引用本文： 任正舉, 楊博, 方琨, 任尚青, 廖建, 柳良仁, 董強. 經尿道綠激光治療非肌層浸潤型膀胱腫瘤療效的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(4): 442-450. doi: 10.7507/1672-2531.20160068 復制
膀胱腫瘤是泌尿系統常見的腫瘤之一，易于復發，其中約75%為非肌層浸潤型膀胱腫瘤，主要包括Ta、T1和Tis期膀胱癌 [1]。經尿道電切術是治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的基本方法，術后給予膀胱灌注卡介苗或其他化療藥物以降低腫瘤復發率 [2-4]。目前傳統電切與雙極等離子電切術廣泛應用于非肌層浸潤性膀胱腫瘤的治療，但是術中止血效果欠佳，膀胱穿孔、閉孔神經反射等并發癥時有發生 [5, 6]，同時術后并發癥的發生及嚴重程度與手術時間明顯相關 [7, 8]。隨著激光技術的發展，經尿道激光治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤已逐漸應用于臨床，并已有相關系統評價報道了經尿道鈥激光和2 μm激光治療淺表性膀胱癌的優越性 [9-11]。近年來，多項臨床研究報道了經尿道綠激光汽化術治療淺表性膀胱腫瘤的療效及安全性 [12, 13]，與經尿道電切術相比，有術中出血量少、并發癥發生率及復發率較低等優勢，但各研究樣本量不大，質量參差不齊，因此其療效并不確切。本研究旨在采用系統評價和Meta分析方法，對經尿道綠激光汽化術治療淺表性膀胱癌的療效及安全性進行綜合評價，以期為臨床應用提供最佳證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
納入臨床確診的非肌層浸潤型膀胱腫瘤患者，并排除合并有其他膀胱疾病者。
1.1.3 干預措施
試驗組采用經尿道綠激光膀胱腫瘤汽化術，對照組采用經尿道膀胱腫瘤電切術或經尿道膀胱腫瘤等離子電切術。
1.1.4 結局指標
手術時間、尿管留置時間、住院時間、出血量、膀胱穿孔發生率、閉孔神經反射和腫瘤復發率。
1.1.5 排除標準
① 研究中結局指標數據無法提取或聯系作者后相關研究數據仍然無法獲得的研究；② 非中、英文文獻；③ 重復發表的文獻。
1.2 檢索檢索
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016年2期）、CNKI、CBM、VIP和WanFang Data數據庫，搜集經尿道綠激光治療淺表性膀胱腫瘤的相關RCT，檢索時限均為建庫至2016年2月。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：PV、KTP laser、photoselective vaporization、bladder tumour、bladder cancer、bladder carcinoma、bladder neoplasm、non-muscle invasive bladder tumor；中文檢索詞包括：綠激光、淺表性膀胱腫瘤、非肌層浸潤性膀胱腫瘤、膀胱癌、淺表性膀胱癌、非肌層浸潤性膀胱癌。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed 檢索策略
#1 “bladder tumour” [Title/Abstract] OR “bladder cancer” [Title/Abstract] OR “bladder neoplasm” [Title/Abstract] OR “bladder carcinoma” [Title/Abstract] #2 “bladder cancer” [MeSH Terms] OR “bladder neoplasm” [MeSH Terms] #3 #1 OR #2 #4 “photoselective vaporization” [Title/Abstract] OR “KTP laser” [Title/Abstract] OR “PV surgery” [Title/Abstract] OR “green light” [Title/Abstract] #5 #3 AND #4
1.3 文獻篩選、資料提取與納入研究的偏倚風險評價
由2位研究者獨立進行文獻篩選、資料提取和評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對，若遇分歧，則討論解決或咨詢第三方協助判斷。采用預先制定的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表年份等；② 研究對象的基線特征，包括樣本例數、年齡、性別、膀胱腫瘤分期、膀胱多發腫瘤與單發腫瘤的例數以及采用的術后化療藥物；③ 干預措施的具體細節；④ 研究所關注的結局指標和隨訪時間。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
根據Cochrane手冊5.10版推薦的偏倚風險評估工具 [14]評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件對數據進行Meta分析。計數資料用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性分析采用χ2檢驗（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。對明顯的臨床異質性，采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出340篇文獻，通過閱讀文題、摘要和全文，最終納入11個RCT [15-25]，包括921例患者。納入的11個RCT中，1篇為英文，其余10篇為中文；樣本量最多193例，最少48例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評估
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
2.3.1.1 綠激光 vs. 傳統電切術
共納入5個RCT [16, 17, 20, 22, 25]，472例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，綠激光組的手術時間與傳統電切組差異無統計學意義[MD= -0.96，95%CI（-3.09，1.17），P=0.38]（圖 2）。
圖2
經尿道綠激光與電切治療非基層浸潤型膀胱腫瘤手術時間比較的Meta分析
2.3.1.2 綠激光 vs. 等離子電切術
共納入3個RCT [21, 23, 24]，隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組手術時間差異無統計學意義[MD= -1.44，95%CI（-9.93，7.05），P=0.74]（圖 2）。
2.3.2 留置導尿時間
2.3.2.1 綠激光 vs. 傳統電切術
共納入5個RCT [16, 17, 20, 22, 25]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的術后留置導尿時間少于傳統電切組，其差異有統計學意義[MD= -1.66，95%CI（-2.25，-1.08），P＜0.000 01]
2.3.2.2 綠激光 vs. 等離子電切術
共納入3個RCT [21, 23, 24]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的術后留置導尿時間少于等離子電切組，其差異有統計學意義[MD= -1.16，95%CI（-1.34，-0.98），P＜0.000 01]（圖 3）。
圖3
經尿道綠激光與電切治療非基層浸潤型膀胱腫瘤留置導尿時間比較的Meta分析
2.3.3 住院時間
2.3.3.1 綠激光 vs. 傳統電切術
共納入4個RCT [16, 17, 20, 22]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的術后住院時間少于傳統電切組，其差異有統計學意義[MD= -1.68，95%CI（-3.08，-0.28），P=0.02]（圖 4）。
圖4
經尿道綠激光與電切治療非基層浸潤型膀胱腫瘤住院時間比較的Meta分析
2.3.3.2 綠激光 vs. 等離子電切術
共納入2個RCT [21, 23]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的術后住院時間少于等離子電切組，其差異有統計學意義[MD= -2.56，95%CI（-3.20，-1.93），P＜0.000 01]（圖 4）。
2.3.4 出血量
2.3.4.1 綠激光 vs. 傳統電切術
共納入3個RCT [16, 17, 20]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的出血量少于傳統電切組，其差異有統計學意義[MD= -26.75，95%CI（-36.10，-17.40），P＜0.000 01]（圖 5）。
圖5
經尿道綠激光與電切治療非基層浸潤型膀胱腫瘤出血量比較的Meta分析
2.3.4.2 綠激光 vs. 等離子電切術
共納入2個RCT [21, 23]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的出血量少于等離子電切組，其差異有統計學意義[MD= -13. 99，95%CI（-21.89，-6.08），P=0.000 5]（圖 5）。
2.3.5 膀胱穿孔與閉孔神經反射發生率
2.3.5.1 綠激光 vs. 傳統電切術
共納入8個RCT [15-25]。固定效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的膀胱穿孔發生率[OR=0.12，95%CI（0.05，0.32），P＜0.000 1]與閉孔神經反射發生率[OR=0.05，95%CI（0.02，0.13），P＜0.000 1]均低于傳統電切組，其差異均有統計學意義（圖 6、7）。
圖6
經尿道綠激光與電切治療非基層浸潤型膀胱腫瘤膀胱穿孔發生率比較的Meta分析
圖7
經尿道綠激光與電切治療非基層浸潤型膀胱腫瘤閉孔神經反射發生率比較的Meta分析
2.3.5.2 綠激光 vs. 等離子電切術
共納入3個RCT [21, 23, 24]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的膀胱穿孔發生率[OR=0.11，95%CI（0.01，0.93），P=0.04]與閉孔神經反射發生率[OR=0.08，95%CI（0.01，0.63），P=0.02]均低于等離子電切組，其差異均有統計學意義（圖 6、7）。
2.3.6 腫瘤復發率
2.3.6.1 綠激光 vs. 傳統電切術
共納入7個RCT [15-17, 19, 20, 22, 25]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的復發率低于傳統電切組，其差異有統計學意義[OR=0.49，95%CI（0.32，0.75），P=0.001]（圖 8）。
圖8
經尿道綠激光與電切治療非基層浸潤型膀胱腫瘤復發率比較的Meta分析
2.3.6.2 綠激光 vs. 等離子電切術
共納入2個RCT [21, 24]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的復發率與等離子電切組差異無統計學意義[OR=0.59，95%CI（0.14，2.41），P=0.46]（圖 8）。
2.3.7 腫瘤原位復發率
4個RCT [15, 17, 20, 22]比較了經尿道綠激光與傳統電切術治療淺表性膀胱腫瘤的原位復發率。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的原位復發率低于傳統電切組，其差異有統計學意義[OR=0.29，95%CI（0.12，0.73），P=0.008]（圖 9）。
圖9
經尿道綠激光與電切治療非基層浸潤型膀胱腫瘤原位復發率比較的Meta分析
3 討論
經尿道膀胱腫瘤電切術被認為是治療淺表性膀胱癌的金標準，然而短期復發率以及膀胱穿孔、閉孔神經反射等并發癥發生率較高；近幾年來，綠激光在治療淺表性膀胱癌上取得了一定療效，但相關研究樣本量較小，可靠性較低，因此本研究采用Meta分析的方法，對多個研究結果進行綜合評價和定量分析，以探討經尿道綠激光治療淺表性膀胱癌的療效及安全性。
本次Meta分析結果顯示，與經尿道膀胱腫瘤電切術相比，綠激光汽切術出血量少，術后留置導尿時間、住院時間短，膀胱穿孔、閉孔神經反射發生率及術后復發率均顯著減少。在術中出血量方面，綠激光汽化術術中平均出血量比傳統電切術少26.75 mL，較等離子電切術少13.99 mL，其術中出血量少的原因可能有：① 綠激光組織穿透淺，穿透深度約0.8 mm，使得其具有切割精確、汽化效率高的優點；② 綠激光能量在水中不被吸收，卻能被組織中的血紅蛋白選擇性的吸收，達到封閉血管的作用，具有良好的止血效果 [26, 27]。在并發癥方面，納入相關研究中綠激光汽化組僅有2例發生膀胱穿孔，1例發生閉孔神經反射，而傳統電切組膀胱穿孔和閉孔神經反射的發生率分別為9%（29/325）和18%（59/325），等離子電切組發生率分別為6%（7/119）和8%（10/119）。綠激光良好的止血效果使手術視野更清楚，同時組織穿透淺，定位精確的特點可避免術中發生膀胱穿孔 [22, 28]；綠激光通過非接觸的方式汽化膀胱腫瘤，不依賴電流傳播，因此沒有電流對膀胱壁神經的損傷，從而降低了閉孔神經反射發生的風險 [23]。在短期復發率方面，綠激光汽化術具有一定的優勢。與傳統電切術組相比，綠激光組的膀胱腫瘤復發風險降低了約50%，同時原位復發風險約為傳統電切術組的30%。其原因可能是：高能量的綠激光照射腫瘤組織及其周圍黏膜，使其汽化凝固，封閉腫瘤組織周圍血管和淋巴管，降低了腫瘤細胞種植轉移的風險，同時出血量少使手術視野更為清楚，腫瘤切除更加完全 [19]。選擇性綠激光汽化術具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥發生率及復發率低等優點，因此對于伴有心肺腦疾病的高齡高危患者，可以考慮應用選擇性綠激光汽化術來治療。但選擇性綠激光汽化術也有不足之處，手術過程中，腫瘤組織完全汽化消熔，無法獲取病檢標本，因此需要在行綠激光汽化前取得病檢標本。
本研究尚存在一些不足之處：① 部分納入研究未報告隨機序列的產生方法、分配隱藏及盲法的實施情況，可能會導致選擇性偏倚、實施偏倚及測量偏倚；② 納入研究間存在一定異質性；③ 隨訪時間較短，腫瘤的進展、轉移以及腫瘤的特異生存率等遠期療效指標缺失；④ 各研究間術后隨訪時間及膀胱灌注方案不同，可能對術后的結局帶來影響；⑤ 各研究間的膀胱腫瘤多灶性、腫瘤直徑以及腫瘤分期、病理分級不完全一致，可能會影響結果的可靠性。
綜上所述，經尿道綠激光汽化術治療淺表性膀胱癌能明顯降低術中出血量、術后并發癥發生率以及短期復發率，提示我們對于淺表性膀胱癌的患者，可以考慮經尿道綠激光汽化術治療，以提高臨床療效。受納入研究數量和質量限制，本研究結論尚需進一步開展更多大樣本、高質量的RCT進行驗證。
膀胱腫瘤是泌尿系統常見的腫瘤之一，易于復發，其中約75%為非肌層浸潤型膀胱腫瘤，主要包括Ta、T1和Tis期膀胱癌 [1]。經尿道電切術是治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的基本方法，術后給予膀胱灌注卡介苗或其他化療藥物以降低腫瘤復發率 [2-4]。目前傳統電切與雙極等離子電切術廣泛應用于非肌層浸潤性膀胱腫瘤的治療，但是術中止血效果欠佳，膀胱穿孔、閉孔神經反射等并發癥時有發生 [5, 6]，同時術后并發癥的發生及嚴重程度與手術時間明顯相關 [7, 8]。隨著激光技術的發展，經尿道激光治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤已逐漸應用于臨床，并已有相關系統評價報道了經尿道鈥激光和2 μm激光治療淺表性膀胱癌的優越性 [9-11]。近年來，多項臨床研究報道了經尿道綠激光汽化術治療淺表性膀胱腫瘤的療效及安全性 [12, 13]，與經尿道電切術相比，有術中出血量少、并發癥發生率及復發率較低等優勢，但各研究樣本量不大，質量參差不齊，因此其療效并不確切。本研究旨在采用系統評價和Meta分析方法，對經尿道綠激光汽化術治療淺表性膀胱癌的療效及安全性進行綜合評價，以期為臨床應用提供最佳證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
納入臨床確診的非肌層浸潤型膀胱腫瘤患者，并排除合并有其他膀胱疾病者。
1.1.3 干預措施
試驗組采用經尿道綠激光膀胱腫瘤汽化術，對照組采用經尿道膀胱腫瘤電切術或經尿道膀胱腫瘤等離子電切術。
1.1.4 結局指標
手術時間、尿管留置時間、住院時間、出血量、膀胱穿孔發生率、閉孔神經反射和腫瘤復發率。
1.1.5 排除標準
① 研究中結局指標數據無法提取或聯系作者后相關研究數據仍然無法獲得的研究；② 非中、英文文獻；③ 重復發表的文獻。
1.2 檢索檢索
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016年2期）、CNKI、CBM、VIP和WanFang Data數據庫，搜集經尿道綠激光治療淺表性膀胱腫瘤的相關RCT，檢索時限均為建庫至2016年2月。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：PV、KTP laser、photoselective vaporization、bladder tumour、bladder cancer、bladder carcinoma、bladder neoplasm、non-muscle invasive bladder tumor；中文檢索詞包括：綠激光、淺表性膀胱腫瘤、非肌層浸潤性膀胱腫瘤、膀胱癌、淺表性膀胱癌、非肌層浸潤性膀胱癌。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed 檢索策略
#1 “bladder tumour” [Title/Abstract] OR “bladder cancer” [Title/Abstract] OR “bladder neoplasm” [Title/Abstract] OR “bladder carcinoma” [Title/Abstract] #2 “bladder cancer” [MeSH Terms] OR “bladder neoplasm” [MeSH Terms] #3 #1 OR #2 #4 “photoselective vaporization” [Title/Abstract] OR “KTP laser” [Title/Abstract] OR “PV surgery” [Title/Abstract] OR “green light” [Title/Abstract] #5 #3 AND #4
1.3 文獻篩選、資料提取與納入研究的偏倚風險評價
由2位研究者獨立進行文獻篩選、資料提取和評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對，若遇分歧，則討論解決或咨詢第三方協助判斷。采用預先制定的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表年份等；② 研究對象的基線特征，包括樣本例數、年齡、性別、膀胱腫瘤分期、膀胱多發腫瘤與單發腫瘤的例數以及采用的術后化療藥物；③ 干預措施的具體細節；④ 研究所關注的結局指標和隨訪時間。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
根據Cochrane手冊5.10版推薦的偏倚風險評估工具 [14]評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件對數據進行Meta分析。計數資料用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性分析采用χ2檢驗（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。對明顯的臨床異質性，采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出340篇文獻，通過閱讀文題、摘要和全文，最終納入11個RCT [15-25]，包括921例患者。納入的11個RCT中，1篇為英文，其余10篇為中文；樣本量最多193例，最少48例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評估
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
2.3.1.1 綠激光 vs. 傳統電切術
共納入5個RCT [16, 17, 20, 22, 25]，472例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，綠激光組的手術時間與傳統電切組差異無統計學意義[MD= -0.96，95%CI（-3.09，1.17），P=0.38]（圖 2）。
圖2
經尿道綠激光與電切治療非基層浸潤型膀胱腫瘤手術時間比較的Meta分析
2.3.1.2 綠激光 vs. 等離子電切術
共納入3個RCT [21, 23, 24]，隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組手術時間差異無統計學意義[MD= -1.44，95%CI（-9.93，7.05），P=0.74]（圖 2）。
2.3.2 留置導尿時間
2.3.2.1 綠激光 vs. 傳統電切術
共納入5個RCT [16, 17, 20, 22, 25]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的術后留置導尿時間少于傳統電切組，其差異有統計學意義[MD= -1.66，95%CI（-2.25，-1.08），P＜0.000 01]
2.3.2.2 綠激光 vs. 等離子電切術
共納入3個RCT [21, 23, 24]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的術后留置導尿時間少于等離子電切組，其差異有統計學意義[MD= -1.16，95%CI（-1.34，-0.98），P＜0.000 01]（圖 3）。
圖3
經尿道綠激光與電切治療非基層浸潤型膀胱腫瘤留置導尿時間比較的Meta分析
2.3.3 住院時間
2.3.3.1 綠激光 vs. 傳統電切術
共納入4個RCT [16, 17, 20, 22]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的術后住院時間少于傳統電切組，其差異有統計學意義[MD= -1.68，95%CI（-3.08，-0.28），P=0.02]（圖 4）。
圖4
經尿道綠激光與電切治療非基層浸潤型膀胱腫瘤住院時間比較的Meta分析
2.3.3.2 綠激光 vs. 等離子電切術
共納入2個RCT [21, 23]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的術后住院時間少于等離子電切組，其差異有統計學意義[MD= -2.56，95%CI（-3.20，-1.93），P＜0.000 01]（圖 4）。
2.3.4 出血量
2.3.4.1 綠激光 vs. 傳統電切術
共納入3個RCT [16, 17, 20]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的出血量少于傳統電切組，其差異有統計學意義[MD= -26.75，95%CI（-36.10，-17.40），P＜0.000 01]（圖 5）。
圖5
經尿道綠激光與電切治療非基層浸潤型膀胱腫瘤出血量比較的Meta分析
2.3.4.2 綠激光 vs. 等離子電切術
共納入2個RCT [21, 23]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的出血量少于等離子電切組，其差異有統計學意義[MD= -13. 99，95%CI（-21.89，-6.08），P=0.000 5]（圖 5）。
2.3.5 膀胱穿孔與閉孔神經反射發生率
2.3.5.1 綠激光 vs. 傳統電切術
共納入8個RCT [15-25]。固定效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的膀胱穿孔發生率[OR=0.12，95%CI（0.05，0.32），P＜0.000 1]與閉孔神經反射發生率[OR=0.05，95%CI（0.02，0.13），P＜0.000 1]均低于傳統電切組，其差異均有統計學意義（圖 6、7）。
圖6
經尿道綠激光與電切治療非基層浸潤型膀胱腫瘤膀胱穿孔發生率比較的Meta分析
圖7
經尿道綠激光與電切治療非基層浸潤型膀胱腫瘤閉孔神經反射發生率比較的Meta分析
2.3.5.2 綠激光 vs. 等離子電切術
共納入3個RCT [21, 23, 24]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的膀胱穿孔發生率[OR=0.11，95%CI（0.01，0.93），P=0.04]與閉孔神經反射發生率[OR=0.08，95%CI（0.01，0.63），P=0.02]均低于等離子電切組，其差異均有統計學意義（圖 6、7）。
2.3.6 腫瘤復發率
2.3.6.1 綠激光 vs. 傳統電切術
共納入7個RCT [15-17, 19, 20, 22, 25]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的復發率低于傳統電切組，其差異有統計學意義[OR=0.49，95%CI（0.32，0.75），P=0.001]（圖 8）。
圖8
經尿道綠激光與電切治療非基層浸潤型膀胱腫瘤復發率比較的Meta分析
2.3.6.2 綠激光 vs. 等離子電切術
共納入2個RCT [21, 24]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的復發率與等離子電切組差異無統計學意義[OR=0.59，95%CI（0.14，2.41），P=0.46]（圖 8）。
2.3.7 腫瘤原位復發率
4個RCT [15, 17, 20, 22]比較了經尿道綠激光與傳統電切術治療淺表性膀胱腫瘤的原位復發率。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經尿道綠激光組的原位復發率低于傳統電切組，其差異有統計學意義[OR=0.29，95%CI（0.12，0.73），P=0.008]（圖 9）。
圖9
經尿道綠激光與電切治療非基層浸潤型膀胱腫瘤原位復發率比較的Meta分析
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經尿道膀胱腫瘤電切術被認為是治療淺表性膀胱癌的金標準，然而短期復發率以及膀胱穿孔、閉孔神經反射等并發癥發生率較高；近幾年來，綠激光在治療淺表性膀胱癌上取得了一定療效，但相關研究樣本量較小，可靠性較低，因此本研究采用Meta分析的方法，對多個研究結果進行綜合評價和定量分析，以探討經尿道綠激光治療淺表性膀胱癌的療效及安全性。
本次Meta分析結果顯示，與經尿道膀胱腫瘤電切術相比，綠激光汽切術出血量少，術后留置導尿時間、住院時間短，膀胱穿孔、閉孔神經反射發生率及術后復發率均顯著減少。在術中出血量方面，綠激光汽化術術中平均出血量比傳統電切術少26.75 mL，較等離子電切術少13.99 mL，其術中出血量少的原因可能有：① 綠激光組織穿透淺，穿透深度約0.8 mm，使得其具有切割精確、汽化效率高的優點；② 綠激光能量在水中不被吸收，卻能被組織中的血紅蛋白選擇性的吸收，達到封閉血管的作用，具有良好的止血效果 [26, 27]。在并發癥方面，納入相關研究中綠激光汽化組僅有2例發生膀胱穿孔，1例發生閉孔神經反射，而傳統電切組膀胱穿孔和閉孔神經反射的發生率分別為9%（29/325）和18%（59/325），等離子電切組發生率分別為6%（7/119）和8%（10/119）。綠激光良好的止血效果使手術視野更清楚，同時組織穿透淺，定位精確的特點可避免術中發生膀胱穿孔 [22, 28]；綠激光通過非接觸的方式汽化膀胱腫瘤，不依賴電流傳播，因此沒有電流對膀胱壁神經的損傷，從而降低了閉孔神經反射發生的風險 [23]。在短期復發率方面，綠激光汽化術具有一定的優勢。與傳統電切術組相比，綠激光組的膀胱腫瘤復發風險降低了約50%，同時原位復發風險約為傳統電切術組的30%。其原因可能是：高能量的綠激光照射腫瘤組織及其周圍黏膜，使其汽化凝固，封閉腫瘤組織周圍血管和淋巴管，降低了腫瘤細胞種植轉移的風險，同時出血量少使手術視野更為清楚，腫瘤切除更加完全 [19]。選擇性綠激光汽化術具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥發生率及復發率低等優點，因此對于伴有心肺腦疾病的高齡高危患者，可以考慮應用選擇性綠激光汽化術來治療。但選擇性綠激光汽化術也有不足之處，手術過程中，腫瘤組織完全汽化消熔，無法獲取病檢標本，因此需要在行綠激光汽化前取得病檢標本。
本研究尚存在一些不足之處：① 部分納入研究未報告隨機序列的產生方法、分配隱藏及盲法的實施情況，可能會導致選擇性偏倚、實施偏倚及測量偏倚；② 納入研究間存在一定異質性；③ 隨訪時間較短，腫瘤的進展、轉移以及腫瘤的特異生存率等遠期療效指標缺失；④ 各研究間術后隨訪時間及膀胱灌注方案不同，可能對術后的結局帶來影響；⑤ 各研究間的膀胱腫瘤多灶性、腫瘤直徑以及腫瘤分期、病理分級不完全一致，可能會影響結果的可靠性。
綜上所述，經尿道綠激光汽化術治療淺表性膀胱癌能明顯降低術中出血量、術后并發癥發生率以及短期復發率，提示我們對于淺表性膀胱癌的患者，可以考慮經尿道綠激光汽化術治療，以提高臨床療效。受納入研究數量和質量限制，本研究結論尚需進一步開展更多大樣本、高質量的RCT進行驗證。
