引用本文： 趙瓊蕊, 黃東輝, 侯曉雯, 賈成勇, 時景璞. 維生素D受體基因BsmI(rs1544410)多態性與冠心病易感性關系的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(7): 771-779. doi: 10.7507/1672-2531.20160120 復制
冠心病是由于心臟血管狹窄或者堵塞而引起的心肌缺血缺氧性疾病。近年來其發病率逐年升高并引起世界的廣泛關注，世界衛生組織（WHO）的數據顯示冠心病已成為世界第三大疾病負擔 [1]。Mathers等 [2]的研究發現，冠心病引起的死亡人數在2013年達814萬，構成全球死亡人數的14.8%。作為一種多因素疾病，遺傳是冠心病發展的一個重要影響因素。
維生素D受體（VDR）屬于核受體家族的一員，可以特異性地識別1,25-（OH）2維生素D并與其緊密結合 [3]，從而調節維生素D的生物活性并與特定核苷酸序列結合而產生不同的生物學效應 [4]。過去幾十年，人們逐漸注意到維生素D受體基因對維生素D關聯疾病如多發性硬化 [5]、癌癥 [6]和冠心病 [7-11]等的影響。維生素D受體基因位于人類染色體的12q12-q14，包含有14個外顯子和8個內含子 [12]。BsmI（rs1544410）是維生素D受體基因中研究最多的一個位點，它的限制性位點位于第八個內含子上 [12]。關于BsmI（rs1544410）多態性與冠心病易感性之間的相互關系早在2001年就有研究發表[7]，但單個研究樣本量均較小，且各研究結果并不一致，因此本研究采用Meta分析方法，對已發表的相關研究進行綜合分析，以期為基礎研究和臨床工作提供更可靠的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
有明確診斷并符合WHO 1979年制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》的冠心病患者，對照組為非冠心病患者。
1.1.3 暴露因素
VDR基因BsmI（rs1544410）位點突變。
1.1.4 結局指標
冠心病的患病風險。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法提取完整有效數據的文獻。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫，搜集維生素D受體基因BsmI（rs1544410）多態性與冠心病易感性的相關病例-對照研究，檢索時限均為從建庫至2016年5月。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，中文檢索詞包括：基因多態性、維生素D受體、冠心病等；英文檢索詞包括：gene polymorphisms、genetic variant、genetic mutation、SNP、coronary artery disease、CAD、CHD、ischemic heart disease、vitamin D receptor、VDR等。以PubMed為例，具體檢索策略詳見框1。
框 1 PubMed檢索策略
vitamin D receptor calcitriol receptor calcification triol receptor VDR #1 OR #2 OR #3 OR #4 gene polymorphisms single nucleotide polymorphism gene variation allelic genetic variant genetic mutations SNP #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 coronary artery disease ischemic heart disease myocardial infarction coronary heart disease CAD CHD #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 #5 AND #13 AND #20
1.3 文獻篩選及資料提取
由兩位研究員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者的姓名、發表年限、國家；② 研究對象的基線信息，包括平均年齡、男性比例；③ 研究中的具體細節，包括對照組來源、病例組的診斷方法、基因檢測方法；④ 結局指標的相關信息，包括病例組和對照組的樣本量及基因分布、哈迪-溫伯格（HW）平衡；⑤ 偏倚風險評價的關鍵要素。采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale） [13]評估納入研究的偏倚風險，NOS評分總分為9顆星，≥ 6個為高質量研究。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。計數資料采用比值比（OR）及其95%CI為效應分析統計量。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析，同時結合I2定量判斷異質性的大小。若P≥ 0.10，提示各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行合并分析；若P<0.10，提示各研究結果間有統計學異質性，則采用隨機效應模型進行合并分析 [14]。本研究根據受試者平均年齡（<65歲或者≥ 65歲）、種族（高加索人或者黃種人）、病例組診斷標準、基因的檢測方法進行亞組分析以探討異質性的來源。采用Stata 12.0軟件進行Begg’s檢驗 [15]和Egger’s檢驗 [16]評價納入研究的發表偏倚。敏感性分析通過逐一剔除研究后觀察結果的差異來評價研究結果的穩定性，同時采用TSA 0.9統計軟件進行試驗序貫分析，進一步檢驗結果的可靠性。為計算Meta分析所需樣本量本研究設定Ⅰ類錯誤概率α=0.05，Ⅱ類錯誤概率β=20%，相對危險度降低（RRR）設定為-20%，雙側檢驗顯著性水平設定為0.05。
2 結果
2.1 納入研究的基本特征
初檢共獲得相關文獻131篇，經逐層篩選后，最終納入7個病例-對照研究 [7-11]，包括2?182例病例和5?925例對照。文獻篩選流程及結果見圖 1。納入研究的基本特征見表 1。除Ortlepp 2005年發表的文獻中的兩個研究 [8]（高加索人群）對照組不符合H-W平衡外，其它研究對照組均符合。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果見表 1。7個研究 [7-11]的NOS評分均≥ 6，均為高質量研究。
2.3 Meta分析結果
2.3.1 等位基因（B vs. b）
共納入2?182例冠心病患者和5?925例對照，隨機效應模型Meta分析結果顯示，該多態性與冠心病發病風險相關［OR=1.36，95%CI（1.03，1.79），P=0.03］。按年齡進行亞組分析，結果顯示在年齡<65歲組，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=1.65 ，95%CI（1.00，2.73），P=0.05］，而年齡≥ 65歲組并未顯示顯著關聯；按種族進行亞組分析，結果發現在高加索人中，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=1.47，95%CI（1.10，1.97），P=0.01］，而亞洲人群并未顯示顯著關聯；按基因檢測方法進行亞組分析，結果顯示在TaqMan檢測方法組中，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=2.18，95%CI（1.06，4.45），P=0.03］，而RFLP組并未顯示顯著關聯；按病例組診斷方法進行亞組分析，結果顯示在心電圖組和心臟超聲組，該多態性與冠心病的發生風險均相關［OR=1.15，95%CI（1.02，1.29），P=0.02；OR=10.62，95%CI（5.72，19.74），P=0.00］，而血管造影組并未顯示顯著關聯（表 2）。
表2
BsmI基因B/b多態性與冠心病的發病風險的Meta分析結果
2.3.2 顯性基因模型（BB+Bb vs. bb）
共納入2?182例冠心病患者和5?925例對照，隨機效應模型Meta分析結果顯示，該多態性與冠心病發病風險相關［OR=1.52，95%CI（1.00，2.30），P=0.05］。按年齡進行亞組分析，結果顯示在年齡<65歲和年齡≥ 65歲組均未顯示顯著關聯；按種族進行亞組分析，結果發現在高加索人中，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=1.71，95%CI（1.09，2.68），P=0.02］，而亞洲人群并未顯示顯著關聯；按基因檢測方法進行亞組分析，結果顯示在TaqMan檢測方法中，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=3.32，95%CI（1.06，10.40），P=0.04］，而RFLP組并未顯示顯著關聯；按病例組診斷方法進行亞組分析，結果顯示在心電圖組和心臟超聲組，該多態性與冠心病的發生風險均相關［OR=1.22，95%CI（1.02，1.45），P=0.03；OR=37.98，95%CI（15.27，94.45），P=0.00］，而血管造影組并未顯示顯著關聯（表 2）。
2.3.3 隱性基因模型（BB vs. Bb+bb）
共納入2?182例冠心病患者和5?925例對照，隨機效應模型Meta分析結果顯示，該多態性與冠心病發病風險不相關［OR=1.36，95%CI（0.99，1.85），P=0.06］。按年齡進行亞組分析，結果顯示在年齡<65歲組，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=1.79，95%CI（1.08，2.97），P=0.02］，而年齡≥ 65歲組并未顯示顯著關聯；按種族進行亞組分析，結果顯示高加索人和亞洲人群均未顯示顯著關聯；按基因檢測方法進行亞組分析，結果顯示在TaqMan和RFLP組均未顯示顯著關聯；按病例組診斷方法進行亞組分析，結果顯示心臟超聲組中，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=11.45，95%CI（2.64，49.62），P=0.00］，而血管造影和心電圖組并未顯示顯著關聯（表 2）。
2.3.4 共顯性基因模型（BB vs. bb）
共納入1?114例冠心病患者和3?019例對照，隨機效應模型Meta分析結果顯示，該多態性與冠心病發病風險相關［OR=1.70，95%CI（1.06，2.72），P=0.03］。按年齡進行亞組分析，結果顯示在年齡<65歲組，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=2.64，95%CI（1.12，6.25），P=0.03］，而年齡≥ 65歲組并未顯示顯著關聯；按種族進行亞組分析，結果發現在高加索人中，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=1.80，95%CI（1.10，2.95），P=0.02］，而亞洲人群并未顯示顯著關聯；按基因檢測方法進行亞組分析，結果顯示在TaqMan檢測方法中，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=3.31，95%CI（1.06，10.30），P=0.04］，而RFLP組并未顯示顯著關聯；按病例組診斷方法進行亞組分析，結果顯示心電圖組和心臟超聲組中，該多態性與冠心病的發生風險均相關［OR=1.31，95%CI（1.03，1.67），P=0.03；OR=75.25，95%CI（15.46，366.21），P=0.00］，而血管造影組并未顯示顯著關聯（表 2）。
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究后再次合并效應量進行敏感性分析，結果發現研究并未出現較大差異，提示本研究結果穩定。
2.5 發表偏倚分析
Begg秩檢驗 [15]（P均=0.55）和Egger檢驗 [16]（等位基因模型，P=0.17；顯性基因模型，P=0.15；隱性基因模型，P=0.21；共顯性基因模型，P=0.15）結果均未見明顯的發表偏倚。漏斗圖也并未顯示明顯的不對稱。
2.6 試驗序貫分析（TSA）
TSA結果顯示等位基因模型和顯性基因模型中累積Meta分析曲線穿過傳統界值（圖 2、3），且樣本量達到期望信息量，提示可以得到肯定結論。隱性基因模型中累積Meta分析曲線未穿過傳統界值和TSA界值（圖 4），且樣本量未達到期望信息量，提示其陰性研究結果仍需大量的試驗予以驗證；共顯性基因模型中累積Meta分析曲線穿過傳統界值（圖 5），但未穿過TSA界值，且樣本量未達到期望信息量，提示可能出現假陽性結果，仍需更多的試驗對這一結論予以驗證。
圖2
等位基因模型TSA
圖3
顯性基因模型TSA
圖4
隱性基因模型TSA
圖5
共顯性基因模型TSA
3 討論
維生素D是一類重要的甾體激素，可由皮膚通過陽光照射合成或者從食物中吸收 [17]。大量研究證明維生素D在代謝系統中起著重要作用，多發性硬化 [5]、癌癥 [6]、感染性疾病 [18]和冠心病 [7-11]等多種疾病的發生都與維生素D含量及代謝異常相關。維生素D受體屬于核受體家族的一員，可以特異性地識別1,25-（OH）2維生素D并與其緊密結合 [3]，從而調節維生素D的活性并與特定核苷酸序列結合而產生不同的生物學效應 [4]。自從1987年維生素D受體（VDR）被第一次克隆，它在維生素D生物功能中的核心作用逐漸被發現。除了成熟紅細胞、橫紋肌細胞和浦肯野細胞之外，機體內所有的細胞都表達VDR基因。體內共表達兩種維生素D受體：膜受體和核受體 [19]。膜受體的主要功能是通過與維生素D結合調節鈣磷平衡。對于核受體，配體激活前它可抑制靶基因的轉錄，配體激活后它可以誘導靶基因的轉錄 [18]從而調節細胞增殖、凋亡、分化 [20]、氧化應激、免疫和糖代謝 [21]。BsmI（rs1544410）是維生素D受體基因中研究最多的位點之一，它的限制性位點位于3’端非編碼區 [12]。我們推斷BsmI（rs1544410）位點的突變可能會影響維生素D對冠心病的保護作用。
本研究采用等位基因模型、顯性基因模型、隱性基因模型和共顯性模型4種模型計算BsmI（rs1544410）多態性與冠心病患病風險的相關關系，結果提示攜帶B等位基因的人群患冠心病的風險是攜帶b人群的1.36倍，攜帶BB+Bb基因型的人群患冠心病的風險是攜帶bb基因型人群的1.52倍，攜帶BB基因型的人群患冠心病的風險是攜帶bb基因型人群的1.70倍，即提示BsmI（rs1544410）多態性可能與人群冠心病發病風險增加有關。本研究通過逐一剔除每項研究后再次合并效應量進行敏感性分析，結果顯示剔除單個研究后合并結果并未出現明顯變化。漏斗圖、Begg’s相 關和Egger’s回歸的結果提示無明顯發表偏倚。試驗序貫分析（TSA）結果顯示等位基因模型和顯性基因模型中樣本量達到期望信息量，可以得到肯定的結論，因此可以認為BsmI（rs1544410）B等位基因與冠心病患病風險的關聯性的結果是穩定可靠的。為探討異質性的來源，本研究按照年齡、種族、基因檢測方法、病例組診斷方法4個因素進行亞組分析，發現異質性有一定程度的降低。按年齡進行的亞組分析結果顯示年齡<65歲人群中，這種關聯性更為明顯。隨著年齡的增大，高血壓、高血脂、高血糖等危險因素也逐漸增多，可能會成為混雜因素影響BsmI（rs1544410）與冠心病的關系，而年齡<65歲人群中BsmI（rs1544410）B等位基因與冠心病的相關關系進一步驗證了遺傳因素對冠心病的影響。按種族進行亞組分析時發現高加索人B等位基因攜帶者冠心病患病風險明顯提高，而亞洲人群并未顯示顯著關聯。限于亞洲人群的研究只有一個，其研究結果仍需大樣本研究予以補充證實。
關于BsmI（rs1544410）位點B等位基因能夠提高冠心病患病風險的機制并未得到一致結論，尚在研究之中。BsmI（rs1544410）位于維生素D受體基因的3’端非編碼區，并不能影響VDR mRNA和蛋白質的含量。然而，有學者認為BsmI（rs1544410）b等位基因可以促進VDR mRNA的穩定性和轉錄活性，增加維生素D受體的活性 [22]。因此BsmI（rs1544410）位點b-B的突變會降低維生素D受體的生物活性。一些流行病學調查認為VD-VDR復合物可通過以下機制保護心血管系統：首先，它可以調節腎素-血管緊張素（RAAS）調節系統 [23]；其次，它可以阻礙心肌細胞增殖從而抑制心肌肥厚；最后，VD-VDR復合物具有抗炎和血管保護作用 [21]。因此BsmI（rs1544410）能通過直接或間接地作用影響維生素D受體的功能而對冠心病起到一定的保護作用。
從本研究結果來看，含有BsmI（rs1544410）B等位基因的人群冠心病的患病風險明顯提高，有研究表明環境因素（如：鈣攝入量、吸煙）會影響BsmI（rs1544410）的功能 [24]。因此對于含有BsmI（rs1544410）B等位基因的人群應該攝入足量的鈣，并且減少吸煙等危險因素的暴露從而預防冠心病的發生。
本研究的局限性：① 僅納入5篇文獻、7個研究，研究數量相對較少，且限定語種為中英文，缺乏灰色文獻，可能存在一定的發表偏倚；② 所有的研究僅限于維生素D受體基因中BsmI（rs1544410）多態性，ApaI、TaqI、FokI和Cdx2位點基因多態性并未研究；③ 亞組分析的各因素只解釋了研究間部分異質性來源，研究間異質性依然相對較高；④ 本研究僅探討了維生素D受體基因與冠心病患病風險的關聯，并未探討基因 -基因以及基因-環境交互作用對冠心病的影響。
綜上所述，BsmI（rs1544410）B等位基因可能是預測冠心病患病風險的候選基因之一，尤其是年齡<65歲的人群和高加索人，其結果對冠心病的預防具有一定的指導意義。然而限于文獻的質量和樣本量的問題，仍需多中心、大樣本、高質量的研究對述結論進行補充和證實。
冠心病是由于心臟血管狹窄或者堵塞而引起的心肌缺血缺氧性疾病。近年來其發病率逐年升高并引起世界的廣泛關注，世界衛生組織（WHO）的數據顯示冠心病已成為世界第三大疾病負擔 [1]。Mathers等 [2]的研究發現，冠心病引起的死亡人數在2013年達814萬，構成全球死亡人數的14.8%。作為一種多因素疾病，遺傳是冠心病發展的一個重要影響因素。
維生素D受體（VDR）屬于核受體家族的一員，可以特異性地識別1,25-（OH）2維生素D并與其緊密結合 [3]，從而調節維生素D的生物活性并與特定核苷酸序列結合而產生不同的生物學效應 [4]。過去幾十年，人們逐漸注意到維生素D受體基因對維生素D關聯疾病如多發性硬化 [5]、癌癥 [6]和冠心病 [7-11]等的影響。維生素D受體基因位于人類染色體的12q12-q14，包含有14個外顯子和8個內含子 [12]。BsmI（rs1544410）是維生素D受體基因中研究最多的一個位點，它的限制性位點位于第八個內含子上 [12]。關于BsmI（rs1544410）多態性與冠心病易感性之間的相互關系早在2001年就有研究發表[7]，但單個研究樣本量均較小，且各研究結果并不一致，因此本研究采用Meta分析方法，對已發表的相關研究進行綜合分析，以期為基礎研究和臨床工作提供更可靠的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
有明確診斷并符合WHO 1979年制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》的冠心病患者，對照組為非冠心病患者。
1.1.3 暴露因素
VDR基因BsmI（rs1544410）位點突變。
1.1.4 結局指標
冠心病的患病風險。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法提取完整有效數據的文獻。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫，搜集維生素D受體基因BsmI（rs1544410）多態性與冠心病易感性的相關病例-對照研究，檢索時限均為從建庫至2016年5月。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，中文檢索詞包括：基因多態性、維生素D受體、冠心病等；英文檢索詞包括：gene polymorphisms、genetic variant、genetic mutation、SNP、coronary artery disease、CAD、CHD、ischemic heart disease、vitamin D receptor、VDR等。以PubMed為例，具體檢索策略詳見框1。
框 1 PubMed檢索策略
vitamin D receptor calcitriol receptor calcification triol receptor VDR #1 OR #2 OR #3 OR #4 gene polymorphisms single nucleotide polymorphism gene variation allelic genetic variant genetic mutations SNP #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 coronary artery disease ischemic heart disease myocardial infarction coronary heart disease CAD CHD #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 #5 AND #13 AND #20
1.3 文獻篩選及資料提取
由兩位研究員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者的姓名、發表年限、國家；② 研究對象的基線信息，包括平均年齡、男性比例；③ 研究中的具體細節，包括對照組來源、病例組的診斷方法、基因檢測方法；④ 結局指標的相關信息，包括病例組和對照組的樣本量及基因分布、哈迪-溫伯格（HW）平衡；⑤ 偏倚風險評價的關鍵要素。采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale） [13]評估納入研究的偏倚風險，NOS評分總分為9顆星，≥ 6個為高質量研究。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。計數資料采用比值比（OR）及其95%CI為效應分析統計量。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析，同時結合I2定量判斷異質性的大小。若P≥ 0.10，提示各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行合并分析；若P<0.10，提示各研究結果間有統計學異質性，則采用隨機效應模型進行合并分析 [14]。本研究根據受試者平均年齡（<65歲或者≥ 65歲）、種族（高加索人或者黃種人）、病例組診斷標準、基因的檢測方法進行亞組分析以探討異質性的來源。采用Stata 12.0軟件進行Begg’s檢驗 [15]和Egger’s檢驗 [16]評價納入研究的發表偏倚。敏感性分析通過逐一剔除研究后觀察結果的差異來評價研究結果的穩定性，同時采用TSA 0.9統計軟件進行試驗序貫分析，進一步檢驗結果的可靠性。為計算Meta分析所需樣本量本研究設定Ⅰ類錯誤概率α=0.05，Ⅱ類錯誤概率β=20%，相對危險度降低（RRR）設定為-20%，雙側檢驗顯著性水平設定為0.05。
2 結果
2.1 納入研究的基本特征
初檢共獲得相關文獻131篇，經逐層篩選后，最終納入7個病例-對照研究 [7-11]，包括2?182例病例和5?925例對照。文獻篩選流程及結果見圖 1。納入研究的基本特征見表 1。除Ortlepp 2005年發表的文獻中的兩個研究 [8]（高加索人群）對照組不符合H-W平衡外，其它研究對照組均符合。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果見表 1。7個研究 [7-11]的NOS評分均≥ 6，均為高質量研究。
2.3 Meta分析結果
2.3.1 等位基因（B vs. b）
共納入2?182例冠心病患者和5?925例對照，隨機效應模型Meta分析結果顯示，該多態性與冠心病發病風險相關［OR=1.36，95%CI（1.03，1.79），P=0.03］。按年齡進行亞組分析，結果顯示在年齡<65歲組，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=1.65 ，95%CI（1.00，2.73），P=0.05］，而年齡≥ 65歲組并未顯示顯著關聯；按種族進行亞組分析，結果發現在高加索人中，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=1.47，95%CI（1.10，1.97），P=0.01］，而亞洲人群并未顯示顯著關聯；按基因檢測方法進行亞組分析，結果顯示在TaqMan檢測方法組中，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=2.18，95%CI（1.06，4.45），P=0.03］，而RFLP組并未顯示顯著關聯；按病例組診斷方法進行亞組分析，結果顯示在心電圖組和心臟超聲組，該多態性與冠心病的發生風險均相關［OR=1.15，95%CI（1.02，1.29），P=0.02；OR=10.62，95%CI（5.72，19.74），P=0.00］，而血管造影組并未顯示顯著關聯（表 2）。
表2
BsmI基因B/b多態性與冠心病的發病風險的Meta分析結果
2.3.2 顯性基因模型（BB+Bb vs. bb）
共納入2?182例冠心病患者和5?925例對照，隨機效應模型Meta分析結果顯示，該多態性與冠心病發病風險相關［OR=1.52，95%CI（1.00，2.30），P=0.05］。按年齡進行亞組分析，結果顯示在年齡<65歲和年齡≥ 65歲組均未顯示顯著關聯；按種族進行亞組分析，結果發現在高加索人中，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=1.71，95%CI（1.09，2.68），P=0.02］，而亞洲人群并未顯示顯著關聯；按基因檢測方法進行亞組分析，結果顯示在TaqMan檢測方法中，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=3.32，95%CI（1.06，10.40），P=0.04］，而RFLP組并未顯示顯著關聯；按病例組診斷方法進行亞組分析，結果顯示在心電圖組和心臟超聲組，該多態性與冠心病的發生風險均相關［OR=1.22，95%CI（1.02，1.45），P=0.03；OR=37.98，95%CI（15.27，94.45），P=0.00］，而血管造影組并未顯示顯著關聯（表 2）。
2.3.3 隱性基因模型（BB vs. Bb+bb）
共納入2?182例冠心病患者和5?925例對照，隨機效應模型Meta分析結果顯示，該多態性與冠心病發病風險不相關［OR=1.36，95%CI（0.99，1.85），P=0.06］。按年齡進行亞組分析，結果顯示在年齡<65歲組，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=1.79，95%CI（1.08，2.97），P=0.02］，而年齡≥ 65歲組并未顯示顯著關聯；按種族進行亞組分析，結果顯示高加索人和亞洲人群均未顯示顯著關聯；按基因檢測方法進行亞組分析，結果顯示在TaqMan和RFLP組均未顯示顯著關聯；按病例組診斷方法進行亞組分析，結果顯示心臟超聲組中，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=11.45，95%CI（2.64，49.62），P=0.00］，而血管造影和心電圖組并未顯示顯著關聯（表 2）。
2.3.4 共顯性基因模型（BB vs. bb）
共納入1?114例冠心病患者和3?019例對照，隨機效應模型Meta分析結果顯示，該多態性與冠心病發病風險相關［OR=1.70，95%CI（1.06，2.72），P=0.03］。按年齡進行亞組分析，結果顯示在年齡<65歲組，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=2.64，95%CI（1.12，6.25），P=0.03］，而年齡≥ 65歲組并未顯示顯著關聯；按種族進行亞組分析，結果發現在高加索人中，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=1.80，95%CI（1.10，2.95），P=0.02］，而亞洲人群并未顯示顯著關聯；按基因檢測方法進行亞組分析，結果顯示在TaqMan檢測方法中，該多態性與冠心病的發生風險相關［OR=3.31，95%CI（1.06，10.30），P=0.04］，而RFLP組并未顯示顯著關聯；按病例組診斷方法進行亞組分析，結果顯示心電圖組和心臟超聲組中，該多態性與冠心病的發生風險均相關［OR=1.31，95%CI（1.03，1.67），P=0.03；OR=75.25，95%CI（15.46，366.21），P=0.00］，而血管造影組并未顯示顯著關聯（表 2）。
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究后再次合并效應量進行敏感性分析，結果發現研究并未出現較大差異，提示本研究結果穩定。
2.5 發表偏倚分析
Begg秩檢驗 [15]（P均=0.55）和Egger檢驗 [16]（等位基因模型，P=0.17；顯性基因模型，P=0.15；隱性基因模型，P=0.21；共顯性基因模型，P=0.15）結果均未見明顯的發表偏倚。漏斗圖也并未顯示明顯的不對稱。
2.6 試驗序貫分析（TSA）
TSA結果顯示等位基因模型和顯性基因模型中累積Meta分析曲線穿過傳統界值（圖 2、3），且樣本量達到期望信息量，提示可以得到肯定結論。隱性基因模型中累積Meta分析曲線未穿過傳統界值和TSA界值（圖 4），且樣本量未達到期望信息量，提示其陰性研究結果仍需大量的試驗予以驗證；共顯性基因模型中累積Meta分析曲線穿過傳統界值（圖 5），但未穿過TSA界值，且樣本量未達到期望信息量，提示可能出現假陽性結果，仍需更多的試驗對這一結論予以驗證。
圖2
等位基因模型TSA
圖3
顯性基因模型TSA
圖4
隱性基因模型TSA
圖5
共顯性基因模型TSA
3 討論
維生素D是一類重要的甾體激素，可由皮膚通過陽光照射合成或者從食物中吸收 [17]。大量研究證明維生素D在代謝系統中起著重要作用，多發性硬化 [5]、癌癥 [6]、感染性疾病 [18]和冠心病 [7-11]等多種疾病的發生都與維生素D含量及代謝異常相關。維生素D受體屬于核受體家族的一員，可以特異性地識別1,25-（OH）2維生素D并與其緊密結合 [3]，從而調節維生素D的活性并與特定核苷酸序列結合而產生不同的生物學效應 [4]。自從1987年維生素D受體（VDR）被第一次克隆，它在維生素D生物功能中的核心作用逐漸被發現。除了成熟紅細胞、橫紋肌細胞和浦肯野細胞之外，機體內所有的細胞都表達VDR基因。體內共表達兩種維生素D受體：膜受體和核受體 [19]。膜受體的主要功能是通過與維生素D結合調節鈣磷平衡。對于核受體，配體激活前它可抑制靶基因的轉錄，配體激活后它可以誘導靶基因的轉錄 [18]從而調節細胞增殖、凋亡、分化 [20]、氧化應激、免疫和糖代謝 [21]。BsmI（rs1544410）是維生素D受體基因中研究最多的位點之一，它的限制性位點位于3’端非編碼區 [12]。我們推斷BsmI（rs1544410）位點的突變可能會影響維生素D對冠心病的保護作用。
本研究采用等位基因模型、顯性基因模型、隱性基因模型和共顯性模型4種模型計算BsmI（rs1544410）多態性與冠心病患病風險的相關關系，結果提示攜帶B等位基因的人群患冠心病的風險是攜帶b人群的1.36倍，攜帶BB+Bb基因型的人群患冠心病的風險是攜帶bb基因型人群的1.52倍，攜帶BB基因型的人群患冠心病的風險是攜帶bb基因型人群的1.70倍，即提示BsmI（rs1544410）多態性可能與人群冠心病發病風險增加有關。本研究通過逐一剔除每項研究后再次合并效應量進行敏感性分析，結果顯示剔除單個研究后合并結果并未出現明顯變化。漏斗圖、Begg’s相 關和Egger’s回歸的結果提示無明顯發表偏倚。試驗序貫分析（TSA）結果顯示等位基因模型和顯性基因模型中樣本量達到期望信息量，可以得到肯定的結論，因此可以認為BsmI（rs1544410）B等位基因與冠心病患病風險的關聯性的結果是穩定可靠的。為探討異質性的來源，本研究按照年齡、種族、基因檢測方法、病例組診斷方法4個因素進行亞組分析，發現異質性有一定程度的降低。按年齡進行的亞組分析結果顯示年齡<65歲人群中，這種關聯性更為明顯。隨著年齡的增大，高血壓、高血脂、高血糖等危險因素也逐漸增多，可能會成為混雜因素影響BsmI（rs1544410）與冠心病的關系，而年齡<65歲人群中BsmI（rs1544410）B等位基因與冠心病的相關關系進一步驗證了遺傳因素對冠心病的影響。按種族進行亞組分析時發現高加索人B等位基因攜帶者冠心病患病風險明顯提高，而亞洲人群并未顯示顯著關聯。限于亞洲人群的研究只有一個，其研究結果仍需大樣本研究予以補充證實。
關于BsmI（rs1544410）位點B等位基因能夠提高冠心病患病風險的機制并未得到一致結論，尚在研究之中。BsmI（rs1544410）位于維生素D受體基因的3’端非編碼區，并不能影響VDR mRNA和蛋白質的含量。然而，有學者認為BsmI（rs1544410）b等位基因可以促進VDR mRNA的穩定性和轉錄活性，增加維生素D受體的活性 [22]。因此BsmI（rs1544410）位點b-B的突變會降低維生素D受體的生物活性。一些流行病學調查認為VD-VDR復合物可通過以下機制保護心血管系統：首先，它可以調節腎素-血管緊張素（RAAS）調節系統 [23]；其次，它可以阻礙心肌細胞增殖從而抑制心肌肥厚；最后，VD-VDR復合物具有抗炎和血管保護作用 [21]。因此BsmI（rs1544410）能通過直接或間接地作用影響維生素D受體的功能而對冠心病起到一定的保護作用。
從本研究結果來看，含有BsmI（rs1544410）B等位基因的人群冠心病的患病風險明顯提高，有研究表明環境因素（如：鈣攝入量、吸煙）會影響BsmI（rs1544410）的功能 [24]。因此對于含有BsmI（rs1544410）B等位基因的人群應該攝入足量的鈣，并且減少吸煙等危險因素的暴露從而預防冠心病的發生。
本研究的局限性：① 僅納入5篇文獻、7個研究，研究數量相對較少，且限定語種為中英文，缺乏灰色文獻，可能存在一定的發表偏倚；② 所有的研究僅限于維生素D受體基因中BsmI（rs1544410）多態性，ApaI、TaqI、FokI和Cdx2位點基因多態性并未研究；③ 亞組分析的各因素只解釋了研究間部分異質性來源，研究間異質性依然相對較高；④ 本研究僅探討了維生素D受體基因與冠心病患病風險的關聯，并未探討基因 -基因以及基因-環境交互作用對冠心病的影響。
綜上所述，BsmI（rs1544410）B等位基因可能是預測冠心病患病風險的候選基因之一，尤其是年齡<65歲的人群和高加索人，其結果對冠心病的預防具有一定的指導意義。然而限于文獻的質量和樣本量的問題，仍需多中心、大樣本、高質量的研究對述結論進行補充和證實。
