引用本文： 李爽, 王立偉, 胡文滕, 藺瑞江, 馬敏杰, 韓彪. 臨床護理路徑應用于食管癌手術患者效果的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(8): 951-956. doi: 10.7507/1672-2531.20150159 復制
食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，進行性吞咽困難是其主要臨床癥狀，嚴重影響患者的生活質量，其死亡率高，全世界每年約有30萬人死于食管癌及其相關并發癥[1]。在治療方面，手術切除聯合放化療是食管癌治療的主要方法[2]，但術后相關并發癥較多，患者需承受巨大的手術損傷和心理壓力，嚴重影響術后恢復，故圍手術期的護理工作對食管癌手術的預后尤其重要。對食管癌圍手術期患者的常規護理模式是遵循醫囑，對患者進行基礎護理和教育，無時間上的限制，工作效率一般不高。路徑技術是20世紀70年代用于工業生產工程管理的一種方法[3]，即關鍵路徑技術。臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）則借鑒了這種管理模式，是醫院管理者根據不同科室病種的不同，按照標準化治療和護理流程而制定的一種新型護理和管理模式。CNP作為一種系統規范的管理模式，在常規護理的基礎上增加了人文關懷、健康教育和合理的時間安排，不僅能降低醫療成本，提高醫療質量，而且能規范醫療服務流程，提高醫療服務效率[4]。目前CNP在國內已被廣泛用于食管癌患者的圍手術期管理，但其應用效果各研究報道不一，因此，本研究采用系統評價和Meta分析的方法，對CNP應用于食管癌手術患者的效果進行綜合評價，以期為其臨床應用提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
食管癌手術患者，其國籍、種族、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用CNP；對照組采用常規護理。
1.1.4 結局指標
護理滿意度、知識達標率、并發癥發生率和住院時間。
1.1.5 排除標準
非中、英文文獻；重復發表的文獻；分析所需數據不全或缺失，聯系原作者也無法獲得者。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集CNP對比常規護理在食管癌手術患者中應用效果的RCT，檢索時限截至2014年10月。中文檢索詞包括：臨床路徑、食管癌、食道癌、食管腫瘤、隨機對照試驗等；英文檢索詞包括：esophageal neoplasms、clinical pathway等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 esophageal neoplasms[Mesh] #2 esophageal neoplasms OR esophagus cancer OR esophagus tumor #3 #1 OR #2 #4 critical pathway [Mesh] #5 clinical pathway OR critical pathway OR clinical path OR critical path #6 #4 OR #5 #7 random* #8 randomized controlled trial[Publication Type] AND randomized controlled trials as Topic[Mesh] #9 #7 OR #8 #10 #3 AND #6 AND #9
1.3 文獻篩選、資料提取和納入研究的偏倚風險評價
由2位評價員獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，若遇分歧，則討論解決。采用預先制定的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括：研究題目、作者姓名、發表雜志、發表年限等；② 研究對象的基線特征，包括：各組的例數、性別、年齡等；③ 干預措施的具體細節；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。納入研究的偏倚風險采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0[5]針對RCT的偏倚風險評估工具進行評價。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。連續性資料采用均數差（MD）為效應指標，分類資料采用比值比（OR）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。首先采用χ2檢驗對各研究結果間的異質性進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。若各研究結果間存在明顯的臨床異質性性，則采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻304篇，經逐層篩選，最終納入16個RCT[1, 3, 6-19]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 護理滿意度
共納入14個RCT[1, 3, 6-8, 11-19]。固定效應模型Meta分析結果顯示，CNP組患者的護理滿意度明顯高于常規護理組，其差異有統計學意義[OR=7.99，95%CI（5.01，12.75），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
兩組護理滿意度比較的Meta分析
2.3.2 知識達標率
共納入6個RCT[1, 3, 8, 16-18]。固定效應模型Meta分析結果顯示，CNP組患者的健康知識達標率明顯高于常規護理組，其差異有統計學意義[OR=4.13，95%CI（2.44，6.98），P＜0.000 01]（圖 3）。
圖3
兩組知識達標率比較的Meta分析
2.3.3 并發癥發生率
共納入9個RCT[6, 7, 9, 10, 12, 14, 16, 18, 19]。固定效應模型Meta分析結果顯示，CNP組的術后并發癥發生率明顯低于常規護理組，其差異有統計學意義[OR=0.21，95%CI（0.13，0.33），P＜0.000 01]（圖 4）。
圖4
兩組術后并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.4 住院時間
共納入12個RCT[1, 3, 7, 9, 10-16, 19]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，CNP組的患者住院時間明顯短于常規護理組，其差異有統計學意義[MD= -4.57，95%CI（-5.57，-3.56），P＜0.000 01）]（圖 5）。按患者年齡進行的亞組分析結果顯示：無論是＜60歲亞組還是≥60歲亞組，CNP組的患者住院時間均明顯短于常規護理組[＜60歲：MD= -3.63，95%CI（-6.13，-1.12），P＜0.000 01）；≥60歲：MD= -5.18，95%CI（-5.98，-4.38），P＜0.000 01]（圖 5）。
圖5
兩組住院時間比較的Meta分析
3 討論
食管癌切除的手術損傷大[20]，術后易發生吻合口狹窄、吻合口瘺、胃食管反流、消化功能障礙等各種并發癥，嚴重影響預后，然而良好規范的護理能明顯促進患者的術后恢復。CNP詳細地制定了護士的工作內容[6]，使患者術后能得到及時、有效、科學的指導。臨床路徑實施過程中，通過制定的臨床路徑表落實每一項具體服務，可使護理工作系統化、條理化、完整化、細節化，提高護理工作的嚴謹性和科學性，避免盲目性，使護士能夠主動、積極、連續地為患者提供科學、有效的綜合整體優質護理。CNP應用于臨床其他病種臨床效果的國內外研究報道頗多，但將其應用于食管癌手術患者的效果評價的研究較少，且結論不統一。
我們對納入16個研究的Meta分析結果顯示，相對于常規護理，CNP應用于食管癌手術患者效果更佳，其能提高患者的護理滿意度、知識達標率，降低術后并發癥發生率，并減少住院時間。這說明護士按照CNP的具體實施方案安排日常護理工作，可大大提高護理工作效率和質量[11]。在該路徑中，醫護人員不僅需積極回答患者及家屬對疾病的相關疑惑，且需對每日護理效果進行評價，患者及家屬的需求能及時得到醫護人員回應，因而與常規護理相比能明顯提高醫護人員對患者及家屬的應答率，患者對護理的滿意度自然提高，這也符合“以人為本”的現代化護理管理模式。
在知識達標率和并發癥發生率方面，CNP根據患者及家屬的意愿和接受方式，采用不同的教育方式，有助于其更好地了解相關手術內容和術后并發癥，并積極配合醫護人員的治療與護理。此外，CNP內容更詳細，形式更豐富，這些均有助于提高患者的知識達標率，并有效降低并發癥發生率。
CNP有助于減少患者的住院時間，與CNP明確規定了患者何時應做何種檢查和何種治療與護理，有效避免時間與醫療資源浪費有關。
本研究的局限性：① 納入研究中僅2個具體描述了隨機分組方法，且均未描述分配隱藏和盲法的實施情況，可能會導致選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚。② 各研究CNP方案存在一定差異，具有一定的臨床異質性，從而可能影響Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，CNP能提高食管癌手術患者的護理滿意度、知識達標率，降低術后并發癥發生率，并減少住院時間。但受納入研究質量所限，上述結論尚需進一步開展大樣本、高質量的RCT進行驗證。
食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，進行性吞咽困難是其主要臨床癥狀，嚴重影響患者的生活質量，其死亡率高，全世界每年約有30萬人死于食管癌及其相關并發癥[1]。在治療方面，手術切除聯合放化療是食管癌治療的主要方法[2]，但術后相關并發癥較多，患者需承受巨大的手術損傷和心理壓力，嚴重影響術后恢復，故圍手術期的護理工作對食管癌手術的預后尤其重要。對食管癌圍手術期患者的常規護理模式是遵循醫囑，對患者進行基礎護理和教育，無時間上的限制，工作效率一般不高。路徑技術是20世紀70年代用于工業生產工程管理的一種方法[3]，即關鍵路徑技術。臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）則借鑒了這種管理模式，是醫院管理者根據不同科室病種的不同，按照標準化治療和護理流程而制定的一種新型護理和管理模式。CNP作為一種系統規范的管理模式，在常規護理的基礎上增加了人文關懷、健康教育和合理的時間安排，不僅能降低醫療成本，提高醫療質量，而且能規范醫療服務流程，提高醫療服務效率[4]。目前CNP在國內已被廣泛用于食管癌患者的圍手術期管理，但其應用效果各研究報道不一，因此，本研究采用系統評價和Meta分析的方法，對CNP應用于食管癌手術患者的效果進行綜合評價，以期為其臨床應用提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
食管癌手術患者，其國籍、種族、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用CNP；對照組采用常規護理。
1.1.4 結局指標
護理滿意度、知識達標率、并發癥發生率和住院時間。
1.1.5 排除標準
非中、英文文獻；重復發表的文獻；分析所需數據不全或缺失，聯系原作者也無法獲得者。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集CNP對比常規護理在食管癌手術患者中應用效果的RCT，檢索時限截至2014年10月。中文檢索詞包括：臨床路徑、食管癌、食道癌、食管腫瘤、隨機對照試驗等；英文檢索詞包括：esophageal neoplasms、clinical pathway等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 esophageal neoplasms[Mesh] #2 esophageal neoplasms OR esophagus cancer OR esophagus tumor #3 #1 OR #2 #4 critical pathway [Mesh] #5 clinical pathway OR critical pathway OR clinical path OR critical path #6 #4 OR #5 #7 random* #8 randomized controlled trial[Publication Type] AND randomized controlled trials as Topic[Mesh] #9 #7 OR #8 #10 #3 AND #6 AND #9
1.3 文獻篩選、資料提取和納入研究的偏倚風險評價
由2位評價員獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，若遇分歧，則討論解決。采用預先制定的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括：研究題目、作者姓名、發表雜志、發表年限等；② 研究對象的基線特征，包括：各組的例數、性別、年齡等；③ 干預措施的具體細節；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。納入研究的偏倚風險采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0[5]針對RCT的偏倚風險評估工具進行評價。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。連續性資料采用均數差（MD）為效應指標，分類資料采用比值比（OR）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。首先采用χ2檢驗對各研究結果間的異質性進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。若各研究結果間存在明顯的臨床異質性性，則采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻304篇，經逐層篩選，最終納入16個RCT[1, 3, 6-19]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 護理滿意度
共納入14個RCT[1, 3, 6-8, 11-19]。固定效應模型Meta分析結果顯示，CNP組患者的護理滿意度明顯高于常規護理組，其差異有統計學意義[OR=7.99，95%CI（5.01，12.75），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
兩組護理滿意度比較的Meta分析
2.3.2 知識達標率
共納入6個RCT[1, 3, 8, 16-18]。固定效應模型Meta分析結果顯示，CNP組患者的健康知識達標率明顯高于常規護理組，其差異有統計學意義[OR=4.13，95%CI（2.44，6.98），P＜0.000 01]（圖 3）。
圖3
兩組知識達標率比較的Meta分析
2.3.3 并發癥發生率
共納入9個RCT[6, 7, 9, 10, 12, 14, 16, 18, 19]。固定效應模型Meta分析結果顯示，CNP組的術后并發癥發生率明顯低于常規護理組，其差異有統計學意義[OR=0.21，95%CI（0.13，0.33），P＜0.000 01]（圖 4）。
圖4
兩組術后并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.4 住院時間
共納入12個RCT[1, 3, 7, 9, 10-16, 19]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，CNP組的患者住院時間明顯短于常規護理組，其差異有統計學意義[MD= -4.57，95%CI（-5.57，-3.56），P＜0.000 01）]（圖 5）。按患者年齡進行的亞組分析結果顯示：無論是＜60歲亞組還是≥60歲亞組，CNP組的患者住院時間均明顯短于常規護理組[＜60歲：MD= -3.63，95%CI（-6.13，-1.12），P＜0.000 01）；≥60歲：MD= -5.18，95%CI（-5.98，-4.38），P＜0.000 01]（圖 5）。
圖5
兩組住院時間比較的Meta分析
3 討論
食管癌切除的手術損傷大[20]，術后易發生吻合口狹窄、吻合口瘺、胃食管反流、消化功能障礙等各種并發癥，嚴重影響預后，然而良好規范的護理能明顯促進患者的術后恢復。CNP詳細地制定了護士的工作內容[6]，使患者術后能得到及時、有效、科學的指導。臨床路徑實施過程中，通過制定的臨床路徑表落實每一項具體服務，可使護理工作系統化、條理化、完整化、細節化，提高護理工作的嚴謹性和科學性，避免盲目性，使護士能夠主動、積極、連續地為患者提供科學、有效的綜合整體優質護理。CNP應用于臨床其他病種臨床效果的國內外研究報道頗多，但將其應用于食管癌手術患者的效果評價的研究較少，且結論不統一。
我們對納入16個研究的Meta分析結果顯示，相對于常規護理，CNP應用于食管癌手術患者效果更佳，其能提高患者的護理滿意度、知識達標率，降低術后并發癥發生率，并減少住院時間。這說明護士按照CNP的具體實施方案安排日常護理工作，可大大提高護理工作效率和質量[11]。在該路徑中，醫護人員不僅需積極回答患者及家屬對疾病的相關疑惑，且需對每日護理效果進行評價，患者及家屬的需求能及時得到醫護人員回應，因而與常規護理相比能明顯提高醫護人員對患者及家屬的應答率，患者對護理的滿意度自然提高，這也符合“以人為本”的現代化護理管理模式。
在知識達標率和并發癥發生率方面，CNP根據患者及家屬的意愿和接受方式，采用不同的教育方式，有助于其更好地了解相關手術內容和術后并發癥，并積極配合醫護人員的治療與護理。此外，CNP內容更詳細，形式更豐富，這些均有助于提高患者的知識達標率，并有效降低并發癥發生率。
CNP有助于減少患者的住院時間，與CNP明確規定了患者何時應做何種檢查和何種治療與護理，有效避免時間與醫療資源浪費有關。
本研究的局限性：① 納入研究中僅2個具體描述了隨機分組方法，且均未描述分配隱藏和盲法的實施情況，可能會導致選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚。② 各研究CNP方案存在一定差異，具有一定的臨床異質性，從而可能影響Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，CNP能提高食管癌手術患者的護理滿意度、知識達標率，降低術后并發癥發生率，并減少住院時間。但受納入研究質量所限，上述結論尚需進一步開展大樣本、高質量的RCT進行驗證。
