高危患者冠狀動脈旁路移植術前預防性應用主動脈內球囊反搏泵的Meta分析_《中國循證醫學雜志》

作者：

 阿布都外里 , 李俊紅 , 艾克熱木 ,  木拉提

新疆醫科大學第一附屬醫院心臟外科一科（烏魯木齊 830054）;

關鍵詞：

冠狀動脈旁路移植術主動脈內球囊反搏泵術前 Meta分析隨機對照試驗隊列研究

DOI：

10.7507/1672-2531.20150212

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摘要 全文 圖表 視頻 參考文獻 施引文獻 補充材料

目的系統評價高危患者冠狀動脈旁路移植術（CABG）前預防性應用主動脈內球囊反搏泵（IABP）的有效性和安全性。方法計算機檢索The Cochrane Library（2014第2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集有關高危患者CABG術前預防性應用IABP的隨機對照試驗（RCT）和隊列研究，檢索時限均為從建庫至2014年7月。由2位評價者獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險后，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果最終納入6個RCT和6個隊列研究，共1 359例患者，其中高危患者CABG術前預防性應用IABP組（試驗組）633例，未應用IABP組（對照組）736例。Meta分析結果顯示：①試驗組圍手術期死亡率明顯低于對照組［RCT：OR=0.15，95% CI（0.06，0.38），P＜0.000 1；隊列研究：OR=0.36，95% CI（0.19，0.67），P=0.001］。②試驗組術后低心排綜合征的發生率明顯低于對照組［RCT：OR=0.23，95% CI（0.12，0.43），P＜0.000 01；隊列研究：OR=0.21，95% CI（0.10，0.43），P＜0.000 1］。③術后心肌梗死發生率兩組差異無統計學意義［RCT：OR=0.34，95% CI（0.10，1.11），P=0.07；隊列研究：OR=0.56，95% CI（0.26，1.24），P=0.15］。④ RCT的合并分析結果顯示試驗組術后ICU住院時間明顯短于對照組［MD=-42.94，95% CI（-56.11，-29.76），P＜0.000 01］，但隊列研究的合并分析結果顯示兩組差異無統計學意義［MD=-4.68，95% CI（-20.69，11.33），P=0.57］。⑤ RCT的合并分析結果顯示試驗組術后住院時間明顯短于對照組［MD=-3.83，95% CI（-5.82，-1.85），P=0.0002］，但隊列研究的合并分析結果顯示兩組差異無統計學意義［MD=-0.77，95% CI（-1.80，0.26），P=0.14］。結論高危CABG患者術前預防性應用IABP可明顯降低圍手術期死亡率和術后低心排綜合征發生率，明顯縮短術后ICU住院時間，但不能降低術后心肌梗死發生率。受納入研究質量和數量所限，上述結論仍需開展更多高質量的RCT加以驗證。

引用本文： 阿布都外里, 李俊紅, 艾克熱木, 木拉提. 高危患者冠狀動脈旁路移植術前預防性應用主動脈內球囊反搏泵的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(11): 1284-1292. doi: 10.7507/1672-2531.20150212 復制

主動脈內球囊反搏泵（Intra-aortic balloon pump，IABP）可有效增加心臟舒張期冠狀動脈供血和心內膜下心肌灌注，減輕心室后負荷，改善圍手術期心臟功能，是目前廣泛應用于冠狀動脈外科的一種機械輔助循環裝置。近年來，因接受冠脈旁路移植術（coronary artery bypass graft，CABG）患者的年齡偏大、合并癥較多、左心功能差、冠脈左主干病變嚴重或多支病變，CABG圍手術期死亡率明顯增加 ^[1]，嚴重影響了手術效果和患者預后。對于高危CABG患者 ^{[2, 3]}，符合以下兩個或以上條件可以診斷：左心室射血分數＜40%，冠脈左主干狹窄≥ 70%，冠脈彌漫性病變，NYHA分級心功能Ⅲ或Ⅳ級，再次CABG，不穩定性心絞痛，近期急性心肌梗死或充血性心力衰竭。雖有臨床研究 ^[4-6]表明，對CABG高危患者支持術前預防性應用IABP，可改善圍術期的心臟功能、降低術后住院期間死亡率，但另一些研究并未得出類似結論 ^{[7, 8]}。因此，本研究采用Meta分析的方法，對高危患者CABG術前預防性應用IABP的有效性和安全性進行綜合評價，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗（RCT）或隊列研究。

1.1.2 研究對象

高危CABG患者。

1.1.3 干預措施

試驗組為CABG術前預防性應用IABP治療；對照組為CABG術前未使用IABP治療。

1.1.4 結局指標

圍術期死亡率、術后低心排綜合征發生率、術后心肌梗死發生率、ICU住院時間、術后住院時間。其中術后低心排綜合征：需要安置IABP或輔助裝置；或術后半小時內出現收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心臟指數＜2.2 L/（min·m²）。術后新發心肌梗死：心電圖新發Q波合并肌酸激酶MB同工酶或肌鈣蛋白Ⅰ升高。

1.1.5 排除標準

① 數據資料不完善的文獻；② 同一個機構的2個研究報道了相似的隨訪區間及相同的目標結果時，納入質量更好或信息更全面的研究；③ 非中、英文文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索The Cochrane Library（2015第2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集有關高危患者CABG術前應用IABP的相關RCT和隊列研究，檢索時限均從建庫至2015年4月。同時手工檢索相關會議論文，并追溯納入文獻的參考文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，英文檢索詞包括coronary artery bypass grafting、CABG、intra-aortic balloon pump、aortic counterpulsation、aortic pump、IABP、prophylactic、preoperative、assisted circulation、random、blind、meta-analysis；中文檢索詞包括冠狀動脈旁路移植術、冠脈搭橋術、主動脈內球囊反搏泵、術前、輔助循環、隨機對照試驗、盲法、Meta分析。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。

框 1?

#1?(coronary artery bypass grafting) OR CABG

#2?(intra-aortic balloon pump) OR (aortic counterpulsation) OR (aortic pump ) OR IABP

#3?prophylactic OR preoperative

#4?assisted circulation

#5?random OR blind OR meta-analysis

#6?#1 OR #2

#7?#3 OR #4

#8?#5 AND #6 AND # 7

1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價

由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料，并交叉核對，如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括文題、第一作者、發表時間等；② 研究設計類型及偏倚風險評價的關鍵要素；③ 試驗組與對照組患者基本特征，包括年齡、納入例數、性別比例、納入標準、IABP置入時間等；④ 干預措施的具體細節；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。納入RCT的偏倚風險采用Cochrane手冊5.1.0 ^[9]針對RCT的偏倚風險評估工具進行評價，隊列研究的偏倚風險采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）^[10]進行評價。

1.4 統計分析

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ²檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I²定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出相關文獻895篇，經逐層篩選后，最終納入12個研究 ^{[2, 3, 6, 11-19]}，包括1 359例患者。12個研究包括6個RCT ^[11-16]（633例）和6個隊列研究 ^{[2, 3, 6, 17-19]}（726例）。文獻篩選流程及結果見圖 1。

圖1 文獻篩選流程及結果

圖選項

納入研究	國家	研究類型	例數（T/C）	男%（T/C）	平均年齡（T/C，歲）	患者納入標準	IABP置入時間	結局指標
Suzuki 2004^[2]	日本	隊列研究	32/101	65.6/77.2	65±10.8/67.9±9.5	LVEF≤ 35%，左主干狹窄≥ 75%，不穩定性心絞痛，近期急性心肌梗死，需要服藥的CHF	全麻誘導前	① ② ③
Miceli 2009^[3]	意大利	隊列研究	38/103	84.2/79.6	61.1±10.9/67.7±8.7	至少符合以下2項：LVEF≤ 40%，左主干狹窄≥ 70%，難治性不穩定性心絞痛，再次CABG，彌漫性冠脈病變	術前2 h	① ② ③ ④ ⑤
Vohra 2006^[6]	英國	隊列研究	20/25	-	64±9.4/63±12.2	至少符合以下2項：左主干狹窄≥ 70%，不穩定心絞痛，左心室功能障礙	全身麻醉后、開胸之前	① ④ ⑤
Christenson 1997^[11]	瑞典	RCT	24/24	-	65±8/62±9	至少符合以下2項：LVEF＜40%，不穩定心絞痛，再次CABG，左主干狹窄≥ 70%	建立體外循環前2 h	① ② ③ ⑤
Christenson 1999^[12]	瑞典	RCT	30/30	87/90	63±9.8	至少符合以下2項：LVEF＜40%，不穩定心絞痛，再次CABG，左主干狹窄≥ 70%	麻醉誘導前12～24 h	① ② ④ ⑤
Marra 2002^[13]	意大利	RCT	30/30	60/63.3	62±8/60±10	LVEF≤ 30%，左主干狹窄≥ 70%	麻醉誘導前2 h	① ⑤
Christenson 2003^[14]	瑞典	RCT	15/15	67/80	64±9/64±11	至少符合以下2項：LVEF≤ 30%，不穩定心絞痛，再次CABG，左主干狹窄≥ 70%	麻醉誘導前0.5～1.5 h	① ② ③ ④ ⑤
王輝2012^[15]	中國	RCT	30/30	77/80	63.36±9.76/62.7±10.15	左主干狹窄≥ 90%，右冠脈閉塞或右冠主干狹窄≥ 90%；和/或LVEF≤ 35%	建立體外循環前2 h	① ③ ④
Christenson 1997^[16]	瑞典	RCT	32/20	-	64±6	至少符合以下2項：LVEF≤ 30%，不穩定心絞痛，再次CABG，左主干狹窄≥ 70%	術前1～24 h	① ② ③ ④
Kim 2001^[17]	韓國	隊列研究	57/85	67/79	62±9/61±8	LVEF≤ 35%，左主干狹窄≥ 75%，難治性靜息性心絞痛，不穩定性心絞痛	麻醉誘導前	① ② ③ ④ ⑤
Wilczynski 2010^[18]	波蘭	隊列研究	243/259	70.4/69.5	-	至少符合以下2項：LVEF≤ 40%，左主干狹窄≥ 80%，不穩定性心絞痛，再次CABG	術前1 h	① ③ ④ ⑤
丁文軍2013^[19]	中國	隊列研究	96/83	69.6/55	63.0±8.2/64.1±9.5	至少符合以下2項：LVEF≤ 40%，左主干病變，不穩定型心絞痛經藥物治療效果不明顯，心臟明顯擴大、左心室舒張期末內徑＞65 mm。	全麻誘導前	① ② ③ ④
T/C：試驗組/對照組；① 圍術期死亡率；② 術后低心排綜合征發生率；③ 術后心肌梗死發生率；④ ICU住院時間；⑤ 術后住院時間；-：未描述；LVEF：左心室射血分數

納入研究	隨機方法	分配隱藏	盲法		結果數據完整性	選擇性報告研究結果	其他偏倚來源
納入研究	隨機方法	分配隱藏	對研究者和受試者	對結果評價者	結果數據完整性	選擇性報告研究結果	其他偏倚來源
Christensen 1997^[11]	抽簽隨機	不清楚	不清楚	不清楚	無失訪/退出	不清楚	不清楚
Christensen 1999^[12]	抽簽隨機	不清楚	不清楚	不清楚	無失訪/退出	不清楚	不清楚
Marra 2002^[13]	計算機隨機	不清楚	不清楚	不清楚	無失訪/退出	不清楚	不清楚
Christensen 2003^[14]	不清楚	不清楚	不清楚	不清楚	無失訪/退出	不清楚	不清楚
王輝2012^[15]	不清楚	不清楚	不清楚	不清楚	無失訪/退出	不清楚	不清楚
Christenson 1997^[16]	抽簽隨機	不清楚	不清楚	不清楚	不清楚	不清楚	不清楚

納入研究	研究人群的選擇				組間可比性	結果測量			NOS總分
納入研究	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	NOS總分
Suzuki 2004^[2]	1	1	1	1	0	1	1	1	7
Miceli 2009^[3]	1	1	1	1	0	1	1	1	7
Vohra 2006^[6]	1	1	1	1	1	1	1	1	8
Kim 2001^[17]	1	1	1	1	1	1	1	1	8
Wilczynski 2010^[18]	1	1	1	1	1	1	1	1	8
丁文軍2013^[19]	1	1	1	1	1	1	1	1	8
① 暴露組的代表性（1分）；② 非暴露組的代表性（1分）；③ 暴露因素的確定（1分）；④ 確定研究起始時尚無要觀察的結局指標（1分）；⑤ 設計和統計分析時考慮暴露組和非暴露組的可比性（2分）；⑥ 結局指標的評價是否充分（1分）；⑦ 隨訪時間是否足夠長（1分）；⑧ 暴露組和非暴露組的隨訪是否充分（1分）

1.	Sezai A, Nakata K, Iida M, et al. Results of low-dose earperitide infusion in high-risk patients undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg, 2013, 96(1):119-126.
2.	Suzuki T, Okabe M, Hands M, et al. Usefulness of preoperative intra-aortic balloon pump therapy during off-pump coronary artery bypass grafting in high-risk patients. Ann Thorac Surg, 2004, 7(6): 2056-2060.
3.	Miceli A, Fiorani B, Danesi TH, et al. Prophylactic intra-aortic balloon pump in high-risk patients undergoing coronary artery bypass grafting:a propensity score analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2009, 9(2):291-294.
4.	Sá MP, Ferraz PE, Escobar RR, et al. Prophylactic intra-aortic balloon pump in high-risk patients undergoing coronary artery bypass surgery:a meta-analysis of randomized controlled trials. Coron Artery Dis, 2012, 23(7):480-486.
5.	Dyub AM, Whitlock RP, Abouzahr LL, et al. Preoperative intraaortic balloon pump in patients undergoing coronary bypass surgery:a systematic review and meta-analysis. J Card Surg, 2008, 23(1):79-86.
6.	Vohra HA, Dimitri WR. Elective intra aortic balloon counter pulsation in high-risk off-pump coronary artery bypass grafting. J Card Surg, 2006, 21(1):1-5.
7.	Holman W, Qing L, Kiefe C, et al. Prophylactic value of preincision intra-aortic balloon pump:analysis of a state wide experience. J Thorac Cardiovasc Surg, 2000, 120(6):1112-1119.
8.	Gutfinger DE, Ott RA, Miller M, et al. Aggressive preoperative use of intra-aortic balloon pump in elderly patients undergoing coronary artery bypasses grafting. Ann Thorac Surg, 1999, 67(3):610-613.
9.	Higgins JP, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Version 5.1.0). Available at:http://www.cochranehandbook.org.
10.	Wells G, Shea B, O'Connell D, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of non randomized studies in meta analyses. Available at:http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.htm.
11.	Christenson JT, Simonet F, Badel P, et al. Preoperative intraaortic balloon pump enhances cardiac performance and improves the outcome of redo CABG. Ann Thorac Surg, 1997, 64(5):1237-1244.
12.	Christenson JT, Simonet F, Badel P, et al. Optimal timing of preoperative intraaortic balloon pump support in high risk coronary patients. Ann Thorac Surg, 1999, 68(3):934-939.
13.	Marra C, De Santo LS, Amarelli C, et al. Coronary artery bypass grafting in patients with severe left ventricular dysfunction:a prospective randomized study on the timing of perioperative intraaortic balloon pump support. Int J Artif Organs, 2002, 25(2): 141-146.
14.	Christenson JT, Liker M, Kalangos A. The role of intraaortic counterpulsation in high risk OPCAB surgery:a prospective randomized study. J Card Surg, 2003, 18(4), 286-294.
15.	王輝, 盧家凱, 呂譽芳. 主動脈內球囊反搏在冠心病高危患者行非體外循環冠脈旁路移植手術中的應用. 臨床麻醉學雜志, 2012, 28(10):998-1000.
16.	Christenson JT, Simonet F, Badel P, et al. Evaluation of preoperative intra-aortic balloon pump support in high risk coronary patients. Eur J Cardiothorac Surg, 1997, 11(6):1097-1104.
17.	Kim KB, Lim C, Ahn H, et al. Intraaortic balloon pump therapy facilitates posterior vessel off-pump coronary artery bypass grafting in high-risk patients. Ann Thorac Surg, 2001, 7l(6):1964-1968.
18.	Wilczynski M, Krzych LJ, Bis J, et al. Effect of gender on efficacy of preoperative intra-aortic balloon pump in high risk patients undergoing surgical coronary revascularization. Kardiol Pol, 2010, 68(12):1361-1368.
19.	丁文軍, 魏強, 孫勇新, 等. 主動脈內球囊反搏在高危患者非體外循環冠狀動脈旁路移植術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2013, 20(1):10-14.
20.	Moulopoulous SD, Topaz S, Kolff WJ. Diastolic balloon pumping (with carbon dioxide) in the aorta-a mechanical assist to the failing circulation. Am Heart J, 1962, 63:669-675.
21.	Perera D, Stables R, Thomas M, et al. Elective intra-aortic balloon counter pulsation during high-risk percutaneous coronary intervention:a randomized controlled trial. JAMA, 2010, 304(8): 867-874.
22.	Bonios MJ, Pierrakos CN, Argiriou M, et al. Increase in coronary blood flow by intra-aortic balloon counterpulsation in a porcine model of myocardial reperfusion. Int J Cardiol, 2010, 138(3):253-260.
23.	Baskett RJ, Ghali WA, Maitland A, et al. The intra-aortic balloon pump in cardiac surgery. Ann Thorac Surg, 2002, 74(4):1276-1287.
24.	Creswell LL, Moulton MJ, Cox JL, et al. Revascularization after acute myocardial infarction. Ann Thorac Surg, 1995, 60(1):19-26.
25.	Lavana JD, Fraser JF, Smith SE, et al. Influence of timing of intraaortic balloon placement in cardiac surgical patients. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 140(1):80-85.
26.	Parissis H, Leotsinidis M, Akbar MT, et al. The need for intraaortic balloon pump following open heart surgery:risk analysis and outcome. J Cardiothorac Surg, 2010, 5:20.
27.	Arafa OE, Pedersen TH, Svennevig JL, et al. Intraaortic balloon pump in open heart operations:10-year follow-up with risk analysis. Ann Thorac Surg, 1998, 65(3):741-747.
28.	Mannacio V, Tommaso LD, Amicis VD, et al. Preoperative intraaortic balloon pump for off-pump coronary arterial revascularization. Ann Thorac Surg, 2012, 93(3):804-809.
29.	Santarpino G, Onorati F, Rubino AS, et al. preoperative intraaortic balloon pumping improves outcomes for high-risk patients in routine coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg, 2009, 87(2):481-488.
30.	Gong Q, Xing J, Miao N, et al. Beneficial effect of preventative intraaortic balloon pumping in high-risk patients undergoing first-time coronary artery bypass grafting-a single center experience. Artif Organs, 2009, 33(8):587-592.
31.	Christenson JT, Schmuziger M, Simonet F. Effective surgical management of high-risk coronary patients using preoperative intra-aortic balloon counterpulsation therapy. Cardiovasc Surg, 2001, 9(4):383-390.
32.	Lorusso R, Gelsomino S, Carella R, et al. Impact of prophylactic intra-aortic balloon counter-pulsation on postoperative outcome in high-risk cardiac surgery patients:a multicentre, propensity-score analysis. Eur J Cardiothorac Surg, 2010, 38(5):585-591.
33.	Etienne PY, Papadatos S, Glineur D, et al. Reduced mortality in high-risk coronary patients operated off pump with preoperative intra aortic balloon counter pulsation. Ann Thorac Surg, 2007, 84(2): 498-502.
34.	Christenson JT, Simonet F, Schmuziger M. Economic impact of preoperative intra aortic balloon pump therapy in high-risk coronary patients. Ann Thorac Surg, 2000, 70(2):510-515.
35.	Dietl CA, Berkheimer MD, Woods EL, et al. Efficacy and costeffectiveness of preoperative IABP in patients with ejection fraction of 0.25 or less. Ann Thorac Surg, 1996, 62(2):401-409.

《中國循證醫學雜志》

高危患者冠狀動脈旁路移植術前預防性應用主動脈內球囊反搏泵的Meta分析

摘要 全文 圖表 視頻 參考文獻 施引文獻 補充材料

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

1.1.2 研究對象

1.1.3 干預措施

1.1.4 結局指標

1.1.5 排除標準

1.2 檢索策略

1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價

1.4 統計分析

2 結果

2.1 文獻檢索結果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 圍手術期死亡率

2.3.2 術后低心排綜合征發生率

2.3.3 術后心肌梗死發生率

2.3.4 ICU住院時間

2.3.5 術后住院時間

3 討論

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

1.1.2 研究對象

1.1.3 干預措施

1.1.4 結局指標

1.1.5 排除標準

1.2 檢索策略

1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價

1.4 統計分析

2 結果

2.1 文獻檢索結果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 圍手術期死亡率

2.3.2 術后低心排綜合征發生率

2.3.3 術后心肌梗死發生率

2.3.4 ICU住院時間

2.3.5 術后住院時間

3 討論

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