2014年，國際糖尿病聯盟（IDF）、美國糖尿病協會（ADA）、國際兒童及青少年糖尿病學會（ISPAD）、中華醫學會糖尿病學分會（CDS）針對糖尿病的臨床診治、綜合管理發布了多部指南和共識。此外，美國卒中協會（ASA）、美國國家脂質協會（ANLA）、中國肥胖和糖尿病外科醫師委員會（CSMBS）和歐洲肥胖研究學會（EASO）等機構發布的指南或共識中也有糖尿病管理和控制的相關內容。為進一步加強對糖尿病的臨床管理和診治，本文就糖尿病領域重要的有實用價值的臨床指南、共識進展進行回顧。
引用本文： 張雨薇, 歐袁偉翔, 熊真真, 童南偉. 2014年糖尿病重要臨床指南和共識進展回顧. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(8): 869-872. doi: 10.7507/1672-2531.20150146 復制
2014年，糖尿病依然是內分泌代謝研究領域最為活躍的部分，臨床和基礎研究都有大量進展出現。為進一步加強對糖尿病的臨床管理和診治，現就糖尿病領域重要的有實用價值的臨床指南、共識進展進行回顧。
1 糖尿病重要診治指南和共識
1.1 2型糖尿病指南
2013年12月國際糖尿病聯盟（IDF）發布了《老年2型糖尿病管理全球指南》[1]。該指南將老年患者總體分為生活自理、生活不自理和臨終狀態三大類，不能自理患者又進一步分為衰弱和癡呆兩個亞類。指南推薦：① 在血糖管理方面，所有無糖尿病的老年人均應進行糖尿病篩查，建議生活自理患者每3年至少復查一次。同時對糖化血紅蛋白（HbA1c）的水平進行分層推薦。對生活自理者，HbA1c控制目標為7.0%～7.5%；對于生活不能自理者，HbA1c目標為7.0%～8.0%，必要時可放寬至8.5%。對于臨終患者，盡量減少癥狀性高血糖或者低血糖即可。指南肯定了胰島素治療的作用，長效胰島素較其他胰島素更為安全、有效。因此，每日1次的長效胰島素為老年患者初始胰島素治療的首選。② 在降血壓方面，大多數老年糖尿病患者血壓控制目標為＜140/90 mmHg，衰弱患者血壓控制目標則放寬至＜150/90 mmHg；對于臨終患者，只要不是立即威脅生命的血壓都是可以接受的。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）仍被指南推薦作為老年糖尿病患者首選的降壓藥物，但不推薦二者聯用。③ 在血脂管理方面，指南推薦通常的血脂控制目標為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.0 mmol/L，甘油三酯（TG）＜2.3 mmol/L，除非禁忌或臨床不宜使用，他汀類藥物都是必要的，且老年患者更適合使用較小劑量。
1.2 1型糖尿病指南
美國糖尿病協會（ADA）首次發布專門針對1型糖尿病的管理指南[2]，該指南為所有年齡段的1型糖尿病患者管理提供具體指導。以往的指南認為，兒童和青少年1型糖尿病患者的HbA1c目標應按不同年齡分層。但現有研究發現，長期的血糖過高會使兒童存在較大的心臟和腎臟疾病風險。因此ADA新聲明提出，對所有年齡組的兒童和青少年1型糖尿病患者統一采用HbA1c＜7.5%的目標。成人1型糖尿病患者HbA1c目標保持不變，仍為＜7%。老年1型糖尿病的HbA1c的管理目標和老年糖尿病管理指南里的分層推薦是一致的。
1.3 兒童及青少年糖尿病指南
國際兒童及青少年糖尿病學會（ISPAD）更新了兒童及青少年糖尿病臨床實踐指南[3]，其中部分內容被IDF采納，指南提到：① 在兒童及青少年糖尿病的診斷中重復口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）、糖化血紅蛋白實驗是必要的，同時應關注和排除其他可引起血糖升高的因素，如感染、手術、哮喘等。② 糖尿病相關抗體的檢查對兒童糖尿病的病因診斷具有重要意義。③ 年齡＜6月的糖尿病患兒需進行單基因篩查。④ 對于1型糖尿病患者HbA1c＞6.5%需要考慮給予胰島素，而兒童1型糖尿病控制目標采納ADA指南推薦，為HbA1c＜7.5%。⑤ 2型糖尿病患者初始治療方案與患者癥狀、低血糖警惕性以及酮癥情況有關，血糖控制目標為HbA1c＜6.5%。⑥ 對于單基因糖尿病，一些亞型，諸如HNF1A-MODY、HNF4A-MODY對磺酰脲類藥物治療敏感。
1.4 中國糖尿病指南
2013年版的中國2型糖尿病防治指南是中華醫學會糖尿病學分會（CDS）根據我國國情和糖尿病變遷的特征所制定[4]，該版指南推薦：① 由于我國HbA1c的檢測缺乏統一的質量標準，指南暫不推薦將HbA1c作為我國糖尿病的診斷指標。只提出HbA1c正常參考值在4.0%～6.0%的醫院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考。② 為盡早篩查2型糖尿病高危人群并進行干預。新指南提出了2型糖尿病的一級預防。推薦采用由我國建立的風險評分系統來進行風險篩查。建議2型糖尿病的最佳切點為25分，總分≥25分者糖尿病風險高，應行OGTT篩查。該方法簡單易行，有助于臨床醫生快速識別2型糖尿病高危人群。③ 為避免低血糖發生，指南將空腹血糖（FPG）的控制目標值范圍從2010年的3.9 mmol/L放寬至4.4 mmol/L。④ 指南對2型糖尿病降糖治療路徑進行更新。二甲雙胍經過大型臨床試驗和其他循證醫學研究證實具有良好的有效性和安全性，推薦作為一線降糖用藥的首選。一線備選藥物有α-糖苷酶抑制劑和胰島素促泌劑。二線藥物不再分主要治療路徑和備選治療路徑。主要將以前備選的DPP-4抑制劑和噻唑烷二酮類藥物提到了與其他兩種藥物相同的地位。三線藥物也將備選路徑中的GLP-1激動劑與其他藥物并列選擇。總之，指南提高了新藥的地位，但是這些新的降糖藥的遠期療效及安全性還需要長期觀察。
1.5 中國糖尿病預防專家共識
2014中國成人2型糖尿病預防的專家共識[5]指出，具有下列任何一個及以上的糖尿病高危因素，可定義為糖尿病高危人群：① 年齡＞40歲；② 既往有糖尿病前期病史；③ 超重、肥胖（體重指數＞24 kg/m2），男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm；④ 靜坐的生活方式；⑤ 一級親屬中有2型糖尿病家族史；⑥ 有巨大兒（出生體重≥4 kg）生產史，妊娠期顯性糖尿病或妊娠糖尿病病史的婦女；⑦ 高血壓；⑧ 脂代謝異常；⑨ 動脈粥樣硬化性心臟病患者；⑩ 有一過性類固醇性糖尿病病史；? 多囊卵巢綜合征；? 嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。對于血糖正常性糖尿病高危人群的管理，指南的建議包括：① 健康教育。建議每位高危者和（或）家屬（照護者）應接受系統性的糖尿病健康教育，教育的內容至少應包括糖尿病前期及糖尿病相關知識，如什么是糖尿病前期及糖尿病、醫學營養治療、運動和戒煙的基本知識等；此外還應包括該人群的其他心血管疾病風險的管理知識；② 生活方式干預。建議通過醫學營養治療和運動等強化生活方式干預減少發生糖尿病的風險。推薦肥胖或超重者控制至正常體重指數（＜24 kg/m2），或體重至少減少5%～10%；③ 監測。開始生活方式干預后，須定期隨訪該人群的血糖變化情況，建議每年至少1次于醫院行空腹血糖和（或）OGTT檢查。
1.6 糖尿病早期檢測專家共識
2型糖尿病早期大血管病變無創性檢查的專家共識[6]推薦，盡早發現大血管結構和功能的病變，并進行及時、有效的干預，是改善2型糖尿病患者預后的重要措施。對適合的無創性檢查，專家組建議：① 動脈內中膜（IMT）：推薦在尚無心血管病變癥狀的2型糖尿病患者中作為早期評估大血管病變的無創檢查手段。② 冠狀動脈CT：因該檢查有一定量的放射線輻射，碘造影劑可能引起潛在過敏反應，且價格相對昂貴，因此推薦在心電圖運動試驗等其他無創性檢查提示可能存在潛在的心肌缺血和大動脈粥樣硬化的2型糖尿病患者中使用。③ 踝臂指數（ABI）：檢測ABI對2型糖尿病下肢動脈病變早期診斷尤其有意義。早期發現ABI異常并給予積極治療，可以阻止或延遲截肢的發生。④ 心電圖運動試驗：該檢查價格低廉、易于管理，推薦用于所有2型糖尿病患者冠心病的早期診斷及心功能的監測。⑤ 血管內皮舒張功能：在2型糖尿病患者中，應重視無創性血管內皮功能檢查，預防心血管事件的發生。⑥ 脈搏波傳導速度（PWV）：PWV 測定適用于所有2型糖尿病患者的早期大血管病變篩查，推薦定期檢查。⑦ 反射波增強指數（AI）：因受到身高和心率等與壓力反射有關的因素影響。目前AI在臨床尚未推廣，有關研究尚在進行中。
1.7 我國重要糖尿病隨訪結果
2014年4月，Lancet Diabetes Endocrinology發表了我國大慶糖尿病預防研究的23年隨訪結果[7]。該項研究歷時6年、隨訪23年，篩查人數近11萬，是國際上第一個隨機分組、以單純生活方式干預預防糖尿病的臨床試驗，被譽為糖尿病領域“里程碑式研究”。該研究將糖耐量受損（IGT）患者隨機分為生活方式干預組438人和對照組138人，隨訪23年顯示，與對照組相比，生活方式干預組全因死亡率下降10%，心血管疾病導致的累計死亡率下降9%，心血管疾病的發生風險下降41%。該研究還發現，與對照組相比，隨訪23年后，糖尿病的發病率下降約18%，患糖尿病的風險下降了45%。總之，大慶研究給我們最重要的啟示是在IGT人群中，生活方式干預能長期預防糖尿病。
1.8 足部治療共識指南
2014年《美國足病協會雜志》發表了足部治療共識指南[8]，該指南指出：① 血管管理、感染管理與預防，以及減壓對糖尿病足部潰瘍的愈合至關重要，其中足部減壓是治療的關鍵。② 充分減壓可增加糖尿病足部潰瘍愈合的幾率。③ 認同糖尿病夏科氏足指南的推薦。④ 推薦全接觸型石膏作為糖尿病足部潰瘍足底減壓的首選方案。⑤ 減壓治療依從性與糖尿病足部潰瘍愈合的幾率相關。⑥ 有效減壓是足病的治療基礎，在未進行有效減壓情況下，開展新治療手段對糖尿病足部潰瘍愈合的結局改善不大。⑦ 科研證據與臨床實踐尚存在一定差距，通過門診減壓治療評估可縮短差距。
1.9 2型糖尿病β細胞衰竭研究共識
2014年美國臨床內分泌醫師學會（AACE）和ADA組織專家撰寫《2型糖尿病β細胞衰竭：假設機制和預防及治療前景》共識報告[9]。該共識指出，β細胞的減退能預測糖尿病的進展，這個過程部分是由基因因素決定的。全基因組關聯研究（GWAS）推薦并和2型糖尿病相關的基因已被證實表達于β細胞中并且影響β細胞的功能和生存。然而，其中部分基因也在其他組織中表達，當這些組織出現功能障礙如氧化應激等可能會擾亂糖代謝平衡，并間接影響β細胞的功能。許多干預措施，包括減肥、胰島素、噻唑烷二酮類藥物可通過控制血糖暫時提高β細胞功能，然而臨床研究數據表明現在的治療尚不能阻止2型糖尿病中β細胞的損害，但有研究發現胃的減容手術可能會逆轉β細胞的損害。該共識還對β細胞的替代來源，以及識別腦和β細胞通信軸（axis of communication）背后的循環因子及神經元回路方面提出了研究方向。
2 糖尿病相關代謝綜合征指南進展
2.1 預防指南相關內容
美國心臟協會和美國卒中協會（AHA/ASA）發布2014版卒中和短暫性腦缺血發作（TIA）二級預防指南[10]。該指南推薦：所有患者均應通過空腹血糖檢測、HbA1c或OGTT來篩查糖尿病。醫生應綜合臨床情況確定患者篩查方法、檢查時機，并充分認識到疾病急性期可誘發短暫性血糖異常。指南推薦HbA1c較其他篩查試驗在發病后短期內更為準確。
2.2 高血壓指南相關內容
《2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）》推薦[11]60歲以上人群的目標血壓為150/90 mmHg，60歲以下人群目標值為140/90 mmHg，包括糖尿病患者。
2.3 血脂管理共識相關內容
美國國家脂質協會（NLA）發布了血脂異常管理建議[12]，該共識強調：① 將致動脈粥樣硬化性膽固醇非HDL-C（LDL-C和VLDL-C）作為主要干預靶點。由于極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）也是降脂治療的重要靶標，專家組認為非HDL-C比LDL-C更適于作為主要干預目標，故優先推薦。② 在改善生活方式的基礎上，建議以他汀類藥物為主要手段的綜合干預策略。③ 根據患者動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險確定患者的干預強度，以下4組患者屬于ASCVD高危或極高危人群：1型或2型糖尿病；慢性腎臟疾病；LDL-C≥190 mg/dL；已確診ASCVD者。共識建議這些患者無需風險評估，可以直接予以他汀治療。④ 其他患者需要根據所并存的危險因素與靶器官損害情況進行心血管疾病（CVD）風險評估。共識強調起始治療可以選擇中等強度他汀，根據需要逐漸調整他汀強度直至達到目標值；對基線膽固醇水平嚴重升高者，藥物治療可能難以達到前述目標值，此時可將非HDL-C或LDL-C降低至50%作為替代目標。
2.4 血脂異常防治建議相關內容
為規范我國的血脂異常臨床防治實踐，中國國家膽固醇教育計劃（CCEP）委員會組織專家制定了2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議[13]。該建議指出，LDL-C是最主要的調脂治療靶點。對于糖尿病患者，LDL-C建議＜2.6 mmol/L，在糖尿病伴發高血壓等危險因素時，LDL-C建議＜1.8 mmol/L。
2.5 高尿酸血癥專家共識相關內容
高尿酸血癥（HUA）和痛風治療的中國專家共識[14]指出，我國尿酸血癥患病率逐年升高，近年在經濟發達地區和沿海地區患病率升達5%～23.5%，同時HUA的患病人群呈現年輕化趨勢。該共識強調，HUA是多類代謝性疾病的獨立危險因素，HUA患者發生糖尿病的風險較血尿酸正常者增加95%。普通人群中血尿酸水平每增加60 μmol/L，新發糖尿病的風險增加17%。
3 糖尿病外科治療指南進展
中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南[15]明確提出了糖尿病外科治療的適應癥、禁忌癥及術后結局判斷標準，同時也對術式進行了建議。具體包括：① 適應癥：2型糖尿病病程≤15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C 肽≥正常值下限的1/2；BMI＞32.5可積極手術，BMI介于27.5～32.5伴2型糖尿病，經改變生活方式和藥物治療難以控制血糖且至少符合額外的2個代謝綜合征或存在合并癥患者，可考慮手術；男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm時，可酌情提高手術推薦等級；建議年齡為16～65歲。② 禁忌癥：明確診斷為非肥胖型1型糖尿病；胰島β細胞功能已基本喪失，血清C肽水平低或糖負荷下C 肽釋放曲線低平；BMI＜25.0者目前不推薦手術；妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病患者；其他手術禁忌癥。③ 結局判斷標準：無效：血糖、HbA1c與術前相比無明顯改善，降糖藥種類和劑量與術前相比無明顯減少；明顯改善：降糖藥種類或劑量與術前相比明顯減少，術后HbA1c＜7.5%；部分緩解，術后僅通過改變生活方式干預即可控制血糖，6.5%≤HbA1c＜7.0%，FPG 5.6～6.9 mmol/L，且餐后2 h血糖7.8～11.0 mmol/L，保持1年以上；完全緩解，術后無需服用降糖藥，僅通過改變生活方式干預即可控制血糖，HbA1c＜6.5%，FPG＜5.6 mmol/L，且餐后2 h血糖＜7.8 mmol/L，須保持1年以上；長期緩解，達到完全緩解，并維持5年以上。④ 推薦手術方式：腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（LRYGB）、腹腔鏡胃袖狀切除術（LSG）、腹腔鏡可調節胃綁帶術（LAGB）、膽胰分流并十二指腸轉位術（BPD-DS）。
4 結語
糖尿病是內分泌代謝研究和治療最重要的領域。新指南和共識對我國糖尿病臨床實踐具有重要指導意義。面對我國日益增多的糖尿病患者，我們更應因地制宜，靈活運用指南規范，更好為患者服務。
2014年，糖尿病依然是內分泌代謝研究領域最為活躍的部分，臨床和基礎研究都有大量進展出現。為進一步加強對糖尿病的臨床管理和診治，現就糖尿病領域重要的有實用價值的臨床指南、共識進展進行回顧。
1 糖尿病重要診治指南和共識
1.1 2型糖尿病指南
2013年12月國際糖尿病聯盟（IDF）發布了《老年2型糖尿病管理全球指南》[1]。該指南將老年患者總體分為生活自理、生活不自理和臨終狀態三大類，不能自理患者又進一步分為衰弱和癡呆兩個亞類。指南推薦：① 在血糖管理方面，所有無糖尿病的老年人均應進行糖尿病篩查，建議生活自理患者每3年至少復查一次。同時對糖化血紅蛋白（HbA1c）的水平進行分層推薦。對生活自理者，HbA1c控制目標為7.0%～7.5%；對于生活不能自理者，HbA1c目標為7.0%～8.0%，必要時可放寬至8.5%。對于臨終患者，盡量減少癥狀性高血糖或者低血糖即可。指南肯定了胰島素治療的作用，長效胰島素較其他胰島素更為安全、有效。因此，每日1次的長效胰島素為老年患者初始胰島素治療的首選。② 在降血壓方面，大多數老年糖尿病患者血壓控制目標為＜140/90 mmHg，衰弱患者血壓控制目標則放寬至＜150/90 mmHg；對于臨終患者，只要不是立即威脅生命的血壓都是可以接受的。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）仍被指南推薦作為老年糖尿病患者首選的降壓藥物，但不推薦二者聯用。③ 在血脂管理方面，指南推薦通常的血脂控制目標為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.0 mmol/L，甘油三酯（TG）＜2.3 mmol/L，除非禁忌或臨床不宜使用，他汀類藥物都是必要的，且老年患者更適合使用較小劑量。
1.2 1型糖尿病指南
美國糖尿病協會（ADA）首次發布專門針對1型糖尿病的管理指南[2]，該指南為所有年齡段的1型糖尿病患者管理提供具體指導。以往的指南認為，兒童和青少年1型糖尿病患者的HbA1c目標應按不同年齡分層。但現有研究發現，長期的血糖過高會使兒童存在較大的心臟和腎臟疾病風險。因此ADA新聲明提出，對所有年齡組的兒童和青少年1型糖尿病患者統一采用HbA1c＜7.5%的目標。成人1型糖尿病患者HbA1c目標保持不變，仍為＜7%。老年1型糖尿病的HbA1c的管理目標和老年糖尿病管理指南里的分層推薦是一致的。
1.3 兒童及青少年糖尿病指南
國際兒童及青少年糖尿病學會（ISPAD）更新了兒童及青少年糖尿病臨床實踐指南[3]，其中部分內容被IDF采納，指南提到：① 在兒童及青少年糖尿病的診斷中重復口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）、糖化血紅蛋白實驗是必要的，同時應關注和排除其他可引起血糖升高的因素，如感染、手術、哮喘等。② 糖尿病相關抗體的檢查對兒童糖尿病的病因診斷具有重要意義。③ 年齡＜6月的糖尿病患兒需進行單基因篩查。④ 對于1型糖尿病患者HbA1c＞6.5%需要考慮給予胰島素，而兒童1型糖尿病控制目標采納ADA指南推薦，為HbA1c＜7.5%。⑤ 2型糖尿病患者初始治療方案與患者癥狀、低血糖警惕性以及酮癥情況有關，血糖控制目標為HbA1c＜6.5%。⑥ 對于單基因糖尿病，一些亞型，諸如HNF1A-MODY、HNF4A-MODY對磺酰脲類藥物治療敏感。
1.4 中國糖尿病指南
2013年版的中國2型糖尿病防治指南是中華醫學會糖尿病學分會（CDS）根據我國國情和糖尿病變遷的特征所制定[4]，該版指南推薦：① 由于我國HbA1c的檢測缺乏統一的質量標準，指南暫不推薦將HbA1c作為我國糖尿病的診斷指標。只提出HbA1c正常參考值在4.0%～6.0%的醫院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考。② 為盡早篩查2型糖尿病高危人群并進行干預。新指南提出了2型糖尿病的一級預防。推薦采用由我國建立的風險評分系統來進行風險篩查。建議2型糖尿病的最佳切點為25分，總分≥25分者糖尿病風險高，應行OGTT篩查。該方法簡單易行，有助于臨床醫生快速識別2型糖尿病高危人群。③ 為避免低血糖發生，指南將空腹血糖（FPG）的控制目標值范圍從2010年的3.9 mmol/L放寬至4.4 mmol/L。④ 指南對2型糖尿病降糖治療路徑進行更新。二甲雙胍經過大型臨床試驗和其他循證醫學研究證實具有良好的有效性和安全性，推薦作為一線降糖用藥的首選。一線備選藥物有α-糖苷酶抑制劑和胰島素促泌劑。二線藥物不再分主要治療路徑和備選治療路徑。主要將以前備選的DPP-4抑制劑和噻唑烷二酮類藥物提到了與其他兩種藥物相同的地位。三線藥物也將備選路徑中的GLP-1激動劑與其他藥物并列選擇。總之，指南提高了新藥的地位，但是這些新的降糖藥的遠期療效及安全性還需要長期觀察。
1.5 中國糖尿病預防專家共識
2014中國成人2型糖尿病預防的專家共識[5]指出，具有下列任何一個及以上的糖尿病高危因素，可定義為糖尿病高危人群：① 年齡＞40歲；② 既往有糖尿病前期病史；③ 超重、肥胖（體重指數＞24 kg/m2），男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm；④ 靜坐的生活方式；⑤ 一級親屬中有2型糖尿病家族史；⑥ 有巨大兒（出生體重≥4 kg）生產史，妊娠期顯性糖尿病或妊娠糖尿病病史的婦女；⑦ 高血壓；⑧ 脂代謝異常；⑨ 動脈粥樣硬化性心臟病患者；⑩ 有一過性類固醇性糖尿病病史；? 多囊卵巢綜合征；? 嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。對于血糖正常性糖尿病高危人群的管理，指南的建議包括：① 健康教育。建議每位高危者和（或）家屬（照護者）應接受系統性的糖尿病健康教育，教育的內容至少應包括糖尿病前期及糖尿病相關知識，如什么是糖尿病前期及糖尿病、醫學營養治療、運動和戒煙的基本知識等；此外還應包括該人群的其他心血管疾病風險的管理知識；② 生活方式干預。建議通過醫學營養治療和運動等強化生活方式干預減少發生糖尿病的風險。推薦肥胖或超重者控制至正常體重指數（＜24 kg/m2），或體重至少減少5%～10%；③ 監測。開始生活方式干預后，須定期隨訪該人群的血糖變化情況，建議每年至少1次于醫院行空腹血糖和（或）OGTT檢查。
1.6 糖尿病早期檢測專家共識
2型糖尿病早期大血管病變無創性檢查的專家共識[6]推薦，盡早發現大血管結構和功能的病變，并進行及時、有效的干預，是改善2型糖尿病患者預后的重要措施。對適合的無創性檢查，專家組建議：① 動脈內中膜（IMT）：推薦在尚無心血管病變癥狀的2型糖尿病患者中作為早期評估大血管病變的無創檢查手段。② 冠狀動脈CT：因該檢查有一定量的放射線輻射，碘造影劑可能引起潛在過敏反應，且價格相對昂貴，因此推薦在心電圖運動試驗等其他無創性檢查提示可能存在潛在的心肌缺血和大動脈粥樣硬化的2型糖尿病患者中使用。③ 踝臂指數（ABI）：檢測ABI對2型糖尿病下肢動脈病變早期診斷尤其有意義。早期發現ABI異常并給予積極治療，可以阻止或延遲截肢的發生。④ 心電圖運動試驗：該檢查價格低廉、易于管理，推薦用于所有2型糖尿病患者冠心病的早期診斷及心功能的監測。⑤ 血管內皮舒張功能：在2型糖尿病患者中，應重視無創性血管內皮功能檢查，預防心血管事件的發生。⑥ 脈搏波傳導速度（PWV）：PWV 測定適用于所有2型糖尿病患者的早期大血管病變篩查，推薦定期檢查。⑦ 反射波增強指數（AI）：因受到身高和心率等與壓力反射有關的因素影響。目前AI在臨床尚未推廣，有關研究尚在進行中。
1.7 我國重要糖尿病隨訪結果
2014年4月，Lancet Diabetes Endocrinology發表了我國大慶糖尿病預防研究的23年隨訪結果[7]。該項研究歷時6年、隨訪23年，篩查人數近11萬，是國際上第一個隨機分組、以單純生活方式干預預防糖尿病的臨床試驗，被譽為糖尿病領域“里程碑式研究”。該研究將糖耐量受損（IGT）患者隨機分為生活方式干預組438人和對照組138人，隨訪23年顯示，與對照組相比，生活方式干預組全因死亡率下降10%，心血管疾病導致的累計死亡率下降9%，心血管疾病的發生風險下降41%。該研究還發現，與對照組相比，隨訪23年后，糖尿病的發病率下降約18%，患糖尿病的風險下降了45%。總之，大慶研究給我們最重要的啟示是在IGT人群中，生活方式干預能長期預防糖尿病。
1.8 足部治療共識指南
2014年《美國足病協會雜志》發表了足部治療共識指南[8]，該指南指出：① 血管管理、感染管理與預防，以及減壓對糖尿病足部潰瘍的愈合至關重要，其中足部減壓是治療的關鍵。② 充分減壓可增加糖尿病足部潰瘍愈合的幾率。③ 認同糖尿病夏科氏足指南的推薦。④ 推薦全接觸型石膏作為糖尿病足部潰瘍足底減壓的首選方案。⑤ 減壓治療依從性與糖尿病足部潰瘍愈合的幾率相關。⑥ 有效減壓是足病的治療基礎，在未進行有效減壓情況下，開展新治療手段對糖尿病足部潰瘍愈合的結局改善不大。⑦ 科研證據與臨床實踐尚存在一定差距，通過門診減壓治療評估可縮短差距。
1.9 2型糖尿病β細胞衰竭研究共識
2014年美國臨床內分泌醫師學會（AACE）和ADA組織專家撰寫《2型糖尿病β細胞衰竭：假設機制和預防及治療前景》共識報告[9]。該共識指出，β細胞的減退能預測糖尿病的進展，這個過程部分是由基因因素決定的。全基因組關聯研究（GWAS）推薦并和2型糖尿病相關的基因已被證實表達于β細胞中并且影響β細胞的功能和生存。然而，其中部分基因也在其他組織中表達，當這些組織出現功能障礙如氧化應激等可能會擾亂糖代謝平衡，并間接影響β細胞的功能。許多干預措施，包括減肥、胰島素、噻唑烷二酮類藥物可通過控制血糖暫時提高β細胞功能，然而臨床研究數據表明現在的治療尚不能阻止2型糖尿病中β細胞的損害，但有研究發現胃的減容手術可能會逆轉β細胞的損害。該共識還對β細胞的替代來源，以及識別腦和β細胞通信軸（axis of communication）背后的循環因子及神經元回路方面提出了研究方向。
2 糖尿病相關代謝綜合征指南進展
2.1 預防指南相關內容
美國心臟協會和美國卒中協會（AHA/ASA）發布2014版卒中和短暫性腦缺血發作（TIA）二級預防指南[10]。該指南推薦：所有患者均應通過空腹血糖檢測、HbA1c或OGTT來篩查糖尿病。醫生應綜合臨床情況確定患者篩查方法、檢查時機，并充分認識到疾病急性期可誘發短暫性血糖異常。指南推薦HbA1c較其他篩查試驗在發病后短期內更為準確。
2.2 高血壓指南相關內容
《2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）》推薦[11]60歲以上人群的目標血壓為150/90 mmHg，60歲以下人群目標值為140/90 mmHg，包括糖尿病患者。
2.3 血脂管理共識相關內容
美國國家脂質協會（NLA）發布了血脂異常管理建議[12]，該共識強調：① 將致動脈粥樣硬化性膽固醇非HDL-C（LDL-C和VLDL-C）作為主要干預靶點。由于極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）也是降脂治療的重要靶標，專家組認為非HDL-C比LDL-C更適于作為主要干預目標，故優先推薦。② 在改善生活方式的基礎上，建議以他汀類藥物為主要手段的綜合干預策略。③ 根據患者動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險確定患者的干預強度，以下4組患者屬于ASCVD高危或極高危人群：1型或2型糖尿病；慢性腎臟疾病；LDL-C≥190 mg/dL；已確診ASCVD者。共識建議這些患者無需風險評估，可以直接予以他汀治療。④ 其他患者需要根據所并存的危險因素與靶器官損害情況進行心血管疾病（CVD）風險評估。共識強調起始治療可以選擇中等強度他汀，根據需要逐漸調整他汀強度直至達到目標值；對基線膽固醇水平嚴重升高者，藥物治療可能難以達到前述目標值，此時可將非HDL-C或LDL-C降低至50%作為替代目標。
2.4 血脂異常防治建議相關內容
為規范我國的血脂異常臨床防治實踐，中國國家膽固醇教育計劃（CCEP）委員會組織專家制定了2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議[13]。該建議指出，LDL-C是最主要的調脂治療靶點。對于糖尿病患者，LDL-C建議＜2.6 mmol/L，在糖尿病伴發高血壓等危險因素時，LDL-C建議＜1.8 mmol/L。
2.5 高尿酸血癥專家共識相關內容
高尿酸血癥（HUA）和痛風治療的中國專家共識[14]指出，我國尿酸血癥患病率逐年升高，近年在經濟發達地區和沿海地區患病率升達5%～23.5%，同時HUA的患病人群呈現年輕化趨勢。該共識強調，HUA是多類代謝性疾病的獨立危險因素，HUA患者發生糖尿病的風險較血尿酸正常者增加95%。普通人群中血尿酸水平每增加60 μmol/L，新發糖尿病的風險增加17%。
3 糖尿病外科治療指南進展
中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南[15]明確提出了糖尿病外科治療的適應癥、禁忌癥及術后結局判斷標準，同時也對術式進行了建議。具體包括：① 適應癥：2型糖尿病病程≤15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C 肽≥正常值下限的1/2；BMI＞32.5可積極手術，BMI介于27.5～32.5伴2型糖尿病，經改變生活方式和藥物治療難以控制血糖且至少符合額外的2個代謝綜合征或存在合并癥患者，可考慮手術；男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm時，可酌情提高手術推薦等級；建議年齡為16～65歲。② 禁忌癥：明確診斷為非肥胖型1型糖尿病；胰島β細胞功能已基本喪失，血清C肽水平低或糖負荷下C 肽釋放曲線低平；BMI＜25.0者目前不推薦手術；妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病患者；其他手術禁忌癥。③ 結局判斷標準：無效：血糖、HbA1c與術前相比無明顯改善，降糖藥種類和劑量與術前相比無明顯減少；明顯改善：降糖藥種類或劑量與術前相比明顯減少，術后HbA1c＜7.5%；部分緩解，術后僅通過改變生活方式干預即可控制血糖，6.5%≤HbA1c＜7.0%，FPG 5.6～6.9 mmol/L，且餐后2 h血糖7.8～11.0 mmol/L，保持1年以上；完全緩解，術后無需服用降糖藥，僅通過改變生活方式干預即可控制血糖，HbA1c＜6.5%，FPG＜5.6 mmol/L，且餐后2 h血糖＜7.8 mmol/L，須保持1年以上；長期緩解，達到完全緩解，并維持5年以上。④ 推薦手術方式：腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（LRYGB）、腹腔鏡胃袖狀切除術（LSG）、腹腔鏡可調節胃綁帶術（LAGB）、膽胰分流并十二指腸轉位術（BPD-DS）。
4 結語
糖尿病是內分泌代謝研究和治療最重要的領域。新指南和共識對我國糖尿病臨床實踐具有重要指導意義。面對我國日益增多的糖尿病患者，我們更應因地制宜，靈活運用指南規范，更好為患者服務。