引用本文： 陳邦濤, 池俊杰, 侯世杰, 張蕓, 宋少娟, 劉明社, 趙中夫. 超聲造影與增強CT對腎臟實性占位病變良惡性鑒別診斷價值的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(9): 1042-1048. doi: 10.7507/1672-2531.20150174 復制
腎臟實性占位性病變中良惡性腫瘤分別以腎錯構瘤與腎癌為主，隨著影像技術的不斷改進，其檢出率呈逐年上升趨勢 [1]。常規超聲作為一種無創性的檢查方法能夠顯示腎臟及腎占位性病變的形態、結構、血供，是現階段腎臟疾病檢查的首選影像檢查方法 [2]。Tranquart等 [3]認為，使用聲諾維（SonoVue）造影劑對腎臟惡性腫瘤造影能顯著增強腫瘤外周或內部微小血管灌注的顯示，可提高對腎惡性腫瘤的定量、定性診斷率。Parkd等 [4]認為，超聲造影顯示腎臟腫瘤內部均勻程度的敏感度、特異度和準確度分別為97%、93%和95%。Tamai等 [5]通過對腎臟實性腫塊進行超聲造影和增強CT比較研究后發現，對于腎臟惡性病變超聲造影的陽性預測值為100%，而增強CT只有82.8%，診斷敏感度分別為95%和86%。國內學者農紹軍等 [6]認為，對≤ 4 cm腎癌行腎部分切除術或腎癌根治術，均有良好的生存，為避免不必要的根治性腎切除，對≤ 4 cm腎臟占位病變良惡性的準確判斷越顯重要。本研究搜集國內外超聲造影與增強CT鑒別診斷腎臟腫瘤良惡性的相關研究，進行定量系統評價，比較兩種檢查方法鑒別診斷腎臟占位病變良惡性的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
納入超聲造影與增強CT鑒別診斷腎臟良惡性實性占位病變的診斷性研究（包括隊列和橫斷面研究）。
1.1.2 研究對象
疑似腎實性占位性病變患者。
1.1.3 診斷方法
超聲造影與增強CT分別診斷同組病灶，以術后病理或穿刺活檢病理作為金標準。
1.1.4 結局指標
敏感度（Sen）、特異度（Spe）、陽性似然比（+LR）、陰性似然比（-LR）、診斷比值比（DOR）、綜合受試者工作特征（summary receiver operating characteristic，SROC）曲線下面積（area under the curve，AUC）。
1.1.5 排除標準
① 文摘及會議論文；② 資料、數據不全或重復發表的文獻（對重復發表的文獻，僅納入最近發表的一篇）；③ 超聲造影與增強CT檢查對象不是同一組病例（即病灶數不對等且病灶數來自非同一病例組人群）或檢查對象為囊性腎癌患者；④ 病例-對照研究；⑤ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索EMbase、PubMed、The Cochrane Library（2014年第11期）、CNKI、CBM、VIP和 WanFang Data等數據庫，搜集超聲造影與增強CT對腎臟實性占位病變的診斷性試驗，檢索時限均從建庫至2014年9月。采用主題詞和自由詞相結合、手工檢索和網絡檢索相結合的檢索方式，并對所納入文獻的參考文獻均進行二次檢索。中文檢索詞包括腎臟、超聲造影、增強CT；英文檢索詞包括renal tumor、neoplasm、carcinoma、mass、occupation、contrast-enhanced ultrasound（CEUS）、contrast-enhanced CT（CECT）。以WanFang Data為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 WanFang Data檢索策略
#1 超聲造影 #2 增強CT #3 腎臟良惡性腫瘤 OR 腎癌 OR 腎臟腫塊 OR 腎實性占位 #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則交由第三位研究者協助判斷，缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。資料提取的主要內容包括：① 納入研究的基本信息，包括：文題、作者、發表年限、原始文獻出處等；② 研究對象的基線特征和結局指標，包括真陽性值（true positive，TP）、真陰性值（true negative，TN）、假陽性值（false positive，FP）、假陰性值（false negative，FN）等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的方法學質量評價
由2位評價者采用QUADAS工具 [7]獨立評價納入研究的方法學質量，并交叉核對，意見不一致時通過討論解決。對QUADAS工具的14個條目，我們對3個非必須評價條目未予評價，對其余11個條目，分別做出“是”、“否”或“不清楚”的評價。
1.5 統計分析
采用Meta-Disc軟件 [8]進行Meta分析。首先繪制ROC平面圖，觀察圖形是否呈“肩臂狀”，以判斷是否存在閾值效應。如存在閾值效應，則數據合并僅擬合SROC曲線并計算曲線下面積（AUC）；若無閾值效應，則進一步判斷是否存在非閾值效應所致異質性，并采用固定效應模型（無異質性時）或隨機效應模型（有異質性時）進行合并分析，計算合并的Sen、Spe、+LR、-LR、DOR，繪制SROC曲線，并計算AUC。同時，采用Z檢驗分析兩種影像技術對腎臟良惡性實性占位病變的鑒別診斷價值差異是否具有統計學意義，采用Stata 12.0軟件繪制漏斗圖評價文獻發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻472篇，經逐層篩選后，最終納入13篇文獻 [5, 9-20]，共754個病灶。所有研究均同時報道了超聲造影與增強CT檢查結果。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 閾值效應分析
對兩種檢查方法分別進行閾值效應分析，結果顯示：對超聲造影，其rs=0.364，P=0.221，b（1）= -0.221，P=0.433；對增強CT，其rs=0.022，P=0.943，b（1）= -0.107，P=0.7436。兩診斷方法均不存在閾值效應。
2.3.2 異質性檢驗
13個研究均納入異質性檢驗，超聲造影與增強CT在診斷敏感度方面：χ2值、P值、I2值分別為12.83、44.40，0.3812、＜0.0001，6.5%、73.0%，增強CT研究存在明顯異質性；二者在診斷特異度方面：χ2值、P值、I2值分別為25.80、26.50，0.0115、0.0091，53.5%、54.7%，二者均存在明顯異質性；在診斷陽性似然比方面：χ2值、P值、I2值分別為21.10、22.80，0.0489、0.0295，43.1%、47.4%，均無明顯異質性；在診斷陰性似然比方面：χ2值、P值、I2值分別為7.58、30.44，0.816 7、0.002 4，0.0%、60.6%，增強CT研究存在明顯異質性。
2.3.3 超聲造影合并分析結果
超聲照影對腎臟良惡性實性占位病變鑒別診斷的合并Sen、Spe、+LR、- LR、DOR分別為0.96[95%CI（0.94，0.97）]、0.77[95%CI（0.70，0.83）]、3.82[95%CI（2.93，4.97）]、0.06[95%CI（0.04，0.10）]和64.33[95%CI（36.79，112.51）]。進一步對實性占位直徑≤ 4 cm的3個研究進行合并分析，其合并Sen、Spe、+LR、-LR、DOR分別為0.95[95%CI（0.89，0.98）]、0.88[95%CI（0.72，0.97）]、5.34[95%CI（2.56,11.12）]、0.09[95%CI（0.04，0.21）]和66.42[95%CI（20.07，219.79）]（表 3）。
表3
兩種檢查方法診斷指標匯總結果
2.3.4 常規增強CT合并分析結果
增強CT對腎臟實性占位病變鑒別診斷的合并Sen、Spe、+LR、-LR、DOR分別為0.84[95%CI （0.81，0.87）]、0.73[95%CI（0.65，0.79）]、2.81[95%CI（2.22，3.56）]、0.23[95%CI（0.16，0.34）]和13.85[95%CI（6.79，28.26）]。進一步對實性占位直徑≤ 4 cm的3個研究進行合并分析，其合并Sen、Spe、+LR、-LR、DOR分別為0.82[95%CI（0.74，0.89）]、0.85[95%CI（0.68，0.95）]、3.60[95%CI（1.86，6.96）]、0.31[95%CI（0.20，0.48）]和14.79[95%CI（5.44，40.18）]（表 3）。
2.3.5 繪制SROC曲線
超聲造影與增強CT對腎實性占位鑒別診斷價值的SROC曲線見圖 2，其AUC分別為0.960 8[95%CI（0.927 3，0.994 3）]和0.866 8[95%CI（0.788 8，0.944 8）]，Q指數分別為0.905 7[95%CI（0.856 5，0.954 9）]和0.797 3[95%CI（0.720 9，0.873 7）]。兩種診斷方法的AUC，差異有統計學意義（Z=2.2，P＜0.05），提示超聲造影較增強CT對腎實性占位的良惡性具有更好的鑒別診斷價值。進一步對實性占位直徑≤ 4 cm的3個研究繪制SROC曲線，結果見圖 3，超聲造影與增強CT的AUC分別為0.973 7和0.861 3，差異有統計學意義（Z=5.3，P＜0.05），提示超聲造影較增強CT對直徑≤ 4 cm的腎實性占位的良惡性亦具有更好的鑒別診斷價值。
圖2
超聲造影（CEUS）與增強CT（CECT）對腎實性占位病變
良惡性鑒別診斷價值的SROC曲線（所有實性占位）
圖3
超聲造影（CEUS）與增強CT（CECT）對腎實性占位病變
良惡性鑒別診斷價值的SROC曲線（實性占位≤ 4 cm）
2.3.6 發表偏倚評估
Deeks漏斗圖大致對稱，提示超聲造影與增強CT對腎實性占位良惡性鑒別診斷均無發表偏倚（P=0.494，P=0.613）（圖 4、5）。
圖4
超聲造影診斷腎實性占位的發表偏倚之漏斗圖分析
圖5
增強CT診斷腎實性占位的發表偏倚之漏斗圖分析
3 討論
目前，腎占位病變影像學檢查主要有CT及增強CT、MRI及增強MRI、超聲等檢查手段。CT具有放射性、價格昂貴、部分患者對造影劑過敏等缺點；MRI存在檢查時間較長、價格昂貴、體內植入金屬的患者檢查受限等不足。常規超聲的聲阻抗差成像原理的局限性及彩色或能量多普勒超聲對腫瘤微小血管、低速血流的灌注難以真實顯示 [21]，致使其對部分腎實性占位的鑒別存在一定困難。已有研究表明，在微小腫瘤的檢出方面，超聲造影優于常規超聲和螺旋CT，尤其在檢測1.0 cm以下的病灶方面，超聲造影的診斷能力可優于或至少等同于螺旋CT [22, 23]，且其價廉而無放射性損傷、無造影劑過敏反應，能夠實時動態觀察。
微泡超聲造影劑歷經三次發展革新，當前用于臨床的超聲造影劑主要有第二代造影劑利聲顯（Levovist）和第三代造影劑聲諾維（SonoVue），含0.1%棕櫚酸和99.9%半乳糖的Levovist是一種糖類多普勒信號增強劑，其利用微氣泡破裂和解體時產生的瞬間高強度、豐富的諧頻信息進行造影，能顯著增強腫瘤血管的超聲顯像 [24, 25]，但其微氣泡穩定性差而易破裂且在顯示低速血流時難以消除多種偽像，所顯示的微循環血管灌注時間強度曲線失真，因此用于實時超聲造影性能欠佳 [26]；SonoVue是由高分子氟類惰性氣體制備而成的球形乳劑，不易穿過球壁而擴散，利用低機械指數和灰階諧波成像技術，微氣泡只發生振動而不破裂，可產生持久而穩定的超聲顯像效果，且產生的諧波信號更敏感，利于長時間動態觀察臟器和病變實質組織內血流灌注情況及增強的整個過程，使“低聲壓實時造影”檢查成為現實 [27]。本研究所納入13個研究中，Tamai等 [5]使用利聲顯造影劑，其超聲造影的敏感度和特異度分別為94.4%、45.5%，而使用增強CT的敏感度和特異度分別為88.9%、72.7%，兩組差異無統計學意義。由于本研究中CT對比劑不完全統一，尚無有效質量控制策略做敏感性分析，故其可能對Meta分析結果產生影響，在臨床參證引證時需警惕。
本研究納入的13個研究 [5, 9-20]所選樣本代表性較好，所有研究均將復合囊性腎癌排除在外，使得診斷敏感度提高；腎臟腫瘤的惡性病理性質并不隨時間長短而改變，良性腫瘤則可長時間無變化，雖13個研究均未說明影像檢查和病理診斷的具體時間間隔，但在本次質量評價中并不認為這些研究存在疾病進展偏倚；診斷實驗均采用盲法，金標準為病理學證據時是否盲法影響不大，但不容忽視金標準為穿刺病理時由于穿刺點受限可能具有一定程度的漏診率。王艷等 [11]的研究中均采用穿刺病理作為金標準，極可能導致文獻異質性。由于影像診斷均具有較大主觀性，本研究進行了閾值效應分析，提示超聲造影/增強CT檢查均可能存在閾值效應，但無統計學意義。此外異質性還可能來自納入對象種族不同、疾病程度、就醫環境及不同的研究設計與研究具體實施過程，從而有可能影響到試驗結果的應用。
本研究所納入13個研究發表偏倚小，其中5個研究 [10-12, 14, 20]報道敏感度差異具有統計學意義，7個研究 [10-12, 14, 17, 18, 20]報道準確度差異具有統計學意義，其余研究報道在敏感度、特異度、準確度差異均無統計學意義。Meta分析即運用定量方法匯總多個研究結果的系統評價方法，從統計學角度增大樣本含量，提高檢驗效能，避免了在傳統的文獻綜述中出現的等權重方法對待各個不同樣本含量的現象，本研究采用此方法更合理地分析了各參數的合并效應量及差異是否具有統計學意義。本研究結果顯示，超聲造影在診斷腎臟實性占位病變良惡性的敏感度（0.96）、特異度（0.77）、診斷比值比（64.33）均高于增強CT，擬合SROC曲線分析，超聲造影相比增強CT在鑒別腎實性占位良惡性方面具有較高的準確度（AUC：0.960 8），通過計算Z值比較兩種診斷方法SROC曲線下面積，顯示兩診斷試驗對腎實性占位性病變鑒別診斷準確度差異有統計學意義（Z=2.2，P＜0.05），即超聲造影優于增強CT，且二者在對直徑≤ 4 cm的腎實性占位良惡性的鑒別診斷價值也得到類似結論（Z=5.3，P＜0.05）。超聲造影所用造影劑全部經由肺部排出，無體內蓄積且無肝腎毒性，該影像技術無創、無過敏、無輻射、安全性好，其能通過特殊的彌漫性及向心性的增強方式來實時連續動態監測腫瘤內微血管及低速血流，但超聲造影很難同時獲取雙腎病灶或者單側多發性病灶的灌注資料，且當腫瘤位置深在或表現特殊時，常需重復造影以提高診斷準確性，盡管超聲造影對所需設備及診斷醫師知識儲備的要求相對較低且對患者無特殊禁忌癥，但目前尚不能完全普及應用，更不能完全替代常規超聲和螺旋CT；增強CT雖具有放射性，但普及性更廣，可全面掃查腫瘤、腎周及腹膜后的情況，并可掃查惡性腫瘤的轉移情況，評估惡性腫瘤的臨床分期，為臨床手術方式的選擇提供更可靠的診斷依據（尤其是三圍重建影像資料對手術的參考價值很大），此項是超聲造影尚無法比擬的，對于需要手術的患者來說，增強CT的成本效果可能更顯著。
本研究的局限性包括：未能檢全會議論文數據庫、灰色文獻；語種僅限于中、英文，不能排除語種發表偏倚風險；將涉及超聲造影與增強CT診斷腫瘤病灶數不一致的部分原始研究予以了排除，總病灶數較小且納入文獻中無1篇文獻估計過樣本量，研究使用的造影劑及儀器設備和設備參數不盡相同。這些局限在應用研究結果時應加以考慮。
總之，本研究發現超聲造影較增強CT對腎實性占病變具有較好的鑒別診斷價值。
腎臟實性占位性病變中良惡性腫瘤分別以腎錯構瘤與腎癌為主，隨著影像技術的不斷改進，其檢出率呈逐年上升趨勢 [1]。常規超聲作為一種無創性的檢查方法能夠顯示腎臟及腎占位性病變的形態、結構、血供，是現階段腎臟疾病檢查的首選影像檢查方法 [2]。Tranquart等 [3]認為，使用聲諾維（SonoVue）造影劑對腎臟惡性腫瘤造影能顯著增強腫瘤外周或內部微小血管灌注的顯示，可提高對腎惡性腫瘤的定量、定性診斷率。Parkd等 [4]認為，超聲造影顯示腎臟腫瘤內部均勻程度的敏感度、特異度和準確度分別為97%、93%和95%。Tamai等 [5]通過對腎臟實性腫塊進行超聲造影和增強CT比較研究后發現，對于腎臟惡性病變超聲造影的陽性預測值為100%，而增強CT只有82.8%，診斷敏感度分別為95%和86%。國內學者農紹軍等 [6]認為，對≤ 4 cm腎癌行腎部分切除術或腎癌根治術，均有良好的生存，為避免不必要的根治性腎切除，對≤ 4 cm腎臟占位病變良惡性的準確判斷越顯重要。本研究搜集國內外超聲造影與增強CT鑒別診斷腎臟腫瘤良惡性的相關研究，進行定量系統評價，比較兩種檢查方法鑒別診斷腎臟占位病變良惡性的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
納入超聲造影與增強CT鑒別診斷腎臟良惡性實性占位病變的診斷性研究（包括隊列和橫斷面研究）。
1.1.2 研究對象
疑似腎實性占位性病變患者。
1.1.3 診斷方法
超聲造影與增強CT分別診斷同組病灶，以術后病理或穿刺活檢病理作為金標準。
1.1.4 結局指標
敏感度（Sen）、特異度（Spe）、陽性似然比（+LR）、陰性似然比（-LR）、診斷比值比（DOR）、綜合受試者工作特征（summary receiver operating characteristic，SROC）曲線下面積（area under the curve，AUC）。
1.1.5 排除標準
① 文摘及會議論文；② 資料、數據不全或重復發表的文獻（對重復發表的文獻，僅納入最近發表的一篇）；③ 超聲造影與增強CT檢查對象不是同一組病例（即病灶數不對等且病灶數來自非同一病例組人群）或檢查對象為囊性腎癌患者；④ 病例-對照研究；⑤ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索EMbase、PubMed、The Cochrane Library（2014年第11期）、CNKI、CBM、VIP和 WanFang Data等數據庫，搜集超聲造影與增強CT對腎臟實性占位病變的診斷性試驗，檢索時限均從建庫至2014年9月。采用主題詞和自由詞相結合、手工檢索和網絡檢索相結合的檢索方式，并對所納入文獻的參考文獻均進行二次檢索。中文檢索詞包括腎臟、超聲造影、增強CT；英文檢索詞包括renal tumor、neoplasm、carcinoma、mass、occupation、contrast-enhanced ultrasound（CEUS）、contrast-enhanced CT（CECT）。以WanFang Data為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 WanFang Data檢索策略
#1 超聲造影 #2 增強CT #3 腎臟良惡性腫瘤 OR 腎癌 OR 腎臟腫塊 OR 腎實性占位 #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則交由第三位研究者協助判斷，缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。資料提取的主要內容包括：① 納入研究的基本信息，包括：文題、作者、發表年限、原始文獻出處等；② 研究對象的基線特征和結局指標，包括真陽性值（true positive，TP）、真陰性值（true negative，TN）、假陽性值（false positive，FP）、假陰性值（false negative，FN）等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的方法學質量評價
由2位評價者采用QUADAS工具 [7]獨立評價納入研究的方法學質量，并交叉核對，意見不一致時通過討論解決。對QUADAS工具的14個條目，我們對3個非必須評價條目未予評價，對其余11個條目，分別做出“是”、“否”或“不清楚”的評價。
1.5 統計分析
采用Meta-Disc軟件 [8]進行Meta分析。首先繪制ROC平面圖，觀察圖形是否呈“肩臂狀”，以判斷是否存在閾值效應。如存在閾值效應，則數據合并僅擬合SROC曲線并計算曲線下面積（AUC）；若無閾值效應，則進一步判斷是否存在非閾值效應所致異質性，并采用固定效應模型（無異質性時）或隨機效應模型（有異質性時）進行合并分析，計算合并的Sen、Spe、+LR、-LR、DOR，繪制SROC曲線，并計算AUC。同時，采用Z檢驗分析兩種影像技術對腎臟良惡性實性占位病變的鑒別診斷價值差異是否具有統計學意義，采用Stata 12.0軟件繪制漏斗圖評價文獻發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻472篇，經逐層篩選后，最終納入13篇文獻 [5, 9-20]，共754個病灶。所有研究均同時報道了超聲造影與增強CT檢查結果。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 閾值效應分析
對兩種檢查方法分別進行閾值效應分析，結果顯示：對超聲造影，其rs=0.364，P=0.221，b（1）= -0.221，P=0.433；對增強CT，其rs=0.022，P=0.943，b（1）= -0.107，P=0.7436。兩診斷方法均不存在閾值效應。
2.3.2 異質性檢驗
13個研究均納入異質性檢驗，超聲造影與增強CT在診斷敏感度方面：χ2值、P值、I2值分別為12.83、44.40，0.3812、＜0.0001，6.5%、73.0%，增強CT研究存在明顯異質性；二者在診斷特異度方面：χ2值、P值、I2值分別為25.80、26.50，0.0115、0.0091，53.5%、54.7%，二者均存在明顯異質性；在診斷陽性似然比方面：χ2值、P值、I2值分別為21.10、22.80，0.0489、0.0295，43.1%、47.4%，均無明顯異質性；在診斷陰性似然比方面：χ2值、P值、I2值分別為7.58、30.44，0.816 7、0.002 4，0.0%、60.6%，增強CT研究存在明顯異質性。
2.3.3 超聲造影合并分析結果
超聲照影對腎臟良惡性實性占位病變鑒別診斷的合并Sen、Spe、+LR、- LR、DOR分別為0.96[95%CI（0.94，0.97）]、0.77[95%CI（0.70，0.83）]、3.82[95%CI（2.93，4.97）]、0.06[95%CI（0.04，0.10）]和64.33[95%CI（36.79，112.51）]。進一步對實性占位直徑≤ 4 cm的3個研究進行合并分析，其合并Sen、Spe、+LR、-LR、DOR分別為0.95[95%CI（0.89，0.98）]、0.88[95%CI（0.72，0.97）]、5.34[95%CI（2.56,11.12）]、0.09[95%CI（0.04，0.21）]和66.42[95%CI（20.07，219.79）]（表 3）。
表3
兩種檢查方法診斷指標匯總結果
2.3.4 常規增強CT合并分析結果
增強CT對腎臟實性占位病變鑒別診斷的合并Sen、Spe、+LR、-LR、DOR分別為0.84[95%CI （0.81，0.87）]、0.73[95%CI（0.65，0.79）]、2.81[95%CI（2.22，3.56）]、0.23[95%CI（0.16，0.34）]和13.85[95%CI（6.79，28.26）]。進一步對實性占位直徑≤ 4 cm的3個研究進行合并分析，其合并Sen、Spe、+LR、-LR、DOR分別為0.82[95%CI（0.74，0.89）]、0.85[95%CI（0.68，0.95）]、3.60[95%CI（1.86，6.96）]、0.31[95%CI（0.20，0.48）]和14.79[95%CI（5.44，40.18）]（表 3）。
2.3.5 繪制SROC曲線
超聲造影與增強CT對腎實性占位鑒別診斷價值的SROC曲線見圖 2，其AUC分別為0.960 8[95%CI（0.927 3，0.994 3）]和0.866 8[95%CI（0.788 8，0.944 8）]，Q指數分別為0.905 7[95%CI（0.856 5，0.954 9）]和0.797 3[95%CI（0.720 9，0.873 7）]。兩種診斷方法的AUC，差異有統計學意義（Z=2.2，P＜0.05），提示超聲造影較增強CT對腎實性占位的良惡性具有更好的鑒別診斷價值。進一步對實性占位直徑≤ 4 cm的3個研究繪制SROC曲線，結果見圖 3，超聲造影與增強CT的AUC分別為0.973 7和0.861 3，差異有統計學意義（Z=5.3，P＜0.05），提示超聲造影較增強CT對直徑≤ 4 cm的腎實性占位的良惡性亦具有更好的鑒別診斷價值。
圖2
超聲造影（CEUS）與增強CT（CECT）對腎實性占位病變
良惡性鑒別診斷價值的SROC曲線（所有實性占位）
圖3
超聲造影（CEUS）與增強CT（CECT）對腎實性占位病變
良惡性鑒別診斷價值的SROC曲線（實性占位≤ 4 cm）
2.3.6 發表偏倚評估
Deeks漏斗圖大致對稱，提示超聲造影與增強CT對腎實性占位良惡性鑒別診斷均無發表偏倚（P=0.494，P=0.613）（圖 4、5）。
圖4
超聲造影診斷腎實性占位的發表偏倚之漏斗圖分析
圖5
增強CT診斷腎實性占位的發表偏倚之漏斗圖分析
3 討論
目前，腎占位病變影像學檢查主要有CT及增強CT、MRI及增強MRI、超聲等檢查手段。CT具有放射性、價格昂貴、部分患者對造影劑過敏等缺點；MRI存在檢查時間較長、價格昂貴、體內植入金屬的患者檢查受限等不足。常規超聲的聲阻抗差成像原理的局限性及彩色或能量多普勒超聲對腫瘤微小血管、低速血流的灌注難以真實顯示 [21]，致使其對部分腎實性占位的鑒別存在一定困難。已有研究表明，在微小腫瘤的檢出方面，超聲造影優于常規超聲和螺旋CT，尤其在檢測1.0 cm以下的病灶方面，超聲造影的診斷能力可優于或至少等同于螺旋CT [22, 23]，且其價廉而無放射性損傷、無造影劑過敏反應，能夠實時動態觀察。
微泡超聲造影劑歷經三次發展革新，當前用于臨床的超聲造影劑主要有第二代造影劑利聲顯（Levovist）和第三代造影劑聲諾維（SonoVue），含0.1%棕櫚酸和99.9%半乳糖的Levovist是一種糖類多普勒信號增強劑，其利用微氣泡破裂和解體時產生的瞬間高強度、豐富的諧頻信息進行造影，能顯著增強腫瘤血管的超聲顯像 [24, 25]，但其微氣泡穩定性差而易破裂且在顯示低速血流時難以消除多種偽像，所顯示的微循環血管灌注時間強度曲線失真，因此用于實時超聲造影性能欠佳 [26]；SonoVue是由高分子氟類惰性氣體制備而成的球形乳劑，不易穿過球壁而擴散，利用低機械指數和灰階諧波成像技術，微氣泡只發生振動而不破裂，可產生持久而穩定的超聲顯像效果，且產生的諧波信號更敏感，利于長時間動態觀察臟器和病變實質組織內血流灌注情況及增強的整個過程，使“低聲壓實時造影”檢查成為現實 [27]。本研究所納入13個研究中，Tamai等 [5]使用利聲顯造影劑，其超聲造影的敏感度和特異度分別為94.4%、45.5%，而使用增強CT的敏感度和特異度分別為88.9%、72.7%，兩組差異無統計學意義。由于本研究中CT對比劑不完全統一，尚無有效質量控制策略做敏感性分析，故其可能對Meta分析結果產生影響，在臨床參證引證時需警惕。
本研究納入的13個研究 [5, 9-20]所選樣本代表性較好，所有研究均將復合囊性腎癌排除在外，使得診斷敏感度提高；腎臟腫瘤的惡性病理性質并不隨時間長短而改變，良性腫瘤則可長時間無變化，雖13個研究均未說明影像檢查和病理診斷的具體時間間隔，但在本次質量評價中并不認為這些研究存在疾病進展偏倚；診斷實驗均采用盲法，金標準為病理學證據時是否盲法影響不大，但不容忽視金標準為穿刺病理時由于穿刺點受限可能具有一定程度的漏診率。王艷等 [11]的研究中均采用穿刺病理作為金標準，極可能導致文獻異質性。由于影像診斷均具有較大主觀性，本研究進行了閾值效應分析，提示超聲造影/增強CT檢查均可能存在閾值效應，但無統計學意義。此外異質性還可能來自納入對象種族不同、疾病程度、就醫環境及不同的研究設計與研究具體實施過程，從而有可能影響到試驗結果的應用。
本研究所納入13個研究發表偏倚小，其中5個研究 [10-12, 14, 20]報道敏感度差異具有統計學意義，7個研究 [10-12, 14, 17, 18, 20]報道準確度差異具有統計學意義，其余研究報道在敏感度、特異度、準確度差異均無統計學意義。Meta分析即運用定量方法匯總多個研究結果的系統評價方法，從統計學角度增大樣本含量，提高檢驗效能，避免了在傳統的文獻綜述中出現的等權重方法對待各個不同樣本含量的現象，本研究采用此方法更合理地分析了各參數的合并效應量及差異是否具有統計學意義。本研究結果顯示，超聲造影在診斷腎臟實性占位病變良惡性的敏感度（0.96）、特異度（0.77）、診斷比值比（64.33）均高于增強CT，擬合SROC曲線分析，超聲造影相比增強CT在鑒別腎實性占位良惡性方面具有較高的準確度（AUC：0.960 8），通過計算Z值比較兩種診斷方法SROC曲線下面積，顯示兩診斷試驗對腎實性占位性病變鑒別診斷準確度差異有統計學意義（Z=2.2，P＜0.05），即超聲造影優于增強CT，且二者在對直徑≤ 4 cm的腎實性占位良惡性的鑒別診斷價值也得到類似結論（Z=5.3，P＜0.05）。超聲造影所用造影劑全部經由肺部排出，無體內蓄積且無肝腎毒性，該影像技術無創、無過敏、無輻射、安全性好，其能通過特殊的彌漫性及向心性的增強方式來實時連續動態監測腫瘤內微血管及低速血流，但超聲造影很難同時獲取雙腎病灶或者單側多發性病灶的灌注資料，且當腫瘤位置深在或表現特殊時，常需重復造影以提高診斷準確性，盡管超聲造影對所需設備及診斷醫師知識儲備的要求相對較低且對患者無特殊禁忌癥，但目前尚不能完全普及應用，更不能完全替代常規超聲和螺旋CT；增強CT雖具有放射性，但普及性更廣，可全面掃查腫瘤、腎周及腹膜后的情況，并可掃查惡性腫瘤的轉移情況，評估惡性腫瘤的臨床分期，為臨床手術方式的選擇提供更可靠的診斷依據（尤其是三圍重建影像資料對手術的參考價值很大），此項是超聲造影尚無法比擬的，對于需要手術的患者來說，增強CT的成本效果可能更顯著。
本研究的局限性包括：未能檢全會議論文數據庫、灰色文獻；語種僅限于中、英文，不能排除語種發表偏倚風險；將涉及超聲造影與增強CT診斷腫瘤病灶數不一致的部分原始研究予以了排除，總病灶數較小且納入文獻中無1篇文獻估計過樣本量，研究使用的造影劑及儀器設備和設備參數不盡相同。這些局限在應用研究結果時應加以考慮。
總之，本研究發現超聲造影較增強CT對腎實性占病變具有較好的鑒別診斷價值。
