引用本文： 劉強, 李洪超, 馬愛霞. 基于決策樹模型對我國中重度抑郁癥臨床常用藥物治療方案選擇的成本效果分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(6): 628-634. doi: 10.7507/1672-2531.20160097 復制
抑郁癥是常見的精神障礙，它使人們精神痛苦，自殺的危險性也較高，是一個全球性的重要公共衛生問題和社會問題。研究表明，抑郁癥終生患病率為5.2%～16.2% [1]，全世界平均每年約有11.4%的成年人患抑郁性障礙 [2]。由于疾病的影響，抑郁癥患者的社會功能明顯下降，嚴重影響了其工作能力和生活質量。抑郁癥造成的家庭負擔是嚴重的和多層次的，隨病程的延長有加重的趨勢 [3]。
藥物治療是中度以上抑郁發作的主要治療措施。最新的2015版《中國抑郁障礙防治指南（第二版）》根據循證證據分級，將臨床常用抑郁藥分為A、B、C推薦等級：A級推薦藥物（五大類12種）有氟西汀、帕羅西汀、艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平等；B級推薦藥物有阿米替林、氯丙咪嗪、多塞平等；C級推薦藥物有嗎氯貝胺 [4]。
由于抑郁癥是長期疾病，在治療時藥物選擇至關重要，不僅要考慮藥物的有效性，也需要考慮藥物的經濟性。我國目前關于抗抑郁藥的藥物經濟學研究數量不多，且多以比較兩個藥物為主 [5]，也有比較三個或以上藥物的 [6-9]，但是還沒有系統地對抑郁癥急性期臨床常用抗抑郁藥物進行藥物經濟學評價。根據2015版《中國抑郁障礙防治指南（第二版）》推薦藥物結合相關藥物臨床研究數量以及臨床實際使用量，選取艾司西酞普蘭、文拉法辛、米氮平和阿米替林4種不同機制的臨床常用急性期抗抑郁藥進行成本效果分析，比較4種抗抑郁藥物的經濟性，對臨床用藥提供一定的參考和建議。
1 資料與方法
本研究主要通過構建決策樹模型，對現有臨床上用于治療中重度抑郁癥的常用藥物進行成本效果分析。本文選取了4種不同機制的臨床常用抗抑郁藥，分別艾司西酞普蘭、文拉法辛、米氮平和阿米替林。通過對現有文獻和其他資料的收集和測算，對中重度抑郁癥的臨床常用藥物進行藥物經濟學評價。
1.1 研究設計類型
藥物經濟學主要分為基于個體數據的研究與基于模型法的研究。本研究通過檢索已發表文獻資料獲取療效信息以及其他途徑獲取成本信息，采用決策樹模型對中國中重度抑郁癥的臨床常用藥物治療方案進行基于模型法的藥物經濟學研究。
1.2 研究角度
在藥物經濟學評價中，研究角度是指研究者從誰的立場和角度出發開展研究。采用不同的研究角度，對干預措施的成本和產出的計量范圍和標準不同。通常采用的研究角度包括：全社會角度、衛生部門角度、醫保部門角度、醫療機構角度和患者角度等。本次經濟學評價擬定的研究角度為醫療系統角度（health care system perspective）。
1.3 模型結構
決策樹模型結構如下圖所示，通過對4種藥品進行成本效果分析，國內對于中重度抑郁癥的研究一個療程為6～8周，基于大多數文獻資料療程為6周，模型主要評價短期的成本效果，所以模型時間跨度為6周（圖 1）。
圖1
決策樹模型結構
1.4 模型參數
1.4.1 藥物治療有效率
本研究通過文獻檢索，搜集艾司西酞普蘭、文拉法辛、米氮平和阿米替林4種抗抑郁藥相關的臨床隨機對照試驗（RCT），采用Jadad量表對納入研究的方法學質量進行評價（分別從隨機、盲法和退出/失訪情況進行評價，總分為0～5分）后，對4種抗抑郁藥的有效率進行單組率的Meta分析 [10]，分別得出它們一個療程的有效率指標。
由于本研究關注的是中國中重度抑郁癥患者的臨床用藥選擇，我們僅檢索了CNKI、WanFang Data和VIP三個中文數據庫，檢索時限均從建庫至2015年7月。同時，手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取符合入選標準的研究。文獻檢索策略見表 1。
表1
文獻檢索策略
文獻的納入標準為：① 符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD-3）抑郁發作診斷標準，中國大陸18歲以上的單相抑郁癥患者；② 包含以下任意兩種（或以上）措施：艾司西酞普蘭、文拉法辛、米氮平、阿米替林，療程為6～8周，用藥劑量不超過2006版《中國抑郁障礙防治指南》推薦的劑量；③ 主要結局指標為有效例數（或有效率），結局指標評價采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）與基線相比HAMD減分率≥ 50%為有效。
1.4.2 結局指標
1.4.2.1 成本信息
本次從醫療系統角度研究，成本為直接醫療成本包括門診總成本（包括醫保支付和個人支付的總和）、各項費用金額（包括掛號費、藥費、化驗費等等）以及不良反應治療費用；由于此次研究口服藥物，而且研究時間為一個療程，不良反應較輕微，大多可以自行緩解，為簡化研究成本只計算藥物成本，不計算不良反應以及其他成本。
1.4.2.2 效果信息
效果采用是否有效衡量，無效為0，有效為1。
1.5 評價方法
本研究采用決策樹模型對中重度抑郁癥患者進行成本效果分析。利用現有的文獻和資料擴大樣本量，利用單組率Meta分析方法得出有效率指標以及綜合研究4種臨床常用抗抑郁藥的成本效果。
1.6 統計分析
采用R-3.1.2軟件進行單組率Meta分析。采用決策樹模型分析軟件Treeage Pro 2011進行藥物經濟學分析，在成本效果分析中，通過相關參數的設定軟件自動進行平均成本效果比和增量成本效果比的計算；在敏感性分析中，通過改變相關參數的變動范圍，觀察結果的變化情況。
本次研究由于模型參數的不確定性，敏感性分析就顯得很重要。預計本研究中的主要不確定性因素包括：有效率和成本等。由于米氮平成本區間較小，且具有較低單位成本，所以本研究只對其他3種藥物的成本進行單因素敏感性分析。
2 結果
2.1 有效率指標結果
最終納入129篇文獻，共包括9?371例抑郁癥患者。Jadad評分結果顯示，3篇為4分，6篇為3分，26篇為2分，91篇為1分，3篇為0分。單組率Meta分析使用R軟件，在對樣本率進行合并時，采用logit轉換方法對樣本率進行估計。艾司西酞普蘭有效率分析共納入46篇文獻，包括1?685例患者，艾司西酞普蘭在治療抑郁癥一個療程的有效率為76.79%。文拉法辛有效率分析共納入93篇文獻，包括3?454例患者，文拉法辛在治療抑郁癥一個療程的有效率為75.14%。米氮平有效率分析共納入55篇文獻，包括1?932例患者，米氮平在治療抑郁癥一個療程的有效率為75.65%。阿米替林有效率分析共納入66篇文獻，包括2?300例患者，阿米替林在治療抑郁癥一個療程的有效率為70.53%（見表 2）。
表2
4種治療方案的有效率
2.2 成本信息
為保證成本的統一性，藥物成本主要通過藥房網商城（http://www.yaofangwang.com/）獲得，獲取時間為2015年7月30日。為保證成本一致性選取藥品均為國產藥仿制藥，同一廠家有多個價格的選取最低報價，每種藥品價格上下限為該種藥品不同廠家價格的最低價格和最高價格（見
表3
4種治療方案的成本
2.3 成本效果分析
在成本效果分析中（圖 2），從平均成本效果比來看，阿米替林所花費單位有效病例的成本最低為45.24元，米氮平為273.71元，艾司西酞普蘭為332.00元，文拉法辛為716.58元。但是通過平均成本效果還不能簡單地得出阿米替林為最優方案。
圖2
成本效果分析結果
在增量成本效果分析中，文拉法辛由于成本高，有效率低，為絕對劣勢方案被排除。其余3種方案中米氮平相對于阿米替林的增量成本效果比為3?420.92，艾司西酞普蘭相對于米氮平的增量成本效果比為4?200。根據增加單位有效病例所愿意支付的金額不同，可能存在不同的最優方案。當意愿支付金額小于3?420.92元時，最優方案為阿米替林；當意愿支付金額大于3?420.92元且小于4?200元時，最優方案為米氮平；當意愿支付金額大于4?200元時，最優方案為艾司西酞普蘭。
2.4 單因素敏感性分析
由于本研究中，有效率指標是由單組率Meta分析得出，變動范圍較小，故不進行敏感性分析。主要對4種藥物的成本進行敏感性分析，由于米氮平成本變動區間較小，且具有較低單位有效成本，所以只對其他3種方案進行單因素敏感性分析。
2.4.1 米氮平成本單因素敏感性分析
米氮平成本價格變動區間為3.93～14元，是當前市場上不同廠家生產的米氮平的最低報價范圍。單因素敏感性分析結果顯示（圖 3），隨著米氮平成本的升高，平均成本效果排序發生變化，米氮平排名逐漸由第二變動為第三，最后變為第四。增量成本效果的結果也逐漸發生變化，最后成本增加到一定程度，米氮平也成為了絕對劣勢策略。
圖3
米氮平成本敏感性分析結果
2.4.2 艾司西酞普蘭成本單因素敏感性分析
艾司西酞普蘭成本價格變動區間為5.43～15.57元，是當前市場上不同廠家生產的艾司西酞普蘭的最低報價范圍。單因素敏感性分析結果顯示（圖 4），隨著艾司西酞普蘭成本的變動，平均成本效果排序發生變化，艾司西酞普蘭排名逐漸由第三變動為第四，并未能成為第二。增量成本效果的結果沒有太顯著的變化，艾司西酞普蘭的增量成本效果比逐漸增大，但并不會成為絕對劣勢策略。
圖4
艾司西酞普蘭成本敏感性分析結果
2.4.3 文拉法辛成本單因素敏感性分析
文拉法辛成本價格變動區間為7.70～19.43元，是當前市場上不同廠家生產的文拉法辛的最低報價范圍。單因素敏感性分析結果顯示（圖 5），隨著文拉法辛成本的變動，平均成本效果排序沒有發生變化，增量成本效果的結果也沒有變化，文拉法辛始終為絕對劣勢策略。說明成本效果分析結果對文拉法辛成本不敏感。
圖5
文拉法辛成本敏感性分析結果
以上單因素敏感性分析結果顯示，米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛成本在給定范圍中變動時，只有文拉法辛成本變動時對最后結果不產生影響。米氮平、艾司西酞普蘭成本在變動時會對現有結果產生影響，平均成本效果中，米氮平排名從第二變動到第四，艾司西酞普蘭從第三變為第四，但是阿米替林始終具有最低平均成本效果。增量成本效果中，米氮平會因為成本過高成為絕對劣勢策略被剔除，艾司西酞普蘭則不會因為成本變動成為絕對劣勢策略。
2.5 基于醫療保健系統角度的建議
通過決策樹模型對4種不同機制的臨床常用抗抑郁藥進行成本效果分析，得出阿米替林具有最低的單位有效率成本。但阿米替林是較老的三環類藥品，藥品成本低，且有效率偏低，不良反應較其他藥品多。考慮到患者有一定的支付意愿，愿意付出一定的成本來提高治療效果，增量成本效果分析得出當每增加1個有效病例的意愿支付金額小于3?420.92元時，最優方案為阿米替林；當意愿支付金額大于3?420.92元且小于4?200元時，最優方案為米氮平；當意愿支付金額大于4?200元時，最優方案為艾司西酞普蘭；文拉法辛為絕對劣勢方案被排除。臨床醫生可以根據患者的支付意愿選擇3種方案的中的1個作為合適的治療方案。假設愿意為增加1個有效病例支付4?200元時，艾司西酞普蘭為最優治療方案。
通過對米氮平、艾司西酞普蘭和文拉法辛的成本進行單因素敏感性分析，其中文拉法辛成本變動對結果不產生影響，主要是米氮平和艾司西酞普蘭的成本變動會影響最后的結果，即選擇不同廠家的米氮平和艾司西酞普蘭，由于價格的不同可能帶來不同的結果，具體應用中可以根據現實的價格以及支付意愿，再參考單因素敏感性分析的圖表進行最優治療方案的選擇，為臨床用藥提供參考。假如4 200元可以增加1例治療有效的抑郁癥患者是值得的，艾司西酞普蘭將是最優策略，醫療保健部門可以鼓勵臨床使用艾司西酞普蘭，并對使用該藥的患者提供一定的補貼，能夠提高總體社會效益。
3 討論
本研究通過對中國4種臨床常用治療中重度急性期抑郁患者的臨床文獻進行單組率Meta分析，并綜合相關藥物的成本，建立決策樹模型進行成本效果分析。由于目前國內對抗抑郁藥的成本效果分析的研究較少，尚未有基于模型法的文獻，另外效果指標來源于單組率Meta分析，較為全面地考慮了各方面指標，在方法上具有一定的科學性。從研究結果來看，艾司西酞普蘭療效最好，但考慮了成本以后，就需要根據支付意愿的高低來確定最優策略，單位有效病例支付意愿高于4?200元時，艾司西酞普蘭為最優策略。
Annemans等 [11]對比利時8種一線抗抑郁治療方案進行了成本效果分析，從國家健康保險角度，在成本效果分析時艾司西酞普蘭為最優方案，其他藥物為絕對劣勢方案，在敏感性分析中其他藥物在閾值較低時有可能成為最優方案，當閾值大于€30?000/QALY時，艾司西酞普蘭最有可能成為最優方案。Ramsberg等 [12]對10種抗抑郁藥有效率進行Meta分析并進行成本效果分析，得出艾司西酞普蘭療效最好，從醫療保健系統角度，艾司西酞普蘭為最優策略。所以本研究結果與國外研究結果相比大體一致，本研究結果顯示艾司西酞普蘭的療效最好，當閾值大于4?200元時，艾司西酞普蘭為最優策略，有一定的臨床應用價值。
本研究只是對1個療程的時間進行成本效果分析，所得出的結果僅可應用于急性期中重度抑郁癥的治療。在Meta分析中，由于納入研究文獻皆為中文，可能存在文獻質量較低的情況，但納入文獻數量較多，樣本量較大，且通過網狀的文獻檢索方法降低了臨床異質性，故結果仍有一定參考價值。在成本效果分析中，成本僅考慮了藥品成本，沒有考慮其他成本，可能會對平均成本效果產生影響，由于其他成本幾種藥物基本相同，故對增量成本效果不會產生太大影響。
抑郁癥是常見的精神障礙，它使人們精神痛苦，自殺的危險性也較高，是一個全球性的重要公共衛生問題和社會問題。研究表明，抑郁癥終生患病率為5.2%～16.2% [1]，全世界平均每年約有11.4%的成年人患抑郁性障礙 [2]。由于疾病的影響，抑郁癥患者的社會功能明顯下降，嚴重影響了其工作能力和生活質量。抑郁癥造成的家庭負擔是嚴重的和多層次的，隨病程的延長有加重的趨勢 [3]。
藥物治療是中度以上抑郁發作的主要治療措施。最新的2015版《中國抑郁障礙防治指南（第二版）》根據循證證據分級，將臨床常用抑郁藥分為A、B、C推薦等級：A級推薦藥物（五大類12種）有氟西汀、帕羅西汀、艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平等；B級推薦藥物有阿米替林、氯丙咪嗪、多塞平等；C級推薦藥物有嗎氯貝胺 [4]。
由于抑郁癥是長期疾病，在治療時藥物選擇至關重要，不僅要考慮藥物的有效性，也需要考慮藥物的經濟性。我國目前關于抗抑郁藥的藥物經濟學研究數量不多，且多以比較兩個藥物為主 [5]，也有比較三個或以上藥物的 [6-9]，但是還沒有系統地對抑郁癥急性期臨床常用抗抑郁藥物進行藥物經濟學評價。根據2015版《中國抑郁障礙防治指南（第二版）》推薦藥物結合相關藥物臨床研究數量以及臨床實際使用量，選取艾司西酞普蘭、文拉法辛、米氮平和阿米替林4種不同機制的臨床常用急性期抗抑郁藥進行成本效果分析，比較4種抗抑郁藥物的經濟性，對臨床用藥提供一定的參考和建議。
1 資料與方法
本研究主要通過構建決策樹模型，對現有臨床上用于治療中重度抑郁癥的常用藥物進行成本效果分析。本文選取了4種不同機制的臨床常用抗抑郁藥，分別艾司西酞普蘭、文拉法辛、米氮平和阿米替林。通過對現有文獻和其他資料的收集和測算，對中重度抑郁癥的臨床常用藥物進行藥物經濟學評價。
1.1 研究設計類型
藥物經濟學主要分為基于個體數據的研究與基于模型法的研究。本研究通過檢索已發表文獻資料獲取療效信息以及其他途徑獲取成本信息，采用決策樹模型對中國中重度抑郁癥的臨床常用藥物治療方案進行基于模型法的藥物經濟學研究。
1.2 研究角度
在藥物經濟學評價中，研究角度是指研究者從誰的立場和角度出發開展研究。采用不同的研究角度，對干預措施的成本和產出的計量范圍和標準不同。通常采用的研究角度包括：全社會角度、衛生部門角度、醫保部門角度、醫療機構角度和患者角度等。本次經濟學評價擬定的研究角度為醫療系統角度（health care system perspective）。
1.3 模型結構
決策樹模型結構如下圖所示，通過對4種藥品進行成本效果分析，國內對于中重度抑郁癥的研究一個療程為6～8周，基于大多數文獻資料療程為6周，模型主要評價短期的成本效果，所以模型時間跨度為6周（圖 1）。
圖1
決策樹模型結構
1.4 模型參數
1.4.1 藥物治療有效率
本研究通過文獻檢索，搜集艾司西酞普蘭、文拉法辛、米氮平和阿米替林4種抗抑郁藥相關的臨床隨機對照試驗（RCT），采用Jadad量表對納入研究的方法學質量進行評價（分別從隨機、盲法和退出/失訪情況進行評價，總分為0～5分）后，對4種抗抑郁藥的有效率進行單組率的Meta分析 [10]，分別得出它們一個療程的有效率指標。
由于本研究關注的是中國中重度抑郁癥患者的臨床用藥選擇，我們僅檢索了CNKI、WanFang Data和VIP三個中文數據庫，檢索時限均從建庫至2015年7月。同時，手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取符合入選標準的研究。文獻檢索策略見表 1。
表1
文獻檢索策略
文獻的納入標準為：① 符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD-3）抑郁發作診斷標準，中國大陸18歲以上的單相抑郁癥患者；② 包含以下任意兩種（或以上）措施：艾司西酞普蘭、文拉法辛、米氮平、阿米替林，療程為6～8周，用藥劑量不超過2006版《中國抑郁障礙防治指南》推薦的劑量；③ 主要結局指標為有效例數（或有效率），結局指標評價采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）與基線相比HAMD減分率≥ 50%為有效。
1.4.2 結局指標
1.4.2.1 成本信息
本次從醫療系統角度研究，成本為直接醫療成本包括門診總成本（包括醫保支付和個人支付的總和）、各項費用金額（包括掛號費、藥費、化驗費等等）以及不良反應治療費用；由于此次研究口服藥物，而且研究時間為一個療程，不良反應較輕微，大多可以自行緩解，為簡化研究成本只計算藥物成本，不計算不良反應以及其他成本。
1.4.2.2 效果信息
效果采用是否有效衡量，無效為0，有效為1。
1.5 評價方法
本研究采用決策樹模型對中重度抑郁癥患者進行成本效果分析。利用現有的文獻和資料擴大樣本量，利用單組率Meta分析方法得出有效率指標以及綜合研究4種臨床常用抗抑郁藥的成本效果。
1.6 統計分析
采用R-3.1.2軟件進行單組率Meta分析。采用決策樹模型分析軟件Treeage Pro 2011進行藥物經濟學分析，在成本效果分析中，通過相關參數的設定軟件自動進行平均成本效果比和增量成本效果比的計算；在敏感性分析中，通過改變相關參數的變動范圍，觀察結果的變化情況。
本次研究由于模型參數的不確定性，敏感性分析就顯得很重要。預計本研究中的主要不確定性因素包括：有效率和成本等。由于米氮平成本區間較小，且具有較低單位成本，所以本研究只對其他3種藥物的成本進行單因素敏感性分析。
2 結果
2.1 有效率指標結果
最終納入129篇文獻，共包括9?371例抑郁癥患者。Jadad評分結果顯示，3篇為4分，6篇為3分，26篇為2分，91篇為1分，3篇為0分。單組率Meta分析使用R軟件，在對樣本率進行合并時，采用logit轉換方法對樣本率進行估計。艾司西酞普蘭有效率分析共納入46篇文獻，包括1?685例患者，艾司西酞普蘭在治療抑郁癥一個療程的有效率為76.79%。文拉法辛有效率分析共納入93篇文獻，包括3?454例患者，文拉法辛在治療抑郁癥一個療程的有效率為75.14%。米氮平有效率分析共納入55篇文獻，包括1?932例患者，米氮平在治療抑郁癥一個療程的有效率為75.65%。阿米替林有效率分析共納入66篇文獻，包括2?300例患者，阿米替林在治療抑郁癥一個療程的有效率為70.53%（見表 2）。
表2
4種治療方案的有效率
2.2 成本信息
為保證成本的統一性，藥物成本主要通過藥房網商城（http://www.yaofangwang.com/）獲得，獲取時間為2015年7月30日。為保證成本一致性選取藥品均為國產藥仿制藥，同一廠家有多個價格的選取最低報價，每種藥品價格上下限為該種藥品不同廠家價格的最低價格和最高價格（見
表3
4種治療方案的成本
2.3 成本效果分析
在成本效果分析中（圖 2），從平均成本效果比來看，阿米替林所花費單位有效病例的成本最低為45.24元，米氮平為273.71元，艾司西酞普蘭為332.00元，文拉法辛為716.58元。但是通過平均成本效果還不能簡單地得出阿米替林為最優方案。
圖2
成本效果分析結果
在增量成本效果分析中，文拉法辛由于成本高，有效率低，為絕對劣勢方案被排除。其余3種方案中米氮平相對于阿米替林的增量成本效果比為3?420.92，艾司西酞普蘭相對于米氮平的增量成本效果比為4?200。根據增加單位有效病例所愿意支付的金額不同，可能存在不同的最優方案。當意愿支付金額小于3?420.92元時，最優方案為阿米替林；當意愿支付金額大于3?420.92元且小于4?200元時，最優方案為米氮平；當意愿支付金額大于4?200元時，最優方案為艾司西酞普蘭。
2.4 單因素敏感性分析
由于本研究中，有效率指標是由單組率Meta分析得出，變動范圍較小，故不進行敏感性分析。主要對4種藥物的成本進行敏感性分析，由于米氮平成本變動區間較小，且具有較低單位有效成本，所以只對其他3種方案進行單因素敏感性分析。
2.4.1 米氮平成本單因素敏感性分析
米氮平成本價格變動區間為3.93～14元，是當前市場上不同廠家生產的米氮平的最低報價范圍。單因素敏感性分析結果顯示（圖 3），隨著米氮平成本的升高，平均成本效果排序發生變化，米氮平排名逐漸由第二變動為第三，最后變為第四。增量成本效果的結果也逐漸發生變化，最后成本增加到一定程度，米氮平也成為了絕對劣勢策略。
圖3
米氮平成本敏感性分析結果
2.4.2 艾司西酞普蘭成本單因素敏感性分析
艾司西酞普蘭成本價格變動區間為5.43～15.57元，是當前市場上不同廠家生產的艾司西酞普蘭的最低報價范圍。單因素敏感性分析結果顯示（圖 4），隨著艾司西酞普蘭成本的變動，平均成本效果排序發生變化，艾司西酞普蘭排名逐漸由第三變動為第四，并未能成為第二。增量成本效果的結果沒有太顯著的變化，艾司西酞普蘭的增量成本效果比逐漸增大，但并不會成為絕對劣勢策略。
圖4
艾司西酞普蘭成本敏感性分析結果
2.4.3 文拉法辛成本單因素敏感性分析
文拉法辛成本價格變動區間為7.70～19.43元，是當前市場上不同廠家生產的文拉法辛的最低報價范圍。單因素敏感性分析結果顯示（圖 5），隨著文拉法辛成本的變動，平均成本效果排序沒有發生變化，增量成本效果的結果也沒有變化，文拉法辛始終為絕對劣勢策略。說明成本效果分析結果對文拉法辛成本不敏感。
圖5
文拉法辛成本敏感性分析結果
以上單因素敏感性分析結果顯示，米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛成本在給定范圍中變動時，只有文拉法辛成本變動時對最后結果不產生影響。米氮平、艾司西酞普蘭成本在變動時會對現有結果產生影響，平均成本效果中，米氮平排名從第二變動到第四，艾司西酞普蘭從第三變為第四，但是阿米替林始終具有最低平均成本效果。增量成本效果中，米氮平會因為成本過高成為絕對劣勢策略被剔除，艾司西酞普蘭則不會因為成本變動成為絕對劣勢策略。
2.5 基于醫療保健系統角度的建議
通過決策樹模型對4種不同機制的臨床常用抗抑郁藥進行成本效果分析，得出阿米替林具有最低的單位有效率成本。但阿米替林是較老的三環類藥品，藥品成本低，且有效率偏低，不良反應較其他藥品多。考慮到患者有一定的支付意愿，愿意付出一定的成本來提高治療效果，增量成本效果分析得出當每增加1個有效病例的意愿支付金額小于3?420.92元時，最優方案為阿米替林；當意愿支付金額大于3?420.92元且小于4?200元時，最優方案為米氮平；當意愿支付金額大于4?200元時，最優方案為艾司西酞普蘭；文拉法辛為絕對劣勢方案被排除。臨床醫生可以根據患者的支付意愿選擇3種方案的中的1個作為合適的治療方案。假設愿意為增加1個有效病例支付4?200元時，艾司西酞普蘭為最優治療方案。
通過對米氮平、艾司西酞普蘭和文拉法辛的成本進行單因素敏感性分析，其中文拉法辛成本變動對結果不產生影響，主要是米氮平和艾司西酞普蘭的成本變動會影響最后的結果，即選擇不同廠家的米氮平和艾司西酞普蘭，由于價格的不同可能帶來不同的結果，具體應用中可以根據現實的價格以及支付意愿，再參考單因素敏感性分析的圖表進行最優治療方案的選擇，為臨床用藥提供參考。假如4 200元可以增加1例治療有效的抑郁癥患者是值得的，艾司西酞普蘭將是最優策略，醫療保健部門可以鼓勵臨床使用艾司西酞普蘭，并對使用該藥的患者提供一定的補貼，能夠提高總體社會效益。
3 討論
本研究通過對中國4種臨床常用治療中重度急性期抑郁患者的臨床文獻進行單組率Meta分析，并綜合相關藥物的成本，建立決策樹模型進行成本效果分析。由于目前國內對抗抑郁藥的成本效果分析的研究較少，尚未有基于模型法的文獻，另外效果指標來源于單組率Meta分析，較為全面地考慮了各方面指標，在方法上具有一定的科學性。從研究結果來看，艾司西酞普蘭療效最好，但考慮了成本以后，就需要根據支付意愿的高低來確定最優策略，單位有效病例支付意愿高于4?200元時，艾司西酞普蘭為最優策略。
Annemans等 [11]對比利時8種一線抗抑郁治療方案進行了成本效果分析，從國家健康保險角度，在成本效果分析時艾司西酞普蘭為最優方案，其他藥物為絕對劣勢方案，在敏感性分析中其他藥物在閾值較低時有可能成為最優方案，當閾值大于€30?000/QALY時，艾司西酞普蘭最有可能成為最優方案。Ramsberg等 [12]對10種抗抑郁藥有效率進行Meta分析并進行成本效果分析，得出艾司西酞普蘭療效最好，從醫療保健系統角度，艾司西酞普蘭為最優策略。所以本研究結果與國外研究結果相比大體一致，本研究結果顯示艾司西酞普蘭的療效最好，當閾值大于4?200元時，艾司西酞普蘭為最優策略，有一定的臨床應用價值。
本研究只是對1個療程的時間進行成本效果分析，所得出的結果僅可應用于急性期中重度抑郁癥的治療。在Meta分析中，由于納入研究文獻皆為中文，可能存在文獻質量較低的情況，但納入文獻數量較多，樣本量較大，且通過網狀的文獻檢索方法降低了臨床異質性，故結果仍有一定參考價值。在成本效果分析中，成本僅考慮了藥品成本，沒有考慮其他成本，可能會對平均成本效果產生影響，由于其他成本幾種藥物基本相同，故對增量成本效果不會產生太大影響。
