引用本文： 周穎杰, 李光輝. 2009年美國感染病學會念珠菌病處理指南解讀. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(1): 20-22. doi: 10.7507/1672-2531.20160005 復制
念珠菌屬是侵襲性真菌感染最常見的致病菌。念珠菌屬感染，輕者僅累及皮膚黏膜，重者可致某個器官侵襲性感染，侵襲性念珠菌病的歸因病死率高達47% [1]。念珠菌感染最常見的危險因素有廣譜抗菌藥物、中心靜脈導管、外周靜脈高營養、接受腎臟替代治療、粒細胞缺乏、人工裝置和免疫抑制劑治療（包括糖皮質激素、化療藥物和免疫調節劑）。全身應用的抗真菌藥物主要有多烯類（兩性霉素B去氧膽酸鹽、兩性霉素B脂質體、兩性霉素B脂質復合體和兩性霉素B膠質分散體）、吡咯類（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）、棘白菌素類（卡泊芬凈、阿尼芬凈和米卡芬凈）和氟胞嘧啶。念珠菌屬對常用抗真菌藥的敏感性見表 1 [2, 3]。2009年，美國感染學會發布了念珠菌病處理指南 [4]，本文旨在對該指南進行解讀，以幫助廣大臨床醫生實際應用。
表1
念珠菌對常用抗真菌藥的敏感性
1 念珠菌病的治療
表2
念珠菌病治療藥物推薦
1.1 非粒細胞缺乏患者念珠菌血癥的治療
該指南推薦成人非粒細胞缺乏患者的初始治療為氟康唑[首日800 mg（12 mg/kg），以后每日400 mg（6 mg/kg）]或棘白菌素類（卡泊芬凈首日70 mg，以后每日50 mg；米卡芬凈每日100 mg；阿尼芬凈首日200 mg，以后每日100 mg）。對于重度和重癥患者，或最近使用過吡咯類的患者，推薦使用棘白菌素類。氟康唑推薦用于輕癥患者或未使用過吡咯類的患者。兒童患者治療與成人相同，但需調整劑量。
若分離的念珠菌對氟康唑敏感或病情穩定的患者，可從棘白菌素類改為氟康唑繼續治療。若為光滑念珠菌感染，建議使用棘白菌素類。除非藥敏試驗提示敏感，否則不建議改為氟康唑或伏立康唑。若初始治療使用氟康唑或伏立康唑，臨床情況顯著改善，并且隨訪培養陰性，可以繼續使用吡咯類。近平滑念珠菌感染，推薦使用氟康唑。若初始治療使用棘白菌素類，臨床情況顯著改善，并且隨訪培養陰性，可繼續使用棘白菌素類。若不能耐受或無法獲得上述抗真菌藥，可選用兩性霉素B去氧膽酸鹽（每日0.5～1.0 mg/kg）或兩性霉素B含脂制劑（每日3～5 mg/kg）。若分離的念珠菌（如白念珠菌）對氟康唑敏感并且病情穩定，可由兩性霉素B去氧膽酸鹽或兩性霉素B含脂制劑改為氟康唑繼續治療。伏立康唑[首日2次，每次400 mg（6 mg/kg），然后每日2次，每次200 mg（3 mg/kg）]可以治療念珠菌血癥，但與氟康唑相比并無優勢。該指南建議伏立康唑用于克柔念珠菌或伏立康唑敏感的光滑念珠菌感染的口服序貫治療。對于無明顯遷徙病灶的念珠菌血癥，其療程為血培養念珠菌陰性，并且念珠菌血癥臨床癥狀緩解后兩周。指南還強烈建議非粒細胞缺乏的念珠菌血癥患者拔除靜脈置管。
1.2 粒細胞缺乏患者念珠菌血癥的治療
對于粒細胞缺乏的大部分念珠菌血癥的患者，指南建議使用棘白菌素類（卡泊芬凈首日70 mg，以后每日50 mg；米卡芬凈每日100 mg；阿尼芬凈首日200 mg，以后每日100 mg）或兩性霉素B含脂制劑（每日3～5 mg/kg）。對于輕癥患者或近期未使用吡咯類者，可選用氟康唑[首日800 mg（12 mg/kg），以后每日400 mg（6 mg/kg）]。伏立康唑[首日2次，每次400 mg（6 mg/kg），以后每日2次，每次200 mg（3 mg/kg）]的抗菌譜可同時覆蓋念珠菌。
對于光滑念珠菌感染，指南推薦使用棘白菌素類，兩性霉素B含脂制劑也有效，但因費用昂貴及其潛在的毒性，較少選用。對已接受伏立康唑或氟康唑治療的患者，如臨床改善，且隨訪培養陰性，可繼續使用吡咯類直至治療結束。對于近平滑念珠菌感染，初始治療建議使用氟康唑或兩性霉素B含脂制劑。若患者已使用棘白菌素類，且臨床改善，隨訪培養陰性，可繼續使用棘白菌素類直至治療結束。若為克柔念珠菌感染，推薦使用棘白菌素類，兩性霉素B含脂制劑或伏立康唑。念珠菌血癥如無持續存在的真菌血癥或遷徙病灶，療程為血培養念珠菌屬陰性、念珠菌血癥癥狀緩解，并且粒細胞缺乏緩解后兩周。指南還建議拔除靜脈置管。
1.3 非粒細胞缺乏患者疑為侵襲性念珠菌病的經驗治療
非粒細胞缺乏患者疑為念珠菌病的經驗治療與確診相同。初始治療建議使用氟康唑[首日800 mg（12 mg/kg），以后每日400 mg（6 mg/kg）]、卡泊芬凈（首日70 mg，以后每日50 mg）、米卡芬凈（每日100 mg）或阿尼芬凈（首日200 mg，以后每日100 mg）。對于病情比較嚴重，已使用吡咯類，或可能為光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的患者，推薦使用棘白菌素類。如不能耐受或無法獲得上述抗真菌藥，可選用兩性霉素B去氧膽酸鹽（每日0.5～1.0 mg/kg）或兩性霉素B含脂制劑（每日3～5 mg/kg）。
對于存在侵襲性真菌病高危因素的危重患者，需考慮經驗抗真菌治療。該類患者必須是除外其他原因的發熱，并且臨床、血清學標志物和（或）無菌部位培養結果提示侵襲性念珠菌病。
1.4 粒細胞缺乏患者疑為侵襲性念珠菌病的經驗治療
指南建議使用兩性霉素B含脂制劑（每日3～5 mg/kg）、卡泊芬凈（首日70 mg，以后每日50 mg）或伏立康唑[首日2次，每次400 mg（6 mg/kg），以后每日2次，每次200 mg（3 mg/kg）]（BI）。氟康唑[首日800 mg（12 mg/kg），以后每日400 mg（6 mg/kg）]或伊曲康唑[每日2次，每次200 mg（3 mg/kg）]也可選用（BI）。兩性霉素B去氧膽酸鹽有效，但比兩性霉素B含脂制劑毒性更大。若患者先前接受過吡咯類藥物治療，建議經驗治療不再選用吡咯類。
1.5 念珠菌屬尿路感染的治療
1.5.1 無癥狀念珠菌尿
若患者不具有感染播散的高危因素，該指南不建議治療。積極處理引起菌尿的原因可以使菌尿緩解。高危患者包括粒細胞缺乏患者、低體重新生兒，或即將進行泌尿系統手術的患者。粒細胞缺乏患者和低體重新生兒的治療與侵襲性真菌病相同。對即將行泌尿系統手術的患者，可在術前和術后給予氟康唑每日200～400 mg（3～6 mg/kg）或兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.3～0.6 mg/kg數日。對于有易感因素的無癥狀菌尿患者，需要警惕，可行腎臟及輸尿管的影像學檢查以除外膿腫、真菌球或泌尿系解剖結構異常。
1.5.2 癥狀性念珠菌尿
對可能發生播散性念珠菌病的患者，與念珠菌血癥的治療相同。對于膀胱炎，如為氟康唑敏感念珠菌，可口服氟康唑每日200 mg（3 mg/kg），療程2周。對于氟康唑耐藥的念珠菌，可選用兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.3～0.6 mg/kg，治療1～7天，或口服氟胞嘧啶每日4次，每次25 mg/kg，療程7～10天。指南不推薦兩性霉素B去氧膽酸鹽膀胱沖洗，不過該方法可能對治療氟康唑耐藥的念珠菌屬，尤其是光滑念珠菌感染有幫助。
氟康唑敏感菌株所致腎盂腎炎，氟康唑每日口服200～400 mg（3～6 mg/kg），療程2周。對于氟康唑耐藥菌株所致感染，尤其是光滑念珠菌，可選擇兩性霉素B去氧膽酸鹽，每日0.5～0.7 mg/kg，聯合或不聯合氟胞嘧啶（每日4次，每次25 mg/kg）；亦可單用氟胞嘧啶，每日4次，每次25 mg/kg，療程兩周。
對于真菌球，指南強烈建議手術切除，但新生兒除外。指南推薦氟康唑每日200～400 mg（3～6 mg/kg），亦可予以兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.5～0.7 mg/kg，聯合或不聯合氟胞嘧啶（每日4次，每次25 mg/kg）。若病灶與腎臟集合系統相通，可將兩性霉素B去氧膽酸鹽溶于滅菌水，配成50 mg/L溶液，進行膀胱沖洗。療程需持續至癥狀緩解，尿培養陰性。
1.6 外陰及陰道念珠菌病的治療
多數局部抗真菌藥對陰道念珠菌病有效，常用藥物有2%布康唑軟乳膏、克霉唑、咪康唑、制霉菌素、噻康唑、特康唑。
單劑氟康唑150 mg，可以治療單純念珠菌陰道炎。
對于復發性念珠菌陰道炎，先局部或口服吡咯類治療10～14天，而后氟康唑150 mg每周1次，治療6個月。
1.7 慢性播散性念珠菌病的治療
對于臨床情況穩定的患者，建議使用氟康唑每日400 mg（6 mg/kg）。兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg/kg，或兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.5～0.7 mg/kg可用來治療嚴重或復發性患者。或初始應用兩性霉素B治療1～2周后，改為口服氟康唑每日400 mg（6 mg/kg）。阿尼芬凈（首日200 mg，以后每日100 mg）、米卡芬凈（每日100 mg）或卡泊芬凈（首日70 mg，以后每日50 mg，療程1～2周）可作為初始治療，然后如果臨床情況允許，口服氟康唑。治療需持續數周或數月，直至病灶鈣化或消除，若療程不足，可能復發。此類患者若正在進行化療或造血干細胞移植，必須繼續抗真菌治療，以防復發。
1.8 骨關節念珠菌屬感染的治療
對于骨髓炎的治療，該指南建議氟康唑每日400 mg（6 mg/kg），療程6～12月；或兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg/kg，至少2周，再用氟康唑每日400 mg，治療6～12個月。亦可選用棘白菌素類，或兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.5～1 mg/kg，治療至少2周后，改氟康唑每日400 mg，治療6～12個月。所有病例均建議進行外科清創術。
對于治療化膿性關節炎，指南建議氟康唑每日400 mg（6 mg/kg）治療至少6周，或兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg/kg，治療至少2周后，改為氟康唑每日400 mg；亦可使用棘白菌素類，或兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.5～1 mg/kg，治療至少2周后，繼續氟康唑每日400 mg治療。所有病例建議進行外科清創術。
對于人工裝置相關感染，指南建議大部分病例需要取出人工裝置，予以更大劑量氟康唑、兩性霉素B含脂制劑、棘白菌素類，或兩性霉素B去氧膽酸鹽治療至少6周。如果無法取出人工裝置，需長期服用氟康唑抑制治療。
1.9 成人中樞神經系統念珠菌感染的治療
指南建議初始數周使用兩性霉素B含脂制劑，每日3～5 mg/kg；聯合或不聯合氟胞嘧啶每日4次，每次25 mg/kg。初始治療有效的患者，建議改為氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg）治療。治療需持續到所有的癥狀和體征、腦脊液異常以及影像學異常恢復。指南建議患者拔除感染的腦室裝置。
1.10 念珠菌眼內炎的治療
對于嚴重感染或感染灶威脅到黃斑的患者，建議使用兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.7～1 mg/kg，聯合氟胞嘧啶每日4次，每次25 mg/kg。對于輕癥眼內炎，可選用氟康唑每日400～800 mg（首劑12 mg/kg，以后6～12 mg/kg）。兩性霉素B含脂制劑（每日3～5 mg/kg）、伏立康唑（第1天6 mg/kg，每日2次，以后3～4 mg/kg，每日2次），或棘白菌素類，可用于無法耐受兩性霉素B去氧膽酸鹽的患者，或先前兩性霉素B去氧膽酸鹽聯合氟胞嘧啶或氟康唑治療失敗的患者。建議療程至少4～6周，停藥時必須病情穩定，或反復眼科檢查病灶清除。所有念珠菌血癥的患者都應在治療早期接受至少1次的視網膜檢查，建議由眼科醫生進行。該檢查對于檢出無法交流的患者是否存在視力受損尤為重要。
對于病原菌不明的眼內炎，建議診斷性玻璃體抽吸。對于嚴重眼內炎或玻璃體炎，建議眼科會診，進行部分玻璃體切割術，或玻璃體內注射兩性霉素B去氧膽酸鹽。
1.11 心血管系統念珠菌屬感染的治療
對于自身瓣膜心內膜炎初始治療，指南建議兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg/kg，聯合或不聯合氟胞嘧啶，每日4次，每次25 mg/kg。亦可選擇兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.6～1 mg/kg，聯合或不聯合氟胞嘧啶每日4次，每次25 mg/kg；或棘白菌素類（較念珠菌血癥劑量更大，如卡泊芬凈每日50～150 mg，米卡芬凈每日100～150 mg，或阿尼芬凈每日100～200 mg）。若分離的念珠菌對氟康唑敏感，且臨床情況穩定，血培養念珠菌陰性，可改為氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg）。指南建議換瓣，瓣膜置換術后，治療維持至少6周，如果有瓣周膿腫或其他并發癥，療程更長。對于無法進行瓣膜置換的患者，建議長期使用氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg）抑制治療。對于人工瓣膜心內膜炎，治療同上，如果無法更換瓣膜，需要終生抑制治療。
對于心包炎，使用兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg/kg，或兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.6～1 mg/kg，或棘白菌素類給藥劑量同自身瓣膜心內膜炎，或氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg）治療數月，并且進行心包造瘺或心包切除。兩性霉素B或棘白菌素類初始治療有效，臨床病情穩定，可改為氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg）。心肌炎的治療同自身瓣膜心內膜炎。
對于化膿性血栓性靜脈炎，如可能應拔除導管、切開、引流或切除靜脈。兩性霉素B含脂制劑，每日3～5 mg/kg，兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.6～1 mg/kg，氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg），或棘白菌素類劑量與自身瓣膜心內膜炎相同，治療應至少持續到念珠菌血癥消除后2周。兩性霉素B或棘白菌素類初始治療有效，臨床病情穩定，可改為氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg）。血栓消失，并且臨床和培養結果都支持，可作為停止抗真菌治療的指征。
起搏器和心臟除顫植入裝置電極感染，需取出整套裝置，并予以全身抗真菌治療，可選兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg/kg，聯合或不聯合氟胞嘧啶每日4次，每次25 mg/kg；兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.6～1 mg/kg，聯合或不聯合氟胞嘧啶每日4次，每次25 mg/kg；或棘白菌素類劑量與自身瓣膜心內膜炎相同。若分離的念珠菌對氟康唑敏感，且臨床情況穩定，念珠菌已自血液中清除，可改為氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg）。若感染局限在發生器和/或皮囊，取出裝置后，至少抗真菌治療4周。電極感染，電極取出后至少抗真菌治療6周。不能取出的心室輔助裝置，采用兩性霉素B含脂制劑、兩性霉素B去氧膽酸鹽或棘白菌素類治療，劑量同自身瓣膜心內膜炎。真菌血癥消除且臨床有效的病例，可改為氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg）。建議氟康唑長期抑制治療直至取出該裝置。
1.12 新生兒念珠菌病的治療
對于播散性念珠菌病的新生兒，指南建議使用兩性霉素B去氧膽酸鹽每日1 mg/kg。如果除外尿路感染，可使用兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg/kg，氟康唑每日12 mg/kg亦可，療程3周。新生兒如果無菌體液和（或）尿培養為念珠菌屬，建議腰穿作腦脊液檢查及視網膜檢查。如果無菌體液培養持續陽性，建議進行泌尿生殖道、肝臟和脾臟的影像學檢查。指南提醒慎用棘白菌素類，通常僅用于耐藥或無法耐受氟康唑或兩性霉素B去氧膽酸鹽的患者。指南還強烈建議拔除靜脈置管。
1.13 呼吸道分泌物分離到念珠菌屬的臨床意義
呼吸道分泌物分離到的念珠菌很少提示侵襲性念珠菌感染，不需要抗真菌治療。
1.14 非生殖系統黏膜念珠菌病的治療
1.14.1 口咽部念珠菌病
① 輕癥患者：克霉唑錠劑每日5次，每次10 mg；制霉菌素混懸液，濃度100 000 U/mL，每日4次，每次4～6 mL；或制霉菌素片每日4次，每次1～2片（每片200 000 U）；療程均為7～14天。② 中、重度患者：口服氟康唑每日100～200 mg（3 mg/kg），療程7～14天。③ 氟康唑治療后復發的病例，可用伊曲康唑口服液每日200 mg，或泊沙康唑混懸液每日2次，每次400 mg，治療3天后改為每日400 mg，療程28天。若其他治療失敗，可給予伏立康唑每日2次，每次200 mg，或兩性霉素B去氧膽酸鹽口服混懸液（100 mg/mL）每次1 mL，每日4次。復發病例可以靜脈使用棘白菌素類，或兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.3 mg/kg。④ HIV感染的患者通常不需要長期抑制治療。如需抑制治療，可給予氟康唑每周3次，每次100 mg。HAART抗病毒治療可以減少念珠菌感染復發。⑤ 義齒相關的念珠菌病，在抗真菌治療的同時，予以消毒義齒。
1.14.2 食道念珠菌病
指南建議全身抗真菌治療。口服氟康唑每日200～400 mg（3～6 mg/kg），療程14～21天。氟康唑靜脈滴注每日400 mg（6 mg/kg）、兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.3～0.7 mg/kg或棘白菌素類可用于無法耐受口服治療的病例。內鏡檢查前，可以診斷性抗真菌治療。氟康唑治療后復發的病例，可予伊曲康唑口服液每日200 mg，泊沙康唑混懸液每日2次，每次400 mg，或伏立康唑口服或靜脈滴注每日2次，每次200 mg，療程14～21天。也可予米卡芬凈每日150 mg，卡泊芬凈每日50 mg，阿尼芬凈每日200 mg，或兩性霉素B含脂制劑每日0.3～0.7 mg/kg。復發病例，可以氟康唑每次100～200 mg，每周3次，長期抑制治療。AIDS的患者，HAART抗病毒治療可以減少念珠菌感染復發。
2 念珠菌病的預防
該指南對念珠菌病的預防建議主要如下：① 對于實體器官移植受者，肝移植術后、胰腺移植術后和小腸移植術后，可給予氟康唑每日200～400 mg（3～6 mg/kg），或兩性霉素B含脂制劑每日1～2 mg/kg，療程至少7～14天。② 對于侵襲性念珠菌病高發的ICU中的高危患者，給予氟康唑每日400 mg（6 mg/kg）（BI）。③ 化療誘導粒細胞缺乏的患者，粒細胞缺乏期間可給予氟康唑每日400 mg（6 mg/kg），泊沙康唑，每日3次，每次200 mg，或卡泊芬凈每日50 mg。口服伊曲康唑，每日200 mg亦有效但是比起上述藥物并無優勢，并且不易耐受。④ 粒細胞缺乏造血干細胞移植受者，粒細胞缺乏期間可給予氟康唑每日400 mg（6 mg/kg），泊沙康唑，每日3次，每次200 mg，或米卡芬凈每日50 mg。⑤ 在侵襲性真菌病高發的嬰兒室，如果新生兒出生體重＜1 000 g，考慮預防性使用氟康唑。需要監測耐藥的發生，藥物不良反應及神經發育情況。
3 總結
盡管該版指南對念珠菌病處理進行了較為詳盡的介紹，但由于國情的差異，在臨床應用中應該結合實際情況。
念珠菌屬是侵襲性真菌感染最常見的致病菌。念珠菌屬感染，輕者僅累及皮膚黏膜，重者可致某個器官侵襲性感染，侵襲性念珠菌病的歸因病死率高達47% [1]。念珠菌感染最常見的危險因素有廣譜抗菌藥物、中心靜脈導管、外周靜脈高營養、接受腎臟替代治療、粒細胞缺乏、人工裝置和免疫抑制劑治療（包括糖皮質激素、化療藥物和免疫調節劑）。全身應用的抗真菌藥物主要有多烯類（兩性霉素B去氧膽酸鹽、兩性霉素B脂質體、兩性霉素B脂質復合體和兩性霉素B膠質分散體）、吡咯類（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）、棘白菌素類（卡泊芬凈、阿尼芬凈和米卡芬凈）和氟胞嘧啶。念珠菌屬對常用抗真菌藥的敏感性見表 1 [2, 3]。2009年，美國感染學會發布了念珠菌病處理指南 [4]，本文旨在對該指南進行解讀，以幫助廣大臨床醫生實際應用。
表1
念珠菌對常用抗真菌藥的敏感性
1 念珠菌病的治療
表2
念珠菌病治療藥物推薦
1.1 非粒細胞缺乏患者念珠菌血癥的治療
該指南推薦成人非粒細胞缺乏患者的初始治療為氟康唑[首日800 mg（12 mg/kg），以后每日400 mg（6 mg/kg）]或棘白菌素類（卡泊芬凈首日70 mg，以后每日50 mg；米卡芬凈每日100 mg；阿尼芬凈首日200 mg，以后每日100 mg）。對于重度和重癥患者，或最近使用過吡咯類的患者，推薦使用棘白菌素類。氟康唑推薦用于輕癥患者或未使用過吡咯類的患者。兒童患者治療與成人相同，但需調整劑量。
若分離的念珠菌對氟康唑敏感或病情穩定的患者，可從棘白菌素類改為氟康唑繼續治療。若為光滑念珠菌感染，建議使用棘白菌素類。除非藥敏試驗提示敏感，否則不建議改為氟康唑或伏立康唑。若初始治療使用氟康唑或伏立康唑，臨床情況顯著改善，并且隨訪培養陰性，可以繼續使用吡咯類。近平滑念珠菌感染，推薦使用氟康唑。若初始治療使用棘白菌素類，臨床情況顯著改善，并且隨訪培養陰性，可繼續使用棘白菌素類。若不能耐受或無法獲得上述抗真菌藥，可選用兩性霉素B去氧膽酸鹽（每日0.5～1.0 mg/kg）或兩性霉素B含脂制劑（每日3～5 mg/kg）。若分離的念珠菌（如白念珠菌）對氟康唑敏感并且病情穩定，可由兩性霉素B去氧膽酸鹽或兩性霉素B含脂制劑改為氟康唑繼續治療。伏立康唑[首日2次，每次400 mg（6 mg/kg），然后每日2次，每次200 mg（3 mg/kg）]可以治療念珠菌血癥，但與氟康唑相比并無優勢。該指南建議伏立康唑用于克柔念珠菌或伏立康唑敏感的光滑念珠菌感染的口服序貫治療。對于無明顯遷徙病灶的念珠菌血癥，其療程為血培養念珠菌陰性，并且念珠菌血癥臨床癥狀緩解后兩周。指南還強烈建議非粒細胞缺乏的念珠菌血癥患者拔除靜脈置管。
1.2 粒細胞缺乏患者念珠菌血癥的治療
對于粒細胞缺乏的大部分念珠菌血癥的患者，指南建議使用棘白菌素類（卡泊芬凈首日70 mg，以后每日50 mg；米卡芬凈每日100 mg；阿尼芬凈首日200 mg，以后每日100 mg）或兩性霉素B含脂制劑（每日3～5 mg/kg）。對于輕癥患者或近期未使用吡咯類者，可選用氟康唑[首日800 mg（12 mg/kg），以后每日400 mg（6 mg/kg）]。伏立康唑[首日2次，每次400 mg（6 mg/kg），以后每日2次，每次200 mg（3 mg/kg）]的抗菌譜可同時覆蓋念珠菌。
對于光滑念珠菌感染，指南推薦使用棘白菌素類，兩性霉素B含脂制劑也有效，但因費用昂貴及其潛在的毒性，較少選用。對已接受伏立康唑或氟康唑治療的患者，如臨床改善，且隨訪培養陰性，可繼續使用吡咯類直至治療結束。對于近平滑念珠菌感染，初始治療建議使用氟康唑或兩性霉素B含脂制劑。若患者已使用棘白菌素類，且臨床改善，隨訪培養陰性，可繼續使用棘白菌素類直至治療結束。若為克柔念珠菌感染，推薦使用棘白菌素類，兩性霉素B含脂制劑或伏立康唑。念珠菌血癥如無持續存在的真菌血癥或遷徙病灶，療程為血培養念珠菌屬陰性、念珠菌血癥癥狀緩解，并且粒細胞缺乏緩解后兩周。指南還建議拔除靜脈置管。
1.3 非粒細胞缺乏患者疑為侵襲性念珠菌病的經驗治療
非粒細胞缺乏患者疑為念珠菌病的經驗治療與確診相同。初始治療建議使用氟康唑[首日800 mg（12 mg/kg），以后每日400 mg（6 mg/kg）]、卡泊芬凈（首日70 mg，以后每日50 mg）、米卡芬凈（每日100 mg）或阿尼芬凈（首日200 mg，以后每日100 mg）。對于病情比較嚴重，已使用吡咯類，或可能為光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的患者，推薦使用棘白菌素類。如不能耐受或無法獲得上述抗真菌藥，可選用兩性霉素B去氧膽酸鹽（每日0.5～1.0 mg/kg）或兩性霉素B含脂制劑（每日3～5 mg/kg）。
對于存在侵襲性真菌病高危因素的危重患者，需考慮經驗抗真菌治療。該類患者必須是除外其他原因的發熱，并且臨床、血清學標志物和（或）無菌部位培養結果提示侵襲性念珠菌病。
1.4 粒細胞缺乏患者疑為侵襲性念珠菌病的經驗治療
指南建議使用兩性霉素B含脂制劑（每日3～5 mg/kg）、卡泊芬凈（首日70 mg，以后每日50 mg）或伏立康唑[首日2次，每次400 mg（6 mg/kg），以后每日2次，每次200 mg（3 mg/kg）]（BI）。氟康唑[首日800 mg（12 mg/kg），以后每日400 mg（6 mg/kg）]或伊曲康唑[每日2次，每次200 mg（3 mg/kg）]也可選用（BI）。兩性霉素B去氧膽酸鹽有效，但比兩性霉素B含脂制劑毒性更大。若患者先前接受過吡咯類藥物治療，建議經驗治療不再選用吡咯類。
1.5 念珠菌屬尿路感染的治療
1.5.1 無癥狀念珠菌尿
若患者不具有感染播散的高危因素，該指南不建議治療。積極處理引起菌尿的原因可以使菌尿緩解。高危患者包括粒細胞缺乏患者、低體重新生兒，或即將進行泌尿系統手術的患者。粒細胞缺乏患者和低體重新生兒的治療與侵襲性真菌病相同。對即將行泌尿系統手術的患者，可在術前和術后給予氟康唑每日200～400 mg（3～6 mg/kg）或兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.3～0.6 mg/kg數日。對于有易感因素的無癥狀菌尿患者，需要警惕，可行腎臟及輸尿管的影像學檢查以除外膿腫、真菌球或泌尿系解剖結構異常。
1.5.2 癥狀性念珠菌尿
對可能發生播散性念珠菌病的患者，與念珠菌血癥的治療相同。對于膀胱炎，如為氟康唑敏感念珠菌，可口服氟康唑每日200 mg（3 mg/kg），療程2周。對于氟康唑耐藥的念珠菌，可選用兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.3～0.6 mg/kg，治療1～7天，或口服氟胞嘧啶每日4次，每次25 mg/kg，療程7～10天。指南不推薦兩性霉素B去氧膽酸鹽膀胱沖洗，不過該方法可能對治療氟康唑耐藥的念珠菌屬，尤其是光滑念珠菌感染有幫助。
氟康唑敏感菌株所致腎盂腎炎，氟康唑每日口服200～400 mg（3～6 mg/kg），療程2周。對于氟康唑耐藥菌株所致感染，尤其是光滑念珠菌，可選擇兩性霉素B去氧膽酸鹽，每日0.5～0.7 mg/kg，聯合或不聯合氟胞嘧啶（每日4次，每次25 mg/kg）；亦可單用氟胞嘧啶，每日4次，每次25 mg/kg，療程兩周。
對于真菌球，指南強烈建議手術切除，但新生兒除外。指南推薦氟康唑每日200～400 mg（3～6 mg/kg），亦可予以兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.5～0.7 mg/kg，聯合或不聯合氟胞嘧啶（每日4次，每次25 mg/kg）。若病灶與腎臟集合系統相通，可將兩性霉素B去氧膽酸鹽溶于滅菌水，配成50 mg/L溶液，進行膀胱沖洗。療程需持續至癥狀緩解，尿培養陰性。
1.6 外陰及陰道念珠菌病的治療
多數局部抗真菌藥對陰道念珠菌病有效，常用藥物有2%布康唑軟乳膏、克霉唑、咪康唑、制霉菌素、噻康唑、特康唑。
單劑氟康唑150 mg，可以治療單純念珠菌陰道炎。
對于復發性念珠菌陰道炎，先局部或口服吡咯類治療10～14天，而后氟康唑150 mg每周1次，治療6個月。
1.7 慢性播散性念珠菌病的治療
對于臨床情況穩定的患者，建議使用氟康唑每日400 mg（6 mg/kg）。兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg/kg，或兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.5～0.7 mg/kg可用來治療嚴重或復發性患者。或初始應用兩性霉素B治療1～2周后，改為口服氟康唑每日400 mg（6 mg/kg）。阿尼芬凈（首日200 mg，以后每日100 mg）、米卡芬凈（每日100 mg）或卡泊芬凈（首日70 mg，以后每日50 mg，療程1～2周）可作為初始治療，然后如果臨床情況允許，口服氟康唑。治療需持續數周或數月，直至病灶鈣化或消除，若療程不足，可能復發。此類患者若正在進行化療或造血干細胞移植，必須繼續抗真菌治療，以防復發。
1.8 骨關節念珠菌屬感染的治療
對于骨髓炎的治療，該指南建議氟康唑每日400 mg（6 mg/kg），療程6～12月；或兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg/kg，至少2周，再用氟康唑每日400 mg，治療6～12個月。亦可選用棘白菌素類，或兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.5～1 mg/kg，治療至少2周后，改氟康唑每日400 mg，治療6～12個月。所有病例均建議進行外科清創術。
對于治療化膿性關節炎，指南建議氟康唑每日400 mg（6 mg/kg）治療至少6周，或兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg/kg，治療至少2周后，改為氟康唑每日400 mg；亦可使用棘白菌素類，或兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.5～1 mg/kg，治療至少2周后，繼續氟康唑每日400 mg治療。所有病例建議進行外科清創術。
對于人工裝置相關感染，指南建議大部分病例需要取出人工裝置，予以更大劑量氟康唑、兩性霉素B含脂制劑、棘白菌素類，或兩性霉素B去氧膽酸鹽治療至少6周。如果無法取出人工裝置，需長期服用氟康唑抑制治療。
1.9 成人中樞神經系統念珠菌感染的治療
指南建議初始數周使用兩性霉素B含脂制劑，每日3～5 mg/kg；聯合或不聯合氟胞嘧啶每日4次，每次25 mg/kg。初始治療有效的患者，建議改為氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg）治療。治療需持續到所有的癥狀和體征、腦脊液異常以及影像學異常恢復。指南建議患者拔除感染的腦室裝置。
1.10 念珠菌眼內炎的治療
對于嚴重感染或感染灶威脅到黃斑的患者，建議使用兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.7～1 mg/kg，聯合氟胞嘧啶每日4次，每次25 mg/kg。對于輕癥眼內炎，可選用氟康唑每日400～800 mg（首劑12 mg/kg，以后6～12 mg/kg）。兩性霉素B含脂制劑（每日3～5 mg/kg）、伏立康唑（第1天6 mg/kg，每日2次，以后3～4 mg/kg，每日2次），或棘白菌素類，可用于無法耐受兩性霉素B去氧膽酸鹽的患者，或先前兩性霉素B去氧膽酸鹽聯合氟胞嘧啶或氟康唑治療失敗的患者。建議療程至少4～6周，停藥時必須病情穩定，或反復眼科檢查病灶清除。所有念珠菌血癥的患者都應在治療早期接受至少1次的視網膜檢查，建議由眼科醫生進行。該檢查對于檢出無法交流的患者是否存在視力受損尤為重要。
對于病原菌不明的眼內炎，建議診斷性玻璃體抽吸。對于嚴重眼內炎或玻璃體炎，建議眼科會診，進行部分玻璃體切割術，或玻璃體內注射兩性霉素B去氧膽酸鹽。
1.11 心血管系統念珠菌屬感染的治療
對于自身瓣膜心內膜炎初始治療，指南建議兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg/kg，聯合或不聯合氟胞嘧啶，每日4次，每次25 mg/kg。亦可選擇兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.6～1 mg/kg，聯合或不聯合氟胞嘧啶每日4次，每次25 mg/kg；或棘白菌素類（較念珠菌血癥劑量更大，如卡泊芬凈每日50～150 mg，米卡芬凈每日100～150 mg，或阿尼芬凈每日100～200 mg）。若分離的念珠菌對氟康唑敏感，且臨床情況穩定，血培養念珠菌陰性，可改為氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg）。指南建議換瓣，瓣膜置換術后，治療維持至少6周，如果有瓣周膿腫或其他并發癥，療程更長。對于無法進行瓣膜置換的患者，建議長期使用氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg）抑制治療。對于人工瓣膜心內膜炎，治療同上，如果無法更換瓣膜，需要終生抑制治療。
對于心包炎，使用兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg/kg，或兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.6～1 mg/kg，或棘白菌素類給藥劑量同自身瓣膜心內膜炎，或氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg）治療數月，并且進行心包造瘺或心包切除。兩性霉素B或棘白菌素類初始治療有效，臨床病情穩定，可改為氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg）。心肌炎的治療同自身瓣膜心內膜炎。
對于化膿性血栓性靜脈炎，如可能應拔除導管、切開、引流或切除靜脈。兩性霉素B含脂制劑，每日3～5 mg/kg，兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.6～1 mg/kg，氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg），或棘白菌素類劑量與自身瓣膜心內膜炎相同，治療應至少持續到念珠菌血癥消除后2周。兩性霉素B或棘白菌素類初始治療有效，臨床病情穩定，可改為氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg）。血栓消失，并且臨床和培養結果都支持，可作為停止抗真菌治療的指征。
起搏器和心臟除顫植入裝置電極感染，需取出整套裝置，并予以全身抗真菌治療，可選兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg/kg，聯合或不聯合氟胞嘧啶每日4次，每次25 mg/kg；兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.6～1 mg/kg，聯合或不聯合氟胞嘧啶每日4次，每次25 mg/kg；或棘白菌素類劑量與自身瓣膜心內膜炎相同。若分離的念珠菌對氟康唑敏感，且臨床情況穩定，念珠菌已自血液中清除，可改為氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg）。若感染局限在發生器和/或皮囊，取出裝置后，至少抗真菌治療4周。電極感染，電極取出后至少抗真菌治療6周。不能取出的心室輔助裝置，采用兩性霉素B含脂制劑、兩性霉素B去氧膽酸鹽或棘白菌素類治療，劑量同自身瓣膜心內膜炎。真菌血癥消除且臨床有效的病例，可改為氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg）。建議氟康唑長期抑制治療直至取出該裝置。
1.12 新生兒念珠菌病的治療
對于播散性念珠菌病的新生兒，指南建議使用兩性霉素B去氧膽酸鹽每日1 mg/kg。如果除外尿路感染，可使用兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg/kg，氟康唑每日12 mg/kg亦可，療程3周。新生兒如果無菌體液和（或）尿培養為念珠菌屬，建議腰穿作腦脊液檢查及視網膜檢查。如果無菌體液培養持續陽性，建議進行泌尿生殖道、肝臟和脾臟的影像學檢查。指南提醒慎用棘白菌素類，通常僅用于耐藥或無法耐受氟康唑或兩性霉素B去氧膽酸鹽的患者。指南還強烈建議拔除靜脈置管。
1.13 呼吸道分泌物分離到念珠菌屬的臨床意義
呼吸道分泌物分離到的念珠菌很少提示侵襲性念珠菌感染，不需要抗真菌治療。
1.14 非生殖系統黏膜念珠菌病的治療
1.14.1 口咽部念珠菌病
① 輕癥患者：克霉唑錠劑每日5次，每次10 mg；制霉菌素混懸液，濃度100 000 U/mL，每日4次，每次4～6 mL；或制霉菌素片每日4次，每次1～2片（每片200 000 U）；療程均為7～14天。② 中、重度患者：口服氟康唑每日100～200 mg（3 mg/kg），療程7～14天。③ 氟康唑治療后復發的病例，可用伊曲康唑口服液每日200 mg，或泊沙康唑混懸液每日2次，每次400 mg，治療3天后改為每日400 mg，療程28天。若其他治療失敗，可給予伏立康唑每日2次，每次200 mg，或兩性霉素B去氧膽酸鹽口服混懸液（100 mg/mL）每次1 mL，每日4次。復發病例可以靜脈使用棘白菌素類，或兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.3 mg/kg。④ HIV感染的患者通常不需要長期抑制治療。如需抑制治療，可給予氟康唑每周3次，每次100 mg。HAART抗病毒治療可以減少念珠菌感染復發。⑤ 義齒相關的念珠菌病，在抗真菌治療的同時，予以消毒義齒。
1.14.2 食道念珠菌病
指南建議全身抗真菌治療。口服氟康唑每日200～400 mg（3～6 mg/kg），療程14～21天。氟康唑靜脈滴注每日400 mg（6 mg/kg）、兩性霉素B去氧膽酸鹽每日0.3～0.7 mg/kg或棘白菌素類可用于無法耐受口服治療的病例。內鏡檢查前，可以診斷性抗真菌治療。氟康唑治療后復發的病例，可予伊曲康唑口服液每日200 mg，泊沙康唑混懸液每日2次，每次400 mg，或伏立康唑口服或靜脈滴注每日2次，每次200 mg，療程14～21天。也可予米卡芬凈每日150 mg，卡泊芬凈每日50 mg，阿尼芬凈每日200 mg，或兩性霉素B含脂制劑每日0.3～0.7 mg/kg。復發病例，可以氟康唑每次100～200 mg，每周3次，長期抑制治療。AIDS的患者，HAART抗病毒治療可以減少念珠菌感染復發。
2 念珠菌病的預防
該指南對念珠菌病的預防建議主要如下：① 對于實體器官移植受者，肝移植術后、胰腺移植術后和小腸移植術后，可給予氟康唑每日200～400 mg（3～6 mg/kg），或兩性霉素B含脂制劑每日1～2 mg/kg，療程至少7～14天。② 對于侵襲性念珠菌病高發的ICU中的高危患者，給予氟康唑每日400 mg（6 mg/kg）（BI）。③ 化療誘導粒細胞缺乏的患者，粒細胞缺乏期間可給予氟康唑每日400 mg（6 mg/kg），泊沙康唑，每日3次，每次200 mg，或卡泊芬凈每日50 mg。口服伊曲康唑，每日200 mg亦有效但是比起上述藥物并無優勢，并且不易耐受。④ 粒細胞缺乏造血干細胞移植受者，粒細胞缺乏期間可給予氟康唑每日400 mg（6 mg/kg），泊沙康唑，每日3次，每次200 mg，或米卡芬凈每日50 mg。⑤ 在侵襲性真菌病高發的嬰兒室，如果新生兒出生體重＜1 000 g，考慮預防性使用氟康唑。需要監測耐藥的發生，藥物不良反應及神經發育情況。
3 總結
盡管該版指南對念珠菌病處理進行了較為詳盡的介紹，但由于國情的差異，在臨床應用中應該結合實際情況。
