引用本文： 李濤, 傅崇德, 陳廣瑜, 魏喬紅, 湯堯, 焦林, 謝圣陶. 腹腔鏡與開放腎盂成形術比較治療腎盂輸尿管連接部梗阻有效性和安全性的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(3): 292-303. doi: 10.7507/1672-2531.20160047 復制
腎盂輸尿管連接部梗阻（ureterpelvic junction obstruction，UPJO）是泌尿系統常見的疾病之一，其中傳統的開放腎盂成形術（open pyeloplasty，OP）是UPJO修復的金標準，然而OP切口過長、對患者損傷大、術后恢復慢等問題一直困擾泌尿外科醫師 [1, 2]。隨著腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡下腎盂成形（laparoscopic pyeloplasty，LP）因其創傷小、住院時間短等優點在臨床上逐漸得到廣泛應用 [3-5]。然而，目前關于OP和LP兩種術式行UPJO修復的療效報道尚不一致 [6-8]，勢必為UPJO修復的臨床決策帶來困惑。因此有必要增加樣本量，客觀評價OP和LP在治療UPJO中療效的差異，以期為臨床醫師對術式的選擇提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
包含OP和LP術式比較進行UPJO的隨機對照試驗（RCT）及非隨機的臨床對照試驗（CCT），無論是否采用盲法。
1.1.2 研究對象
經B超、腎盂造影（靜脈腎盂造影或逆行造影）以及MRU等確診為UPJO，伴有不同程度的腎積水。年齡、種族及性別不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用LP治療，對照組采用OP治療。其他干預措施兩組間一致。
1.1.4 結局指標
① 手術時間；② 住院天數；③ 術中出血量（mL）；④ 腸胃功能恢復時間；⑤ 手術成功率；⑥ 并發癥發生率；⑦ 術后感染發生率；⑧ 術后再狹窄發生率；⑨ 尿漏發生率。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 非中、英文文獻；③ 原始研究數據無法提取且聯系作者后仍無法獲取者；④ UPJO合并其他泌尿系統疾病的患者；⑤ 計量數據沒有采用均數±標準差格式描述的資料。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2015年11期）、Sciverse、VIP、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集LP和OP兩種術式治療UPJO的相關RCT和CCT，檢索時限均從建庫至2015年12月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：open、laparoscope、endoscopic、pyeloplasty、uretero-pelvic junction obstruction；中文檢索詞包括：腎盂成形、開放、腔鏡。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 open #2 laparoscope #3 pyeloplasty #4 nephropyeloplasty #5 #3 OR #4 #6 #1 AND #2 AND #5
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決，缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：作者、年份、國籍、性別、例數、性別比、手術途徑、手術時間、住院天數、并發癥、成功例數等。
1.4 納入研究的偏倚風險/方法學質量評價
由2名評價員采用Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入RCT的偏倚風險，采用MINORS評價納入CCT的方法學質量。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料用優勢比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
應用GRADE系統評定證據質量及等級，采用GRADEpro 3.6.1軟件進行分析及制圖。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻820篇，經逐層篩選后，最終納入38個研究 [6-43]，其中RCT 8個 [10, 16, 21-25, 28]，CCT 30個 [6-9, 11-15, 17-20, 26, 27, 29-43]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險/方法學質量評價
納入研究的基本特征見表 1，偏倚風險/方法學質量評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入RCT的偏倚風險評價
表3
納入CCT的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術成功率
共納入29個研究 [6-14, 16, 17, 20-28, 33-36, 38, 39, 41-43]。RCT的Meta分析結果顯示，兩組手術成功率差異無統計學意義[OR=0.50，95%CI（0.20，1.24），P=0.13]；CCT的Meta分析結果顯示，兩組手術成功率差異也無統計學意義[OR=1.34，95%CI（0.84，2.16），P=0.22]（圖 2）。進一步按腔鏡手術不同途徑進行亞組分析，結果顯示：經腹途徑或腹膜后途徑亞組內，RCT和CCT的合并分析結果均顯示LP組與OP組手術成功率差異無統計學意義（表 4）。
圖2
兩組手術成功率比較的Meta分析
2.3.2 并發癥發生率
共納入26個研究 [6-10, 12-14, 17, 18, 20, 21, 23, 26-32, 34-36, 39, 41, 43]。RCT的Meta分析結果顯示，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義[OR=1.19，95%CI（0.61，2.31），P=0.62]；CCT的Meta分析結果顯示，LP組的并發癥發生率低于OP組，差異有統計學意義[OR=0.51，95%CI（0.37，0.69），P＜0.000 1]（圖 3）。進一步按術后不同并發癥進行亞組分析，結果顯示：對于術后尿漏和再狹窄的發生率，RCT和CCT的合并分析結果均顯示LP組與OP組差異無統計學意義；而對于術后感染發生率，CCT的合并分析結果顯示，LP組明顯低于OP組，且差異有統計學意義（表 4）。
圖3
兩組術后并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.3 手術時間
共納入21個研究 [6, 14-16, 18, 21, 24, 26, 28-31, 33-35, 37-40, 42, 43]。RCT的合并分析結果顯示，OP組的手術時間明顯短于LP組，且差異有統計學意義[MD=62.07，95%CI（3.94，120.19），P=0.04]；CCT的Meta分析結果顯示，OP組的手術時間也短于LP組，但差異無統計學意義[MD=24.15，95%CI（-7.56，55.87），P=0.14]（圖 4）。進一步按腔鏡手術不同途徑進行亞組分析，結果顯示：LP術經腹膜后途徑手術時間與OP術式比較差異無統計學意義[RCT：MD=49.99，95%CI（-23.69，123.67），P=0.18；CCT：MD=17.62，95%CI（-17.97，53.2），P=0.33]（表 4）。
圖4
兩組手術時間比較的Meta分析
2.3.4 住院時間
共納入23個研究 [6, 14-16, 18, 19, 21, 24, 26, 28-35, 37-40, 42, 43]。RCT的Meta分析結果顯示，LP組術后患者住院時間明顯短于OP組，且差異有統計學意義[MD= -3.96，95%CI（-4.92，-2.99），P＜0.000 1]；CCT的Meta分析結果顯示，LP組術后患者住院時間也明顯短于OP組，且差異有統計學意義[MD= -3.87，95%CI（-4.90，-2.83），P＜0.000 01]（圖 5）。進一步按腔鏡手術不同途徑進行亞組分析，結果顯示： LP術經腹后途徑患者術后住院時間明顯短于OP術式，兩組差異有統計學意義[RCT：MD= -3.71，95%CI（-4.88，-2.55），P＜0.000 1；CCT：MD= -4.08，95%CI（-5.21，-2.95），P＜0.000 1]（表 4）。
圖5
兩組住院時間比較的Meta分析
表4
亞組分析結果
2.3.5 術中出血量
共納入14個研究 [15, 21, 28-32, 34, 35, 37, 38, 40, 42, 43]。RCT的Meta分析結果顯示，LP組術中出血量明顯少于OP組，且差異有統計學意義[MD= -39.66，95%CI（-62.13，-17.2），P=0.000 5]；CCT的Meta分析結果顯示，LP組術中出血量明顯少于OP組，且差異有統計學意義[MD= -65.67，95%CI（-75.03，-56.3），P＜0.000 01]（圖 6）。
圖6
兩組術中出血量比較的Meta分析
2.3.6 胃腸功能恢復時間
共納入7個研究 [6, 14, 28, 29, 31, 34, 35]，因時間單位不同，故采用SMD計算合并結果。RCT的合并分析結果顯示，OP組的胃腸功能恢復時間與LP組相當，兩組差異無統計學意義[SMD= -4.46，95%CI（-11.15，2.22），P=0.19]；CCT的Meta分析結果顯示，OP組的胃腸功能恢復時間短于LP組，兩組差異有統計學意義[SMD= -2.07，95%CI（-2.88，-1.26），P＜0.000 01]（圖 7）。
圖7
兩組胃腸功能恢復時間比較的Meta分析
2.4 發表偏倚分析
基于手術成功率繪制漏斗圖（圖 8），顯示圖形基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小。進一步的Begg's 檢驗P=0.91，Egger`s檢驗P=0.162，均提示無明顯發表偏倚。
圖8
基于手術成功率的漏斗圖
2.5 GRADE證據質量及推薦等級
本次Meta分析中，手術成功率、并發癥發生率和手術時間為“關鍵”結局指標，住院時間為“重要”結局指標。針對各指標的GRADE系統證據質量評價結果見表 5。
表5
GRADE系統證據質量
3 討論
UPJO常見病因包括管腔內狹窄、管腔外壓迫以及動力性梗阻，手術治療是UPJO修復的唯一方法。UPJO修復術后往往存在尿漏、再狹窄、感染以及疼痛等不同的并發癥，這勢必對患者的恢復以及修復成功率造成嚴重影響。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，通過LP行UPJO修復能夠取得同OP相似的效果。然而，LP能否成為UPJO修復的金標準尚無明確結論。因此，我們對OP和LP兩種術式行UPJO修復的效果進行了比較。
術后癥狀是否改善、梗阻是否解除、積水是否緩解等是評價手術成功與否的重要指標。其中，吻合口直徑、黏膜對合程度、吻合端張力以及血供等是影響手術成功與否的關鍵因素。Wang等 [21]的研究表明，LP和OP在UPJO修復中成功率相當；然而，亦有研究 [16, 24]表明，采用LP術式的成功率低于開放手術，這可能與腔鏡下輸尿管滋養血管離斷過多、狹窄段裁剪不充分、黏膜對合不嚴密、吻合口張力過大等因素有關。本研究結果顯示，LP下無論經腹還是腹膜后途徑與OP比較，術后成功率均無顯著差異。由此可知，隨著腹腔鏡技術在臨床上的廣泛應用及技術的不斷提高，腔鏡下UPJO修復成功率呈現提高的趨勢。
術后并發癥的發生對手術效果及患者疾病的康復造成影響，嚴重的并發癥可導致手術失敗，甚至使病情加重。并發癥的發生較多與吻合技術密切相關，術中黏膜對合不良、輸尿管旋轉扭曲、吻合段血液供應差及張力過大等因素，均可導致尿漏、UPJ再狹窄等并發癥的發生。同時，疤痕體質亦可導致UPJO再發；潛在感染的存在、手術時間過長及患者免疫力過低均可導致感染甚至膿腫的發生。傳統觀點認為OP術式因切口大、分離的組織多等特點，術后并發癥發生率往往高于LP術式 [17, 26, 27]；然而，亦有研究者持不同的觀點 [10, 20]。本次Meta分析結果顯示，兩種術式在術后再狹窄、尿漏發生上無差異，但LP術式術后感染發生率低，可能與LP術中組織暴露較少有關。受納入研究數量及樣本量的限制，這一結論仍有待后續研究進一步證實。
手術時間是評價術式的重要指標之一，由于腹腔鏡手術的精細操作，LP術式的大多時間都用于縫合，一般認為開放手術的時間較腹腔鏡手術短 [44]。這可能與早期腔鏡操作技術的不嫻熟，腔鏡下縫合及置管所需時間較長有關。本研究也得出了相似的結論。此外，本研究結果顯示，進行UPJO修復時，LP術式患者的住院時間明顯短于OP術式，這可能與LP術式切口小、恢復快有關，與以往報道一致。
根據GRADE系統評價結果，本系統評價關注的4個結局指標，其所得證據的質量均為“極低”。做出“極低”證據質量評價的理由包括：部分研究隱藏和盲法缺失，以及未能充分控制混雜因素；不同術者技術差異可能導致研究間異質性較大；部分研究可能存在發表偏倚。
本研究存在的局限性：首先，關于腎盂成形術各研究間報道指標、數據表現形式存在差異，不可避免產生一定的偏倚；其次，本研究僅納入已經發表的文獻，缺乏灰色文獻，可能導致部分陰性結果的研究未被納入，而給Meta分析結果帶來偏倚；再次，隨訪時間及腔鏡技術學習曲線不一致，可能對結果造成一定影響。
綜上所述，與OP術式比較，LP術式具有并發癥少、術后恢復快的優點，且兩者在成功率上沒有差異。臨床應用中，應根據各單位的具體情況選擇合適的術式。受納入研究質量的限制，上述結論尚需進一步開展更多高質量研究進行驗證。
腎盂輸尿管連接部梗阻（ureterpelvic junction obstruction，UPJO）是泌尿系統常見的疾病之一，其中傳統的開放腎盂成形術（open pyeloplasty，OP）是UPJO修復的金標準，然而OP切口過長、對患者損傷大、術后恢復慢等問題一直困擾泌尿外科醫師 [1, 2]。隨著腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡下腎盂成形（laparoscopic pyeloplasty，LP）因其創傷小、住院時間短等優點在臨床上逐漸得到廣泛應用 [3-5]。然而，目前關于OP和LP兩種術式行UPJO修復的療效報道尚不一致 [6-8]，勢必為UPJO修復的臨床決策帶來困惑。因此有必要增加樣本量，客觀評價OP和LP在治療UPJO中療效的差異，以期為臨床醫師對術式的選擇提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
包含OP和LP術式比較進行UPJO的隨機對照試驗（RCT）及非隨機的臨床對照試驗（CCT），無論是否采用盲法。
1.1.2 研究對象
經B超、腎盂造影（靜脈腎盂造影或逆行造影）以及MRU等確診為UPJO，伴有不同程度的腎積水。年齡、種族及性別不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用LP治療，對照組采用OP治療。其他干預措施兩組間一致。
1.1.4 結局指標
① 手術時間；② 住院天數；③ 術中出血量（mL）；④ 腸胃功能恢復時間；⑤ 手術成功率；⑥ 并發癥發生率；⑦ 術后感染發生率；⑧ 術后再狹窄發生率；⑨ 尿漏發生率。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 非中、英文文獻；③ 原始研究數據無法提取且聯系作者后仍無法獲取者；④ UPJO合并其他泌尿系統疾病的患者；⑤ 計量數據沒有采用均數±標準差格式描述的資料。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2015年11期）、Sciverse、VIP、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集LP和OP兩種術式治療UPJO的相關RCT和CCT，檢索時限均從建庫至2015年12月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：open、laparoscope、endoscopic、pyeloplasty、uretero-pelvic junction obstruction；中文檢索詞包括：腎盂成形、開放、腔鏡。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 open #2 laparoscope #3 pyeloplasty #4 nephropyeloplasty #5 #3 OR #4 #6 #1 AND #2 AND #5
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決，缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：作者、年份、國籍、性別、例數、性別比、手術途徑、手術時間、住院天數、并發癥、成功例數等。
1.4 納入研究的偏倚風險/方法學質量評價
由2名評價員采用Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入RCT的偏倚風險，采用MINORS評價納入CCT的方法學質量。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料用優勢比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
應用GRADE系統評定證據質量及等級，采用GRADEpro 3.6.1軟件進行分析及制圖。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻820篇，經逐層篩選后，最終納入38個研究 [6-43]，其中RCT 8個 [10, 16, 21-25, 28]，CCT 30個 [6-9, 11-15, 17-20, 26, 27, 29-43]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險/方法學質量評價
納入研究的基本特征見表 1，偏倚風險/方法學質量評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入RCT的偏倚風險評價
表3
納入CCT的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術成功率
共納入29個研究 [6-14, 16, 17, 20-28, 33-36, 38, 39, 41-43]。RCT的Meta分析結果顯示，兩組手術成功率差異無統計學意義[OR=0.50，95%CI（0.20，1.24），P=0.13]；CCT的Meta分析結果顯示，兩組手術成功率差異也無統計學意義[OR=1.34，95%CI（0.84，2.16），P=0.22]（圖 2）。進一步按腔鏡手術不同途徑進行亞組分析，結果顯示：經腹途徑或腹膜后途徑亞組內，RCT和CCT的合并分析結果均顯示LP組與OP組手術成功率差異無統計學意義（表 4）。
圖2
兩組手術成功率比較的Meta分析
2.3.2 并發癥發生率
共納入26個研究 [6-10, 12-14, 17, 18, 20, 21, 23, 26-32, 34-36, 39, 41, 43]。RCT的Meta分析結果顯示，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義[OR=1.19，95%CI（0.61，2.31），P=0.62]；CCT的Meta分析結果顯示，LP組的并發癥發生率低于OP組，差異有統計學意義[OR=0.51，95%CI（0.37，0.69），P＜0.000 1]（圖 3）。進一步按術后不同并發癥進行亞組分析，結果顯示：對于術后尿漏和再狹窄的發生率，RCT和CCT的合并分析結果均顯示LP組與OP組差異無統計學意義；而對于術后感染發生率，CCT的合并分析結果顯示，LP組明顯低于OP組，且差異有統計學意義（表 4）。
圖3
兩組術后并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.3 手術時間
共納入21個研究 [6, 14-16, 18, 21, 24, 26, 28-31, 33-35, 37-40, 42, 43]。RCT的合并分析結果顯示，OP組的手術時間明顯短于LP組，且差異有統計學意義[MD=62.07，95%CI（3.94，120.19），P=0.04]；CCT的Meta分析結果顯示，OP組的手術時間也短于LP組，但差異無統計學意義[MD=24.15，95%CI（-7.56，55.87），P=0.14]（圖 4）。進一步按腔鏡手術不同途徑進行亞組分析，結果顯示：LP術經腹膜后途徑手術時間與OP術式比較差異無統計學意義[RCT：MD=49.99，95%CI（-23.69，123.67），P=0.18；CCT：MD=17.62，95%CI（-17.97，53.2），P=0.33]（表 4）。
圖4
兩組手術時間比較的Meta分析
2.3.4 住院時間
共納入23個研究 [6, 14-16, 18, 19, 21, 24, 26, 28-35, 37-40, 42, 43]。RCT的Meta分析結果顯示，LP組術后患者住院時間明顯短于OP組，且差異有統計學意義[MD= -3.96，95%CI（-4.92，-2.99），P＜0.000 1]；CCT的Meta分析結果顯示，LP組術后患者住院時間也明顯短于OP組，且差異有統計學意義[MD= -3.87，95%CI（-4.90，-2.83），P＜0.000 01]（圖 5）。進一步按腔鏡手術不同途徑進行亞組分析，結果顯示： LP術經腹后途徑患者術后住院時間明顯短于OP術式，兩組差異有統計學意義[RCT：MD= -3.71，95%CI（-4.88，-2.55），P＜0.000 1；CCT：MD= -4.08，95%CI（-5.21，-2.95），P＜0.000 1]（表 4）。
圖5
兩組住院時間比較的Meta分析
表4
亞組分析結果
2.3.5 術中出血量
共納入14個研究 [15, 21, 28-32, 34, 35, 37, 38, 40, 42, 43]。RCT的Meta分析結果顯示，LP組術中出血量明顯少于OP組，且差異有統計學意義[MD= -39.66，95%CI（-62.13，-17.2），P=0.000 5]；CCT的Meta分析結果顯示，LP組術中出血量明顯少于OP組，且差異有統計學意義[MD= -65.67，95%CI（-75.03，-56.3），P＜0.000 01]（圖 6）。
圖6
兩組術中出血量比較的Meta分析
2.3.6 胃腸功能恢復時間
共納入7個研究 [6, 14, 28, 29, 31, 34, 35]，因時間單位不同，故采用SMD計算合并結果。RCT的合并分析結果顯示，OP組的胃腸功能恢復時間與LP組相當，兩組差異無統計學意義[SMD= -4.46，95%CI（-11.15，2.22），P=0.19]；CCT的Meta分析結果顯示，OP組的胃腸功能恢復時間短于LP組，兩組差異有統計學意義[SMD= -2.07，95%CI（-2.88，-1.26），P＜0.000 01]（圖 7）。
圖7
兩組胃腸功能恢復時間比較的Meta分析
2.4 發表偏倚分析
基于手術成功率繪制漏斗圖（圖 8），顯示圖形基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小。進一步的Begg's 檢驗P=0.91，Egger`s檢驗P=0.162，均提示無明顯發表偏倚。
圖8
基于手術成功率的漏斗圖
2.5 GRADE證據質量及推薦等級
本次Meta分析中，手術成功率、并發癥發生率和手術時間為“關鍵”結局指標，住院時間為“重要”結局指標。針對各指標的GRADE系統證據質量評價結果見表 5。
表5
GRADE系統證據質量
3 討論
UPJO常見病因包括管腔內狹窄、管腔外壓迫以及動力性梗阻，手術治療是UPJO修復的唯一方法。UPJO修復術后往往存在尿漏、再狹窄、感染以及疼痛等不同的并發癥，這勢必對患者的恢復以及修復成功率造成嚴重影響。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，通過LP行UPJO修復能夠取得同OP相似的效果。然而，LP能否成為UPJO修復的金標準尚無明確結論。因此，我們對OP和LP兩種術式行UPJO修復的效果進行了比較。
術后癥狀是否改善、梗阻是否解除、積水是否緩解等是評價手術成功與否的重要指標。其中，吻合口直徑、黏膜對合程度、吻合端張力以及血供等是影響手術成功與否的關鍵因素。Wang等 [21]的研究表明，LP和OP在UPJO修復中成功率相當；然而，亦有研究 [16, 24]表明，采用LP術式的成功率低于開放手術，這可能與腔鏡下輸尿管滋養血管離斷過多、狹窄段裁剪不充分、黏膜對合不嚴密、吻合口張力過大等因素有關。本研究結果顯示，LP下無論經腹還是腹膜后途徑與OP比較，術后成功率均無顯著差異。由此可知，隨著腹腔鏡技術在臨床上的廣泛應用及技術的不斷提高，腔鏡下UPJO修復成功率呈現提高的趨勢。
術后并發癥的發生對手術效果及患者疾病的康復造成影響，嚴重的并發癥可導致手術失敗，甚至使病情加重。并發癥的發生較多與吻合技術密切相關，術中黏膜對合不良、輸尿管旋轉扭曲、吻合段血液供應差及張力過大等因素，均可導致尿漏、UPJ再狹窄等并發癥的發生。同時，疤痕體質亦可導致UPJO再發；潛在感染的存在、手術時間過長及患者免疫力過低均可導致感染甚至膿腫的發生。傳統觀點認為OP術式因切口大、分離的組織多等特點，術后并發癥發生率往往高于LP術式 [17, 26, 27]；然而，亦有研究者持不同的觀點 [10, 20]。本次Meta分析結果顯示，兩種術式在術后再狹窄、尿漏發生上無差異，但LP術式術后感染發生率低，可能與LP術中組織暴露較少有關。受納入研究數量及樣本量的限制，這一結論仍有待后續研究進一步證實。
手術時間是評價術式的重要指標之一，由于腹腔鏡手術的精細操作，LP術式的大多時間都用于縫合，一般認為開放手術的時間較腹腔鏡手術短 [44]。這可能與早期腔鏡操作技術的不嫻熟，腔鏡下縫合及置管所需時間較長有關。本研究也得出了相似的結論。此外，本研究結果顯示，進行UPJO修復時，LP術式患者的住院時間明顯短于OP術式，這可能與LP術式切口小、恢復快有關，與以往報道一致。
根據GRADE系統評價結果，本系統評價關注的4個結局指標，其所得證據的質量均為“極低”。做出“極低”證據質量評價的理由包括：部分研究隱藏和盲法缺失，以及未能充分控制混雜因素；不同術者技術差異可能導致研究間異質性較大；部分研究可能存在發表偏倚。
本研究存在的局限性：首先，關于腎盂成形術各研究間報道指標、數據表現形式存在差異，不可避免產生一定的偏倚；其次，本研究僅納入已經發表的文獻，缺乏灰色文獻，可能導致部分陰性結果的研究未被納入，而給Meta分析結果帶來偏倚；再次，隨訪時間及腔鏡技術學習曲線不一致，可能對結果造成一定影響。
綜上所述，與OP術式比較，LP術式具有并發癥少、術后恢復快的優點，且兩者在成功率上沒有差異。臨床應用中，應根據各單位的具體情況選擇合適的術式。受納入研究質量的限制，上述結論尚需進一步開展更多高質量研究進行驗證。
