循證決策軟件Onehealth是一個大型的數據庫，可基于聯合國流行病學參考模塊進行效果預測，運用作業成本計算法自底向上進行成本測算，可模擬衛生服務在不同覆蓋率水平下的衛生系統投入成本及死亡率變化情況，通過成本投入/避免死亡數，量化衛生服務的成本-效果，為合理分配衛生資源提供直觀依據。本文系統介紹了Onehealth的相關概念、模型結構及應用實例，并以蘇丹針對兒童營養相關的干預措施研究為例，演示說明Onehealth軟件的具體操作。Onehealth軟件擁有科學、嚴謹的理論方法，其作為一款全新的循證輔助決策軟件，對國家或者地區的宏觀決策具有極好的實用意義。
引用本文： 黃璨, 趙琨, 肖月, 周思園, 劉愛忠. 循證決策軟件Onehealth的基本理論方法及應用現狀. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(2): 235-241. doi: 10.7507/1672-2531.20160037 復制
決策者在制定和實施衛生政策規劃之前，為保證投入產出效果，需進行必要的經濟學評價。以世界衛生組織（WHO）倡議開發的整合成本-效果分析軟件（choosing interventions that are cost-effective，CHOICE）為例，作為衛生經濟學評價中較常使用的核算軟件，整合成本-效果分析軟件能分別計算衛生干預的成本、效果；以衛生干預的成本-效果排序，明確優先干預領域。盡管現有的衛生成本核算工具能夠測算特定疾病的成本-效果，但未提供針對相應衛生干預的配套設施、設備、人力、管理等信息的循證規劃。
2008年，由聯合國艾滋病規劃署、聯合國開發計劃署、聯合國人口活動基金、聯合國兒童基金會、WHO以及世界銀行共同成立跨部門成本測算工作組（IAWG-Costing） [1]。IAWG-Costing回顧了現存用于成本測算、規劃、編制預算的13種軟件工具，聯合未來機構（Future Institute）、各國專家咨詢團隊及規劃者的技術支持，研發了用于國家層面戰略衛生規劃的Onehealth軟件。Onehealth軟件是一個大型的數據庫，同時也是現存第一個能夠以統一格式呈現軟件中各詳細干預項目，并將干預項目的健康效果相互鏈接起來的軟件 [1]。模塊化的形式，使軟件具備極好的開放性，用戶可根據實際環境需求，任意組合干預領域或新增干預項目，進行自定義的模塊搭建及相應測算。Onehealth軟件主要用于支持國家健康戰略發展，合理分配衛生財政經費投入，以及對千年發展目標進行需求評估。其應用的具體產出包括：測算擴大規劃需要的衛生投資和服務輸出，如規劃內5～10年需要的醫護人員、機構、設備等數量；評估各衛生干預項目實施帶來的最終效果，如2020年兒童死亡率及總生育率水平等；制定切合實際的預算，可具體到每年、每個規劃、每項投入，以及進行系統的財務預測、財政空間和預期缺口的分析；多項情景分析，比較不同成本、效果、融資情景，篩選最優方案。
1 Onehealth軟件的理論方法
1.1 基本框架
Onehealth分析軟件包括10個健康研究領域：孕產婦/新生兒健康和生殖健康、兒童健康、免疫、瘧疾、結核、艾滋、營養、水和環境衛生、非傳染性疾病、精神神經和物質使用障礙，共計239項干預措施，以及圍繞衛生干預措施的配套成本、效果測算模塊。Onehealth的模塊化結構詳見圖 1。
圖1
Onehealth模塊化結構及內部關聯
為了實現準確的效果預測，Onehealth嵌合了多種聯合國流行病學影響模塊 [2]，包括Demproj、FamPlan、AIM、GOAL、LiST、RAPID、RNM、TIME和NCD在內共計9個效果模塊（各模塊的功能詳見表 1）。Onehealth中的效果模塊大都在SPECTRUM和LiST等軟件中成功運用過。未來機構會依據最新研究進展，對流行病學影響模塊中各項干預措施所能避免的死亡數/患病數等指標進行規范、及時的更新，以保證其預測的效果更為精準。
表1
Onehealth各效果模塊具體功能
同時，作為一個大型數據庫，Onehealth分析軟件中已嵌套了聯合國衛生統計數據庫，包括全球近兩百個國家的人口數、人口結構、死亡數、死因類別、病原分布等數據。數據庫基礎數據由IAWG-Costing和WPP集團（Wire & Plastic Products Group）提供。該小組定期召開會議，就數據庫部分數據的更新進行討論、商議 [1]，再由未來機構整合上傳最新版的數據文件，供用戶自行下載。由于數據庫涵蓋了全球共計190個國家的基礎數據，在新建項目文件時，選擇相應國家/地區，軟件將會自動匹配該國家/地區的基礎數據。如項目文件選定項目背景為中國，在Demproj模塊中，可以清楚地看到各項基礎數據的來源，如“總人口”數據是來自中國第六次人口普查，由WPP集團收集整合，并提供給IAWG-Costing，再由未來機構的工程師進行后臺編輯更新，形成最新版數據庫。在Onehealth軟件對應欄目中，通過手動輸入項目實施期間的匯率和通貨膨脹率，軟件內部測算模塊將對成本數據進行逐年的、符合經濟走勢的調整。不便進行實時數據更新的使用者，可直接默認系統中選定國家和年份之后的數據進行成本測算和效果預測，也可以其作為國際參考，進行實時數據和默認數據的比較分析。
Onehealth軟件的核心優勢是將不同領域的衛生干預項目聚集成一個整體，從衛生系統、健康結果和財政空間三方面，進行全面的衛生經濟學分析。這樣既可以保證詳盡地制定循證決策與規劃，同時也涉及到不同干預領域中，干預項目之間的協同效果。如擴大“兒童健康”模塊中母乳喂養干預項目的覆蓋率，對未來減少慢性非傳染性疾病的負擔具有潛在效果；而提高“免疫”模塊中HPV疫苗的接種率，同樣能影響“非傳染性疾病”模塊中篩檢治療宮頸癌的成本和效果 [2]。
1.2 理論方法
Onehealth軟件中成本測算都是采用自底向上的計算方法，即先計算具體干預項目單項的藥品、耗材等物資和人力投入，再計算衛生領域中所涉干預項目所需的全部物資、設施和人力成本，再計算由上述直接成本衍生的間接成本，并進行匯總分類，形成整體財政預算。以LiST模塊中的相關干預措施為例，Onehealth軟件對成本、效果的測算方法詳見圖 2。
圖2
Onehealth成本-效果分析路徑
Onehealth軟件能夠同時輸出總成本和增量成本 [3]。成本測算模塊首先計算每例接受單項衛生干預的居民所需花費的單位成本，單位成本的計算如下：
單位成本=人力成本+藥品成本+耗材成本+其他直接成本+間接成本
其中每項干預項目所涉及的藥品、耗材人力的種類和數量，都是依據WHO標準條例和專家意見制定的（注：系統中默認的藥品耗材數據分別來自MSH國際藥品價格指標和UNICEF供應目錄，可代表國際一般情況）。隨后，需要定義各項干預項目的需要人群比例，使用者可以通過對應模塊，分條逐步輸入擴大后的干預項目覆蓋率。需要人群比例和覆蓋率與人口數的乘積，可計算出接收該項干預項目的人數，然后乘以接收干預的每例居民需要投入成本，便能得到累計成本。隨著覆蓋率的不斷擴大和人口基數的改變，各項目年的成本投入會有所不同。Onehealth軟件對成本的關注主要集中在藥品和耗材上。人力成本主要是通過單位時薪和提供衛生服務所用時間的乘積來計算，如“計劃生育-避孕套使用”這項干預，社區衛生工作人員需要提供咨詢1次以及隨訪3次，1次咨詢和隨訪分別需花費20分鐘和5分鐘，則每例居民在“計劃生育-避孕套使用”這項干預上所占用的醫療時間為35分鐘。因為各個類型醫務人員的時薪不同，所以對醫務人員類型的設置也非常重要。
Onehealth分析軟件對效果的測算，是依據干預措施隨著覆蓋率的擴大，相對于基線年而言，所能產生的實際生物學效果，即以覆蓋率提高1%所能避免死亡數或者患病數為單位，乘以覆蓋率相應的增幅，得出干預措施擴大覆蓋所能產出的最終效果。以最終效果中所避免的死亡數或患病數比投入總成本，即得到各項干預措施的成本-效果，進行排序即可劃定優先干預領域。
Onehealth軟件的成本-效果預測方法同CHOICE類似，運用了經濟學評價方法中的整合-成本效果分析法，將目標需求和基線衛生狀況進行整合，以衛生干預中各項干預措施所能產出的健康效果為基礎，將干預覆蓋率擴大時的健康效果與完全不進行干預的基線狀況進行比較。在成本測算上，Onehealth軟件的優勢在于，其內置的Health System模塊能夠進行衛生系統規劃建設，如通過計算實施衛生干預所需要的醫務人員類型、門診次數、住院天數等衛生服務信息，進而計算整個醫療系統所需醫務人員數量及相應培訓次數；通過計算衛生干預服務人數，計算得到應新添置醫療設備及新建醫療機構數量；通過衛生干預所需投入藥品/耗材規格及數量，計算得到所需要的運輸、倉庫管理等后勤資源。因此，Onehealth分析軟件在計算成本-效果的同時，產出了衛生系統的具體規劃。
2 Onehealth軟件的應用現狀
2012年5月，Onehealth軟件第一個官方版本問世。官方數據顯示，該軟件已在全球25個國家廣泛應用，且多數為發展中國家，如撒哈拉以南的非洲等地 [1]。但相關的應用研究文獻或政策報告卻非常有限，且大多是針對Onehealth軟件中眾多效果模塊的應用研究，結合成本-效果及衛生系統規劃的整體研究較少，而國內對于該分析軟件的研究更是一片空白。
2.1 效果模塊的應用研究
在Onehealth分析軟件現有的9個效果模塊中，針對LiST模塊的研究最為多見，其次是用于艾滋病預測的AIM模塊。LiST模塊通過確定死因別優先干預措施及降低死亡數的生物學效果對兒童的健康進行預測 [4, 5]。針對LiST的應用研究主要是驗證其實用性，即用LiST模塊的預測值與實測值或既往文獻之間的比較，以及比較不同國家或群體干預項目實施效果等。為了驗證LiST的預測效果，Imdad等 [6]對“鋅劑治療腹瀉”這一干預項目進行Meta分析，結果顯示5歲以下兒童死亡數的變化和LiST模塊預測一致。針對西非的加納和馬里 [7]兩個國家以及撒哈拉以南非洲 [8]，研究人員分別在“肺炎治療”、“提倡母乳喂養”等婦幼干預措施及防瘧干預措施方面對LiST的預測值和測量值進行了比較，結果均顯示LiST在預測婦幼干預項目效果上具有極高的準確性。Michalow等 [9]利用LiST模塊對南非因死產導致的婦幼死亡情況進行預測，將13項與死產相關的衛生干預覆蓋率調整到90%，孕產婦和活產新生兒死亡數均顯著下降。Johri等 [10]對LiST中有關分娩、痢疾兒童口服補液鹽、肺炎抗生素治療及青蒿素治療瘧疾等干預措施的覆蓋率進行了不同程度調整，并對效果預測進行了多情景比較分析。駱大勝等 [11]運用LiST預測在廣西農村地區擴大相關干預措施覆蓋率對降低孕產婦死亡率的效果，并將模型預測的死亡率和死因構成與實測值進行對比分析，結果基本吻合，這成為首例檢驗LiST在中國適用性的研究。為了解我國中西部農村地區5歲以下兒童接種疫苗及其他干預項目實施情況，研究人員 [12, 13]依據LiST開發了“婦幼衛生干預覆蓋調查問卷”。盡管LiST模塊已經被廣泛運用，但有關Onehealth軟件其他模塊的應用研究較少，主要因為國際上對眾多聯合國流行病學影響模塊的研究仍處在探索階段。
2.2 成本-效果整體分析研究
有關Onehealth分析軟件整體運用的研究尚不多見，且多數以政策報告的形式呈現，數據庫中能檢索到的文獻極少。James等 [14]對塞拉利昂15～49歲已婚婦女進行避孕率的情景預測，結果顯示若避孕措施覆蓋范圍擴大，則極端年齡段的生育數下降，孕產婦的死亡也會隨之減少。Adesina等 [15]利用CHOICE和Onehealth兩個軟件的函數成本運算功能，測算了WHO推薦的6個產前保健干預措施，如“梅毒的檢測與治療”、“多種微量營養素的補充”等，分開實施和合并實施所花費的成本差異。結果顯示分開實施所需投入比合并實施投入成本多，對醫院和健康中心而言，人力投入所占比例最大。Stenberg等 [16]針對74個在婦幼健康上具有嚴重負擔的國家進行Oneheath成本-效果分析，發現每人每年多花費5美元，就能在經濟和社會收益上得到相當于原來9倍的回報，主要表現在通過優質的生育情況帶動了GDP的增長，同時避免了因1.47億兒童、3.2千萬死產和5百萬婦女的死亡所造成的經濟損失。
在Onehealth分析軟件的官方網頁上，公開展示了肯尼亞、莫桑比克、博茨瓦納、蘇丹 [17-20]四國的應用報告。上述四國在各國相關行政部門的支持下，分別進行了國家層面的Onehealth軟件預測實例研究。肯尼亞衛生部門為了更好地應對人口增長所帶來的衛生需求，利用Onehealth對2014～2018年間的衛生投入及產出進行預測，得出整個規劃期間，衛生部門需要投入131.42億美元，用于兒童健康和免疫、營養、急救和血液安全、瘧疾等12項健康項目的實施。結果顯示，用于艾滋病預防、兒童健康和免疫、非傳染性疾病、瘧疾、孕產婦/新生兒健康和生殖健康項目的成本投入列前5位，分別占總成本的21%、17%、12%、11%、9%，其中藥品和耗材成本為45.74億，而用于衛生人力、機構建設、后勤等衛生系統建設的費用分別為28.72億、19.66億及23.50億 [17]。博茨瓦納對孕產婦健康、兒童健康、免疫等8個疾病領域進行了健康預測，并對2013～2017年間的衛生系統建設進行成本-效果分析，結果顯示項目年總計投入為25.27億美元，其中艾滋病、非傳染性疾病及結核分別占據成本投入的41%、26%和16%，而醫院、診所、社區和外展層面的投入分別為26%、46%、12%和16% [18]。蘇丹國家衛生部針對兒童營養相關干預措施，對2014～2018年項目進行預測，并分析了4種不同的情景，即維持現狀、以聯合國兒童基金會推廣的標準、覆蓋率50%和覆蓋率90%。現以該項研究為例，演示說明Onehealth軟件的具體操作。
（1） 第一步，新建項目文件：選定國家（蘇丹）、設置項目實施時間段（2014～2018年）等各項基礎設置（圖 3）。
圖3
新建項目文件操作界面
（2） 第二步，根據國家實際情況，修訂基礎數據：可通過普查、抽樣調查等方法收集所需基礎數據，如各年齡層人口數、基線兒童死亡率、頭孢噻吩單價、干預措施需要人群比例、干預措施基礎覆蓋率等；對人群基礎狀況、Demproj、AIM等模塊基礎數據和各項藥物/檢驗/耗材等成本數據進行更精確、更符合實際情況的更新、修訂。如藥品單價調整詳見圖 4。
圖4
手動調整藥品單價操作界面
（3） 第三步，根據設定目標，在Health Service模塊中調整各項干預措施覆蓋率。確保所有干預措施覆蓋率調整完全后，單擊按鍵將覆蓋率傳輸至效果模塊。
（4） 第四步，查看結果：效果模塊依據上述運算，輸出預測死亡率及各項干預措施可避免死亡數等指標，如不同年齡段兒童消瘦比例（圖 5）；衛生服務模塊依據運算，輸出各項干預措施所需投入成本。利用前兩者數據，即可進行成本/效果比的計算與排序。
圖5
實施干預措施后各年齡段消瘦情況輸出界面
結果顯示，有關蘇丹兒童營養的干預措施覆蓋率達90%是最具成本-效果的。覆蓋率統一擴大到90%，年投入需5.24億美元，預測5歲以下兒童死亡率能從7.3%降低到4.9%，兒童發育障礙、消瘦分別下降到25%和6%，純母乳喂養率能上升至63%，孕產婦缺鐵性貧血下降到26%；年投入2.86億美元，可避免近54萬兒童出現發育障礙；年投入4.27億美元，可額外挽救10萬兒童的生命 [19]。
3 討論
綜上所述，Onehealth軟件立足于循證的成功應用，為國家制定衛生戰略規劃提供了直觀、有力的參考依據，并在保證效果產出時，兼顧財政的可持續性。由國家衛生計生婦幼司牽頭，聯合國兒童基金會提供技術援助，國內已開展利用Onehealth分析軟件的相關項目：參考其他國家的應用經驗，運用Onehealth分析軟件對我國兒童生存策略服務包，進行成本-效果測算及優先干預領域設定。這是Onehealth軟件在國內的首次運用，該軟件的應用將為全國范圍的預測研究提供依據，為衛生決策者提供具體實施框架和循證依據，為我國中短期的衛生規劃制定提供合理的投資方向及投資次序。
決策者在制定和實施衛生政策規劃之前，為保證投入產出效果，需進行必要的經濟學評價。以世界衛生組織（WHO）倡議開發的整合成本-效果分析軟件（choosing interventions that are cost-effective，CHOICE）為例，作為衛生經濟學評價中較常使用的核算軟件，整合成本-效果分析軟件能分別計算衛生干預的成本、效果；以衛生干預的成本-效果排序，明確優先干預領域。盡管現有的衛生成本核算工具能夠測算特定疾病的成本-效果，但未提供針對相應衛生干預的配套設施、設備、人力、管理等信息的循證規劃。
2008年，由聯合國艾滋病規劃署、聯合國開發計劃署、聯合國人口活動基金、聯合國兒童基金會、WHO以及世界銀行共同成立跨部門成本測算工作組（IAWG-Costing） [1]。IAWG-Costing回顧了現存用于成本測算、規劃、編制預算的13種軟件工具，聯合未來機構（Future Institute）、各國專家咨詢團隊及規劃者的技術支持，研發了用于國家層面戰略衛生規劃的Onehealth軟件。Onehealth軟件是一個大型的數據庫，同時也是現存第一個能夠以統一格式呈現軟件中各詳細干預項目，并將干預項目的健康效果相互鏈接起來的軟件 [1]。模塊化的形式，使軟件具備極好的開放性，用戶可根據實際環境需求，任意組合干預領域或新增干預項目，進行自定義的模塊搭建及相應測算。Onehealth軟件主要用于支持國家健康戰略發展，合理分配衛生財政經費投入，以及對千年發展目標進行需求評估。其應用的具體產出包括：測算擴大規劃需要的衛生投資和服務輸出，如規劃內5～10年需要的醫護人員、機構、設備等數量；評估各衛生干預項目實施帶來的最終效果，如2020年兒童死亡率及總生育率水平等；制定切合實際的預算，可具體到每年、每個規劃、每項投入，以及進行系統的財務預測、財政空間和預期缺口的分析；多項情景分析，比較不同成本、效果、融資情景，篩選最優方案。
1 Onehealth軟件的理論方法
1.1 基本框架
Onehealth分析軟件包括10個健康研究領域：孕產婦/新生兒健康和生殖健康、兒童健康、免疫、瘧疾、結核、艾滋、營養、水和環境衛生、非傳染性疾病、精神神經和物質使用障礙，共計239項干預措施，以及圍繞衛生干預措施的配套成本、效果測算模塊。Onehealth的模塊化結構詳見圖 1。
圖1
Onehealth模塊化結構及內部關聯
為了實現準確的效果預測，Onehealth嵌合了多種聯合國流行病學影響模塊 [2]，包括Demproj、FamPlan、AIM、GOAL、LiST、RAPID、RNM、TIME和NCD在內共計9個效果模塊（各模塊的功能詳見表 1）。Onehealth中的效果模塊大都在SPECTRUM和LiST等軟件中成功運用過。未來機構會依據最新研究進展，對流行病學影響模塊中各項干預措施所能避免的死亡數/患病數等指標進行規范、及時的更新，以保證其預測的效果更為精準。
表1
Onehealth各效果模塊具體功能
同時，作為一個大型數據庫，Onehealth分析軟件中已嵌套了聯合國衛生統計數據庫，包括全球近兩百個國家的人口數、人口結構、死亡數、死因類別、病原分布等數據。數據庫基礎數據由IAWG-Costing和WPP集團（Wire & Plastic Products Group）提供。該小組定期召開會議，就數據庫部分數據的更新進行討論、商議 [1]，再由未來機構整合上傳最新版的數據文件，供用戶自行下載。由于數據庫涵蓋了全球共計190個國家的基礎數據，在新建項目文件時，選擇相應國家/地區，軟件將會自動匹配該國家/地區的基礎數據。如項目文件選定項目背景為中國，在Demproj模塊中，可以清楚地看到各項基礎數據的來源，如“總人口”數據是來自中國第六次人口普查，由WPP集團收集整合，并提供給IAWG-Costing，再由未來機構的工程師進行后臺編輯更新，形成最新版數據庫。在Onehealth軟件對應欄目中，通過手動輸入項目實施期間的匯率和通貨膨脹率，軟件內部測算模塊將對成本數據進行逐年的、符合經濟走勢的調整。不便進行實時數據更新的使用者，可直接默認系統中選定國家和年份之后的數據進行成本測算和效果預測，也可以其作為國際參考，進行實時數據和默認數據的比較分析。
Onehealth軟件的核心優勢是將不同領域的衛生干預項目聚集成一個整體，從衛生系統、健康結果和財政空間三方面，進行全面的衛生經濟學分析。這樣既可以保證詳盡地制定循證決策與規劃，同時也涉及到不同干預領域中，干預項目之間的協同效果。如擴大“兒童健康”模塊中母乳喂養干預項目的覆蓋率，對未來減少慢性非傳染性疾病的負擔具有潛在效果；而提高“免疫”模塊中HPV疫苗的接種率，同樣能影響“非傳染性疾病”模塊中篩檢治療宮頸癌的成本和效果 [2]。
1.2 理論方法
Onehealth軟件中成本測算都是采用自底向上的計算方法，即先計算具體干預項目單項的藥品、耗材等物資和人力投入，再計算衛生領域中所涉干預項目所需的全部物資、設施和人力成本，再計算由上述直接成本衍生的間接成本，并進行匯總分類，形成整體財政預算。以LiST模塊中的相關干預措施為例，Onehealth軟件對成本、效果的測算方法詳見圖 2。
圖2
Onehealth成本-效果分析路徑
Onehealth軟件能夠同時輸出總成本和增量成本 [3]。成本測算模塊首先計算每例接受單項衛生干預的居民所需花費的單位成本，單位成本的計算如下：
單位成本=人力成本+藥品成本+耗材成本+其他直接成本+間接成本
其中每項干預項目所涉及的藥品、耗材人力的種類和數量，都是依據WHO標準條例和專家意見制定的（注：系統中默認的藥品耗材數據分別來自MSH國際藥品價格指標和UNICEF供應目錄，可代表國際一般情況）。隨后，需要定義各項干預項目的需要人群比例，使用者可以通過對應模塊，分條逐步輸入擴大后的干預項目覆蓋率。需要人群比例和覆蓋率與人口數的乘積，可計算出接收該項干預項目的人數，然后乘以接收干預的每例居民需要投入成本，便能得到累計成本。隨著覆蓋率的不斷擴大和人口基數的改變，各項目年的成本投入會有所不同。Onehealth軟件對成本的關注主要集中在藥品和耗材上。人力成本主要是通過單位時薪和提供衛生服務所用時間的乘積來計算，如“計劃生育-避孕套使用”這項干預，社區衛生工作人員需要提供咨詢1次以及隨訪3次，1次咨詢和隨訪分別需花費20分鐘和5分鐘，則每例居民在“計劃生育-避孕套使用”這項干預上所占用的醫療時間為35分鐘。因為各個類型醫務人員的時薪不同，所以對醫務人員類型的設置也非常重要。
Onehealth分析軟件對效果的測算，是依據干預措施隨著覆蓋率的擴大，相對于基線年而言，所能產生的實際生物學效果，即以覆蓋率提高1%所能避免死亡數或者患病數為單位，乘以覆蓋率相應的增幅，得出干預措施擴大覆蓋所能產出的最終效果。以最終效果中所避免的死亡數或患病數比投入總成本，即得到各項干預措施的成本-效果，進行排序即可劃定優先干預領域。
Onehealth軟件的成本-效果預測方法同CHOICE類似，運用了經濟學評價方法中的整合-成本效果分析法，將目標需求和基線衛生狀況進行整合，以衛生干預中各項干預措施所能產出的健康效果為基礎，將干預覆蓋率擴大時的健康效果與完全不進行干預的基線狀況進行比較。在成本測算上，Onehealth軟件的優勢在于，其內置的Health System模塊能夠進行衛生系統規劃建設，如通過計算實施衛生干預所需要的醫務人員類型、門診次數、住院天數等衛生服務信息，進而計算整個醫療系統所需醫務人員數量及相應培訓次數；通過計算衛生干預服務人數，計算得到應新添置醫療設備及新建醫療機構數量；通過衛生干預所需投入藥品/耗材規格及數量，計算得到所需要的運輸、倉庫管理等后勤資源。因此，Onehealth分析軟件在計算成本-效果的同時，產出了衛生系統的具體規劃。
2 Onehealth軟件的應用現狀
2012年5月，Onehealth軟件第一個官方版本問世。官方數據顯示，該軟件已在全球25個國家廣泛應用，且多數為發展中國家，如撒哈拉以南的非洲等地 [1]。但相關的應用研究文獻或政策報告卻非常有限，且大多是針對Onehealth軟件中眾多效果模塊的應用研究，結合成本-效果及衛生系統規劃的整體研究較少，而國內對于該分析軟件的研究更是一片空白。
2.1 效果模塊的應用研究
在Onehealth分析軟件現有的9個效果模塊中，針對LiST模塊的研究最為多見，其次是用于艾滋病預測的AIM模塊。LiST模塊通過確定死因別優先干預措施及降低死亡數的生物學效果對兒童的健康進行預測 [4, 5]。針對LiST的應用研究主要是驗證其實用性，即用LiST模塊的預測值與實測值或既往文獻之間的比較，以及比較不同國家或群體干預項目實施效果等。為了驗證LiST的預測效果，Imdad等 [6]對“鋅劑治療腹瀉”這一干預項目進行Meta分析，結果顯示5歲以下兒童死亡數的變化和LiST模塊預測一致。針對西非的加納和馬里 [7]兩個國家以及撒哈拉以南非洲 [8]，研究人員分別在“肺炎治療”、“提倡母乳喂養”等婦幼干預措施及防瘧干預措施方面對LiST的預測值和測量值進行了比較，結果均顯示LiST在預測婦幼干預項目效果上具有極高的準確性。Michalow等 [9]利用LiST模塊對南非因死產導致的婦幼死亡情況進行預測，將13項與死產相關的衛生干預覆蓋率調整到90%，孕產婦和活產新生兒死亡數均顯著下降。Johri等 [10]對LiST中有關分娩、痢疾兒童口服補液鹽、肺炎抗生素治療及青蒿素治療瘧疾等干預措施的覆蓋率進行了不同程度調整，并對效果預測進行了多情景比較分析。駱大勝等 [11]運用LiST預測在廣西農村地區擴大相關干預措施覆蓋率對降低孕產婦死亡率的效果，并將模型預測的死亡率和死因構成與實測值進行對比分析，結果基本吻合，這成為首例檢驗LiST在中國適用性的研究。為了解我國中西部農村地區5歲以下兒童接種疫苗及其他干預項目實施情況，研究人員 [12, 13]依據LiST開發了“婦幼衛生干預覆蓋調查問卷”。盡管LiST模塊已經被廣泛運用，但有關Onehealth軟件其他模塊的應用研究較少，主要因為國際上對眾多聯合國流行病學影響模塊的研究仍處在探索階段。
2.2 成本-效果整體分析研究
有關Onehealth分析軟件整體運用的研究尚不多見，且多數以政策報告的形式呈現，數據庫中能檢索到的文獻極少。James等 [14]對塞拉利昂15～49歲已婚婦女進行避孕率的情景預測，結果顯示若避孕措施覆蓋范圍擴大，則極端年齡段的生育數下降，孕產婦的死亡也會隨之減少。Adesina等 [15]利用CHOICE和Onehealth兩個軟件的函數成本運算功能，測算了WHO推薦的6個產前保健干預措施，如“梅毒的檢測與治療”、“多種微量營養素的補充”等，分開實施和合并實施所花費的成本差異。結果顯示分開實施所需投入比合并實施投入成本多，對醫院和健康中心而言，人力投入所占比例最大。Stenberg等 [16]針對74個在婦幼健康上具有嚴重負擔的國家進行Oneheath成本-效果分析，發現每人每年多花費5美元，就能在經濟和社會收益上得到相當于原來9倍的回報，主要表現在通過優質的生育情況帶動了GDP的增長，同時避免了因1.47億兒童、3.2千萬死產和5百萬婦女的死亡所造成的經濟損失。
在Onehealth分析軟件的官方網頁上，公開展示了肯尼亞、莫桑比克、博茨瓦納、蘇丹 [17-20]四國的應用報告。上述四國在各國相關行政部門的支持下，分別進行了國家層面的Onehealth軟件預測實例研究。肯尼亞衛生部門為了更好地應對人口增長所帶來的衛生需求，利用Onehealth對2014～2018年間的衛生投入及產出進行預測，得出整個規劃期間，衛生部門需要投入131.42億美元，用于兒童健康和免疫、營養、急救和血液安全、瘧疾等12項健康項目的實施。結果顯示，用于艾滋病預防、兒童健康和免疫、非傳染性疾病、瘧疾、孕產婦/新生兒健康和生殖健康項目的成本投入列前5位，分別占總成本的21%、17%、12%、11%、9%，其中藥品和耗材成本為45.74億，而用于衛生人力、機構建設、后勤等衛生系統建設的費用分別為28.72億、19.66億及23.50億 [17]。博茨瓦納對孕產婦健康、兒童健康、免疫等8個疾病領域進行了健康預測，并對2013～2017年間的衛生系統建設進行成本-效果分析，結果顯示項目年總計投入為25.27億美元，其中艾滋病、非傳染性疾病及結核分別占據成本投入的41%、26%和16%，而醫院、診所、社區和外展層面的投入分別為26%、46%、12%和16% [18]。蘇丹國家衛生部針對兒童營養相關干預措施，對2014～2018年項目進行預測，并分析了4種不同的情景，即維持現狀、以聯合國兒童基金會推廣的標準、覆蓋率50%和覆蓋率90%。現以該項研究為例，演示說明Onehealth軟件的具體操作。
（1） 第一步，新建項目文件：選定國家（蘇丹）、設置項目實施時間段（2014～2018年）等各項基礎設置（圖 3）。
圖3
新建項目文件操作界面
（2） 第二步，根據國家實際情況，修訂基礎數據：可通過普查、抽樣調查等方法收集所需基礎數據，如各年齡層人口數、基線兒童死亡率、頭孢噻吩單價、干預措施需要人群比例、干預措施基礎覆蓋率等；對人群基礎狀況、Demproj、AIM等模塊基礎數據和各項藥物/檢驗/耗材等成本數據進行更精確、更符合實際情況的更新、修訂。如藥品單價調整詳見圖 4。
圖4
手動調整藥品單價操作界面
（3） 第三步，根據設定目標，在Health Service模塊中調整各項干預措施覆蓋率。確保所有干預措施覆蓋率調整完全后，單擊按鍵將覆蓋率傳輸至效果模塊。
（4） 第四步，查看結果：效果模塊依據上述運算，輸出預測死亡率及各項干預措施可避免死亡數等指標，如不同年齡段兒童消瘦比例（圖 5）；衛生服務模塊依據運算，輸出各項干預措施所需投入成本。利用前兩者數據，即可進行成本/效果比的計算與排序。
圖5
實施干預措施后各年齡段消瘦情況輸出界面
結果顯示，有關蘇丹兒童營養的干預措施覆蓋率達90%是最具成本-效果的。覆蓋率統一擴大到90%，年投入需5.24億美元，預測5歲以下兒童死亡率能從7.3%降低到4.9%，兒童發育障礙、消瘦分別下降到25%和6%，純母乳喂養率能上升至63%，孕產婦缺鐵性貧血下降到26%；年投入2.86億美元，可避免近54萬兒童出現發育障礙；年投入4.27億美元，可額外挽救10萬兒童的生命 [19]。
3 討論
綜上所述，Onehealth軟件立足于循證的成功應用，為國家制定衛生戰略規劃提供了直觀、有力的參考依據，并在保證效果產出時，兼顧財政的可持續性。由國家衛生計生婦幼司牽頭，聯合國兒童基金會提供技術援助，國內已開展利用Onehealth分析軟件的相關項目：參考其他國家的應用經驗，運用Onehealth分析軟件對我國兒童生存策略服務包，進行成本-效果測算及優先干預領域設定。這是Onehealth軟件在國內的首次運用，該軟件的應用將為全國范圍的預測研究提供依據，為衛生決策者提供具體實施框架和循證依據，為我國中短期的衛生規劃制定提供合理的投資方向及投資次序。
