHW的存在威脅了他們的工作崗位，日后LHW可能會部分或逐漸取代他們的工作[12, 13]，因此助產士對此項措施的接受度不高，最終指南未將其作為推薦意見。
2.3 評估干預措施的可行性
定量研究可以提供干預措施有效性、安全性的證據，但未能評價干預措施可行性。干預措施的可行性受干預措施本身、衛生保健提供者、衛生保健服務人群、衛生健康系統以及政治文化環境等因素影響，這些因素在一定程度上趨于主觀，質性研究通過與不同利益相關者互動，對其行為和看法獲得解釋性理解，從而獲取不同利益相關者對干預措施的看法、觀點，發掘干預措施實施中的促進和阻礙因素，針對可行性提供有價值的信息，見例4。
例4：世界衛生組織（WHO）全球指南小組在制定有關“優化衛生人力資源，提高圍產期母嬰健康”的指南[14]中就“助產士是否應該對產婦行輸卵管結扎術，以促進生殖健康和計劃生育？”問題采用了一篇質性研究系統評價結果，顯示由助產士完成這一項非本職工作時，有技術困難和心理障礙等，且對助產士的培訓、心理支持、監督管理不足，國家資金投入過少等問題會嚴重限制此項目的可操作性。故此干預措施的可行性差，WHO指南并未將其作為推薦意見。
2.4 明確指南應用過程中的注意事項
將推薦意見轉化為實踐是一個富于挑戰的過程，WHO指南通常會在全球推廣和應用，所以不同國家或者不同地方政府決策者需根據自身環境和醫療系統特點對其適當調整后再行推廣[15]。區域性的影響因素可能包括：宗教信仰、文化差異、資金限制、醫療環境等，均需妥善處理。質性研究系統評價探索在不同情況下對干預措施可能起到影響的因素，或者在應用過程中需要注意的問題，為措施實施中的細節做以補充，從而減少措施推廣過程中的障礙，見例5。
例5：WHO全球指南小組在有關“優化衛生人力資源，提高圍產期母嬰健康”的指南中建議：推薦衛生工作人員執行妊娠期艾滋病毒檢驗、促進純母乳喂養、促進產后護理、促進生殖健康和計劃生育等健康促進措施[14]，但注明了以下應用過程中的注意事項：
（1）健康促進活動應被衛生工作者及患者雙方認可和共同承擔。通過結合當地信仰和與健康狀況，設計一種既能提高工作人員積極性又使患者不會感到冒犯的方式來做好健康促進和治療。
（2）在衛生工作者的甄選以及培訓時應該考慮：與患者來自同一個社區的衛生工作者可能更容易被患者認可接受。
（3）對衛生工作者建立透明的監督機制，并且定期監督。
總而言之，質性研究系統評價以它獨特的研究角度和人文因素而廣泛受到重視，日后必成為循證指南制定過程中不可或缺的一部分。
3 如何產生質性研究系統評價證據
目前質性研究系統評價的方法學已基本發展完善，有相應的質性綜合方法學組和相關文獻指導[7, 16, 17]，質性研究系統評價數量也逐漸遞增。本節簡要介紹質性研究系統評價的關鍵步驟以及對其進行證據分級的方法。
3.1 構建問題
質性研究及系統評價探究個人需求、觀點、態度、經驗等主觀研究問題，其與定量系統評價研究內容、研究對象、研究方法存在差異，因此構建問題時傳統的PICO模型不能直接應用于質性研究系統評價。針對質性研究及系統評價的特點，國內外相關研究者提出SPIDER模型，即研究對象（sample，S）、研究內容（phenomenon of interest，PI）、納入研究設計（design，D）、評價內容（evaluation，E）和納入研究類型（research type，R）[18]。
3.2 檢索與納入研究
當明確研究目的，并利用SPIDER構建問題后，應在各大數據庫中檢索相關研究。檢索完成后由兩位或兩位以上的研究人員獨立完成文獻篩選，以降低納入文獻時的選擇性偏倚。
3.3 質量評價
目前關于質性研究的評價標準尚未統一。最常用的質性研究評價標準包括澳大利亞循證衛生保健中心對質性研究提出的質性研究真實性評價原則（Joanna Briggs Institute，JBI）、英國牛津循證醫學中心的文獻嚴格評價項目（Critical Appraisal Skills Program，CASP）和英國索爾福德大學研發的質性研究質量評價工具（Evaluation Tool for Qualitative Studies，ETQS）等，其中CASP量表對每個標準都做了注釋，是許多評價員青睞的工具，同時也是初次接觸質性研究質量評價的首選[7]。
3.4 資料綜合
質性資料綜合即對原始研究中提取的相關資料進行歸納總結，以合成研究中的論點以提出新的學說或者概念，常用的合成方法包括：Meta-民族志（Meta-ethnography）、CIS（Critical Interpretive Synthesis）、主題分析法（Thematic Synthesis）和JBI建立的Meta整合方法等。
3.5 證據質量分級
GRADE對定量證據分級有其獨到之處，但卻無法對研究方法大相徑庭的質性證據進行分級。GRADE協作組針對此問題研發出CERQual工具（Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research）。CERQual工具針對來自質性證據合成的證據，從以下4個方面進行證據可行性分級：方法學局限性（methodological limitation）、結果一致性（coherence）、相關性（relevance）與數據充分性（adequacy of data），CERQual具體使用方法可參見相關論文[19, 20]。
4 質性研究系統評價在形成推薦意見中的應用
循證指南旨在為衛生保健供需雙方及其他利益相關者做出決策提供各種推薦意見，推薦意見應基于對現有證據的全面客觀評價，這是指南制定的原則。證據一經檢索、綜合與評價，就應該立刻用于形成推薦意見。在GRADE方法中，證據質量與利弊平衡決定了是支持還是反對此推薦意見，推薦強度取決于對意愿、價值觀和資源價值的考慮。DECIDE（Developing and Evaluating Communication Strategies to Support Informed Decisions and Practice Based on Evidence）在此基礎上發展了EtD（Evidence to Decision）框架，旨在基于最佳證據更為循證、科學地形成推薦意見，EtD框架中決策考慮標準包括：利弊平衡、資源利用、成本效益、公平性、干預可接受性和干預可行性[21]。對于接受干預人群的價值觀和偏好、干預措施的可接受性、可行性等問題需要質性綜合證據來解答。CERQual工具旨在對質性綜合證據進行分級，除了考慮不同分級的質性證據合成和指南制定小組利益相關者的意見，可接受性和可行性的推薦意見還主要依靠指南制定專家決定。價值觀和意愿的變化越大或具有不確定性，就越可能形成弱推薦，反之亦然。
5 質性研究系統評價在指南推薦決策中的使用
以2012年WHO“優化衛生人力資源，提高圍產期母嬰健康”指南（WHO OptimizeMNH）中提出的“助產士是否應該對產婦在產后或者產時進行輸卵管結扎？”為例[14]，展示如何應用質性綜合證據參與WHO指南制定。首先評估該項目所提出的問題，其次檢索針對此研究項目的系統評價，最后從措施的利弊、資源利用、干預可接受性、干預可行性多方面評價。步驟如下：①檢索現有定量研究證據，對措施的利弊、資源利用進行評價，并采用GRADE分級系統對所獲定量證據進行分級（見表 1）；②檢索現有質性證據，對措施的可接受性、可行性進行評價，并采用CERQual分級系統對所獲質性證據進行分級（見表 1）；③綜合定量和質性分級結果，對此干預合理給出推薦意見（見表 2）。
表1
助產士是否應該進行產后和產時輸卵管結扎的EtD證據框架*
表2
助產士是否應該進行產后和產時輸卵管結扎的指南推薦決策表
