引用本文： 何超, 劉鈺琪, 李紀文, 戴仲秋, 朱麗娜, 謝軼, 陳知行, 康梅. 危重患者導管相關性尿路感染病原菌特征分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(6): 621-624. doi: 10.7507/1672-2531.20150103 復制
導管相關性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是指由于插尿管直接導致的泌尿系統感染（包括拔出導尿管48 h內發生的感染），是最常見的醫院獲得性感染之一[1, 2]。重癥患者病情嚴重，需要插管導尿的情況很常見，由此而引起CAUTI的發病率比普通患者高。研究發現，發生CAUTI患者的住院時間延長，住院花費增加，病死率增加[3]。CAUTI的發生具有地域性差異[4]，因此，了解本地區重癥患者CAUTI病原菌分布和耐藥情況，對于CAUTI的治療和控制具有重要指導意義。本研究旨在對四川大華西醫院發生CAUTI的危重患者的臨床資料和實驗室檢查結果進行回顧性分析，了解病原菌的菌種分布及耐藥表型，為該類感染的治療和院感控制提供依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2012年1月至2014年12月在四川大學華西醫院重癥病房送檢尿培養標本的CAUTI患者。CAUTI診斷參照美國感染病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）指南[1]：患者留置導尿管后，或拔除導尿管48 h內出現的泌尿系統感染，無明顯其他感染來源，導管尿或者清潔中段尿定量培養菌落數≥103 cfu/mL。排除標準：患者無尿路感染癥狀或體征，或尿檢白細胞≤５個/高倍視野；尿培養生長3種或3種以上菌種。
1.2 研究資料
從醫院信息管理系統（Hospital Information System，HIS）和實驗室信息系統（Laboratory Information System，LIS）提取患者相關資料，提取資料包括性別、年齡、基礎疾病、入院診斷、出院診斷、抗生素使用、導管置入情況等，以及實驗室檢查結果如尿常規和尿培養結果。
1.3 觀察指標
觀察指標包括CAUTI患者送檢尿標本的微生物檢查結果，如病原學鑒定、病原菌對藥物的體外敏感性數據。
1.4 統計分析
采用SPSS軟件對納入患者的病原菌特征及耐藥情況進行統計分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 患者的基本情況
共納入CAUTI患者370例，其中男性202例（54.6%），女性168例（45.4%），平均年齡57.5±19.3歲。納入患者的基礎疾病情況：呼吸系統疾病125例（33.8%），神經系統疾病30例（8.1%），消化系統疾病58例（15.7%），心血管系統疾病50例（13.5%），泌尿系統疾病11例（3.0%），運動系統疾病37例（10.0%），其他疾病59例（15.8%）。
2.2 引起CAUTI的病原菌特征分析
2.2.1 病原菌種類
370例患者中共分離到517株病原菌，其中：真菌222株，占42.9%；革蘭陰性菌181株，占35.0%；革蘭陽性菌114株，占22.0%。2012年、2013年和2014年各年度病原菌構成：2012年真菌63株（39.4%），革蘭陰性菌60株（37.5%），革蘭陽性菌37株（23.1%）；2013年真菌79株（41.1%），革蘭陰性菌72株（37.5%），革蘭陽性菌41株（21.4%）；2014年真菌80株（48.5%），革蘭陰性菌49株（29.7%），革蘭陽性菌36株（21.8%）。卡方檢驗結果顯示各年度病原菌構成差異具有統計學意義（P＜0.05）。
進一步分析引起CAUTI的真菌菌種主要有白色念珠菌（105株，20.3%）、熱帶念珠菌（78株，15.1%）和光滑念珠菌（30株，5.8%）；革蘭陰性菌主要有大腸埃希菌（81株，15.7%）、肺炎克雷伯菌（37株，7.2%）和鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體（23株，4.4%）；革蘭陽性菌主要有屎腸球菌（79株，15.3%）和糞腸球菌（13株，2.5%）。
2.2.2 主要病原菌耐藥情況
如表 1所示，念珠菌對氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑的耐藥率均＞10%。由表 2可見，大腸埃希菌對頭孢替坦、呋喃妥因、亞胺培南的耐藥率＜30%，肺炎克雷伯菌對復方新諾明、慶大霉素、頭孢替坦和亞胺培南的耐藥率＜30%，兩菌對其余藥物的耐藥性較高；鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體對常用藥物的耐藥率均＞60%，對亞胺培南耐藥率達60.8%。屎腸球菌和糞腸球菌對大多常規藥物的耐藥率＞60%，對萬古霉素的耐藥率分別為16.5%和31.0%，對利奈唑胺的耐藥率為0%。
表1
引起重癥患者CAUTI的主要真菌的耐藥情況
表2
引起重癥患者CAUTI的主要革蘭陰性菌的耐藥情況
3 討論
尿路感染是重癥患者最常見的醫院內感染，且留置導尿管是其最重要的危險因素[5]。而本研究發現引起我院重癥患者CAUTI的主要病原菌為真菌，與國外研究結果一致[6, 7]，但與國內相關報道重癥病房CAUTI的主要病原菌為革蘭陰性菌不同[8-10]。導致真菌相關的CAUTI增多的原因可能為：導尿管的長期留置常常會導致尿道解剖生理屏障完整性的破壞，而且病原菌易沿導尿管上行感染，導尿管周圍易形成生物膜，可抵抗宿主的免疫防御，并且通過分泌磷脂酶A和溶血磷脂酶，使病原菌更易侵入機體細胞內繁殖，故而尿路感染發生率增大[11]；重癥患者廣譜抗生素的使用是真菌感染的獨立危險因素[12]；糖皮質激素的應用可能會進一步會影響危重患者的免疫系統，增加尿路真菌感染的機會[13]；患者年齡大者感染風險更高[14]。
本研究發現白色念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌對伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑均有不同程度的耐藥率，稍高于文獻報道[15, 16]，應引起臨床高度重視，是否與本地區抗菌藥物壓力、菌株耐藥性變遷等有關，值得進一步研究。引起我院危重患者CAUTI的革蘭陰性菌中排名前三的依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體，其中鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體對大部分常見抗菌藥物耐藥率較高，且大多具有多重耐藥性，給臨床治療帶來困難。引起CAUTI的革蘭陽性菌中屎腸球菌占優勢，且對大多常見藥物耐藥率高于60%，對萬古霉素耐藥率為16.5%，值得臨床重視。實驗室應進一步分析這些菌株耐藥機制，并關注其分子流行病學特征，為該類感染的預防和控制提供依據。
為了減少CAUTI的發生，醫護人員要嚴格做好手衛生、消毒和接觸隔離，規范導尿管置入和護理流程，對可疑感染者及時采集相關標本送檢，必要時可以引入CAUTI電子監測工具等新手段[17]。針對CAUTI的治療，臨床經驗性使用抗菌藥物需要根據本地區最新的病原菌耐藥統計數據，并及時送檢尿培養，根據藥敏實驗結果及時調整治療措施。
綜上所述，念珠菌是導致引起我院重癥患者CAUTI的主要病原菌，且對唑類藥物具有一定耐藥性，同時也應密切關注革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的耐藥性問題，采取有效感控措施，減少重癥患者CAUTI的發生率。
導管相關性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是指由于插尿管直接導致的泌尿系統感染（包括拔出導尿管48 h內發生的感染），是最常見的醫院獲得性感染之一[1, 2]。重癥患者病情嚴重，需要插管導尿的情況很常見，由此而引起CAUTI的發病率比普通患者高。研究發現，發生CAUTI患者的住院時間延長，住院花費增加，病死率增加[3]。CAUTI的發生具有地域性差異[4]，因此，了解本地區重癥患者CAUTI病原菌分布和耐藥情況，對于CAUTI的治療和控制具有重要指導意義。本研究旨在對四川大華西醫院發生CAUTI的危重患者的臨床資料和實驗室檢查結果進行回顧性分析，了解病原菌的菌種分布及耐藥表型，為該類感染的治療和院感控制提供依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2012年1月至2014年12月在四川大學華西醫院重癥病房送檢尿培養標本的CAUTI患者。CAUTI診斷參照美國感染病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）指南[1]：患者留置導尿管后，或拔除導尿管48 h內出現的泌尿系統感染，無明顯其他感染來源，導管尿或者清潔中段尿定量培養菌落數≥103 cfu/mL。排除標準：患者無尿路感染癥狀或體征，或尿檢白細胞≤５個/高倍視野；尿培養生長3種或3種以上菌種。
1.2 研究資料
從醫院信息管理系統（Hospital Information System，HIS）和實驗室信息系統（Laboratory Information System，LIS）提取患者相關資料，提取資料包括性別、年齡、基礎疾病、入院診斷、出院診斷、抗生素使用、導管置入情況等，以及實驗室檢查結果如尿常規和尿培養結果。
1.3 觀察指標
觀察指標包括CAUTI患者送檢尿標本的微生物檢查結果，如病原學鑒定、病原菌對藥物的體外敏感性數據。
1.4 統計分析
采用SPSS軟件對納入患者的病原菌特征及耐藥情況進行統計分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 患者的基本情況
共納入CAUTI患者370例，其中男性202例（54.6%），女性168例（45.4%），平均年齡57.5±19.3歲。納入患者的基礎疾病情況：呼吸系統疾病125例（33.8%），神經系統疾病30例（8.1%），消化系統疾病58例（15.7%），心血管系統疾病50例（13.5%），泌尿系統疾病11例（3.0%），運動系統疾病37例（10.0%），其他疾病59例（15.8%）。
2.2 引起CAUTI的病原菌特征分析
2.2.1 病原菌種類
370例患者中共分離到517株病原菌，其中：真菌222株，占42.9%；革蘭陰性菌181株，占35.0%；革蘭陽性菌114株，占22.0%。2012年、2013年和2014年各年度病原菌構成：2012年真菌63株（39.4%），革蘭陰性菌60株（37.5%），革蘭陽性菌37株（23.1%）；2013年真菌79株（41.1%），革蘭陰性菌72株（37.5%），革蘭陽性菌41株（21.4%）；2014年真菌80株（48.5%），革蘭陰性菌49株（29.7%），革蘭陽性菌36株（21.8%）。卡方檢驗結果顯示各年度病原菌構成差異具有統計學意義（P＜0.05）。
進一步分析引起CAUTI的真菌菌種主要有白色念珠菌（105株，20.3%）、熱帶念珠菌（78株，15.1%）和光滑念珠菌（30株，5.8%）；革蘭陰性菌主要有大腸埃希菌（81株，15.7%）、肺炎克雷伯菌（37株，7.2%）和鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體（23株，4.4%）；革蘭陽性菌主要有屎腸球菌（79株，15.3%）和糞腸球菌（13株，2.5%）。
2.2.2 主要病原菌耐藥情況
如表 1所示，念珠菌對氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑的耐藥率均＞10%。由表 2可見，大腸埃希菌對頭孢替坦、呋喃妥因、亞胺培南的耐藥率＜30%，肺炎克雷伯菌對復方新諾明、慶大霉素、頭孢替坦和亞胺培南的耐藥率＜30%，兩菌對其余藥物的耐藥性較高；鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體對常用藥物的耐藥率均＞60%，對亞胺培南耐藥率達60.8%。屎腸球菌和糞腸球菌對大多常規藥物的耐藥率＞60%，對萬古霉素的耐藥率分別為16.5%和31.0%，對利奈唑胺的耐藥率為0%。
表1
引起重癥患者CAUTI的主要真菌的耐藥情況
表2
引起重癥患者CAUTI的主要革蘭陰性菌的耐藥情況
3 討論
尿路感染是重癥患者最常見的醫院內感染，且留置導尿管是其最重要的危險因素[5]。而本研究發現引起我院重癥患者CAUTI的主要病原菌為真菌，與國外研究結果一致[6, 7]，但與國內相關報道重癥病房CAUTI的主要病原菌為革蘭陰性菌不同[8-10]。導致真菌相關的CAUTI增多的原因可能為：導尿管的長期留置常常會導致尿道解剖生理屏障完整性的破壞，而且病原菌易沿導尿管上行感染，導尿管周圍易形成生物膜，可抵抗宿主的免疫防御，并且通過分泌磷脂酶A和溶血磷脂酶，使病原菌更易侵入機體細胞內繁殖，故而尿路感染發生率增大[11]；重癥患者廣譜抗生素的使用是真菌感染的獨立危險因素[12]；糖皮質激素的應用可能會進一步會影響危重患者的免疫系統，增加尿路真菌感染的機會[13]；患者年齡大者感染風險更高[14]。
本研究發現白色念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌對伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑均有不同程度的耐藥率，稍高于文獻報道[15, 16]，應引起臨床高度重視，是否與本地區抗菌藥物壓力、菌株耐藥性變遷等有關，值得進一步研究。引起我院危重患者CAUTI的革蘭陰性菌中排名前三的依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體，其中鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體對大部分常見抗菌藥物耐藥率較高，且大多具有多重耐藥性，給臨床治療帶來困難。引起CAUTI的革蘭陽性菌中屎腸球菌占優勢，且對大多常見藥物耐藥率高于60%，對萬古霉素耐藥率為16.5%，值得臨床重視。實驗室應進一步分析這些菌株耐藥機制，并關注其分子流行病學特征，為該類感染的預防和控制提供依據。
為了減少CAUTI的發生，醫護人員要嚴格做好手衛生、消毒和接觸隔離，規范導尿管置入和護理流程，對可疑感染者及時采集相關標本送檢，必要時可以引入CAUTI電子監測工具等新手段[17]。針對CAUTI的治療，臨床經驗性使用抗菌藥物需要根據本地區最新的病原菌耐藥統計數據，并及時送檢尿培養，根據藥敏實驗結果及時調整治療措施。
綜上所述，念珠菌是導致引起我院重癥患者CAUTI的主要病原菌，且對唑類藥物具有一定耐藥性，同時也應密切關注革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的耐藥性問題，采取有效感控措施，減少重癥患者CAUTI的發生率。
