引用本文： 袁莎莎, 王芳, 衡馳, 楊婷, 李陳晨. 初級衛生保健質量評價指標及方法研究的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(6): 719-729. doi: 10.7507/1672-2531.20160111 復制
1978年的《阿拉木圖宣言》強調了初級衛生保健在衛生系統的重要地位和作用，對初級衛生保健的內涵作如下闡述：“初級衛生保健是指普及適宜的、技術可靠、社會能接受和負擔的技術，使全體人民公平地獲得基本衛生服務” [1]。初級衛生保健服務不代表低水平、低成本，而是強調公平合理地分配和利用衛生資源，注重成本投入的效率和效果。良好的初級衛生保健系統對健康結局的改善有重要的促進作用，對初級衛生保健服務較高的依賴度被認為是高績效衛生系統最顯著的特點 [2]。近年來，世界衛生組織也著重強調初級衛生保健的重要性并且呼吁各個國家采取行動來改變現狀。
初級衛生保健作為衛生系統內接受服務的起點，提供高質量的初級衛生保健服務對每個人都至關重要，持續不斷的質量提升亦是衛生政策領域的重點內容 [3]。但由于“初級衛生保健”和“質量”二者本身內涵的豐富和不確定性，使得各國在實踐中對初級衛生保健進行質量評價時遇到了很多難點，也阻礙了其質量的進一步提升。如何對初級衛生保健的質量進行科學合理的評價成為該領域的重點和難點，亟需實踐經驗的支持和指導。因此，對目前實證研究中已經應用的初級衛生保健質量評價工具以及相關評價方法進行系統的總結和提煉，進一步改善和促進初級衛生保健質量的提升，顯得尤為必要，尤其是針對初級衛生保健體系尚不完善、服務提供仍然較低的發展中國家而言。
本系統評價通過描述實踐中評價初級衛生保健質量的評價角度及含義、相關質量評價工具、具體指標與方法，旨在對實踐中應用的初級衛生保健質量評價指標與方法進行總結與提煉，以期為初級衛生保健質量的提升提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究對象
針對初級衛生保健系統、機構和人員三層面的質量評價研究。排除針對具體服務的質量評價，如高血壓、糖尿病、精神疾病等具體疾病的質量評價的研究，以及針對非初級衛生保健服務機構及人員的研究，如綜合性醫院。
1.1.2 排除標準
① 理論、綜述類文獻，如指標體系如何構建等；② 個人觀點、評論、會議摘要、報紙、新聞等類型的文獻；③ 非英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索Proquest Dissertations and Theses、ISI Web of Knowledge、PubMed、EMbase、IDEAS（Internet Documents in Economics Access Service）、Jstor、SSRN（Social Science Research Network）、Popline（Population Information Online）和The Cochrane Library（2014年4期）數據庫，以及World Health Organization、World Bank、Google Scholar網絡資源，檢索時限均為從建庫至2014年4月。檢索策略使用主題詞和自由詞相結合的方式，包括三個維度：① 初級衛生保健系統（primary health care）、機構（general practice、community health center）、人員（general practitioner、family physician）等相關檢索詞；② 質量維度相關檢索詞，如quality、performance等；③ 評價維度相關檢索詞，如assessment、evaluation等。根據其他數據庫的受控主題詞，將PubMed的檢索策略轉化到各數據庫。沒有高級檢索功能的數據庫或網站，則只用自由詞檢索。以PubMed為例，其具體檢索策略見框 1。
框 1 PubMed檢索策略
"Primary Health Care"[Majr] or "Community Health Services"[Majr:NoExp] or "primary care"[TIAB] or "primary healthcare"[TIAB] or "primary health care"[TIAB] or "patient centered care"[TIAB] or "patient-focused care"[TIAB] or "patient focused care"[TIAB] or "patient-centered care"[TIAB] or "patient-centred care"[TIAB] or "patient centred care"[TIAB] or "home-based care"[TIAB] or "home based care" [TIAB] or "home care"[TIAB] or "community health service"[TIAB] or "community health services"[TIAB] or "community health care"[TIAB] or "community healthcare"[TIAB] or "community care"[TIAB] or "community health networks"[TIAB] or "community health network"[TIAB] or "community-oriented care"[TIAB] or "community oriented care"[TIAB] or "rural health service"[TIAB] or "rural health services"[TIAB] "General Practice"[Majr] or "Community Health Centers"[Majr:NoExp] or "family practices"[TIAB] or "family practice"[TIAB] or "general practice"[TIAB] or "general practices"[TIAB] or "medical home"[TIAB] or "medical homes"[TIAB] or "community health centers"[TIAB] or "community health centres"[TIAB] or "community health center"[TIAB] or "community health centre"[TIAB] or "neighborhood health centers"[TIAB] or "neighborhood health centres"[TIAB] or "neighborhood health center"[TIAB] or "neighborhood health centre"[TIAB] or "rural health center"[TIAB] or "rural health centre"[TIAB] or "rural health centers"[TIAB] or "rural health centres"[TIAB] or "township health centers"[TIAB] or "township health centres"[TIAB] or "township health center"[TIAB] or "township health centre"[TIAB] or "township hospital"[TIAB] or "township hospitals"[TIAB] or "village clinics" [TIAB] or "village clinic"[TIAB] or "community health agents"[TIAB] or "community health agent"[TIAB] or "primary clinic"[TIAB] or "primary clinics"[TIAB] "Community Health Workers"[Majr] or "General Practitioners"[Majr] or "Physicians, Primary Care"[Majr] or "Physicians, Family"[Majr] or "family practitioners"[TIAB] or "family practitioner"[TIAB] or "generalist physicians"[TIAB] or "generalist physician"[TIAB] or "general physician"[TIAB] or "general physicians"[TIAB] or "general practitioners"[TIAB] or "general practitioner"[TIAB] or "general internists"[TIAB] or "general internist"[TIAB] or "general pediatricians" [TIAB] or "general pediatrician" [TIAB] or "midwives"[TIAB] or "midwife"[TIAB] or "community health worker"[TIAB] or "community health workers"[TIAB] or "community health aides"[TIAB] or "community health aide"[TIAB] or "village health workers"[TIAB] or "village health worker"[TIAB] or "barefoot doctors"[TIAB] or "barefoot doctor"[TIAB] or "family physician"[TIAB] or "family physicians"[TIAB] or "family doctors"[TIAB] or "family doctor" [TIAB] "quality"[TIAB] or "performance"[TIAB] or "performances"[TIAB] or "process"[TIAB] or "structure"[TIAB] or "safety"[TIAB] or "access"[TIAB] or "equity"[TIAB] "evaluate"[TIAB] or "evaluates"[TIAB] or "evaluated"[TIAB] or "evaluating"[TIAB] or "evaluation"[TIAB] or "assess"[TIAB] or "assesses"[TIAB] or "assessed"[TIAB] or "assessing"[TIAB] or "assessment"[TIAB] or "measure"[TIAB] or "measures"[TIAB] or "measurement"[TIAB] or "measuring"[TIAB] or "measured"[TIAB] or "appraise"[TIAB] or "appraises"[TIAB] or "appraised"[TIAB] or "appraisement"[TIAB] or "appraising"[TIAB] #1 or #2 or #3 #6 and #4 and #5 #7 and (English[Language]) NOT (("autobiography"[Publication Type] OR "bibliography"[Publication Type] OR "clinical conference"[Publication Type] OR "clinical trial, phase i"[Publication Type] OR "clinical trial, phase ii"[Publication Type] OR "clinical trial, phase iii"[Publication Type] OR "clinical trial, phase iv"[Publication Type] OR "comment"[Publication Type] OR "directory"[Publication Type] OR "editorial"[Publication Type] OR "ephemera"[Publication Type] OR "festschrift"[Publication Type] OR "letter"[Publication Type] OR "news"[Publication Type] OR "newspaper article"[Publication Type] OR "personal narratives"[Publication Type] OR "video audio media"[Publication Type] OR "webcasts"[Publication Type]))
1.3 文獻篩選
文獻篩選分為兩階段進行。首先，將查重后的檢索文獻按題目和摘要進行篩選。課題組成員分為兩組，隨機抽出5%的檢出文獻進行預試驗，根據事先設計的研究排除標準進行篩選，并將預篩選結果進行組內核對；有異議的地方隨時討論，以確保排除標準的適宜性及課題組成員篩選的一致性。其次，將按題目和摘要篩選階段納入的文獻進行全文查找，并依據排除標準進行全文篩選，最終確定納入研究。上述過程主要依托EndNote X7進行。
1.4 資料提取
資料提取由3位研究者獨立完成。首先，對納入研究隨機抽取5%進行預試驗，由課題組成員共同進行，資料提取過程中遇到的問題以小組討論和專家咨詢的形式解決，并進一步修改資料提取表，以確保其合理性及提取一致性。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 方法學：研究設計或方法；③ 質量評價指標：評價指標體系名稱、具體評價指標；④ 質量評價方法：用于質量評價的資料來源、評價主體、評價流程、評價指標或方法的優缺點；⑤ 質量評價維度：系統、機構、個人；⑥ 是否是現存指標體系的應用：指標體系名稱。
1.5 數據分析
采用主題分析法，主要包括三大部分：① 描述分析實踐中初級衛生保健質量評價的含義及角度；② 對實踐中應用的初級衛生保健質量評價工具的特點、內容及應用情況進行歸納；③ 立足于第一部分，分析用于評價初級衛生保健系統、機構和人員的具體質量指標與方法，將其主要特點進行呈現。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出74?907篇文獻，經逐層篩選后，最終納入59個實證研究。文獻篩選流程及結果見圖 1。納入的59個研究分別來自23個國家。其中來自于英國的實證研究最多（15個），其次為美國（8個）、荷蘭（5個）、韓國（3個）、中國（2個）、瑞典（2個）、澳大利亞（2個），其余17個國家各1個，另有3個研究評價的是歐洲多個國家。除2個研究未注明國家之外，針對初級衛生保健系統、機構和人員進行質量評價的研究中，有76%來自于發達國家，發展中國家的納入研究數量僅占24%。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 初級衛生保健質量評價過程中的質量含義及評價角度
2.2.1 強調初級衛生保健基本特征的實現：首診、協調、綜合和連續
13個研究 [4-16]從初級衛生保健的基本特征出發，即針對初級衛生保健機構或人員提供服務的首診、綜合、連續、協調等進行質量評價。常用的評價工具是PCAT（Primary Care Assessment Tools），由約翰霍普金斯大學公共衛生學院和南卡羅來納大學衛生系共同開發。初級衛生保健的連續性原則是納入研究評價的重點，其中有4個研究 [4, 5, 8, 14]涉及到，采用的質量評價工具為UPC指數（The Usual Provider Continuity Index），表示“在患者所有的全科服務咨詢中，去最常用全科醫生處就診的比例” [5]。部分研究是通過構建其他連續性指數來表示實踐中對初級衛生保健連續性的體現，如通過構建SECON（Sequential Visit Continuity），即患者連續去同一個機構看病的比例來評價連續性[8]。
2.2.2 初級衛生保健的服務內涵：基本醫療、預防、慢性病服務等
10個研究 [17-26]從初級衛生保健的服務內涵出發進行質量評價，評價的范圍涵蓋基本醫療服務和預防保健、健康促進、慢性病管理等公共衛生服務，依據不同類別服務的特點和關注點進行質量評價。部分研究也將服務提供有關的全科團隊和組織管理等方面內容一起進行評價，但其研究重點還是基于初級衛生保健服務內涵的評價 [17]。不同研究評價的服務范圍種類不一樣，其中2個研究依照QOF（Quality and Outcomes Framework）工具進行機構的質量評價，相應的質量指標從該體系中獲得，評價的服務范圍較廣泛，基本涵蓋了全科診所應提供的醫療和公共衛生服務等；3個研究 [24-26]側重于初級衛生保健機構的臨床維度質量評價指標，其中2個 [24, 26]是依據QOF進行，但僅選取其中一部分常見慢性病的臨床質量指標。關于公共衛生服務的質量評價，由于涉及到的服務范圍較寬泛，部分研究在具體評價時可能僅涵蓋1～2個維度 [18, 19]。除應用QOF質量評價指標外，大部分研究的質量評價工具多是依據實際評價需要，基于文獻綜述或專家咨詢等方法建立，并沒有共同質量評價工具的應用。
2.2.3 基于Donabedian的結構質量、過程質量和結果質量
9個研究 [27-35]的質量定義是基于Donabedian于1988年提出的結構、過程、結果三維度質量體系。其中，結構質量指標包括組織、人員、財政、設施等；過程指標主要是指就診過程與藥物、檢查等相關的服務指標；結果指標通常以死亡率、二次住院率等表示 [36-38]。其中，4個研究 [32-35]特別關注在全科診所就診過程中與咨詢過程有關的質量評價。咨詢時間的長短是被頻繁用到的評價指標，該指標對全科醫生或診所的質量起到重要作用，是全科醫學服務的核心所在。2個研究 [32, 34]通過構建咨詢質量指數（consultation quality index，CQI）來計算咨詢質量的得分，從而對過程質量作出評價。
2.2.4 基于患者感知的質量，強調以患者為中心
14個研究 [39-52]從患者感知的角度出發來評價質量，注重整個服務過程中以患者為中心理念的實現。數據多來源于問卷調查，具體的質量評價指標多是問卷條目的體現，涉及到的相關評價工具有2個，分別是GPAS（General Practice Assessment Survey）和EUROPEP（European Task Force on Patient Evaluations of General Practice）。
2.2.5 其他質量含義及評價角度
除上述4種評價角度外，還有13個研究 [53-65]是通過其他維度進行評價。其中，1個研究 [53]將質量分為技術質量和人際交流質量對其分別進行評價，實際上是患者感知質量和臨床質量的綜合；2個研究 [54, 55]是從相對微觀的角度評價質量，如藥物利用和處方評價。其余研究沒有對初級衛生保健的質量做出說明且課題組無法對其做出歸納 [56-58]；從文中歸納的質量含義是上述的綜合體，無法單一進行歸類 [59-61, 64]；所涉及的質量含義不具有共性，無法將其進一步總結 [62, 63, 65]。
2.3 實踐中應用的初級衛生保健質量評價工具描述
納入研究在進行質量評價時應用的初級衛生保健質量評價工具共7種。依據它們所屬的質量評價維度，將這些工具分為4類（表 1）。
表1
實踐研究中應用的主要初級衛生保健質量評價工具
2.3.1 初級衛生保健基本特征工具
7個研究 [9-13, 15, 16]應用初級衛生保健評價工具（primary care assessment tools，PCAT）。該工具包含的主要領域：① 服務利用首診情況；② 以可及性表示的首診情況；③ 服務連續性；④ 服務協調性；⑤ 信息系統的協調性；⑥ 可得服務的綜合性；⑦ 可提供服務的綜合性。另外，該工具還涉及到三個衍生領域：以家庭為中心、社區動員以及文化背景。問卷可采取郵寄、面對面以及電話調查等形式進行。答案的設計采取4-point Likert類型。通過計算每一維度得分，最后計算總的PCAT得分作為質量評價的標準。納入研究分別來自 不同國家，如韓國 [9-11]、西班牙 [12]、巴西 [13]、美國 [15]和中國 [16]等，除美國外的其他國家在實踐中應考慮適宜性。
2.3.2 綜合性質量評價工具：英國全科醫生QOF考核體系
QOF考核體系是目前應用比較廣泛且認可度較高的質量評價工具，是英國國家衛生與臨床技術優化研究所（NICE）于2004年基于循證原則建立的。該工具目的是為高質量服務提供建立經濟激勵的考核系統。QOF相關指標保持定期更新，2004～2008年每兩年進行一次更新，2008年后每年更新。QOF會根據服務提供的實際需要變更指標或分值。每年新的指標由NICE制定并通過，被通過的指標稱為菜單。以QOF 2013/14版本信息為例，QOF將Donabedian提出的結構、過程、結果三維度質 量轉化為4類，質量是通過對這四類維度指標量化得分進行評價 [66]。本系統評價共納入4個 [22, 24-26]應用該框架評價初級衛生保健的質量的研究，且全部來自于英國。QOF的數據系統較為強大，因此上述研究所用到的數據可直接從QOF數據庫中提取，保證了數據的準確性與時效性。
2.3.3 患者感知的質量評價工具
14個研究 [39-52]從患者角度出發評價患者感知，其中有5個研究 [39, 40, 46, 47, 50]應用GPAQ（General Practice Assessment Questionnaire）工具，1個研究 [49]應用EUROPEP工具。GPAQ工具強調在初級衛生保健提供過程中，應以患者為中心，凸顯患者對初級衛生保健質量評價的作用 [40]。該問卷的第一版被稱為GPAS，1997年GPAS作為從患者角度評價初級衛生保健質量的簡易有效工具 被建立起來，包括服務的可及和可得、技術和人際交往的能力、協作和服務連續性等范疇，被認為是當時最有效的從患者角度評價初級衛生保健質量的工具。實踐表明，其分類能夠很好的衡量患者自報的總體滿意度和參與性維度得分 [39]。GPAQ在英國被作為QOF的補充評價，因為QOF更側重于臨床評價指標，批評者認為不應該只關注臨床技能表現，而從患者角度出發理解的質量也很重要 [67]。因此，隨著GPAQ工具的發展，其較好的信度和效度成為廣為流行的初級衛生保健質量評價的工具。
2.3.4 其他初級衛生保健質量評價工具
SQUID（the Summary Quality Index）工具來源于美國，針對門診服務的綜合性質量指標系統，包含36個過程和結果指標，均為臨床指標。由PPRNet（the Practice Partner Research Network）開發，該網絡涵蓋美國門診初級衛生保健醫生，有共同的電子病歷數據來源（Practice Partner,Seattle,WA）。門診處方的數據信息包括人口學信息、診斷、藥物、實驗室檢查等，按季度由該網絡的員工進行收集分析，為執業績效評價做準備 [68, 69]。
MAQ（Maximizing Access to Quality）工具：由美國國際發展署（USAID）于1994年開發，主要針對發展中國家婦幼、生殖健康和計劃生育維度進行質量評價。該工具涵蓋的維度包括身體狀況、人員能力、服務提供、健康教育、連續性和隨訪 [20]。
2.4 基于不同初級衛生保健質量評價角度的具體指標及方法
2.4.1 基于初級衛生保健基本特征的具體質量評價指標及方法
從初級衛生保健基本特征角度出發進行質量評價的13個研究 [4-16]中，有7個研究 [9-13, 15, 16]涉及PCAT工具的改良版應用。其余6個研究中，有4個研究 [4, 5, 8, 14]涉及初級衛生保健的連續性特征。Hetlevik等 [5]利用UPC指數（The Usual Provider Continuity Index）對患者個人服務的連續性進行評價，具體條目是“在患者所有的全科服務咨詢中，去最常用全科醫生處就診的比例”，數據來源于國家健康保險報表數據庫（National Health Insurance HELFO invoice databa se）；Given等 [8]通過計算3種連續性指數來進行評價，即在所有就診次數中患者去最常見的全科醫生比例（the most frequent provider continuity，MFPC）、患者在不同服務提供者就診的分布（a continuity of care measure）和患者連續去同一個機構看病的比例來評價連續性（sequential visit continuity，SECON）。Bentler等 [4]對Medicare制度下的居家服務機構進行連續性調查，涉及16個具體相關指標，數據來源于Medicare報表數據。
2.4.2 基于初級衛生保健服務內涵的具體質量評價指標及方法
10個研究 [17-26]從初級衛生保健內涵出發的質量評價，其中4個研究 [22-24, 26]來自于英國，均基于QOF指標體系。Bos等 [25]針對歐洲11國家的居家服務機構選取16個臨床指標構建HCQIs（Home Care Quality Indicators）體系來進行評價，數據來源于現有數據庫MDS-HC（the interRAI Minimum Data Set for Home Care）。表 2總結了其余5個研究 [17-21]的基本情況。預防服務和慢性病管理是初級衛生保健質量評價領域最常被涉及的服務內涵，尤其以高血壓、糖尿病為代表的慢性疾病以及煙草利用、子宮癌、乳腺癌等癌癥篩查最常被評價，由于具體的評價指標中多涉及臨床生化指標，異質性較大，不具備借鑒意義，故未提取。
表2
基于初級衛生保健服務內涵的具體質量評價指標及方法
2.4.3 基于結構、過程、結果三維度的具體質量評價指標及方法
9個研究 [27-35]的質量評價指標可歸結為結構質量、過程質量和結果質量三個維度。4個研究 [32-35]涉及患者就診時對全科醫生的咨詢服務質量，認為咨詢過程質量是全科服務的核心價值，指標咨詢時間的長短是此維度研究共用的質量指標。3個研究 [32-34]涉及到的該質量含義下的具體指標趨于一致，即咨詢時間的長短、患者對醫生的認識程度和患者對咨詢過程的參與。在2000和2004年的研究中，Howie等 [32, 34]通過構建咨詢質量指數（CQI）計算這三個具體指標的CQI得分代表質量，數據多是從患者調查中收集。Mohr等 [35]在評價美國初級衛生保健機構用到的具體質量評價表除咨詢時間長短之外，還有患者對咨詢過程的抱怨，采取患者問卷調查的方式來進行。Remmen等 [31]基于全科診所的管理進行了質量評價，涉及的指標包括：機構（房屋情況等各方面、醫療設備和醫療活動開展的可獲得性）、人員（工作條件、醫生的訓練和教育）、信息（隱私的保護、健康手冊、對家庭醫生特殊信息的告知等）和財務管理（領導以及財務計劃）等，該指標體系是基于歐洲6國即比利時、法國、德國、荷蘭、瑞典和英國，由EPA（European Practice Assessment）構建，對初級衛生保健的管理設置進行兩輪的專家咨詢，主要目的是通過管理的監管從而促進質量的不斷提升。
2.4.4 基于患者感知質量角度的具體評價指標及方法
從患者感知質量角度出發評價初級衛生保健質量的研究中，有5個研究 [39, 40, 46, 47, 50]涉及GPAS的具體應用，1個研究 [23]應用了EUROPEAP工具。表 3總結了其余7個研究 [41-45, 48, 52]的主要相關信息。由于該維度研究均是從患者角度出發來評價初級衛生保健的質量，因此質量評價的數據來源及方法趨于一致，利用問卷調查獲得數據，然后再進行相應的統計分析是最常見的方式。問卷調查條目的選取多通過德爾菲法進行，不同研究差異較大，其中每一個調查項可認為是質量評價指標的具體表現。
表3
基于患者感知質量角度的具體評價指標及方法
3 討論
在初級衛生保健領域，質量提升一直是國家政策的關注點，與此同時，如何對初級衛生保健的質量進行有針對性的評價，從而促進質量提升也是實踐中經常遇到的重點和難點。不同國家在實踐中針對初級衛生保健的質量評價進行了不斷的嘗試和探索，因此系統歸納總結實踐中初級衛生保健質量評價領域的國際經驗，發現實踐中經常應用的質量評價工具、具體的質量指標、數據來源等信息，對初級衛生保健質量的提升具有重要的現實意義。
本研究結果顯示，納入研究中有76%來自于發達國家，尤其是以英國為代表的歐洲國家，而納入研究中來自發展中國家的僅占24%，說明初級衛生保健的質量評價尚不是發展中國家的政策和研究重點，亦在一定程度上反映出初級衛生保健在發展中國家的發展動力不足。不同納入研究對初級衛生保健質量內涵理解具有差異，因此質量評價的角度也不同。其中從患者感知質量角度出發來評價初級衛生保健的質量研究占比最大，反映出目前不同國家均不同程度的認識到患者在質量評價過程中所發揮的重要作用，這與目前提倡建立“以患者為中心”的衛生體系相一致 [70]。較多研究從初級衛生保健的基本特征出發，評價首診、連續、協調、綜合等基本原則在實踐過程中的實現程度來表示質量，與其他特征相比，初級衛生保健連續性的實現程度是被實踐研究評價最多的特征，且已開發出針對連續性評價的質量工具和連續性指數，使得質量評價的方法更為有效。如何利用這一質量評價工具來督促保障中國基層衛生機構實現初級衛生保健的基本特征，從而為分級診療體系的建立打下基礎，尚需進一步研究和探討。
理論上，質量是一個多維度多層次的概念并且融合了關于好壞的價值判斷 [71]，但到目前為止，學界對于質量的內涵并沒有一致的結論，這也是造成實踐中對初級衛生保健進行質量評價最重要的難點之一。本研究結果顯示，不同學者對初級衛生保健質量含義理解的差異是使得質量評價具體指標與方法不同最主要的原因之一，也是本研究最終采取按照不同質量評價角度進行質量指標歸類的直接原因。就具體的質量評價指標而言，對于使用現存質量評價工具的研究來說，質量評價指標的選擇基本與質量評價工具保持一致，如QOF考核體系中的臨床類指標是多數英國實證研究經常選取的質量評價指標，而對于沒用應用現存質量評價工具的研究，其質量指標多依據評價的重點通過文獻綜述或德爾菲法構建，對于患者感知的質量評價，納入研究對質量指標的描述多是患者調查問卷的條目，通過相應的統計分析方法進行。質量評價過程中的數據來源主要有三類：① 問卷調查，患者感知質量最為突出，由護士或患者自報進行；② 電子病歷，以歐洲國家最為明顯；③ 例行數據收集的電子數據庫，如英國QOF質量數據、瑞典藥物利用數據庫、OECD國家的MDS-HC數據庫等。后兩種在發展中國家極為少見，數據的可得性較差、可信度不高可能也是造成發展中國家開展初級衛生保健質量評價研究較少的原因之一。此外，本研究納入描述的質量評價工具均可查到實證研究對其信度和效度進行驗證，部分沒有應用質量工具的研究，自行設立的指標體系的構建并未經過嚴格的信度和效度檢驗，指標結果的適宜性有待進一步研究。但由于本研究并不對質量指標的分析結果做出評價，只是對涉及到的質量指標進行提取，因此可忽略此方面的影響。
本研究的局限性：① 由于是描述性系統評價，因此本研究只對納入研究的質量評價相關內容進行提取，并未對納入研究的研究設計和方法學做進一步限定；② 由于納入研究所提供的信息不足，本研究僅對質量指標及方法進行總結，未做進一步分析。
綜上所述，對初級衛生保健進行質量評價的實證研究多來自發達國家，發展中國家較為缺乏，提示未來研究注重發展中國家初級衛生保健質量評價工具的重要性。納入研究對初級衛生保健質量內涵理解和評價角度各不相同，導致在實踐中應用的初級衛生保健質量評價工具各有側重點，尤其是涉及到的具體質量評價指標存在較大差異，其中針對患者感知質量的GPAS工具和針對初級衛生保健基本特征的PCAT工具被廣泛應用。
1978年的《阿拉木圖宣言》強調了初級衛生保健在衛生系統的重要地位和作用，對初級衛生保健的內涵作如下闡述：“初級衛生保健是指普及適宜的、技術可靠、社會能接受和負擔的技術，使全體人民公平地獲得基本衛生服務” [1]。初級衛生保健服務不代表低水平、低成本，而是強調公平合理地分配和利用衛生資源，注重成本投入的效率和效果。良好的初級衛生保健系統對健康結局的改善有重要的促進作用，對初級衛生保健服務較高的依賴度被認為是高績效衛生系統最顯著的特點 [2]。近年來，世界衛生組織也著重強調初級衛生保健的重要性并且呼吁各個國家采取行動來改變現狀。
初級衛生保健作為衛生系統內接受服務的起點，提供高質量的初級衛生保健服務對每個人都至關重要，持續不斷的質量提升亦是衛生政策領域的重點內容 [3]。但由于“初級衛生保健”和“質量”二者本身內涵的豐富和不確定性，使得各國在實踐中對初級衛生保健進行質量評價時遇到了很多難點，也阻礙了其質量的進一步提升。如何對初級衛生保健的質量進行科學合理的評價成為該領域的重點和難點，亟需實踐經驗的支持和指導。因此，對目前實證研究中已經應用的初級衛生保健質量評價工具以及相關評價方法進行系統的總結和提煉，進一步改善和促進初級衛生保健質量的提升，顯得尤為必要，尤其是針對初級衛生保健體系尚不完善、服務提供仍然較低的發展中國家而言。
本系統評價通過描述實踐中評價初級衛生保健質量的評價角度及含義、相關質量評價工具、具體指標與方法，旨在對實踐中應用的初級衛生保健質量評價指標與方法進行總結與提煉，以期為初級衛生保健質量的提升提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究對象
針對初級衛生保健系統、機構和人員三層面的質量評價研究。排除針對具體服務的質量評價，如高血壓、糖尿病、精神疾病等具體疾病的質量評價的研究，以及針對非初級衛生保健服務機構及人員的研究，如綜合性醫院。
1.1.2 排除標準
① 理論、綜述類文獻，如指標體系如何構建等；② 個人觀點、評論、會議摘要、報紙、新聞等類型的文獻；③ 非英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索Proquest Dissertations and Theses、ISI Web of Knowledge、PubMed、EMbase、IDEAS（Internet Documents in Economics Access Service）、Jstor、SSRN（Social Science Research Network）、Popline（Population Information Online）和The Cochrane Library（2014年4期）數據庫，以及World Health Organization、World Bank、Google Scholar網絡資源，檢索時限均為從建庫至2014年4月。檢索策略使用主題詞和自由詞相結合的方式，包括三個維度：① 初級衛生保健系統（primary health care）、機構（general practice、community health center）、人員（general practitioner、family physician）等相關檢索詞；② 質量維度相關檢索詞，如quality、performance等；③ 評價維度相關檢索詞，如assessment、evaluation等。根據其他數據庫的受控主題詞，將PubMed的檢索策略轉化到各數據庫。沒有高級檢索功能的數據庫或網站，則只用自由詞檢索。以PubMed為例，其具體檢索策略見框 1。
框 1 PubMed檢索策略
"Primary Health Care"[Majr] or "Community Health Services"[Majr:NoExp] or "primary care"[TIAB] or "primary healthcare"[TIAB] or "primary health care"[TIAB] or "patient centered care"[TIAB] or "patient-focused care"[TIAB] or "patient focused care"[TIAB] or "patient-centered care"[TIAB] or "patient-centred care"[TIAB] or "patient centred care"[TIAB] or "home-based care"[TIAB] or "home based care" [TIAB] or "home care"[TIAB] or "community health service"[TIAB] or "community health services"[TIAB] or "community health care"[TIAB] or "community healthcare"[TIAB] or "community care"[TIAB] or "community health networks"[TIAB] or "community health network"[TIAB] or "community-oriented care"[TIAB] or "community oriented care"[TIAB] or "rural health service"[TIAB] or "rural health services"[TIAB] "General Practice"[Majr] or "Community Health Centers"[Majr:NoExp] or "family practices"[TIAB] or "family practice"[TIAB] or "general practice"[TIAB] or "general practices"[TIAB] or "medical home"[TIAB] or "medical homes"[TIAB] or "community health centers"[TIAB] or "community health centres"[TIAB] or "community health center"[TIAB] or "community health centre"[TIAB] or "neighborhood health centers"[TIAB] or "neighborhood health centres"[TIAB] or "neighborhood health center"[TIAB] or "neighborhood health centre"[TIAB] or "rural health center"[TIAB] or "rural health centre"[TIAB] or "rural health centers"[TIAB] or "rural health centres"[TIAB] or "township health centers"[TIAB] or "township health centres"[TIAB] or "township health center"[TIAB] or "township health centre"[TIAB] or "township hospital"[TIAB] or "township hospitals"[TIAB] or "village clinics" [TIAB] or "village clinic"[TIAB] or "community health agents"[TIAB] or "community health agent"[TIAB] or "primary clinic"[TIAB] or "primary clinics"[TIAB] "Community Health Workers"[Majr] or "General Practitioners"[Majr] or "Physicians, Primary Care"[Majr] or "Physicians, Family"[Majr] or "family practitioners"[TIAB] or "family practitioner"[TIAB] or "generalist physicians"[TIAB] or "generalist physician"[TIAB] or "general physician"[TIAB] or "general physicians"[TIAB] or "general practitioners"[TIAB] or "general practitioner"[TIAB] or "general internists"[TIAB] or "general internist"[TIAB] or "general pediatricians" [TIAB] or "general pediatrician" [TIAB] or "midwives"[TIAB] or "midwife"[TIAB] or "community health worker"[TIAB] or "community health workers"[TIAB] or "community health aides"[TIAB] or "community health aide"[TIAB] or "village health workers"[TIAB] or "village health worker"[TIAB] or "barefoot doctors"[TIAB] or "barefoot doctor"[TIAB] or "family physician"[TIAB] or "family physicians"[TIAB] or "family doctors"[TIAB] or "family doctor" [TIAB] "quality"[TIAB] or "performance"[TIAB] or "performances"[TIAB] or "process"[TIAB] or "structure"[TIAB] or "safety"[TIAB] or "access"[TIAB] or "equity"[TIAB] "evaluate"[TIAB] or "evaluates"[TIAB] or "evaluated"[TIAB] or "evaluating"[TIAB] or "evaluation"[TIAB] or "assess"[TIAB] or "assesses"[TIAB] or "assessed"[TIAB] or "assessing"[TIAB] or "assessment"[TIAB] or "measure"[TIAB] or "measures"[TIAB] or "measurement"[TIAB] or "measuring"[TIAB] or "measured"[TIAB] or "appraise"[TIAB] or "appraises"[TIAB] or "appraised"[TIAB] or "appraisement"[TIAB] or "appraising"[TIAB] #1 or #2 or #3 #6 and #4 and #5 #7 and (English[Language]) NOT (("autobiography"[Publication Type] OR "bibliography"[Publication Type] OR "clinical conference"[Publication Type] OR "clinical trial, phase i"[Publication Type] OR "clinical trial, phase ii"[Publication Type] OR "clinical trial, phase iii"[Publication Type] OR "clinical trial, phase iv"[Publication Type] OR "comment"[Publication Type] OR "directory"[Publication Type] OR "editorial"[Publication Type] OR "ephemera"[Publication Type] OR "festschrift"[Publication Type] OR "letter"[Publication Type] OR "news"[Publication Type] OR "newspaper article"[Publication Type] OR "personal narratives"[Publication Type] OR "video audio media"[Publication Type] OR "webcasts"[Publication Type]))
1.3 文獻篩選
文獻篩選分為兩階段進行。首先，將查重后的檢索文獻按題目和摘要進行篩選。課題組成員分為兩組，隨機抽出5%的檢出文獻進行預試驗，根據事先設計的研究排除標準進行篩選，并將預篩選結果進行組內核對；有異議的地方隨時討論，以確保排除標準的適宜性及課題組成員篩選的一致性。其次，將按題目和摘要篩選階段納入的文獻進行全文查找，并依據排除標準進行全文篩選，最終確定納入研究。上述過程主要依托EndNote X7進行。
1.4 資料提取
資料提取由3位研究者獨立完成。首先，對納入研究隨機抽取5%進行預試驗，由課題組成員共同進行，資料提取過程中遇到的問題以小組討論和專家咨詢的形式解決，并進一步修改資料提取表，以確保其合理性及提取一致性。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 方法學：研究設計或方法；③ 質量評價指標：評價指標體系名稱、具體評價指標；④ 質量評價方法：用于質量評價的資料來源、評價主體、評價流程、評價指標或方法的優缺點；⑤ 質量評價維度：系統、機構、個人；⑥ 是否是現存指標體系的應用：指標體系名稱。
1.5 數據分析
采用主題分析法，主要包括三大部分：① 描述分析實踐中初級衛生保健質量評價的含義及角度；② 對實踐中應用的初級衛生保健質量評價工具的特點、內容及應用情況進行歸納；③ 立足于第一部分，分析用于評價初級衛生保健系統、機構和人員的具體質量指標與方法，將其主要特點進行呈現。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出74?907篇文獻，經逐層篩選后，最終納入59個實證研究。文獻篩選流程及結果見圖 1。納入的59個研究分別來自23個國家。其中來自于英國的實證研究最多（15個），其次為美國（8個）、荷蘭（5個）、韓國（3個）、中國（2個）、瑞典（2個）、澳大利亞（2個），其余17個國家各1個，另有3個研究評價的是歐洲多個國家。除2個研究未注明國家之外，針對初級衛生保健系統、機構和人員進行質量評價的研究中，有76%來自于發達國家，發展中國家的納入研究數量僅占24%。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 初級衛生保健質量評價過程中的質量含義及評價角度
2.2.1 強調初級衛生保健基本特征的實現：首診、協調、綜合和連續
13個研究 [4-16]從初級衛生保健的基本特征出發，即針對初級衛生保健機構或人員提供服務的首診、綜合、連續、協調等進行質量評價。常用的評價工具是PCAT（Primary Care Assessment Tools），由約翰霍普金斯大學公共衛生學院和南卡羅來納大學衛生系共同開發。初級衛生保健的連續性原則是納入研究評價的重點，其中有4個研究 [4, 5, 8, 14]涉及到，采用的質量評價工具為UPC指數（The Usual Provider Continuity Index），表示“在患者所有的全科服務咨詢中，去最常用全科醫生處就診的比例” [5]。部分研究是通過構建其他連續性指數來表示實踐中對初級衛生保健連續性的體現，如通過構建SECON（Sequential Visit Continuity），即患者連續去同一個機構看病的比例來評價連續性[8]。
2.2.2 初級衛生保健的服務內涵：基本醫療、預防、慢性病服務等
10個研究 [17-26]從初級衛生保健的服務內涵出發進行質量評價，評價的范圍涵蓋基本醫療服務和預防保健、健康促進、慢性病管理等公共衛生服務，依據不同類別服務的特點和關注點進行質量評價。部分研究也將服務提供有關的全科團隊和組織管理等方面內容一起進行評價，但其研究重點還是基于初級衛生保健服務內涵的評價 [17]。不同研究評價的服務范圍種類不一樣，其中2個研究依照QOF（Quality and Outcomes Framework）工具進行機構的質量評價，相應的質量指標從該體系中獲得，評價的服務范圍較廣泛，基本涵蓋了全科診所應提供的醫療和公共衛生服務等；3個研究 [24-26]側重于初級衛生保健機構的臨床維度質量評價指標，其中2個 [24, 26]是依據QOF進行，但僅選取其中一部分常見慢性病的臨床質量指標。關于公共衛生服務的質量評價，由于涉及到的服務范圍較寬泛，部分研究在具體評價時可能僅涵蓋1～2個維度 [18, 19]。除應用QOF質量評價指標外，大部分研究的質量評價工具多是依據實際評價需要，基于文獻綜述或專家咨詢等方法建立，并沒有共同質量評價工具的應用。
2.2.3 基于Donabedian的結構質量、過程質量和結果質量
9個研究 [27-35]的質量定義是基于Donabedian于1988年提出的結構、過程、結果三維度質量體系。其中，結構質量指標包括組織、人員、財政、設施等；過程指標主要是指就診過程與藥物、檢查等相關的服務指標；結果指標通常以死亡率、二次住院率等表示 [36-38]。其中，4個研究 [32-35]特別關注在全科診所就診過程中與咨詢過程有關的質量評價。咨詢時間的長短是被頻繁用到的評價指標，該指標對全科醫生或診所的質量起到重要作用，是全科醫學服務的核心所在。2個研究 [32, 34]通過構建咨詢質量指數（consultation quality index，CQI）來計算咨詢質量的得分，從而對過程質量作出評價。
2.2.4 基于患者感知的質量，強調以患者為中心
14個研究 [39-52]從患者感知的角度出發來評價質量，注重整個服務過程中以患者為中心理念的實現。數據多來源于問卷調查，具體的質量評價指標多是問卷條目的體現，涉及到的相關評價工具有2個，分別是GPAS（General Practice Assessment Survey）和EUROPEP（European Task Force on Patient Evaluations of General Practice）。
2.2.5 其他質量含義及評價角度
除上述4種評價角度外，還有13個研究 [53-65]是通過其他維度進行評價。其中，1個研究 [53]將質量分為技術質量和人際交流質量對其分別進行評價，實際上是患者感知質量和臨床質量的綜合；2個研究 [54, 55]是從相對微觀的角度評價質量，如藥物利用和處方評價。其余研究沒有對初級衛生保健的質量做出說明且課題組無法對其做出歸納 [56-58]；從文中歸納的質量含義是上述的綜合體，無法單一進行歸類 [59-61, 64]；所涉及的質量含義不具有共性，無法將其進一步總結 [62, 63, 65]。
2.3 實踐中應用的初級衛生保健質量評價工具描述
納入研究在進行質量評價時應用的初級衛生保健質量評價工具共7種。依據它們所屬的質量評價維度，將這些工具分為4類（表 1）。
表1
實踐研究中應用的主要初級衛生保健質量評價工具
2.3.1 初級衛生保健基本特征工具
7個研究 [9-13, 15, 16]應用初級衛生保健評價工具（primary care assessment tools，PCAT）。該工具包含的主要領域：① 服務利用首診情況；② 以可及性表示的首診情況；③ 服務連續性；④ 服務協調性；⑤ 信息系統的協調性；⑥ 可得服務的綜合性；⑦ 可提供服務的綜合性。另外，該工具還涉及到三個衍生領域：以家庭為中心、社區動員以及文化背景。問卷可采取郵寄、面對面以及電話調查等形式進行。答案的設計采取4-point Likert類型。通過計算每一維度得分，最后計算總的PCAT得分作為質量評價的標準。納入研究分別來自 不同國家，如韓國 [9-11]、西班牙 [12]、巴西 [13]、美國 [15]和中國 [16]等，除美國外的其他國家在實踐中應考慮適宜性。
2.3.2 綜合性質量評價工具：英國全科醫生QOF考核體系
QOF考核體系是目前應用比較廣泛且認可度較高的質量評價工具，是英國國家衛生與臨床技術優化研究所（NICE）于2004年基于循證原則建立的。該工具目的是為高質量服務提供建立經濟激勵的考核系統。QOF相關指標保持定期更新，2004～2008年每兩年進行一次更新，2008年后每年更新。QOF會根據服務提供的實際需要變更指標或分值。每年新的指標由NICE制定并通過，被通過的指標稱為菜單。以QOF 2013/14版本信息為例，QOF將Donabedian提出的結構、過程、結果三維度質 量轉化為4類，質量是通過對這四類維度指標量化得分進行評價 [66]。本系統評價共納入4個 [22, 24-26]應用該框架評價初級衛生保健的質量的研究，且全部來自于英國。QOF的數據系統較為強大，因此上述研究所用到的數據可直接從QOF數據庫中提取，保證了數據的準確性與時效性。
2.3.3 患者感知的質量評價工具
14個研究 [39-52]從患者角度出發評價患者感知，其中有5個研究 [39, 40, 46, 47, 50]應用GPAQ（General Practice Assessment Questionnaire）工具，1個研究 [49]應用EUROPEP工具。GPAQ工具強調在初級衛生保健提供過程中，應以患者為中心，凸顯患者對初級衛生保健質量評價的作用 [40]。該問卷的第一版被稱為GPAS，1997年GPAS作為從患者角度評價初級衛生保健質量的簡易有效工具 被建立起來，包括服務的可及和可得、技術和人際交往的能力、協作和服務連續性等范疇，被認為是當時最有效的從患者角度評價初級衛生保健質量的工具。實踐表明，其分類能夠很好的衡量患者自報的總體滿意度和參與性維度得分 [39]。GPAQ在英國被作為QOF的補充評價，因為QOF更側重于臨床評價指標，批評者認為不應該只關注臨床技能表現，而從患者角度出發理解的質量也很重要 [67]。因此，隨著GPAQ工具的發展，其較好的信度和效度成為廣為流行的初級衛生保健質量評價的工具。
2.3.4 其他初級衛生保健質量評價工具
SQUID（the Summary Quality Index）工具來源于美國，針對門診服務的綜合性質量指標系統，包含36個過程和結果指標，均為臨床指標。由PPRNet（the Practice Partner Research Network）開發，該網絡涵蓋美國門診初級衛生保健醫生，有共同的電子病歷數據來源（Practice Partner,Seattle,WA）。門診處方的數據信息包括人口學信息、診斷、藥物、實驗室檢查等，按季度由該網絡的員工進行收集分析，為執業績效評價做準備 [68, 69]。
MAQ（Maximizing Access to Quality）工具：由美國國際發展署（USAID）于1994年開發，主要針對發展中國家婦幼、生殖健康和計劃生育維度進行質量評價。該工具涵蓋的維度包括身體狀況、人員能力、服務提供、健康教育、連續性和隨訪 [20]。
2.4 基于不同初級衛生保健質量評價角度的具體指標及方法
2.4.1 基于初級衛生保健基本特征的具體質量評價指標及方法
從初級衛生保健基本特征角度出發進行質量評價的13個研究 [4-16]中，有7個研究 [9-13, 15, 16]涉及PCAT工具的改良版應用。其余6個研究中，有4個研究 [4, 5, 8, 14]涉及初級衛生保健的連續性特征。Hetlevik等 [5]利用UPC指數（The Usual Provider Continuity Index）對患者個人服務的連續性進行評價，具體條目是“在患者所有的全科服務咨詢中，去最常用全科醫生處就診的比例”，數據來源于國家健康保險報表數據庫（National Health Insurance HELFO invoice databa se）；Given等 [8]通過計算3種連續性指數來進行評價，即在所有就診次數中患者去最常見的全科醫生比例（the most frequent provider continuity，MFPC）、患者在不同服務提供者就診的分布（a continuity of care measure）和患者連續去同一個機構看病的比例來評價連續性（sequential visit continuity，SECON）。Bentler等 [4]對Medicare制度下的居家服務機構進行連續性調查，涉及16個具體相關指標，數據來源于Medicare報表數據。
2.4.2 基于初級衛生保健服務內涵的具體質量評價指標及方法
10個研究 [17-26]從初級衛生保健內涵出發的質量評價，其中4個研究 [22-24, 26]來自于英國，均基于QOF指標體系。Bos等 [25]針對歐洲11國家的居家服務機構選取16個臨床指標構建HCQIs（Home Care Quality Indicators）體系來進行評價，數據來源于現有數據庫MDS-HC（the interRAI Minimum Data Set for Home Care）。表 2總結了其余5個研究 [17-21]的基本情況。預防服務和慢性病管理是初級衛生保健質量評價領域最常被涉及的服務內涵，尤其以高血壓、糖尿病為代表的慢性疾病以及煙草利用、子宮癌、乳腺癌等癌癥篩查最常被評價，由于具體的評價指標中多涉及臨床生化指標，異質性較大，不具備借鑒意義，故未提取。
表2
基于初級衛生保健服務內涵的具體質量評價指標及方法
2.4.3 基于結構、過程、結果三維度的具體質量評價指標及方法
9個研究 [27-35]的質量評價指標可歸結為結構質量、過程質量和結果質量三個維度。4個研究 [32-35]涉及患者就診時對全科醫生的咨詢服務質量，認為咨詢過程質量是全科服務的核心價值，指標咨詢時間的長短是此維度研究共用的質量指標。3個研究 [32-34]涉及到的該質量含義下的具體指標趨于一致，即咨詢時間的長短、患者對醫生的認識程度和患者對咨詢過程的參與。在2000和2004年的研究中，Howie等 [32, 34]通過構建咨詢質量指數（CQI）計算這三個具體指標的CQI得分代表質量，數據多是從患者調查中收集。Mohr等 [35]在評價美國初級衛生保健機構用到的具體質量評價表除咨詢時間長短之外，還有患者對咨詢過程的抱怨，采取患者問卷調查的方式來進行。Remmen等 [31]基于全科診所的管理進行了質量評價，涉及的指標包括：機構（房屋情況等各方面、醫療設備和醫療活動開展的可獲得性）、人員（工作條件、醫生的訓練和教育）、信息（隱私的保護、健康手冊、對家庭醫生特殊信息的告知等）和財務管理（領導以及財務計劃）等，該指標體系是基于歐洲6國即比利時、法國、德國、荷蘭、瑞典和英國，由EPA（European Practice Assessment）構建，對初級衛生保健的管理設置進行兩輪的專家咨詢，主要目的是通過管理的監管從而促進質量的不斷提升。
2.4.4 基于患者感知質量角度的具體評價指標及方法
從患者感知質量角度出發評價初級衛生保健質量的研究中，有5個研究 [39, 40, 46, 47, 50]涉及GPAS的具體應用，1個研究 [23]應用了EUROPEAP工具。表 3總結了其余7個研究 [41-45, 48, 52]的主要相關信息。由于該維度研究均是從患者角度出發來評價初級衛生保健的質量，因此質量評價的數據來源及方法趨于一致，利用問卷調查獲得數據，然后再進行相應的統計分析是最常見的方式。問卷調查條目的選取多通過德爾菲法進行，不同研究差異較大，其中每一個調查項可認為是質量評價指標的具體表現。
表3
基于患者感知質量角度的具體評價指標及方法
3 討論
在初級衛生保健領域，質量提升一直是國家政策的關注點，與此同時，如何對初級衛生保健的質量進行有針對性的評價，從而促進質量提升也是實踐中經常遇到的重點和難點。不同國家在實踐中針對初級衛生保健的質量評價進行了不斷的嘗試和探索，因此系統歸納總結實踐中初級衛生保健質量評價領域的國際經驗，發現實踐中經常應用的質量評價工具、具體的質量指標、數據來源等信息，對初級衛生保健質量的提升具有重要的現實意義。
本研究結果顯示，納入研究中有76%來自于發達國家，尤其是以英國為代表的歐洲國家，而納入研究中來自發展中國家的僅占24%，說明初級衛生保健的質量評價尚不是發展中國家的政策和研究重點，亦在一定程度上反映出初級衛生保健在發展中國家的發展動力不足。不同納入研究對初級衛生保健質量內涵理解具有差異，因此質量評價的角度也不同。其中從患者感知質量角度出發來評價初級衛生保健的質量研究占比最大，反映出目前不同國家均不同程度的認識到患者在質量評價過程中所發揮的重要作用，這與目前提倡建立“以患者為中心”的衛生體系相一致 [70]。較多研究從初級衛生保健的基本特征出發，評價首診、連續、協調、綜合等基本原則在實踐過程中的實現程度來表示質量，與其他特征相比，初級衛生保健連續性的實現程度是被實踐研究評價最多的特征，且已開發出針對連續性評價的質量工具和連續性指數，使得質量評價的方法更為有效。如何利用這一質量評價工具來督促保障中國基層衛生機構實現初級衛生保健的基本特征，從而為分級診療體系的建立打下基礎，尚需進一步研究和探討。
理論上，質量是一個多維度多層次的概念并且融合了關于好壞的價值判斷 [71]，但到目前為止，學界對于質量的內涵并沒有一致的結論，這也是造成實踐中對初級衛生保健進行質量評價最重要的難點之一。本研究結果顯示，不同學者對初級衛生保健質量含義理解的差異是使得質量評價具體指標與方法不同最主要的原因之一，也是本研究最終采取按照不同質量評價角度進行質量指標歸類的直接原因。就具體的質量評價指標而言，對于使用現存質量評價工具的研究來說，質量評價指標的選擇基本與質量評價工具保持一致，如QOF考核體系中的臨床類指標是多數英國實證研究經常選取的質量評價指標，而對于沒用應用現存質量評價工具的研究，其質量指標多依據評價的重點通過文獻綜述或德爾菲法構建，對于患者感知的質量評價，納入研究對質量指標的描述多是患者調查問卷的條目，通過相應的統計分析方法進行。質量評價過程中的數據來源主要有三類：① 問卷調查，患者感知質量最為突出，由護士或患者自報進行；② 電子病歷，以歐洲國家最為明顯；③ 例行數據收集的電子數據庫，如英國QOF質量數據、瑞典藥物利用數據庫、OECD國家的MDS-HC數據庫等。后兩種在發展中國家極為少見，數據的可得性較差、可信度不高可能也是造成發展中國家開展初級衛生保健質量評價研究較少的原因之一。此外，本研究納入描述的質量評價工具均可查到實證研究對其信度和效度進行驗證，部分沒有應用質量工具的研究，自行設立的指標體系的構建并未經過嚴格的信度和效度檢驗，指標結果的適宜性有待進一步研究。但由于本研究并不對質量指標的分析結果做出評價，只是對涉及到的質量指標進行提取，因此可忽略此方面的影響。
本研究的局限性：① 由于是描述性系統評價，因此本研究只對納入研究的質量評價相關內容進行提取，并未對納入研究的研究設計和方法學做進一步限定；② 由于納入研究所提供的信息不足，本研究僅對質量指標及方法進行總結，未做進一步分析。
綜上所述，對初級衛生保健進行質量評價的實證研究多來自發達國家，發展中國家較為缺乏，提示未來研究注重發展中國家初級衛生保健質量評價工具的重要性。納入研究對初級衛生保健質量內涵理解和評價角度各不相同，導致在實踐中應用的初級衛生保健質量評價工具各有側重點，尤其是涉及到的具體質量評價指標存在較大差異，其中針對患者感知質量的GPAS工具和針對初級衛生保健基本特征的PCAT工具被廣泛應用。
