引用本文： 胡志強, 張伶俐, 李幼平, 萬朝敏, 全淑燕, 曾力楠, 蔣璐燦, 歸舸. 我國各級醫療機構對兒童用基本藥物劑型和規格的需求調查. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(6): 621-627. doi: 10.7507/1672-2531.20160096 復制
1975年，世界衛生大會引入了“基本藥物（essential medicine）”理念 [1]，1977年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）制定了第一個基本藥物示范目錄（Essential Medicine List，EML），目前共發布了19版成人示范目錄和5版兒童示范目錄 [2]。同時WHO建議遴選EML時，應按醫療保健系統的級別分級遴選，以保證各級醫療機構使用基本藥物的需求 [3]。迄今已有超過156個國家制定了EML，其中11個國家按醫療機構級別配置和使用EML [4]。
我國從1979年開始制定國家基本藥物目錄（NEML），迄今共8部 [5, 6]，但仍沒有兒童EML，且現行NEML（2012版 [7]）不能滿足兒童用藥需求 [8-10]。面對兒童藥物不可及的問題，有學者建議借鑒WHO等基本藥物遴選經驗，根據我國不同醫療機構用藥需求，結合分級遴選的方法 [11-13]，建立我國本土化兒童EML；但是，國內缺乏各級醫療機構對兒童基本藥物需求的證據，以支持WHO分級遴選思路。因此，本文基于本系列文一 [14]所獲取的兒童用基本藥物國外上市但國內缺乏、兒童適宜劑型、臨床急需劑型規格清單，分析探討我國的三級醫療機構、二級醫療機構、社區衛生服務中心（以下簡稱社區服務中心）、鄉鎮衛生院對兒童用基本藥物的劑型、規格需求的差異，為分級遴選各級醫療機構需求的兒童EML提供方法學參考和決策依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
參照本系列文一 [14]的方法實施調研：選取13個省/自治區/直轄市，各省/直轄市/自治區選取8家醫療機構，包括三級醫療機構、二級醫療機構、社區服務中心和鄉鎮衛生院各2家，其中社區服務中心和鄉鎮衛生院同級別，但分別代表城市和農村的初級醫療機構。每省選取的2家三級醫療機構包含1家綜合醫院和1家兒童專科醫院，其他各級醫療機構選擇綜合實力較強的綜合醫院或兒童專科醫院或婦幼保健院。采用調查問卷的方式，將文一 [14]獲取的兒童用基本藥物國外上市但國內缺乏、兒童適宜劑型、臨床急需劑型規格清單的117個藥物品種和332個規格形成調查問卷，以具有高級職稱的兒科臨床醫師或擅長兒科的全科醫師為調查對象。
1.2 調查內容
按醫療機構類型提取調研問卷中以下信息：調查對象基本信息、藥品品種、劑型、規格。選取各級醫療機構需求程度為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的藥品品種及其對應的劑型和規格，從品種、劑型、需求類型、需求程度四個方面分析，對比各級醫療機構間的差異。
臨床需求類型分類、需求程度分級標準及定義詳見文一 [14]。
1.3 統計分析
采用Excel 2007軟件提取、錄入數據，采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，描述性分析各級醫療機構間藥品品種、劑型的差異，研究指標主要采用頻數和構成比描述。采用Friedman M秩和檢驗（Friedman M test，簡稱M檢驗）分析各級醫療機構需求程度的差異，采用LSD法進行兩兩比較 [15]。采用χ2檢驗分析各級醫療機構需求類型差異，當理論頻數T < 1時，采用Fisher確切概率法 [16]。統計分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 調查問卷回收情況
各級醫療機構調查問卷情況如表 1所示，共調查104家醫療機構，實際回收問卷103份，未回收的1份來自三級醫療機構；回收問卷中，不合格3份，其中二級醫療機構1份，社區服務中心2份，合格率97%。
表1
各級醫療機構問卷發放和回收的基本情況
2.2 各級醫療機構數據比較分析
從藥物品種、藥物劑型、需求類型、需求程度4方面，對比各級醫療機構需求程度為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的兒童用基本藥物國外上市但國內缺乏、兒童適宜且臨床急需藥物劑型規格，詳見表 2。
表2
各級醫療機構需求程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級兒童用基本藥物國外上市但國內缺乏、兒童適宜劑型、規格比較
2.2.1 藥物品種比較
從藥物品種的藥理作用類別構成分布來看，各級醫療機構趨于一致（圖 1）。三級醫療機構、二級醫療機構、社區服務中心、鄉鎮衛生院分別遴選藥理作用類別18個、17個、17個、17個。心血管系統用藥（13%～16%）居于各級醫療機構遴選藥理作用類別構成比首位、其次是抗微生物藥（12%～16%）、第三位是治療精神障礙藥（10%～12%）。
圖1
各級醫療機構需求程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的藥品品種藥理作用類別分布
從各藥理作用類別的品種數目來看，各級醫療機構差異較大。遴選藥品品種數，三級醫療機構最多，為75個；其次是二級醫療機構為51個；社區服務中心和鄉鎮衛生院較少，分別為46個和44個。如圖 2所示，各級醫療機構各藥理作用類別品種的需求量呈現以下特征：① 需求量四類醫療機構遞減類別：抗微生物藥；② 需求量三級醫療機構 > 二級醫療機構 > 社區服務中心=鄉鎮衛生院：心血管系統用藥、神經系統用藥、抗腫瘤藥；③ 需求量三級醫療機構 > 二級醫療機構=社區服務中心=鄉鎮衛生院：治療精神障礙藥、呼吸系統用藥、鎮痛解熱抗炎藥；④ 僅三級醫療機構有需求：免疫系統用藥；⑤ 需求量四類醫療機構較低且相同：皮膚科用藥、調節水電解質及酸堿平衡藥、解毒藥、泌尿系統用藥、眼科用藥、診斷用藥、抗變態反應藥。
圖2
各級醫療機構需求程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的藥品品種藥理作用類別比較
總體呈現對品種需求量三級醫療機構 > 二級醫療機構 > 初級醫療機構，初級醫療機構中社區服務中心與鄉鎮衛生院需求量相當。
2.2.2 藥物劑型比較
需求程度Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的清單中，三級醫療機構、二級醫療機構、社區服務中心和鄉鎮衛生院分別遴選出藥物劑型類別26個、22個、20個、18個。從藥物劑型類別構成分布來看，各級醫療機構趨于一致（圖 3）。各級醫療機構遴選的藥物劑型構成均以口服液體制劑為主（44%～54%），如口服溶液（25%～29%）、口服混懸劑（11%～14%）；其次為注射液（10%～16%）。
圖3
各級醫療機構需求程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的藥品品種劑型分布
從各劑型的需求數目來看，各級醫療機構差異較大（圖 4）：① 需求量各級醫療機構數量遞減的劑型類別：口服溶液、口服混懸和糖漿劑，均為口服液體制劑；② 僅三級醫療機構有需求：粉霧劑、眼用乳膏、滴耳液、膠囊、泡騰片、普通片；其對應的品種為胰島素粉霧劑、地塞米松滴耳液、芬太尼泡騰片、氟哌啶醇片、亞葉酸鈣膠囊，品種對應診治疾病在三級醫療機構更為常見；③ 僅二級醫療機構急需的劑型：直腸栓，對應品種為甲氧氯普胺，可用于因嘔吐而不能使用口服藥物的兒童；④ 需求量各級醫療機構較低且相同的劑型：灌腸劑、口腔黏膜溶液、乳膏、鼻用噴霧劑、貼劑、直腸用凝膠、直腸用噴霧、直腸用氣霧、吸入溶液、眼用凝膠，主要為局部用藥制劑。
圖4
各級醫療機構需求程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的藥品品種劑型比較
2.2.3 需求類型比較
需求程度Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的清單中，各級醫療機構遴選出的藥品品種及其對應劑型規格的需求類型構成存在差異，經χ2檢驗差異有統計學意義（P=0.007）。三級與二級醫療機構的需求類型構成較為一致，均為A類 > B類 > C類 > D類，而社區服務中心與鄉鎮衛生院需求類型構成較為一致，均為A類 > B類=C類 > D類（表 3）。此外，三級醫療機構遴選的藥品品種及其對應的劑型、規格（137個）多于其他級別醫療機構，提示三級 醫療機構較其他疾病對兒童用藥物的需求更高，涉及的藥品品種、劑型、規格也更廣泛（圖 5）。
表3
各級醫療機構需求程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的藥品品種及對應劑型、規格的需求類型構成比（%）
圖5
各級醫療機構需求程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的藥品品種及其對應劑型、規格的需求類型比較
2.2.4 需求程度比較
各級醫療機構對藥品品種及其對應劑型、規格的需求程度存在差異，經M檢驗差異有統計學意義（P < 0.001）。兩兩比較結果顯示，除社區服務中心與鄉鎮衛生院對藥品品規的需求差異無統計學意義（P=0.917）外，其余醫療機構兩兩比較差異均有統計學意義（P < 0.05），且需求程度的秩次平均值，三級醫療機構最小（2.12），其次為二級醫療機構（2.55），社區服務中心和鄉鎮衛生院相同均為2.66（表 4、5），提示對藥品品規的需求程度三級醫療機構 > 二級醫療機構 > 初 級醫療機構，初級醫療機構中社區服務中心和鄉鎮衛生院對藥品品規的需求程度相當。按藥品藥理分類分析，免疫系統用藥、治療精神障礙藥、抗腫瘤藥、激素及影響內分泌藥在各級醫療機構間的需求程度差異較大，三級醫療機構需求程度高于其他各級醫療機構，如：免疫系統用藥環孢素和硫唑嘌呤，三級醫療機構對0.05%環孢素眼用乳劑、50 mg的硫唑嘌呤注射劑有需求，需求程度為Ⅲ級，而其他各級醫療機構環孢素和硫唑嘌呤均無需求，治療精神障礙藥0.4 mg/mL氯硝西泮口服溶液，三級醫療機構有需求，需求程度為Ⅲ級，而其他各級醫療機構無需求；抗腫瘤藥10 mg/mL（50 mL）維A酸注射液，三級醫療機構需求程度為Ⅱ級，其他各級醫療機構為Ⅲ級。
表4
各級醫療機構需求程度的M檢驗結果
表5
各級醫療機構需求程度的LSD法兩兩比較結果
3 討論
3.1 各級醫療機構兒童用藥需求差異
本研究結果顯示，不同級別醫療機構對兒童用基本藥物劑型規格的需求存在差異，差異體現在藥物品種、劑型、需求類型和需求程度的不同，造成差異的原因可能為各級醫療機構疾病負擔不同。同屬于初級醫療機構的社區服務中心和鄉鎮衛生院對兒童用基本藥物的需求基本一致。
在藥品品種方面，三級醫療機構所需品種種類和涉及藥理作用類別均居首位，其次是二級醫療機構，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院居最末，且基本一致。其中，治療精神障礙藥、抗腫瘤藥物、激素及影響內分泌藥在三級醫療機構的需求遠高于其他各級醫療機構，提示上述幾類兒科疾病的診療主要集中于三級醫療機構，因此三級醫療機構尤為急需。皮膚科用藥、眼科用藥、診斷用藥等專科用藥及調節水和電解質平衡藥，在各級醫療機構間的需求均較小，分析其原因可能為：盡管上述幾類制劑缺少兒童用藥，但其臨床需求和使用較少，因此相對其他類別的藥物需求較小。
在藥品劑型方面，各級醫療機構需求均集中于口服溶液（25%～29%）、口服混懸劑（11%～14%）、注射液（10%～16%）。對口服液體制劑需求大，其原因在于：① 與固體口服制劑相比，液體口服制劑能準確定量，且便于兒童服用、有助于提高用藥依從性；② 兒童適宜口服制劑劑型、規格尤為缺乏，有研究調查全國15家醫療機構顯示，普通片劑仍是我國兒童用藥的主要劑型 [17]。醫護人員和兒童監護人常選擇減量使用成人藥物、將藥片碾碎、把部分膠囊溶在水中等等極不安全的替代辦法來制備兒童用藥 [18]。而對于無法口服患兒或在急救情況下，規格適宜的注射液是兒童用藥首選。
在需求類型方面，三級醫療機構需求的藥品劑型規格數137個，居首位；二級醫療機構、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院需求的藥品劑型規格數相差不大，分別為96個、85個、86個。各級醫療機構的A類需求和D類需求數量相當，三級醫療機構相比其他級別醫療機構多的藥品劑型規格主要為B類需求和C類需求。
在需求程度方面，三級醫療機構對藥品及對應劑型、規格的需求程度高于其他各級醫療機構，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的需求程度基本一致。免疫系統用藥、治療精神障礙藥、抗腫瘤藥、激素及影響內分泌藥在各級醫療機構間的需求程度差異較大，三級醫療機構需求程度高于其他各級醫療機構。三級醫療機構疾病負擔更重，病情更為復雜，因此對兒童藥物劑型和規格的需求更多。
上述結果提示，由于各級醫療機構兒童疾病負擔不同，建議分級調研各級醫療機構兒童用藥需求，以制訂滿足各級醫療機構兒童用藥需求的清單。
3.2 分級調研、遴選兒童藥物需求目錄的方法探索
2014年5月，國家衛計委等六部門聯合印發《關于保障兒童用藥的若干意見》，明確提出：根據我國兒童疾病防治需求，借鑒國際經驗，逐步建立鼓勵研發的兒童藥品目錄，并將其納入國家“重大新藥創制”科技重大專項、蛋白類生物藥和疫苗重大創新發展工程，整合優勢單位協同創新研發，提升產業自主創新能力，引導和鼓勵企業優先研發生產 [19]。
本研究結果支持WHO分級遴選思路和方法。WHO遴選EML推薦采用分級遴選思路，應基于不同級別醫療機構需求與適用于該級別醫療機構的標準治療指南的常見疾病，并根據不同層次醫療機構藥品需求設計了不同EML遴選與使用的同心圓模式（圖 6），覆蓋級別由內到外分別為社區衛生服務站、衛生服務中心、二級醫院、轉診醫院四個級別的公立醫療機構，其中社區衛生服務站、衛生服務中心等初級醫療機構相當于我國設立的鄉鎮衛生院、社區服務中心，轉診醫院相當于我國的三級醫療機構 [3, 4]。因此，可分級調研我國各級醫療機構對兒童藥物的需求，比較分析后匯總共同需求的藥品品種劑型、規格和各級醫療機構的差異需求，制定適合我國各級醫療機構需求的兒童藥物需求清單，引導制藥企業的研發和生產。
由政府機構公布緊缺兒童藥品清單、引導企業生產兒童用藥，已在發達國家廣泛使用。如英國藥品和健康產品管理局（Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency，MHRA）于2004年提出的兒童藥物衛生戰略（Health Strategy on Medicines for Children）中包含了兒童優先藥物目錄，含10～20個兒童領域治療亟需而又缺乏生產的藥物品種 [20]。
3.3 本研究的局限性
本研究是基于現行NEML遴選，但中國目前NEML的品種尚不能滿足兒童臨床用藥需求，需進一步調查各級醫療機構對NEML之外藥品品種的兒童劑型、規格需求。
3.4 結論
不同級別醫療機構兒童用基本藥物國外上市但國內缺乏、兒童適宜、臨床急需的劑型規格清單中各藥品品種、劑型、需求類型和程度均存在差異，后續研究可按醫療機構級別分級遴選、建立兒童適宜、臨床急需的用藥清單。
1975年，世界衛生大會引入了“基本藥物（essential medicine）”理念 [1]，1977年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）制定了第一個基本藥物示范目錄（Essential Medicine List，EML），目前共發布了19版成人示范目錄和5版兒童示范目錄 [2]。同時WHO建議遴選EML時，應按醫療保健系統的級別分級遴選，以保證各級醫療機構使用基本藥物的需求 [3]。迄今已有超過156個國家制定了EML，其中11個國家按醫療機構級別配置和使用EML [4]。
我國從1979年開始制定國家基本藥物目錄（NEML），迄今共8部 [5, 6]，但仍沒有兒童EML，且現行NEML（2012版 [7]）不能滿足兒童用藥需求 [8-10]。面對兒童藥物不可及的問題，有學者建議借鑒WHO等基本藥物遴選經驗，根據我國不同醫療機構用藥需求，結合分級遴選的方法 [11-13]，建立我國本土化兒童EML；但是，國內缺乏各級醫療機構對兒童基本藥物需求的證據，以支持WHO分級遴選思路。因此，本文基于本系列文一 [14]所獲取的兒童用基本藥物國外上市但國內缺乏、兒童適宜劑型、臨床急需劑型規格清單，分析探討我國的三級醫療機構、二級醫療機構、社區衛生服務中心（以下簡稱社區服務中心）、鄉鎮衛生院對兒童用基本藥物的劑型、規格需求的差異，為分級遴選各級醫療機構需求的兒童EML提供方法學參考和決策依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
參照本系列文一 [14]的方法實施調研：選取13個省/自治區/直轄市，各省/直轄市/自治區選取8家醫療機構，包括三級醫療機構、二級醫療機構、社區服務中心和鄉鎮衛生院各2家，其中社區服務中心和鄉鎮衛生院同級別，但分別代表城市和農村的初級醫療機構。每省選取的2家三級醫療機構包含1家綜合醫院和1家兒童專科醫院，其他各級醫療機構選擇綜合實力較強的綜合醫院或兒童專科醫院或婦幼保健院。采用調查問卷的方式，將文一 [14]獲取的兒童用基本藥物國外上市但國內缺乏、兒童適宜劑型、臨床急需劑型規格清單的117個藥物品種和332個規格形成調查問卷，以具有高級職稱的兒科臨床醫師或擅長兒科的全科醫師為調查對象。
1.2 調查內容
按醫療機構類型提取調研問卷中以下信息：調查對象基本信息、藥品品種、劑型、規格。選取各級醫療機構需求程度為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的藥品品種及其對應的劑型和規格，從品種、劑型、需求類型、需求程度四個方面分析，對比各級醫療機構間的差異。
臨床需求類型分類、需求程度分級標準及定義詳見文一 [14]。
1.3 統計分析
采用Excel 2007軟件提取、錄入數據，采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，描述性分析各級醫療機構間藥品品種、劑型的差異，研究指標主要采用頻數和構成比描述。采用Friedman M秩和檢驗（Friedman M test，簡稱M檢驗）分析各級醫療機構需求程度的差異，采用LSD法進行兩兩比較 [15]。采用χ2檢驗分析各級醫療機構需求類型差異，當理論頻數T < 1時，采用Fisher確切概率法 [16]。統計分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 調查問卷回收情況
各級醫療機構調查問卷情況如表 1所示，共調查104家醫療機構，實際回收問卷103份，未回收的1份來自三級醫療機構；回收問卷中，不合格3份，其中二級醫療機構1份，社區服務中心2份，合格率97%。
表1
各級醫療機構問卷發放和回收的基本情況
2.2 各級醫療機構數據比較分析
從藥物品種、藥物劑型、需求類型、需求程度4方面，對比各級醫療機構需求程度為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的兒童用基本藥物國外上市但國內缺乏、兒童適宜且臨床急需藥物劑型規格，詳見表 2。
表2
各級醫療機構需求程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級兒童用基本藥物國外上市但國內缺乏、兒童適宜劑型、規格比較
2.2.1 藥物品種比較
從藥物品種的藥理作用類別構成分布來看，各級醫療機構趨于一致（圖 1）。三級醫療機構、二級醫療機構、社區服務中心、鄉鎮衛生院分別遴選藥理作用類別18個、17個、17個、17個。心血管系統用藥（13%～16%）居于各級醫療機構遴選藥理作用類別構成比首位、其次是抗微生物藥（12%～16%）、第三位是治療精神障礙藥（10%～12%）。
圖1
各級醫療機構需求程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的藥品品種藥理作用類別分布
從各藥理作用類別的品種數目來看，各級醫療機構差異較大。遴選藥品品種數，三級醫療機構最多，為75個；其次是二級醫療機構為51個；社區服務中心和鄉鎮衛生院較少，分別為46個和44個。如圖 2所示，各級醫療機構各藥理作用類別品種的需求量呈現以下特征：① 需求量四類醫療機構遞減類別：抗微生物藥；② 需求量三級醫療機構 > 二級醫療機構 > 社區服務中心=鄉鎮衛生院：心血管系統用藥、神經系統用藥、抗腫瘤藥；③ 需求量三級醫療機構 > 二級醫療機構=社區服務中心=鄉鎮衛生院：治療精神障礙藥、呼吸系統用藥、鎮痛解熱抗炎藥；④ 僅三級醫療機構有需求：免疫系統用藥；⑤ 需求量四類醫療機構較低且相同：皮膚科用藥、調節水電解質及酸堿平衡藥、解毒藥、泌尿系統用藥、眼科用藥、診斷用藥、抗變態反應藥。
圖2
各級醫療機構需求程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的藥品品種藥理作用類別比較
總體呈現對品種需求量三級醫療機構 > 二級醫療機構 > 初級醫療機構，初級醫療機構中社區服務中心與鄉鎮衛生院需求量相當。
2.2.2 藥物劑型比較
需求程度Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的清單中，三級醫療機構、二級醫療機構、社區服務中心和鄉鎮衛生院分別遴選出藥物劑型類別26個、22個、20個、18個。從藥物劑型類別構成分布來看，各級醫療機構趨于一致（圖 3）。各級醫療機構遴選的藥物劑型構成均以口服液體制劑為主（44%～54%），如口服溶液（25%～29%）、口服混懸劑（11%～14%）；其次為注射液（10%～16%）。
圖3
各級醫療機構需求程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的藥品品種劑型分布
從各劑型的需求數目來看，各級醫療機構差異較大（圖 4）：① 需求量各級醫療機構數量遞減的劑型類別：口服溶液、口服混懸和糖漿劑，均為口服液體制劑；② 僅三級醫療機構有需求：粉霧劑、眼用乳膏、滴耳液、膠囊、泡騰片、普通片；其對應的品種為胰島素粉霧劑、地塞米松滴耳液、芬太尼泡騰片、氟哌啶醇片、亞葉酸鈣膠囊，品種對應診治疾病在三級醫療機構更為常見；③ 僅二級醫療機構急需的劑型：直腸栓，對應品種為甲氧氯普胺，可用于因嘔吐而不能使用口服藥物的兒童；④ 需求量各級醫療機構較低且相同的劑型：灌腸劑、口腔黏膜溶液、乳膏、鼻用噴霧劑、貼劑、直腸用凝膠、直腸用噴霧、直腸用氣霧、吸入溶液、眼用凝膠，主要為局部用藥制劑。
圖4
各級醫療機構需求程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的藥品品種劑型比較
2.2.3 需求類型比較
需求程度Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的清單中，各級醫療機構遴選出的藥品品種及其對應劑型規格的需求類型構成存在差異，經χ2檢驗差異有統計學意義（P=0.007）。三級與二級醫療機構的需求類型構成較為一致，均為A類 > B類 > C類 > D類，而社區服務中心與鄉鎮衛生院需求類型構成較為一致，均為A類 > B類=C類 > D類（表 3）。此外，三級醫療機構遴選的藥品品種及其對應的劑型、規格（137個）多于其他級別醫療機構，提示三級 醫療機構較其他疾病對兒童用藥物的需求更高，涉及的藥品品種、劑型、規格也更廣泛（圖 5）。
表3
各級醫療機構需求程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的藥品品種及對應劑型、規格的需求類型構成比（%）
圖5
各級醫療機構需求程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的藥品品種及其對應劑型、規格的需求類型比較
2.2.4 需求程度比較
各級醫療機構對藥品品種及其對應劑型、規格的需求程度存在差異，經M檢驗差異有統計學意義（P < 0.001）。兩兩比較結果顯示，除社區服務中心與鄉鎮衛生院對藥品品規的需求差異無統計學意義（P=0.917）外，其余醫療機構兩兩比較差異均有統計學意義（P < 0.05），且需求程度的秩次平均值，三級醫療機構最小（2.12），其次為二級醫療機構（2.55），社區服務中心和鄉鎮衛生院相同均為2.66（表 4、5），提示對藥品品規的需求程度三級醫療機構 > 二級醫療機構 > 初 級醫療機構，初級醫療機構中社區服務中心和鄉鎮衛生院對藥品品規的需求程度相當。按藥品藥理分類分析，免疫系統用藥、治療精神障礙藥、抗腫瘤藥、激素及影響內分泌藥在各級醫療機構間的需求程度差異較大，三級醫療機構需求程度高于其他各級醫療機構，如：免疫系統用藥環孢素和硫唑嘌呤，三級醫療機構對0.05%環孢素眼用乳劑、50 mg的硫唑嘌呤注射劑有需求，需求程度為Ⅲ級，而其他各級醫療機構環孢素和硫唑嘌呤均無需求，治療精神障礙藥0.4 mg/mL氯硝西泮口服溶液，三級醫療機構有需求，需求程度為Ⅲ級，而其他各級醫療機構無需求；抗腫瘤藥10 mg/mL（50 mL）維A酸注射液，三級醫療機構需求程度為Ⅱ級，其他各級醫療機構為Ⅲ級。
表4
各級醫療機構需求程度的M檢驗結果
表5
各級醫療機構需求程度的LSD法兩兩比較結果
3 討論
3.1 各級醫療機構兒童用藥需求差異
本研究結果顯示，不同級別醫療機構對兒童用基本藥物劑型規格的需求存在差異，差異體現在藥物品種、劑型、需求類型和需求程度的不同，造成差異的原因可能為各級醫療機構疾病負擔不同。同屬于初級醫療機構的社區服務中心和鄉鎮衛生院對兒童用基本藥物的需求基本一致。
在藥品品種方面，三級醫療機構所需品種種類和涉及藥理作用類別均居首位，其次是二級醫療機構，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院居最末，且基本一致。其中，治療精神障礙藥、抗腫瘤藥物、激素及影響內分泌藥在三級醫療機構的需求遠高于其他各級醫療機構，提示上述幾類兒科疾病的診療主要集中于三級醫療機構，因此三級醫療機構尤為急需。皮膚科用藥、眼科用藥、診斷用藥等專科用藥及調節水和電解質平衡藥，在各級醫療機構間的需求均較小，分析其原因可能為：盡管上述幾類制劑缺少兒童用藥，但其臨床需求和使用較少，因此相對其他類別的藥物需求較小。
在藥品劑型方面，各級醫療機構需求均集中于口服溶液（25%～29%）、口服混懸劑（11%～14%）、注射液（10%～16%）。對口服液體制劑需求大，其原因在于：① 與固體口服制劑相比，液體口服制劑能準確定量，且便于兒童服用、有助于提高用藥依從性；② 兒童適宜口服制劑劑型、規格尤為缺乏，有研究調查全國15家醫療機構顯示，普通片劑仍是我國兒童用藥的主要劑型 [17]。醫護人員和兒童監護人常選擇減量使用成人藥物、將藥片碾碎、把部分膠囊溶在水中等等極不安全的替代辦法來制備兒童用藥 [18]。而對于無法口服患兒或在急救情況下，規格適宜的注射液是兒童用藥首選。
在需求類型方面，三級醫療機構需求的藥品劑型規格數137個，居首位；二級醫療機構、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院需求的藥品劑型規格數相差不大，分別為96個、85個、86個。各級醫療機構的A類需求和D類需求數量相當，三級醫療機構相比其他級別醫療機構多的藥品劑型規格主要為B類需求和C類需求。
在需求程度方面，三級醫療機構對藥品及對應劑型、規格的需求程度高于其他各級醫療機構，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的需求程度基本一致。免疫系統用藥、治療精神障礙藥、抗腫瘤藥、激素及影響內分泌藥在各級醫療機構間的需求程度差異較大，三級醫療機構需求程度高于其他各級醫療機構。三級醫療機構疾病負擔更重，病情更為復雜，因此對兒童藥物劑型和規格的需求更多。
上述結果提示，由于各級醫療機構兒童疾病負擔不同，建議分級調研各級醫療機構兒童用藥需求，以制訂滿足各級醫療機構兒童用藥需求的清單。
3.2 分級調研、遴選兒童藥物需求目錄的方法探索
2014年5月，國家衛計委等六部門聯合印發《關于保障兒童用藥的若干意見》，明確提出：根據我國兒童疾病防治需求，借鑒國際經驗，逐步建立鼓勵研發的兒童藥品目錄，并將其納入國家“重大新藥創制”科技重大專項、蛋白類生物藥和疫苗重大創新發展工程，整合優勢單位協同創新研發，提升產業自主創新能力，引導和鼓勵企業優先研發生產 [19]。
本研究結果支持WHO分級遴選思路和方法。WHO遴選EML推薦采用分級遴選思路，應基于不同級別醫療機構需求與適用于該級別醫療機構的標準治療指南的常見疾病，并根據不同層次醫療機構藥品需求設計了不同EML遴選與使用的同心圓模式（圖 6），覆蓋級別由內到外分別為社區衛生服務站、衛生服務中心、二級醫院、轉診醫院四個級別的公立醫療機構，其中社區衛生服務站、衛生服務中心等初級醫療機構相當于我國設立的鄉鎮衛生院、社區服務中心，轉診醫院相當于我國的三級醫療機構 [3, 4]。因此，可分級調研我國各級醫療機構對兒童藥物的需求，比較分析后匯總共同需求的藥品品種劑型、規格和各級醫療機構的差異需求，制定適合我國各級醫療機構需求的兒童藥物需求清單，引導制藥企業的研發和生產。
由政府機構公布緊缺兒童藥品清單、引導企業生產兒童用藥，已在發達國家廣泛使用。如英國藥品和健康產品管理局（Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency，MHRA）于2004年提出的兒童藥物衛生戰略（Health Strategy on Medicines for Children）中包含了兒童優先藥物目錄，含10～20個兒童領域治療亟需而又缺乏生產的藥物品種 [20]。
3.3 本研究的局限性
本研究是基于現行NEML遴選，但中國目前NEML的品種尚不能滿足兒童臨床用藥需求，需進一步調查各級醫療機構對NEML之外藥品品種的兒童劑型、規格需求。
3.4 結論
不同級別醫療機構兒童用基本藥物國外上市但國內缺乏、兒童適宜、臨床急需的劑型規格清單中各藥品品種、劑型、需求類型和程度均存在差異，后續研究可按醫療機構級別分級遴選、建立兒童適宜、臨床急需的用藥清單。
