為進一步提高心肌梗死二級預防的臨床效果，保證患者在二級預防中的依從性，加強患者對非藥物干預措施的自我管理，中國中西醫結合學會心血管病分會臨床研究方法專業組聯合蘭州大學循證醫學中心、北京大學護理學院、天津中醫藥大學、北京中醫藥大學等單位共同研制了國內首部該領域的患者指南。本文主體為該指南的計劃書，主要介紹患者指南的制作方法、流程和特點，理清思路，更好地完成患者指南的制定，同時為同類指南提供借鑒。
引用本文： 李艷, 陳耀龍, 陳靜, 商洪才, 楊克虎, 郭桂芳, 靳英輝, 王小琴, 王琪, 韋當, 姚亮, 肖淑君. 心肌梗死二級預防非藥物措施患者指南的研制思路. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(5): 617-620. doi: 10.7507/1672-2531.20160095 復制
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是全球疾病中致死致殘的重要因素之一，隨著社會經濟的不斷發展，AMI的發病率和死亡率逐年升高。據統計 [1]，中國目前有心肌梗死（myocardial infarction，MI）患者250萬人，2013年AMI患者住院總費用更是達到了114.70億元。AMI的死亡率隨著年齡的增加而不斷增長，伴隨著我國人口老齡化社會的到來，AMI所導致的疾病負擔，無疑將給個人、家庭和社會帶來沉重的經濟壓力和精神負擔。當前，隨著醫學診療技術的不斷進步，使得AMI患者的病死率顯著下降，存活率明顯增加。但存活者中仍有較高的心梗再發率，成為心梗死亡的主要原因 [2]。因此，有必要對心梗患者采取藥物和非藥物二級預防措施，以有效控制危險因素，降低患者再發心血管事件的風險 [3, 4]。
通過對以往的文獻進行檢索和梳理發現，國內沒有專門針對MI二級預防的指南。當前關于MI二級預防的熱點也主要是圍繞藥物二級預防的效果進行研究 [5]。盡管在《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》 [6]和《2014AMI中西醫結合診療專家共識》 [7]中都有二級預防的內容介紹，《2007不穩定性心絞痛和非段抬高心肌梗死診斷與治療指南》 [8]中也給出了出院后的治療建議，但關于心血管危險因素控制，尤其是飲食和生活方式干預的建議，涉及篇幅較少。當前，大量研究 [9-11]表明，MI患者及其家屬或照顧者，對疾病相關的飲食、運動及康復知識非常缺乏。特別是出院后，很多患者不知道怎么改變生活方式、如何進行康復運動，以降低心血管疾病的風險，遇到問題也無法得到及時、準確、專業的解答，這對患者的預后及二級預防都非常不利。
患者指南是在循證醫學理念的指導下，以患者關注的健康問題為中心，以當前可獲得的最佳證據為主體構建適合患者使用的指南 [12]。患者指南的目標應用人群為罹患某種疾病的患者 [13]；使用人群可以是相關疾病的患者及家屬、照顧者，也可以是醫務工作者和相關健康政策的制定者。患者指南可以為患者及其家屬或照顧者提供專業、科學的疾病相關診療、護理和康復知識 [14]。患者指南可以看作是供患者及其家屬、照顧者使用的一種健康教育工具，用于幫助患者理解和學習專業醫療保健知識，促使患者在整個診療過程中扮演積極的角色，并在患者進行診斷檢查和/或治療和/或護理方案選擇時，增加信息共享和知情決策 [15]。
當前，隨著循證醫學理念的推進，患者的價值觀和意愿在臨床實踐決策中的重要意義逐漸凸顯。患者的價值觀和意愿建立在對當前的診療、護理項目的獲益與風險充分了解的基礎上。但通過文獻回顧發現，國內尚無規范的、專門針對MI的患者指南。因此，中國中西醫結合學會心血管病分會臨床研究方法專業組聯合蘭州大學循證醫學中心、北京大學護理學院、天津中醫藥大學、北京中醫藥大學等單位，共同發起研制國內首部該領域的非藥物二級預防患者指南，以期豐富患者MI非藥物二級預防的知識，幫助改善患者結局。
1 制定原則和方法
本患者指南制定的流程和相關方法學標準，參考了國際指南協作網（Guideline International Network，GIN）建議的針對患者版本指南制定手冊 [12]和《世界衛生組織指南制定手冊》 [16]來成立指南制定項目組，撰寫指南計劃書，檢索、評價證據，形成正式指南文件，并將其科普化為患者易于理解和閱讀的版本。在科普化的過程中，充分考慮具體使用區域的實際情況，既要保證指南內容的科學性，又要兼顧不同地域、不同民族的民族特點和飲食、生活習慣，以增加本患者指南的可推廣性。指南發布后，每2～3年進行一次文獻追蹤，當有影響指南推薦意見的新證據出現時，對原有指南進行重新審議和部分修訂，使其能充分體現前沿的科研證據。具體技術路線見圖 1。
圖1
MI二級預防非藥物措施患者指南技術路線圖
1.1 指南的注冊
本患者指南已在醫學實踐指南注冊平臺（Global Practice Guidelines Registry Platform）完成注冊（注冊號CRGP-2016010011）。
1.2 指南小組的構成
患者指南項目組由專家指導委員會和指南制定工作組組成。
1.2.1 專家指導委員會
患者指南專家指導委員會擬由10～15名專家組成，專家組成員由具有豐富指南制定經驗的臨床醫師、護理專家和方法學家等多學科成員構成。專家指導委員會設立專業主席和方法學主席各1名。2名專家指導委員會主席負責審核專業指導委員會成員和指南制定工作組成員們的利益聲明。專家指導委員會的主要工作為：① 組建患者指南制定工作組，并管理其利益聲明；② 指導確定患者指南制定計劃書；③ 指導確定患者指南的適用人群、涵蓋問題；④ 指導本指南制定方法和流程，指導指南制定工作組完成證據檢索、評價和形成決策表；⑤ 審核、修訂指南推薦意見和全文，達成推薦意見共識；⑥ 處理外審意見。
1.2.2 指南制定工作組
本患者指南制定工作組共10～15名成員，由來自臨床、護理、營養、心理學和循證醫學等相關背景，并有豐富的指南、系統評價再評價、系統評價等檢索和評價經驗的專業人員、患者代表和記者組成。指南制定小組主要工作為：① 本患者指南擬涵蓋問題的收集、提煉和優化；② 撰寫本患者指南制定計劃書初稿；③ 進行證據檢索、評價和形成決策表；④ 負責本患者指南同行評議等外審工作；⑤ 協調指南制定的相關事項。
1.3 指南的目標應用人群和使用人群
本患者指南目標應用人群為有MI既往史的患者，年齡≥ 18周歲。指南的使用人群為有MI既往史的患者和家屬及其照護者、各級各類負責MI診療和護理的醫務工作者、各級政府醫療政策的制定者。適用機構包括政府的各級衛生行政管理部門、各級醫院、專業護理機構、健康管理機構。
1.4 利益聲明和基金資助
患者指南專家指導委員會和制定工作組成員均要求填寫利益沖突聲明表，并在患者指南制定過程中對存在利益沖突的成員進行管理。所有成員的利益聲明和利益沖突處理結果會在最終指南文件中以附件形式呈現。
本指南項目組接受國家自然科學基金項目“基于非線性模糊綜合評價模型心血管中成藥臨床優勢評價方法”（批準號：81273935；2013年1月1日至 2016年12月31日）的資助。
1.5 指南擬解決健康管理問題的調查
使用預先設計的調查問卷，采用半結構式訪談的方法，收集患者指南中擬解決的健康相關問題。調查對象來源于兩個方面：① 患者：有既往MI病史的患者、家屬或照顧者10～15人；② 醫務工作者：現在心血管科或冠心病重癥監護室（CCU）工作的臨床醫師和護士各2～3人。
1.6 指南擬解決優先問題的遴選和確定
半結構式訪談的結果，將由指南制定工作組成員收集整理，通過去重合并、歸納整理后，加工提煉出10～20個患者亟需指導的健康相關問題。將整理好的健康相關問題發放給患者、家屬及照護者和衛生保健專業人員等利益相關者，進行“關注-不關注”評分。根據得分高低排序，得出最關注的前10個健康相關問題。
1.7 證據檢索
本患者指南根據涵蓋的問題，檢索近5年國內外公開發表的MI相關指南的證據 [17]。如果現有指南中的證據不足以回答患者的健康相關問題，我們將檢索系統評價再評價、系統評價、Meta分析和網狀Meta分析的證據。基于時間和成本考慮，本患者指南將不重新制作系統評價，也不納入原始研究。
指南檢索擬檢索的中文數據庫包括CBM、CNKI和WanFang Data，英文數據庫包括PubMed、國際指南協作網（Guideline International Network，GIN）、美國國家指南文庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家優化衛生與保健研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、WHO數據庫，并咨詢心內科專家推薦相關的指南。系統評價再評價、系統評價等擬檢索的數據庫為CBM、CNKI和WanFang Data三大中文數據庫和PubMed、The Cochrane library、Epistemonikos數據庫等英文數據庫。檢索策略的制定和文獻檢索在文獻檢索專家指導下完成。檢索時限為在2011年1月1日至2015年12月31日，不限定語言。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲得相關文獻。相關的檢索策略和結果等信息，會在正式指南文件中進行報告。
1.8 證據篩選及數據提取
將檢索題錄導入文獻管理軟件，自動去重后，手動去重。然后根據題目、摘要和全文順序逐步排除、納入文獻。最終納入的文獻信息將根據事先設計的資料提取表進行提取。文獻的檢索、篩選和資料提取過程均由兩名工作組成員獨立完成，若意見出現分歧，則共同討論或咨詢第三方解決。
1.9 方法學質量評價
運用AGREE Ⅱ [18]量表對納入的指南進行方法學質量評價。評價過程由4人獨立完成，并計算評價小組成員間的內部一致性系數。運用AMSTAR量表 [19]對納入的系統評價再評價、系統評價、Meta分析和網狀Meta分析進行方法學質量評價。評價過程由兩名成員獨立完成，若意見存在分歧，則共同討論或咨詢第三方解決。
1.10 整合證據
根據指南中的科學問題，總結納入指南中的推薦意見和相應的證據質量。并對相關的經濟學證據進行總結，為形成推薦意見提供參考。
1.11 形成推薦意見并達成共識
指南制定工作組制定“問題-推薦意見-證據”決策表，將專家意見設為“同意、不同意和不確定”三種選項，提交到專家指導委員會。由專家指導委員會專家通過電話、郵件或面對面共識法，就推薦意見進行共識。
1.12 推薦意見的外審及批準
推薦意見經專家指導委員會達成共識后，由專家指導委員會撰寫指南全文，并交由外部同行專家評審。根據外部同行專家的反饋意見，由專家指導委員會負責對指南進行修訂、完善。
1.13 指南的發布與傳播
根據外審意見，由專家指導委員會對指南進行審核、修訂完善后，指南全文將在相關專業期刊、科普期刊及其他相關大眾媒體上公開發表。
總之，作為國內心血管領域的第一部患者指南，MI非藥物二級預防的患者指南項目組將嚴格按照循證指南制定的理念和方法，基于我國患者在MI非藥物二級預防過程中存在的具體問題，對當前可獲得的最佳證據進行系統檢索、評價，再結合臨床專家的意見，制定出充分體現患者價值觀的、高質量、可讀性強的患者指南，以期有效指導MI非藥物二級預防，最終改善患者結局。
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是全球疾病中致死致殘的重要因素之一，隨著社會經濟的不斷發展，AMI的發病率和死亡率逐年升高。據統計 [1]，中國目前有心肌梗死（myocardial infarction，MI）患者250萬人，2013年AMI患者住院總費用更是達到了114.70億元。AMI的死亡率隨著年齡的增加而不斷增長，伴隨著我國人口老齡化社會的到來，AMI所導致的疾病負擔，無疑將給個人、家庭和社會帶來沉重的經濟壓力和精神負擔。當前，隨著醫學診療技術的不斷進步，使得AMI患者的病死率顯著下降，存活率明顯增加。但存活者中仍有較高的心梗再發率，成為心梗死亡的主要原因 [2]。因此，有必要對心梗患者采取藥物和非藥物二級預防措施，以有效控制危險因素，降低患者再發心血管事件的風險 [3, 4]。
通過對以往的文獻進行檢索和梳理發現，國內沒有專門針對MI二級預防的指南。當前關于MI二級預防的熱點也主要是圍繞藥物二級預防的效果進行研究 [5]。盡管在《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》 [6]和《2014AMI中西醫結合診療專家共識》 [7]中都有二級預防的內容介紹，《2007不穩定性心絞痛和非段抬高心肌梗死診斷與治療指南》 [8]中也給出了出院后的治療建議，但關于心血管危險因素控制，尤其是飲食和生活方式干預的建議，涉及篇幅較少。當前，大量研究 [9-11]表明，MI患者及其家屬或照顧者，對疾病相關的飲食、運動及康復知識非常缺乏。特別是出院后，很多患者不知道怎么改變生活方式、如何進行康復運動，以降低心血管疾病的風險，遇到問題也無法得到及時、準確、專業的解答，這對患者的預后及二級預防都非常不利。
患者指南是在循證醫學理念的指導下，以患者關注的健康問題為中心，以當前可獲得的最佳證據為主體構建適合患者使用的指南 [12]。患者指南的目標應用人群為罹患某種疾病的患者 [13]；使用人群可以是相關疾病的患者及家屬、照顧者，也可以是醫務工作者和相關健康政策的制定者。患者指南可以為患者及其家屬或照顧者提供專業、科學的疾病相關診療、護理和康復知識 [14]。患者指南可以看作是供患者及其家屬、照顧者使用的一種健康教育工具，用于幫助患者理解和學習專業醫療保健知識，促使患者在整個診療過程中扮演積極的角色，并在患者進行診斷檢查和/或治療和/或護理方案選擇時，增加信息共享和知情決策 [15]。
當前，隨著循證醫學理念的推進，患者的價值觀和意愿在臨床實踐決策中的重要意義逐漸凸顯。患者的價值觀和意愿建立在對當前的診療、護理項目的獲益與風險充分了解的基礎上。但通過文獻回顧發現，國內尚無規范的、專門針對MI的患者指南。因此，中國中西醫結合學會心血管病分會臨床研究方法專業組聯合蘭州大學循證醫學中心、北京大學護理學院、天津中醫藥大學、北京中醫藥大學等單位，共同發起研制國內首部該領域的非藥物二級預防患者指南，以期豐富患者MI非藥物二級預防的知識，幫助改善患者結局。
1 制定原則和方法
本患者指南制定的流程和相關方法學標準，參考了國際指南協作網（Guideline International Network，GIN）建議的針對患者版本指南制定手冊 [12]和《世界衛生組織指南制定手冊》 [16]來成立指南制定項目組，撰寫指南計劃書，檢索、評價證據，形成正式指南文件，并將其科普化為患者易于理解和閱讀的版本。在科普化的過程中，充分考慮具體使用區域的實際情況，既要保證指南內容的科學性，又要兼顧不同地域、不同民族的民族特點和飲食、生活習慣，以增加本患者指南的可推廣性。指南發布后，每2～3年進行一次文獻追蹤，當有影響指南推薦意見的新證據出現時，對原有指南進行重新審議和部分修訂，使其能充分體現前沿的科研證據。具體技術路線見圖 1。
圖1
MI二級預防非藥物措施患者指南技術路線圖
1.1 指南的注冊
本患者指南已在醫學實踐指南注冊平臺（Global Practice Guidelines Registry Platform）完成注冊（注冊號CRGP-2016010011）。
1.2 指南小組的構成
患者指南項目組由專家指導委員會和指南制定工作組組成。
1.2.1 專家指導委員會
患者指南專家指導委員會擬由10～15名專家組成，專家組成員由具有豐富指南制定經驗的臨床醫師、護理專家和方法學家等多學科成員構成。專家指導委員會設立專業主席和方法學主席各1名。2名專家指導委員會主席負責審核專業指導委員會成員和指南制定工作組成員們的利益聲明。專家指導委員會的主要工作為：① 組建患者指南制定工作組，并管理其利益聲明；② 指導確定患者指南制定計劃書；③ 指導確定患者指南的適用人群、涵蓋問題；④ 指導本指南制定方法和流程，指導指南制定工作組完成證據檢索、評價和形成決策表；⑤ 審核、修訂指南推薦意見和全文，達成推薦意見共識；⑥ 處理外審意見。
1.2.2 指南制定工作組
本患者指南制定工作組共10～15名成員，由來自臨床、護理、營養、心理學和循證醫學等相關背景，并有豐富的指南、系統評價再評價、系統評價等檢索和評價經驗的專業人員、患者代表和記者組成。指南制定小組主要工作為：① 本患者指南擬涵蓋問題的收集、提煉和優化；② 撰寫本患者指南制定計劃書初稿；③ 進行證據檢索、評價和形成決策表；④ 負責本患者指南同行評議等外審工作；⑤ 協調指南制定的相關事項。
1.3 指南的目標應用人群和使用人群
本患者指南目標應用人群為有MI既往史的患者，年齡≥ 18周歲。指南的使用人群為有MI既往史的患者和家屬及其照護者、各級各類負責MI診療和護理的醫務工作者、各級政府醫療政策的制定者。適用機構包括政府的各級衛生行政管理部門、各級醫院、專業護理機構、健康管理機構。
1.4 利益聲明和基金資助
患者指南專家指導委員會和制定工作組成員均要求填寫利益沖突聲明表，并在患者指南制定過程中對存在利益沖突的成員進行管理。所有成員的利益聲明和利益沖突處理結果會在最終指南文件中以附件形式呈現。
本指南項目組接受國家自然科學基金項目“基于非線性模糊綜合評價模型心血管中成藥臨床優勢評價方法”（批準號：81273935；2013年1月1日至 2016年12月31日）的資助。
1.5 指南擬解決健康管理問題的調查
使用預先設計的調查問卷，采用半結構式訪談的方法，收集患者指南中擬解決的健康相關問題。調查對象來源于兩個方面：① 患者：有既往MI病史的患者、家屬或照顧者10～15人；② 醫務工作者：現在心血管科或冠心病重癥監護室（CCU）工作的臨床醫師和護士各2～3人。
1.6 指南擬解決優先問題的遴選和確定
半結構式訪談的結果，將由指南制定工作組成員收集整理，通過去重合并、歸納整理后，加工提煉出10～20個患者亟需指導的健康相關問題。將整理好的健康相關問題發放給患者、家屬及照護者和衛生保健專業人員等利益相關者，進行“關注-不關注”評分。根據得分高低排序，得出最關注的前10個健康相關問題。
1.7 證據檢索
本患者指南根據涵蓋的問題，檢索近5年國內外公開發表的MI相關指南的證據 [17]。如果現有指南中的證據不足以回答患者的健康相關問題，我們將檢索系統評價再評價、系統評價、Meta分析和網狀Meta分析的證據。基于時間和成本考慮，本患者指南將不重新制作系統評價，也不納入原始研究。
指南檢索擬檢索的中文數據庫包括CBM、CNKI和WanFang Data，英文數據庫包括PubMed、國際指南協作網（Guideline International Network，GIN）、美國國家指南文庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家優化衛生與保健研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、WHO數據庫，并咨詢心內科專家推薦相關的指南。系統評價再評價、系統評價等擬檢索的數據庫為CBM、CNKI和WanFang Data三大中文數據庫和PubMed、The Cochrane library、Epistemonikos數據庫等英文數據庫。檢索策略的制定和文獻檢索在文獻檢索專家指導下完成。檢索時限為在2011年1月1日至2015年12月31日，不限定語言。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲得相關文獻。相關的檢索策略和結果等信息，會在正式指南文件中進行報告。
1.8 證據篩選及數據提取
將檢索題錄導入文獻管理軟件，自動去重后，手動去重。然后根據題目、摘要和全文順序逐步排除、納入文獻。最終納入的文獻信息將根據事先設計的資料提取表進行提取。文獻的檢索、篩選和資料提取過程均由兩名工作組成員獨立完成，若意見出現分歧，則共同討論或咨詢第三方解決。
1.9 方法學質量評價
運用AGREE Ⅱ [18]量表對納入的指南進行方法學質量評價。評價過程由4人獨立完成，并計算評價小組成員間的內部一致性系數。運用AMSTAR量表 [19]對納入的系統評價再評價、系統評價、Meta分析和網狀Meta分析進行方法學質量評價。評價過程由兩名成員獨立完成，若意見存在分歧，則共同討論或咨詢第三方解決。
1.10 整合證據
根據指南中的科學問題，總結納入指南中的推薦意見和相應的證據質量。并對相關的經濟學證據進行總結，為形成推薦意見提供參考。
1.11 形成推薦意見并達成共識
指南制定工作組制定“問題-推薦意見-證據”決策表，將專家意見設為“同意、不同意和不確定”三種選項，提交到專家指導委員會。由專家指導委員會專家通過電話、郵件或面對面共識法，就推薦意見進行共識。
1.12 推薦意見的外審及批準
推薦意見經專家指導委員會達成共識后，由專家指導委員會撰寫指南全文，并交由外部同行專家評審。根據外部同行專家的反饋意見，由專家指導委員會負責對指南進行修訂、完善。
1.13 指南的發布與傳播
根據外審意見，由專家指導委員會對指南進行審核、修訂完善后，指南全文將在相關專業期刊、科普期刊及其他相關大眾媒體上公開發表。
總之，作為國內心血管領域的第一部患者指南，MI非藥物二級預防的患者指南項目組將嚴格按照循證指南制定的理念和方法，基于我國患者在MI非藥物二級預防過程中存在的具體問題，對當前可獲得的最佳證據進行系統檢索、評價，再結合臨床專家的意見，制定出充分體現患者價值觀的、高質量、可讀性強的患者指南，以期有效指導MI非藥物二級預防，最終改善患者結局。
