引用本文： 王立偉, 李爽, 張瑜, 魏寧, 馬敏杰, 韓彪. 閉式引流聯合胸膜固定術與單純閉式引流比較治療自發性氣胸效果的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(6): 646-651. doi: 10.7507/1672-2531.20150108 復制
自發性氣胸（spontaneous pneumothorax）是常見的臨床疾病，其好發于15～40歲的男性[1-5]，初次治療后，其復發率為16%～52%[1, 6-9]。由于其復發率高，多種治療方式已在臨床中得到應用，如閉式引流、胸膜固定術和外科手術等[4, 10]。單純的胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流僅能單次治愈，而不能防止復發。外科開胸行胸膜粘連、手術結扎切除肺大皰、胸腔鏡胸膜固定術，費用高、痛苦大，且需全麻，有嚴重心肺功能不全的患者難以耐受。內科胸膜固定術創傷小、恢復快，易被患者接受[11]。內科胸膜固定術作用機制是通過生物、理化刺激產生無菌性變態反應性胸膜炎，使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖，從而達到防止氣胸復發。胸膜固定術不但可以提高治愈率，而且可以降低復發[12]。為比較單純閉式引流及閉式引流聯合胸膜固定術治療自發性氣胸的效果，本研究對閉式引流聯合胸膜固定術與單純閉式引流的隨機對照試驗（RCT）進行了系統評價，以期為臨床決策提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
自發性氣胸患者，其種族、國籍、性別、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用閉式引流聯合胸膜固定術治療，其中胸膜固定劑種類不限；對照組采用單純閉式引流術治療。
1.1.4 結局指標
① 有效率；② 復發率；③ 住院時間；④ 閉式引流管拔除時間。
1.1.5 排除標準
試驗組和對照組治療不一致的研究；研究中未明確提及自發性氣胸類型；患者自發性氣胸合并持續性漏氣；合并其他本身對預后不利的疾病和用藥史，如糖尿病，使用激素、免疫抑制劑等。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集單純閉式引流與閉式引流聯合胸膜固定術治療自發性氣胸相關RCT，檢索時限均從建庫至2014年12月2日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括 spontaneous pneumothorax、drainage、pleurodesis；中文檢索詞包括自發性氣胸、閉式引流、胸膜固定術和胸膜粘連術。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 spontaneous pneumothorax[Mesh] #2 spontaneous pneumothorax[Title/Abstract] OR pneumothorax,spontaneous[Title/Abstract] OR pneumothoraxs,spontaneous[Title/Abstract] OR spontaneous pneumothoraxs[Title/Abstract] #3 #1 OR #2 #4 drainage[Mesh] #5 drainage #6 #4 OR #5 #7 pleurodesis[Mesh] #8 pleurodesis #9 #7 OR #8 #10 randomized controlled trial [Publication Type] OR randomized controlled trial [Mesh] #11 random* #12 #10 OR #11 #13 #3 AND #6 AND #9 AND #11
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立按納入與排除標準篩選文獻，并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。按照預先制定的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究設計類型及偏倚風險評價的關鍵要素；③ 試驗組與對照組患者基本情況，包括納入例數、年齡等；④ 結局指標。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員按照Cochrane系統評價員手冊5.1.0[13]針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）為效應分析統計量，計量資料采用標準化均數差（SMD）為效應分析統計量，各效應量均給出其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻299篇，經過逐層篩選，最終納入5個RCT[14-18]，共499例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評估
表1
各納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 有效率
共納入4個RCT[14, 16-18]，合計429例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示：閉式引流聯合胸膜固定術與單純閉式引流治療初發性自發性氣胸的有效率差異無統計學意義[OR=1.49，95%CI（0.71，3.14），P=0.29]，但閉式引流聯合胸膜固定術治療復發性自發性氣胸的有效率明顯優于單純閉式引流[OR=6.85，95%CI（3.26，14.39），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
閉式引流聯合胸膜固定術與單純閉式引流治療自發性氣胸有效率比較的Meta分析
2.3.2 復發率
共納入2個RCT[14, 15]，合計228例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，閉式引流聯合胸膜固定術治療初發性自發性氣胸的復發率明顯低于單純閉式引流[OR=0.32，95%CI（0.18，0.57），P＜0.001]（圖 3）。
圖3
閉式引流聯合胸膜固定術與單純閉式引流治療初發性自發性氣胸復發率比較的Meta分析
2.3.3 住院時間
共納入4個RCT[14, 15, 17, 18]，合計439例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，閉式引流聯合胸膜固定術與單純閉式引流治療初發性和復發性自發性氣胸的住院時間差異均無統計學意義[初發性：SMD=0.08，95%CI（-0.16，0.31），P=0.52；復發性：SMD=-1.67，95%CI（-3.96，0.61），P=0.15]（圖 4）。
圖4
閉式引流聯合胸膜固定術與單純閉式引流治療自發性氣胸住院時間比較的Meta分析
2.3.4 引流管拔管時間
共納入2個RCT[14, 15]，合計281例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，閉式引流聯合胸膜固定術與單純閉式引流治療初發性自發性氣胸的引流管拔管時間差異無統計學意義[SMD=-0.11，95%CI（-0.79，0.58），P=0.76]（圖 5）。
圖5
閉式引流聯合胸膜固定術與單純閉式引流治療初發性自發性氣胸引流管拔管時間比較的Meta分析
3 討論
目前關于氣胸的治療方式趨于多樣化，個體化。胡文滕等[19]的研究結果顯示，與開胸手術相比，胸腔鏡手術治療自發性氣胸并不會增加復發率、手術并發癥、術后胸腔引流時間及術后住院時間，但在一定程度上會延長手術時間。對于不能耐受手術或者不愿意接受手術治療的患者，保守治療仍是其首選的治療方案。
本研究結果顯示：閉式引流聯合胸膜固定術較單純閉式引流對于復發性自發性氣胸具有更高的有效率，對于初發性自發性氣胸具有更低的復發率。對于復發性自發性氣胸，閉式引流聯合胸膜固定術能顯著提高治療有效率，其原因可能是復發性自發性氣胸肺表面破口較大，胸膜固定術中所使用胸膜粘連劑引起胸膜無菌性變態反應性胸膜炎，使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖；而對于初發性自發性氣胸，閉式引流聯合胸膜固定術能夠減少其復發，其原因可能是其愈合與臟層胸膜破裂口的閉合相關，而壁、臟層胸膜的粘連能夠減少復發[18]。在初發性自發性氣胸有效率、住院時間和閉式引流管拔管時間，以及復發性自發性氣胸住院時間方面，兩種治療方式差異無統計學意義。兩種治療方式在初發性自發性氣胸有效率方面無顯著差異的原因可能是初發性自發性氣胸癥狀輕，肺表面破口小。在住院時間方面，兩種治療方式差異無統計學意義的原因可能是胸膜固定術是在閉式引流治療的基礎上實施，但胸膜固定術在肺部功能復常時間、相關數據指標復常時間、治療方案實施總時間明顯短于閉式引流術[20]。而兩種治療方式在初發性自發性氣胸閉式引流管拔管時間方面無顯著差異的可能原因包括：① 胸膜固定劑進入胸膜腔后刺激胸膜引起胸痛、發熱、感染及一過性胸膜反應[21]；② 單純閉式引流更適合于治療肺壓縮率更大的自發性氣胸[5]。
本系統評價的局限性：① 僅納入中、英文文獻，未能檢索和納入其他語種的文獻。② 部分研究未采用正確的隨機分配方法和分配隱藏方法。③ 復發率、住院時間和閉式引流管拔除時間的結果報告受主觀因素的影響較大。④ 針對復發性自發性氣胸復發率、閉式引流管拔管時間無相關文獻納入。這些局限性均可能使研究結果產生偏倚，從而影響Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，與單純閉式引流術相比，閉式引流聯合胸膜固定術能提高復發性自發性氣胸的有效率，降低初發性自發性氣胸的復發率，但其不能提高初發性自發性氣胸的有效率，縮短住院時間和閉式引流管拔管時間，且不能縮短復發性自發性氣胸的住院時間。受納入研究數量和質量所限，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
自發性氣胸（spontaneous pneumothorax）是常見的臨床疾病，其好發于15～40歲的男性[1-5]，初次治療后，其復發率為16%～52%[1, 6-9]。由于其復發率高，多種治療方式已在臨床中得到應用，如閉式引流、胸膜固定術和外科手術等[4, 10]。單純的胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流僅能單次治愈，而不能防止復發。外科開胸行胸膜粘連、手術結扎切除肺大皰、胸腔鏡胸膜固定術，費用高、痛苦大，且需全麻，有嚴重心肺功能不全的患者難以耐受。內科胸膜固定術創傷小、恢復快，易被患者接受[11]。內科胸膜固定術作用機制是通過生物、理化刺激產生無菌性變態反應性胸膜炎，使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖，從而達到防止氣胸復發。胸膜固定術不但可以提高治愈率，而且可以降低復發[12]。為比較單純閉式引流及閉式引流聯合胸膜固定術治療自發性氣胸的效果，本研究對閉式引流聯合胸膜固定術與單純閉式引流的隨機對照試驗（RCT）進行了系統評價，以期為臨床決策提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
自發性氣胸患者，其種族、國籍、性別、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用閉式引流聯合胸膜固定術治療，其中胸膜固定劑種類不限；對照組采用單純閉式引流術治療。
1.1.4 結局指標
① 有效率；② 復發率；③ 住院時間；④ 閉式引流管拔除時間。
1.1.5 排除標準
試驗組和對照組治療不一致的研究；研究中未明確提及自發性氣胸類型；患者自發性氣胸合并持續性漏氣；合并其他本身對預后不利的疾病和用藥史，如糖尿病，使用激素、免疫抑制劑等。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集單純閉式引流與閉式引流聯合胸膜固定術治療自發性氣胸相關RCT，檢索時限均從建庫至2014年12月2日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括 spontaneous pneumothorax、drainage、pleurodesis；中文檢索詞包括自發性氣胸、閉式引流、胸膜固定術和胸膜粘連術。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 spontaneous pneumothorax[Mesh] #2 spontaneous pneumothorax[Title/Abstract] OR pneumothorax,spontaneous[Title/Abstract] OR pneumothoraxs,spontaneous[Title/Abstract] OR spontaneous pneumothoraxs[Title/Abstract] #3 #1 OR #2 #4 drainage[Mesh] #5 drainage #6 #4 OR #5 #7 pleurodesis[Mesh] #8 pleurodesis #9 #7 OR #8 #10 randomized controlled trial [Publication Type] OR randomized controlled trial [Mesh] #11 random* #12 #10 OR #11 #13 #3 AND #6 AND #9 AND #11
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立按納入與排除標準篩選文獻，并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。按照預先制定的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究設計類型及偏倚風險評價的關鍵要素；③ 試驗組與對照組患者基本情況，包括納入例數、年齡等；④ 結局指標。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員按照Cochrane系統評價員手冊5.1.0[13]針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）為效應分析統計量，計量資料采用標準化均數差（SMD）為效應分析統計量，各效應量均給出其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻299篇，經過逐層篩選，最終納入5個RCT[14-18]，共499例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評估
表1
各納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 有效率
共納入4個RCT[14, 16-18]，合計429例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示：閉式引流聯合胸膜固定術與單純閉式引流治療初發性自發性氣胸的有效率差異無統計學意義[OR=1.49，95%CI（0.71，3.14），P=0.29]，但閉式引流聯合胸膜固定術治療復發性自發性氣胸的有效率明顯優于單純閉式引流[OR=6.85，95%CI（3.26，14.39），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
閉式引流聯合胸膜固定術與單純閉式引流治療自發性氣胸有效率比較的Meta分析
2.3.2 復發率
共納入2個RCT[14, 15]，合計228例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，閉式引流聯合胸膜固定術治療初發性自發性氣胸的復發率明顯低于單純閉式引流[OR=0.32，95%CI（0.18，0.57），P＜0.001]（圖 3）。
圖3
閉式引流聯合胸膜固定術與單純閉式引流治療初發性自發性氣胸復發率比較的Meta分析
2.3.3 住院時間
共納入4個RCT[14, 15, 17, 18]，合計439例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，閉式引流聯合胸膜固定術與單純閉式引流治療初發性和復發性自發性氣胸的住院時間差異均無統計學意義[初發性：SMD=0.08，95%CI（-0.16，0.31），P=0.52；復發性：SMD=-1.67，95%CI（-3.96，0.61），P=0.15]（圖 4）。
圖4
閉式引流聯合胸膜固定術與單純閉式引流治療自發性氣胸住院時間比較的Meta分析
2.3.4 引流管拔管時間
共納入2個RCT[14, 15]，合計281例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，閉式引流聯合胸膜固定術與單純閉式引流治療初發性自發性氣胸的引流管拔管時間差異無統計學意義[SMD=-0.11，95%CI（-0.79，0.58），P=0.76]（圖 5）。
圖5
閉式引流聯合胸膜固定術與單純閉式引流治療初發性自發性氣胸引流管拔管時間比較的Meta分析
3 討論
目前關于氣胸的治療方式趨于多樣化，個體化。胡文滕等[19]的研究結果顯示，與開胸手術相比，胸腔鏡手術治療自發性氣胸并不會增加復發率、手術并發癥、術后胸腔引流時間及術后住院時間，但在一定程度上會延長手術時間。對于不能耐受手術或者不愿意接受手術治療的患者，保守治療仍是其首選的治療方案。
本研究結果顯示：閉式引流聯合胸膜固定術較單純閉式引流對于復發性自發性氣胸具有更高的有效率，對于初發性自發性氣胸具有更低的復發率。對于復發性自發性氣胸，閉式引流聯合胸膜固定術能顯著提高治療有效率，其原因可能是復發性自發性氣胸肺表面破口較大，胸膜固定術中所使用胸膜粘連劑引起胸膜無菌性變態反應性胸膜炎，使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖；而對于初發性自發性氣胸，閉式引流聯合胸膜固定術能夠減少其復發，其原因可能是其愈合與臟層胸膜破裂口的閉合相關，而壁、臟層胸膜的粘連能夠減少復發[18]。在初發性自發性氣胸有效率、住院時間和閉式引流管拔管時間，以及復發性自發性氣胸住院時間方面，兩種治療方式差異無統計學意義。兩種治療方式在初發性自發性氣胸有效率方面無顯著差異的原因可能是初發性自發性氣胸癥狀輕，肺表面破口小。在住院時間方面，兩種治療方式差異無統計學意義的原因可能是胸膜固定術是在閉式引流治療的基礎上實施，但胸膜固定術在肺部功能復常時間、相關數據指標復常時間、治療方案實施總時間明顯短于閉式引流術[20]。而兩種治療方式在初發性自發性氣胸閉式引流管拔管時間方面無顯著差異的可能原因包括：① 胸膜固定劑進入胸膜腔后刺激胸膜引起胸痛、發熱、感染及一過性胸膜反應[21]；② 單純閉式引流更適合于治療肺壓縮率更大的自發性氣胸[5]。
本系統評價的局限性：① 僅納入中、英文文獻，未能檢索和納入其他語種的文獻。② 部分研究未采用正確的隨機分配方法和分配隱藏方法。③ 復發率、住院時間和閉式引流管拔除時間的結果報告受主觀因素的影響較大。④ 針對復發性自發性氣胸復發率、閉式引流管拔管時間無相關文獻納入。這些局限性均可能使研究結果產生偏倚，從而影響Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，與單純閉式引流術相比，閉式引流聯合胸膜固定術能提高復發性自發性氣胸的有效率，降低初發性自發性氣胸的復發率，但其不能提高初發性自發性氣胸的有效率，縮短住院時間和閉式引流管拔管時間，且不能縮短復發性自發性氣胸的住院時間。受納入研究數量和質量所限，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
