引用本文： 朱苗苗, 李慧蘭, 羅佳, 林聰, 張贊玲. 質子泵抑制劑的使用與艱難梭菌感染風險相關性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(3): 278-285. doi: 10.7507/1672-2531.20160045 復制
艱難梭菌是一種厭氧的革蘭染色陽性芽孢桿菌，廣泛分布于自然環境及動物和人的糞便中，其芽孢抵抗力較強，可在外界環境存活數周至數月。當患者腸道菌群失調出現艱難梭菌過度生長并釋放毒素時，便引起艱難梭菌感染（clostridium difficile infection，CDI）的相關疾病 [1]。艱難梭菌一直是引起醫源性腹瀉的主要病原體。近年來，CDI的發生頻率和嚴重程度在世界各地呈上升趨勢，已經成為令人擔憂的健康問題。
艱難梭菌感染最常見的危險因素有老年、合并基礎疾病、使用抗菌藥物、免疫功能不全等 [2-4]。同時近年來，質子泵抑制劑（PPI）的使用對艱難梭菌感染的影響越來越受到人們的重視，已有不少學者基于此問題做了大量研究，但由于單個研究的樣本量較小，且各研究間存在不一致，目前尚無統一結論。因此，本研究采用Meta分析的方法，對PPI的使用與艱難梭菌感染風險的相關性進行了綜合評價，以期為臨床醫生用藥提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
國內外公開發表的評價PPI與艱難梭菌感染相關性和流行病學特點的病例-對照研究和隊列研究。
1.1.2 研究對象
已確診感染了艱難梭菌或臨床醫生懷疑感染艱難梭菌的成年人（＞18歲）；國籍、種族、年齡不限。
1.1.3 暴露因素
PPI為暴露因素。
1.1.4 結局指標
艱難梭菌檢測結果是否為陽性。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 無法獲得PPI使用的情況。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2015年8期）、Web of Science、Ovid、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集國內外公開發表的評價PPI與艱難梭菌感染相關性的病例-對照研究和隊列研究，檢索時限均為1990年1月至2015年10月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括clotridium difficile infection、c.diff、c difficile、CDAD、CDI、proton pump inhibitors、proton pumps、PPI、risk factors；中文檢索詞包括艱難梭菌感染、質子泵抑制劑、影響因素。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed 檢索策略
#1 clotridium difficile infection #2 c.diff #3 c difficile #4 CDAD #5 CDI #6 proton pump inhibitors #7 proton pumps #8 PPI #9 risk factors #10 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5) AND (#6 OR #7 OR #8) #11 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5) AND #9
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險，如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：第一作者、發表年限、調查地區、樣本量大小、平均年齡、研究時間段、研究類型、患者類型等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2位研究者采用NOS量表 [5]獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對，如遇分歧則討論解決，必要時交由第三方裁決。NOS量表包括研究人群選擇（4個條目，4分）、組間可比性（1個條目，2分）、結果測量（3個條目，3分）或暴因素測量（3個條目，3分）三個部分，共8個條目，滿分為9顆星，評價后星數越多則說明研究質量越高。7顆星及以上為高質量研究，5～7顆星為中等質量研究，4顆星及以下為低質量研究 [6]。
1.5 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料用相對危險度（RR）為效應指標，連續變量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。首先采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，檢驗水準設為α=0.10，同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，并采用亞組分析等方法進行處理。我們按研究類型、患者類型、樣本量大小以及NOS評分結果的不同進行了亞組分析。此外，我們還逐一剔除單個研究和小樣本（n＜100）的研究進行了敏感性分析。在找不到明顯的臨床異質性來源時，則采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析采用倒方差法（inverse-variance method），其檢驗水準設為α=0.05。采用漏斗圖并結合Egger’s和Begg’s檢驗分析納入研究是否存在發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻3 700篇，經逐層篩選后，最終納入47篇英文文獻 [7-53]，共50個研究，包括33個病例-對照研究，16個隊列研究。50個研究共包括309 620例研究對象，其中病例組15 913例，對照組293 707例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征及方法學質量評價結果
2.3 發表偏倚分析
基于艱難梭菌感染率的漏斗圖（圖 2）顯示，各研究在漏斗兩側的分布基本對稱，提示發表偏倚的可能性較小。Egger’s檢驗結果顯示P=0.255，Begg’s檢驗結果顯示P=0.530，也表明納入研究存在發表偏倚的可能性較小。
圖2
基于艱難梭菌感染率的漏斗圖
2.4 Meta分析結果
納入的50個研究中，服用PPI者111 277例，未服用PPI者198 343例。隨機效應模型Meta分析結果顯示，使用PPI的患者患艱難梭菌感染率明顯高于沒有使用PPI的患者，兩組差異有統計學意義[OR=1.99，95%CI（1.72，2.31），P＜0.01]（圖 3）。但各研究結果間存在顯著異質性（P＜0.01，I2=87%），我們進一步按研究類型、患者類型、樣本量和NOS評分的不同進行了亞組分析。因各亞組內仍存在明顯異質性，因此合并分析仍然采用隨機效應模型。
圖3
PPI與艱難梭菌感染風險相關性的Meta分析
根據研究類型的不同，分為病例對照研究（n=34）和隊列研究（n=16）亞組。Meta分析結果均顯示，使用PPI患者的CDI率明顯高于未使用PPI的患者，且差異均有統計學意義[病例對照研究：OR=2.02，95%CI（1.69，2.43），P＜0.01；隊列研究OR=1.95，95%CI（1.52，2.50），P＜0.01]（表 2）。
表2
亞組分析的結果
根據患者類型的不同，分為住院患者（n=41）和社區患者（n=7）亞組。Meta分析結果均顯示，使用PPI患者的CDI率明顯高于未使用PPI的患者，且差異均有統計學意義[住院患者：OR=1.93，95%CI（1.67，2.23），P＜0.01；社區患者：OR=2.74，95%CI（1.72，4.38），P＜0.01]（表 2）。
根據樣本量的不同，分為＜100例（n=4）、100～1 000例（n=30）和＞1 000例（n=16）3個亞組。Meta分析結果顯示：＜100例亞組內兩組間CDI率差異無統計學意義[OR=2.85，95%CI（0.83，9.80），P=0.10]；而100～1 000例和＞1 000例亞組的Meta分析結果均顯示，使用PPI患者的CDI率明顯高于未使用PPI的患者，且差異均有統計學意義[100～1 000例：OR=1.81，95%CI（1.38，2.37），P＜0.01；＞1 000例：OR=2.23，95%CI（1.84，2.71），P＜0.01]（表 2）。
根據NOS評分的不同分為＜7分（n=29）和≥ 7分（n=21）兩個亞組。Meta分析結果均顯示，使用PPI患者的CDI率明顯高于未使用PPI的患者，且差異均有統計學意義[＜7分：OR=1.70，95%CI（1.32，2.18），P＜0.01；≥ 7分：OR=2.33，95%CI（1.94，2.79），P＜0.01]（表 2）。
2.5 敏感性分析
逐一剔除單個研究進行敏感性分析，其結果顯示合并效應量無明顯變化。剔除樣本量＜100例的4個研究后，Meta分析結果仍顯示使用PPI的患者CDI率顯著高于未使用PPI的患者，且差異有統計學意義[OR=1.98，95%CI（1.70，2.29），P＜0.01]，提示研究結果穩定性較好。
3 討論
艱難梭狀芽孢桿菌（clostridium difficile，CD）屬于厭氧性細菌，在1978年首次被確認為一種腸道致病菌 [54]，可引起腹瀉，且不能自行改善，其癥狀包括水樣便、腹痛和發熱，隨后可能出現更嚴重的腸道疾病。腸道分泌的胃酸是防御致病菌入侵的重要屏障，可防止腸道感染，而PPI類藥物是通過降低胃酸發揮作用，更加速了細菌的繁殖 [55, 56]。關于PPI類藥物可能導致CDI風險的報道，國外從2003年開始就陸續有報道，并有多篇觀察性研究顯示，服用PPI的患者罹患CDI的風險是不服用PPI患者的1.40～2.75倍 [57]。此現象機制可能是因PPI抑制胃酸濃度后，導致患者防御致病菌及孢子的機制下降而患病 [25]。
2012年2月8日，美國食品藥品管理局（FDA）發布信息告知公眾，使用PPI類藥物可能與艱難梭菌相關性腹瀉（CDAD）的風險升高有關。服用PPI類藥物發生腹瀉而未改善的患者應考慮CDAD的診斷。因而本研究將現有已發表的PPI使用與艱難梭菌感染相關性的文獻進行系統評價和Meta分析，以期得出更為可靠的結論。
本研究共納入47篇文獻（50個研究），其中病例-對照研究34個，隊列研究16個。Meta分析結果顯示，使用PPI患者的艱難梭菌感染率約為未使用PPI患者的兩倍。由于各研究間存在明顯異質性，我們進一步按研究設計、患者類型、樣本大小和NOS評分的不同進行了亞組分析，其結果顯示除同時包含住院和出院患者的亞組以及樣本量＜100例的亞組結果顯示兩組差異無統計學意義外，其他亞組均表明使用了PPI的患者艱難梭菌感染風險較高。由于CDI感染風險受多種因素影響，但各研究所涉及和控制的影響因素不盡相同，其可能是導致雖然進行了亞組分析，但仍存在異質性的原因。此外，敏感性分析也表明本次Meta分析的結果穩定可靠，結論具有一定的指導意義。在發表偏倚方面，漏斗圖、Egger’s和Begg’s 檢驗結果均表明納入研究存在發表偏倚的可能性較小。
本研究的局限性：① 納入研究均為病例-對照研究和隊列研究，分別存在回憶偏倚和失訪偏倚的可能性；② 由于無法獲得PPI的具體使用情況，故不能按給藥劑量進行亞組分析；③ 可能存在藥物交互作用（如PPI與抗生素聯合使用的情況）。
綜上所述，當前證據顯示，PPI的使用可能會導致感染艱難梭菌的風險增大。受納入研究質量的限制，本研究結論尚需進一步開展高質量研究進行驗證。
艱難梭菌是一種厭氧的革蘭染色陽性芽孢桿菌，廣泛分布于自然環境及動物和人的糞便中，其芽孢抵抗力較強，可在外界環境存活數周至數月。當患者腸道菌群失調出現艱難梭菌過度生長并釋放毒素時，便引起艱難梭菌感染（clostridium difficile infection，CDI）的相關疾病 [1]。艱難梭菌一直是引起醫源性腹瀉的主要病原體。近年來，CDI的發生頻率和嚴重程度在世界各地呈上升趨勢，已經成為令人擔憂的健康問題。
艱難梭菌感染最常見的危險因素有老年、合并基礎疾病、使用抗菌藥物、免疫功能不全等 [2-4]。同時近年來，質子泵抑制劑（PPI）的使用對艱難梭菌感染的影響越來越受到人們的重視，已有不少學者基于此問題做了大量研究，但由于單個研究的樣本量較小，且各研究間存在不一致，目前尚無統一結論。因此，本研究采用Meta分析的方法，對PPI的使用與艱難梭菌感染風險的相關性進行了綜合評價，以期為臨床醫生用藥提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
國內外公開發表的評價PPI與艱難梭菌感染相關性和流行病學特點的病例-對照研究和隊列研究。
1.1.2 研究對象
已確診感染了艱難梭菌或臨床醫生懷疑感染艱難梭菌的成年人（＞18歲）；國籍、種族、年齡不限。
1.1.3 暴露因素
PPI為暴露因素。
1.1.4 結局指標
艱難梭菌檢測結果是否為陽性。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 無法獲得PPI使用的情況。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2015年8期）、Web of Science、Ovid、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集國內外公開發表的評價PPI與艱難梭菌感染相關性的病例-對照研究和隊列研究，檢索時限均為1990年1月至2015年10月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括clotridium difficile infection、c.diff、c difficile、CDAD、CDI、proton pump inhibitors、proton pumps、PPI、risk factors；中文檢索詞包括艱難梭菌感染、質子泵抑制劑、影響因素。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed 檢索策略
#1 clotridium difficile infection #2 c.diff #3 c difficile #4 CDAD #5 CDI #6 proton pump inhibitors #7 proton pumps #8 PPI #9 risk factors #10 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5) AND (#6 OR #7 OR #8) #11 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5) AND #9
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險，如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：第一作者、發表年限、調查地區、樣本量大小、平均年齡、研究時間段、研究類型、患者類型等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2位研究者采用NOS量表 [5]獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對，如遇分歧則討論解決，必要時交由第三方裁決。NOS量表包括研究人群選擇（4個條目，4分）、組間可比性（1個條目，2分）、結果測量（3個條目，3分）或暴因素測量（3個條目，3分）三個部分，共8個條目，滿分為9顆星，評價后星數越多則說明研究質量越高。7顆星及以上為高質量研究，5～7顆星為中等質量研究，4顆星及以下為低質量研究 [6]。
1.5 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料用相對危險度（RR）為效應指標，連續變量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。首先采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，檢驗水準設為α=0.10，同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，并采用亞組分析等方法進行處理。我們按研究類型、患者類型、樣本量大小以及NOS評分結果的不同進行了亞組分析。此外，我們還逐一剔除單個研究和小樣本（n＜100）的研究進行了敏感性分析。在找不到明顯的臨床異質性來源時，則采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析采用倒方差法（inverse-variance method），其檢驗水準設為α=0.05。采用漏斗圖并結合Egger’s和Begg’s檢驗分析納入研究是否存在發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻3 700篇，經逐層篩選后，最終納入47篇英文文獻 [7-53]，共50個研究，包括33個病例-對照研究，16個隊列研究。50個研究共包括309 620例研究對象，其中病例組15 913例，對照組293 707例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征及方法學質量評價結果
2.3 發表偏倚分析
基于艱難梭菌感染率的漏斗圖（圖 2）顯示，各研究在漏斗兩側的分布基本對稱，提示發表偏倚的可能性較小。Egger’s檢驗結果顯示P=0.255，Begg’s檢驗結果顯示P=0.530，也表明納入研究存在發表偏倚的可能性較小。
圖2
基于艱難梭菌感染率的漏斗圖
2.4 Meta分析結果
納入的50個研究中，服用PPI者111 277例，未服用PPI者198 343例。隨機效應模型Meta分析結果顯示，使用PPI的患者患艱難梭菌感染率明顯高于沒有使用PPI的患者，兩組差異有統計學意義[OR=1.99，95%CI（1.72，2.31），P＜0.01]（圖 3）。但各研究結果間存在顯著異質性（P＜0.01，I2=87%），我們進一步按研究類型、患者類型、樣本量和NOS評分的不同進行了亞組分析。因各亞組內仍存在明顯異質性，因此合并分析仍然采用隨機效應模型。
圖3
PPI與艱難梭菌感染風險相關性的Meta分析
根據研究類型的不同，分為病例對照研究（n=34）和隊列研究（n=16）亞組。Meta分析結果均顯示，使用PPI患者的CDI率明顯高于未使用PPI的患者，且差異均有統計學意義[病例對照研究：OR=2.02，95%CI（1.69，2.43），P＜0.01；隊列研究OR=1.95，95%CI（1.52，2.50），P＜0.01]（表 2）。
表2
亞組分析的結果
根據患者類型的不同，分為住院患者（n=41）和社區患者（n=7）亞組。Meta分析結果均顯示，使用PPI患者的CDI率明顯高于未使用PPI的患者，且差異均有統計學意義[住院患者：OR=1.93，95%CI（1.67，2.23），P＜0.01；社區患者：OR=2.74，95%CI（1.72，4.38），P＜0.01]（表 2）。
根據樣本量的不同，分為＜100例（n=4）、100～1 000例（n=30）和＞1 000例（n=16）3個亞組。Meta分析結果顯示：＜100例亞組內兩組間CDI率差異無統計學意義[OR=2.85，95%CI（0.83，9.80），P=0.10]；而100～1 000例和＞1 000例亞組的Meta分析結果均顯示，使用PPI患者的CDI率明顯高于未使用PPI的患者，且差異均有統計學意義[100～1 000例：OR=1.81，95%CI（1.38，2.37），P＜0.01；＞1 000例：OR=2.23，95%CI（1.84，2.71），P＜0.01]（表 2）。
根據NOS評分的不同分為＜7分（n=29）和≥ 7分（n=21）兩個亞組。Meta分析結果均顯示，使用PPI患者的CDI率明顯高于未使用PPI的患者，且差異均有統計學意義[＜7分：OR=1.70，95%CI（1.32，2.18），P＜0.01；≥ 7分：OR=2.33，95%CI（1.94，2.79），P＜0.01]（表 2）。
2.5 敏感性分析
逐一剔除單個研究進行敏感性分析，其結果顯示合并效應量無明顯變化。剔除樣本量＜100例的4個研究后，Meta分析結果仍顯示使用PPI的患者CDI率顯著高于未使用PPI的患者，且差異有統計學意義[OR=1.98，95%CI（1.70，2.29），P＜0.01]，提示研究結果穩定性較好。
3 討論
艱難梭狀芽孢桿菌（clostridium difficile，CD）屬于厭氧性細菌，在1978年首次被確認為一種腸道致病菌 [54]，可引起腹瀉，且不能自行改善，其癥狀包括水樣便、腹痛和發熱，隨后可能出現更嚴重的腸道疾病。腸道分泌的胃酸是防御致病菌入侵的重要屏障，可防止腸道感染，而PPI類藥物是通過降低胃酸發揮作用，更加速了細菌的繁殖 [55, 56]。關于PPI類藥物可能導致CDI風險的報道，國外從2003年開始就陸續有報道，并有多篇觀察性研究顯示，服用PPI的患者罹患CDI的風險是不服用PPI患者的1.40～2.75倍 [57]。此現象機制可能是因PPI抑制胃酸濃度后，導致患者防御致病菌及孢子的機制下降而患病 [25]。
2012年2月8日，美國食品藥品管理局（FDA）發布信息告知公眾，使用PPI類藥物可能與艱難梭菌相關性腹瀉（CDAD）的風險升高有關。服用PPI類藥物發生腹瀉而未改善的患者應考慮CDAD的診斷。因而本研究將現有已發表的PPI使用與艱難梭菌感染相關性的文獻進行系統評價和Meta分析，以期得出更為可靠的結論。
本研究共納入47篇文獻（50個研究），其中病例-對照研究34個，隊列研究16個。Meta分析結果顯示，使用PPI患者的艱難梭菌感染率約為未使用PPI患者的兩倍。由于各研究間存在明顯異質性，我們進一步按研究設計、患者類型、樣本大小和NOS評分的不同進行了亞組分析，其結果顯示除同時包含住院和出院患者的亞組以及樣本量＜100例的亞組結果顯示兩組差異無統計學意義外，其他亞組均表明使用了PPI的患者艱難梭菌感染風險較高。由于CDI感染風險受多種因素影響，但各研究所涉及和控制的影響因素不盡相同，其可能是導致雖然進行了亞組分析，但仍存在異質性的原因。此外，敏感性分析也表明本次Meta分析的結果穩定可靠，結論具有一定的指導意義。在發表偏倚方面，漏斗圖、Egger’s和Begg’s 檢驗結果均表明納入研究存在發表偏倚的可能性較小。
本研究的局限性：① 納入研究均為病例-對照研究和隊列研究，分別存在回憶偏倚和失訪偏倚的可能性；② 由于無法獲得PPI的具體使用情況，故不能按給藥劑量進行亞組分析；③ 可能存在藥物交互作用（如PPI與抗生素聯合使用的情況）。
綜上所述，當前證據顯示，PPI的使用可能會導致感染艱難梭菌的風險增大。受納入研究質量的限制，本研究結論尚需進一步開展高質量研究進行驗證。
