引用本文： 錢昆杰, 李德生, 居來提·艾尼瓦爾, 由兆磊, 伊力亞爾·夏合丁, 張力為. 食管癌切除食管胃胸內吻合與頸部吻合有效性和安全性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(7): 847-854. doi: 10.7507/1672-2531.20150143 復制
食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，位居全球發病率第八位，具有極強的侵襲性和極低的生存率[1]。外科手術治療仍是其主要的治療方式，手術治療術后易出現各種嚴重并發癥，尤以胃食管吻合口瘺、吻合口狹窄等為甚，嚴重影響手術治療效果及預后[1-2]。
食管癌的手術徑路和方式可有多種選擇，腫瘤切除后可將吻合口置于頸部或胸內，但對于最佳吻合部位的選擇一直存有爭議[3-4]。有研究認為將吻合口提至頸部可避免胸內瘺的發生，降低了死亡危險性，延長了術后生存率，符合腫瘤根治的原則[5-6]。亦有研究認為隨著近年來消化道吻合器質量的明顯提高，克服了胸內手工吻合顯露差、操作困難的缺點，使胸內瘺的發生率大大降低，胸內吻合同樣安全可靠。因此，本研究采用系統評價和Meta分析方法，對國內外食管癌切除食管胃頸部吻合與胸內吻合的有效性與安全性進行綜合評價，以期為食管癌術后吻合部位的選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
經病理或細胞學檢查證實的原發性食管癌患者，性別、年齡、種族、病程等均不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用食管癌切除食管胃胸內吻合，對照組采用食管癌切除食管胃頸部吻合。兩組采用的吻合方式（手工吻合或吻合器吻合）不限。
1.1.4 結局指標
① 吻合口瘺發生率；② 吻合口瘺口狹窄發生率；③ 喉返神經損傷發生率；④ 術后肺部并發癥發生率；⑤ 圍手術期死亡率；⑥ 腫瘤復發率；⑦ 乳糜胸發生率；⑧ 切緣陽性率。
1.1.5 排除標準
① 無法提取數據，且聯系作者也無法獲取資料的文獻；② 重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2014年11期）、Web of Knowledge、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，搜集食管癌切除食管胃胸內吻合與頸部吻合比較的相關RCT，檢索時限均為從建庫至2014年11月。同時，追溯納入研究的參考文獻，并手檢相關會議論文，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，英文檢索詞包括：cevical anastomosis、thoracic anastomosis、intrathoracic anastomosis、random、randomized、randomly；中文檢索詞包括：食管癌、食道癌、食管腫瘤、頸部吻合、胸內吻合、隨機。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 cervical anastomosis[All Field] #2 thoracic anastomosis[All Field] OR intrathoracic anastomosis[All Field] #3 random [All Field] #4 randomized [All Field] #5 randomly [All Field] #6 #1 AND #2 AND (#3 OR #4 OR #5)
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立按納入與排除標準篩選文獻和提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則交由第三方裁決。文獻篩選首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。采用自制的資料提取表提取資料，資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括文題、第一作者、發表時間等；② 研究對象的基本特征，包括樣本量、性別、年齡、腫瘤分期和腫瘤部位；③ 干預措施的具體細節；④ 偏倚風險評估的關鍵要素；⑤ 所評價的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用Cochrane手冊5.10針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應分析統計量，計量資料采用均數差（MD）為效應分析統計量，各效應量均給出其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢獲得相關文獻480篇，經逐層篩選后，最終納入10個RCT[7-16]，共1 138例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評估
2.3 Meta分析結果
2.3.1 吻合口瘺發生率
10個RCT[7-16]報告了術后吻合口瘺發生率，包括1 138例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，胸內吻合組的吻合口瘺發生率明顯低于頸部吻合組，差異有統計學意義[RR=2.72，95%CI（1.67，4.45），P＜0.000 1]（圖 2）。
圖2
食管癌切除食管胃胸內吻合組與頸部吻合組術后吻合口瘺發生率比較的Meta分析
2.3.2 吻合口狹窄發生率
8個RCT[7-13, 15]報道了術后吻合口狹窄發生率，包括912例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后吻合口狹窄發生率差異無統計學意義[RR=1.12，95%CI（0.73，1.74），P=0.60]（圖 3）。
圖3
食管癌切除食管胃胸內吻合組與頸部吻合組術后吻合口狹窄發生率比較的Meta分析
2.3.3 喉返神經損傷發生率
7個RCT[7-9, 11-14]報道了喉返神經損傷發生率，包括942例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，胸內吻合組的喉返神經損傷發生率明顯低于頸部吻合組，差異有統計學意義[RR=5.64，95%CI（2.41，13.18），P＜0.000 1]（圖 4）。
圖4
食管癌切除食管胃胸內吻合組與頸部吻合組術后喉返神經損傷發生率比較的Meta分析
2.3.4 肺部并發癥發生率
9個RCT[7-11, 13-16]報道了肺部并發癥發生率，包括1 056例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組肺部并發癥發生率差異無統計學意義[RR=1.10，95%CI（0.60，2.01），P=0.75]（圖 5）。
圖5
食管癌切除食管胃胸內吻合組與頸部吻合組術后肺部并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.5 圍手術期死亡率
8個RCT[7-13, 15]報道了圍手術期死亡率，包括912例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組圍手術期死亡率差異無統計學意義[RR=1.03，95%CI（0.55，1.94），P=0.92）]（圖 6）。
圖6
食管癌切除食管胃胸內吻合組與頸部吻合組圍手術期死亡率比較的Meta分析
2.3.6 腫瘤復發率
4個RCT獻[7-10]報道了腫瘤復發率，包括265例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后腫瘤復發率差異無統計學意義[RR=1.57，95% CI（0.72，3.44），P=0.26]（圖 7）。
圖7
食管癌切除食管胃胸內吻合組與頸部吻合組術后腫瘤復發率比較的Meta分析
2.3.7 乳糜胸發生率
5個RCT[7, 10, 11, 13, 14]報道了乳糜胸發生率，包括962例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后乳糜胸發生率差異無統計學意義[RR=0.76，95%CI（0.24，2.36），P=0.63]（圖 8）。
圖8
食管癌切除食管胃胸內吻合組與頸部吻合組術后乳糜胸發生率比較的Meta分析
2.3.8 切緣陽性率
6個RCT[7, 8, 10, 11, 13, 14]報道了切緣的病理結果，包括920例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，胸內吻合組切緣陽性率明顯高于頸部吻合組，差異有統計學意義[RR=0.25，95%CI（0.09，0.67），P=0.006]（圖 9）。
圖9
食管癌切除食管胃胸內吻合組與頸部吻合組術后切緣陽性率比較的Meta分析
3 討論
目前雖然已有諸多研究報道了食管癌切除術后吻合部位的選擇，但至今尚未達成共識，相關的文獻也并未給出相對令人信服的結論，并且報道結果存在廣泛分歧[3-4, 7]。我們檢索了全世界現有的食管癌切除術后吻合部位的RCT，納入1 138例患者，首次對食管癌術后頸部吻合與胸內吻術后療效進行了Meta分析。
由于食管癌存在多點起源和黏膜下跳躍式轉移的生物學特點[17]，導致食管部分切除后行胸內吻合的食管端切緣癌細胞殘留率高。有研究報道，術后殘端陽性可達17%～28%，切緣距腫瘤5 cm時，殘端陽性率尚達6.7%，切除10 cm時降至2%～0.9%，一般認為在多數情況下，食管癌的切緣距腫瘤上下不少于5 cm即屬充分。因此，多數學者主張食管次全切除另作切口行頸部吻合[18]，認為頸部吻合不遺漏多灶性病變，且擴大了食管癌切除范圍，增加食管切除長度和清掃各站淋巴結，符合腫瘤徹底切除的原則[19, 20]。如果切除長度不足，可能導致保留的食管（或吻合口）腫瘤的局部復發。本次Meta分析結果也顯示，頸部吻合組切緣癌殘留率低于胸內吻合組，根治性切除率高于胸內吻合組。
但本次Meta分析結果同樣顯示，兩種術式術后腫瘤復發率相當，差異無統計學意義。其中，Walther等[7]在頸部或胸內吻合術中均未發現切緣陽性，原作者認為可能與術前及圍手術期對腫瘤范圍良好評估有關[21]，但我們認為，該研究樣本量較小，且未報告腫瘤復發的時間，資料不完整，尚不能得出兩者術后腫瘤復發無差別的結論。另外，劉彥中等[22]則認為，外科手術歸根結底是一種局部切除治療，對微小癌變或遠處轉移癌外科手術無能為力，只能做到相對根治，加之實踐證明頸部吻合術后圍手術期較高并發癥發生率，因而建議實行規范化操作的胸內吻合術。
在術后并發癥方面，本次Meta分析結果顯示，頸部吻合組在術后吻合瘺發生率、喉返神經損傷發生率方面高于胸內吻合組，但兩組在術后吻合口狹窄、肺部并發癥和乳糜胸的發生率上無統計學差異。目前，對于食管胃頸部吻合術后吻合口瘺的發生率明顯高于胸內吻合的原因，仍無確切解釋[1]。有學者認為，其發生率高，可能與頸部吻合位置高因而吻口張力較大、吻合口動脈血供及靜脈回流均較胸內差、頸部吻合口缺少胸膜組織覆蓋等有關[23-25]。而張利民等[11]認為，隨著近年來消化道吻合器質量的明顯提高，克服了以往胸內手工吻合顯露差、操作困難的缺點，使胸內吻合的成功率大大提高，從而相對提高了頸部吻合口瘺發生率。Cooke等[26]則認為，食管癌術后吻合口瘺發生情況不僅取決于吻合部位，而是由多因素決定的。此外，Meta分析結果還顯示，頸部吻合較高吻合口瘺發生率并未導致較高的圍手術期死亡率，這可能與頸部吻合口瘺一般均可通過敞開引流治愈，而胸內吻合口瘺一旦發生死亡率很高有關。但術后吻合口瘺的發生無疑影響患者圍手術期的生活質量，增加了醫療負擔，因本次Meta分析納入研究并未就此進行全面報告，故吻合部位對患者生存率和生活質量的影響仍無定論，是否能通過增加食管切除長度從而延長生存期的觀點目前尚缺乏可靠證據支持。
另一點值得注意的是，頸部吻合易發生喉返神經損傷，主要原因是頸部食管胃重建、清掃淋巴結游離頸段食管時，易損傷氣管食管溝中的喉返神經[27]。雖然大多數喉返神經麻痹都不是雙側的，無需氣管切開，不會危及生命，而且只要不是神經已被切斷，聲嘶癥狀就有恢復的可能，但Charles等[28]報道術后喉返神經損傷與肺部并發癥具有相關性，提示我們應更加重視頸部吻合術后喉返神經損傷。
由于術后吻合口狹窄與吻合口瘺后瘢痕愈合密切相關[29, 30]，且吻合口狹窄與吻合方式有關，并且術后吻合口狹窄所帶來的吞咽困難和反復擴張影響患者生活質量[31]，故吻合口狹窄也是食管癌切除術后關注的重要結局指標之一。本次Meta分析結果還顯示，頸部吻合術后發生吻合口狹窄的趨勢更高，但與胸內吻合相比，兩組差異無統計學意義。我們進一步分析認為，由于本文所納入文獻絕大多數研究試驗組采用胸內吻合器，而對照組采用的是頸部手工吻合，吻合器的使用與否可能帶來一定偏倚，故目前尚不能肯定吻合口狹窄僅與吻合部位相關。
此外，本研究并未發現胸內吻合會帶來更多的肺部并發癥及乳糜胸的發生率，這可能與技術性質，包括消化道引流因素以及術者的職業技能有關[32]。
本研究的局限性：① 部分納入RCT存在較大的偏倚風險；② 納入研究樣本量較小；③ 納入研究并未一致采用頸部手工吻合和胸內吻合器吻合。這些局限性均可能給Meta分析結果帶來偏倚，從而影響Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，食管癌切除食管胃采用胸內吻合，其并發吻合口瘺、喉返神經損傷風險比頸部吻合低，但切緣陽性率較高，二者術后圍手術期死亡、吻合口狹窄、肺部并發癥的發生率無明顯差異。食管癌切除食管胃胸內吻合可降低術后近期并發癥的發生率，是食管癌切除后較為安全可靠的消化道重建術式。但受納入研究數量與質量所限，其遠期療效和術后生活質量仍需大規模高質量研究進一步證實。
食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，位居全球發病率第八位，具有極強的侵襲性和極低的生存率[1]。外科手術治療仍是其主要的治療方式，手術治療術后易出現各種嚴重并發癥，尤以胃食管吻合口瘺、吻合口狹窄等為甚，嚴重影響手術治療效果及預后[1-2]。
食管癌的手術徑路和方式可有多種選擇，腫瘤切除后可將吻合口置于頸部或胸內，但對于最佳吻合部位的選擇一直存有爭議[3-4]。有研究認為將吻合口提至頸部可避免胸內瘺的發生，降低了死亡危險性，延長了術后生存率，符合腫瘤根治的原則[5-6]。亦有研究認為隨著近年來消化道吻合器質量的明顯提高，克服了胸內手工吻合顯露差、操作困難的缺點，使胸內瘺的發生率大大降低，胸內吻合同樣安全可靠。因此，本研究采用系統評價和Meta分析方法，對國內外食管癌切除食管胃頸部吻合與胸內吻合的有效性與安全性進行綜合評價，以期為食管癌術后吻合部位的選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
經病理或細胞學檢查證實的原發性食管癌患者，性別、年齡、種族、病程等均不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用食管癌切除食管胃胸內吻合，對照組采用食管癌切除食管胃頸部吻合。兩組采用的吻合方式（手工吻合或吻合器吻合）不限。
1.1.4 結局指標
① 吻合口瘺發生率；② 吻合口瘺口狹窄發生率；③ 喉返神經損傷發生率；④ 術后肺部并發癥發生率；⑤ 圍手術期死亡率；⑥ 腫瘤復發率；⑦ 乳糜胸發生率；⑧ 切緣陽性率。
1.1.5 排除標準
① 無法提取數據，且聯系作者也無法獲取資料的文獻；② 重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2014年11期）、Web of Knowledge、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，搜集食管癌切除食管胃胸內吻合與頸部吻合比較的相關RCT，檢索時限均為從建庫至2014年11月。同時，追溯納入研究的參考文獻，并手檢相關會議論文，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，英文檢索詞包括：cevical anastomosis、thoracic anastomosis、intrathoracic anastomosis、random、randomized、randomly；中文檢索詞包括：食管癌、食道癌、食管腫瘤、頸部吻合、胸內吻合、隨機。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 cervical anastomosis[All Field] #2 thoracic anastomosis[All Field] OR intrathoracic anastomosis[All Field] #3 random [All Field] #4 randomized [All Field] #5 randomly [All Field] #6 #1 AND #2 AND (#3 OR #4 OR #5)
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立按納入與排除標準篩選文獻和提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則交由第三方裁決。文獻篩選首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。采用自制的資料提取表提取資料，資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括文題、第一作者、發表時間等；② 研究對象的基本特征，包括樣本量、性別、年齡、腫瘤分期和腫瘤部位；③ 干預措施的具體細節；④ 偏倚風險評估的關鍵要素；⑤ 所評價的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用Cochrane手冊5.10針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應分析統計量，計量資料采用均數差（MD）為效應分析統計量，各效應量均給出其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢獲得相關文獻480篇，經逐層篩選后，最終納入10個RCT[7-16]，共1 138例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評估
2.3 Meta分析結果
2.3.1 吻合口瘺發生率
10個RCT[7-16]報告了術后吻合口瘺發生率，包括1 138例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，胸內吻合組的吻合口瘺發生率明顯低于頸部吻合組，差異有統計學意義[RR=2.72，95%CI（1.67，4.45），P＜0.000 1]（圖 2）。
圖2
食管癌切除食管胃胸內吻合組與頸部吻合組術后吻合口瘺發生率比較的Meta分析
2.3.2 吻合口狹窄發生率
8個RCT[7-13, 15]報道了術后吻合口狹窄發生率，包括912例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后吻合口狹窄發生率差異無統計學意義[RR=1.12，95%CI（0.73，1.74），P=0.60]（圖 3）。
圖3
食管癌切除食管胃胸內吻合組與頸部吻合組術后吻合口狹窄發生率比較的Meta分析
2.3.3 喉返神經損傷發生率
7個RCT[7-9, 11-14]報道了喉返神經損傷發生率，包括942例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，胸內吻合組的喉返神經損傷發生率明顯低于頸部吻合組，差異有統計學意義[RR=5.64，95%CI（2.41，13.18），P＜0.000 1]（圖 4）。
圖4
食管癌切除食管胃胸內吻合組與頸部吻合組術后喉返神經損傷發生率比較的Meta分析
2.3.4 肺部并發癥發生率
9個RCT[7-11, 13-16]報道了肺部并發癥發生率，包括1 056例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組肺部并發癥發生率差異無統計學意義[RR=1.10，95%CI（0.60，2.01），P=0.75]（圖 5）。
圖5
食管癌切除食管胃胸內吻合組與頸部吻合組術后肺部并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.5 圍手術期死亡率
8個RCT[7-13, 15]報道了圍手術期死亡率，包括912例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組圍手術期死亡率差異無統計學意義[RR=1.03，95%CI（0.55，1.94），P=0.92）]（圖 6）。
圖6
食管癌切除食管胃胸內吻合組與頸部吻合組圍手術期死亡率比較的Meta分析
2.3.6 腫瘤復發率
4個RCT獻[7-10]報道了腫瘤復發率，包括265例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后腫瘤復發率差異無統計學意義[RR=1.57，95% CI（0.72，3.44），P=0.26]（圖 7）。
圖7
食管癌切除食管胃胸內吻合組與頸部吻合組術后腫瘤復發率比較的Meta分析
2.3.7 乳糜胸發生率
5個RCT[7, 10, 11, 13, 14]報道了乳糜胸發生率，包括962例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后乳糜胸發生率差異無統計學意義[RR=0.76，95%CI（0.24，2.36），P=0.63]（圖 8）。
圖8
食管癌切除食管胃胸內吻合組與頸部吻合組術后乳糜胸發生率比較的Meta分析
2.3.8 切緣陽性率
6個RCT[7, 8, 10, 11, 13, 14]報道了切緣的病理結果，包括920例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，胸內吻合組切緣陽性率明顯高于頸部吻合組，差異有統計學意義[RR=0.25，95%CI（0.09，0.67），P=0.006]（圖 9）。
圖9
食管癌切除食管胃胸內吻合組與頸部吻合組術后切緣陽性率比較的Meta分析
3 討論
目前雖然已有諸多研究報道了食管癌切除術后吻合部位的選擇，但至今尚未達成共識，相關的文獻也并未給出相對令人信服的結論，并且報道結果存在廣泛分歧[3-4, 7]。我們檢索了全世界現有的食管癌切除術后吻合部位的RCT，納入1 138例患者，首次對食管癌術后頸部吻合與胸內吻術后療效進行了Meta分析。
由于食管癌存在多點起源和黏膜下跳躍式轉移的生物學特點[17]，導致食管部分切除后行胸內吻合的食管端切緣癌細胞殘留率高。有研究報道，術后殘端陽性可達17%～28%，切緣距腫瘤5 cm時，殘端陽性率尚達6.7%，切除10 cm時降至2%～0.9%，一般認為在多數情況下，食管癌的切緣距腫瘤上下不少于5 cm即屬充分。因此，多數學者主張食管次全切除另作切口行頸部吻合[18]，認為頸部吻合不遺漏多灶性病變，且擴大了食管癌切除范圍，增加食管切除長度和清掃各站淋巴結，符合腫瘤徹底切除的原則[19, 20]。如果切除長度不足，可能導致保留的食管（或吻合口）腫瘤的局部復發。本次Meta分析結果也顯示，頸部吻合組切緣癌殘留率低于胸內吻合組，根治性切除率高于胸內吻合組。
但本次Meta分析結果同樣顯示，兩種術式術后腫瘤復發率相當，差異無統計學意義。其中，Walther等[7]在頸部或胸內吻合術中均未發現切緣陽性，原作者認為可能與術前及圍手術期對腫瘤范圍良好評估有關[21]，但我們認為，該研究樣本量較小，且未報告腫瘤復發的時間，資料不完整，尚不能得出兩者術后腫瘤復發無差別的結論。另外，劉彥中等[22]則認為，外科手術歸根結底是一種局部切除治療，對微小癌變或遠處轉移癌外科手術無能為力，只能做到相對根治，加之實踐證明頸部吻合術后圍手術期較高并發癥發生率，因而建議實行規范化操作的胸內吻合術。
在術后并發癥方面，本次Meta分析結果顯示，頸部吻合組在術后吻合瘺發生率、喉返神經損傷發生率方面高于胸內吻合組，但兩組在術后吻合口狹窄、肺部并發癥和乳糜胸的發生率上無統計學差異。目前，對于食管胃頸部吻合術后吻合口瘺的發生率明顯高于胸內吻合的原因，仍無確切解釋[1]。有學者認為，其發生率高，可能與頸部吻合位置高因而吻口張力較大、吻合口動脈血供及靜脈回流均較胸內差、頸部吻合口缺少胸膜組織覆蓋等有關[23-25]。而張利民等[11]認為，隨著近年來消化道吻合器質量的明顯提高，克服了以往胸內手工吻合顯露差、操作困難的缺點，使胸內吻合的成功率大大提高，從而相對提高了頸部吻合口瘺發生率。Cooke等[26]則認為，食管癌術后吻合口瘺發生情況不僅取決于吻合部位，而是由多因素決定的。此外，Meta分析結果還顯示，頸部吻合較高吻合口瘺發生率并未導致較高的圍手術期死亡率，這可能與頸部吻合口瘺一般均可通過敞開引流治愈，而胸內吻合口瘺一旦發生死亡率很高有關。但術后吻合口瘺的發生無疑影響患者圍手術期的生活質量，增加了醫療負擔，因本次Meta分析納入研究并未就此進行全面報告，故吻合部位對患者生存率和生活質量的影響仍無定論，是否能通過增加食管切除長度從而延長生存期的觀點目前尚缺乏可靠證據支持。
另一點值得注意的是，頸部吻合易發生喉返神經損傷，主要原因是頸部食管胃重建、清掃淋巴結游離頸段食管時，易損傷氣管食管溝中的喉返神經[27]。雖然大多數喉返神經麻痹都不是雙側的，無需氣管切開，不會危及生命，而且只要不是神經已被切斷，聲嘶癥狀就有恢復的可能，但Charles等[28]報道術后喉返神經損傷與肺部并發癥具有相關性，提示我們應更加重視頸部吻合術后喉返神經損傷。
由于術后吻合口狹窄與吻合口瘺后瘢痕愈合密切相關[29, 30]，且吻合口狹窄與吻合方式有關，并且術后吻合口狹窄所帶來的吞咽困難和反復擴張影響患者生活質量[31]，故吻合口狹窄也是食管癌切除術后關注的重要結局指標之一。本次Meta分析結果還顯示，頸部吻合術后發生吻合口狹窄的趨勢更高，但與胸內吻合相比，兩組差異無統計學意義。我們進一步分析認為，由于本文所納入文獻絕大多數研究試驗組采用胸內吻合器，而對照組采用的是頸部手工吻合，吻合器的使用與否可能帶來一定偏倚，故目前尚不能肯定吻合口狹窄僅與吻合部位相關。
此外，本研究并未發現胸內吻合會帶來更多的肺部并發癥及乳糜胸的發生率，這可能與技術性質，包括消化道引流因素以及術者的職業技能有關[32]。
本研究的局限性：① 部分納入RCT存在較大的偏倚風險；② 納入研究樣本量較小；③ 納入研究并未一致采用頸部手工吻合和胸內吻合器吻合。這些局限性均可能給Meta分析結果帶來偏倚，從而影響Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，食管癌切除食管胃采用胸內吻合，其并發吻合口瘺、喉返神經損傷風險比頸部吻合低，但切緣陽性率較高，二者術后圍手術期死亡、吻合口狹窄、肺部并發癥的發生率無明顯差異。食管癌切除食管胃胸內吻合可降低術后近期并發癥的發生率，是食管癌切除后較為安全可靠的消化道重建術式。但受納入研究數量與質量所限，其遠期療效和術后生活質量仍需大規模高質量研究進一步證實。
