在公立醫院發展中,醫院托管經營取得了較大成功,被托管的中小型醫院在大型綜合型醫院的幫助下,醫療水平和經營狀況都得到了很大改善。近年來醫院托管經營的模式也被廣泛應用在民營醫院中。本文對現有的不同托管模式進行分析,討論托管模式對民營醫院經營狀況的影響,并提出相關建議。
引用本文： 王碩非, 揭筱紋, 吳依西. 民營醫院托管模式探析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(4): 493-496. doi: 10.7507/1672-2531.20150082 復制
醫院托管是企業托管模式在醫療服務領域的延伸應用，是委托代理理論和契約理論在醫院管理領域應用的結合。其是指醫院的產權所有者將醫院或者科室的經營權交由具有較強經營管理能力，并能承擔相應經營風險的機構進行有償經營的運營方式 [1]。在傳統的醫院托管模式中，受托方（通常為提供技術和勞務輸出的三級綜合醫院，后同）將先進的醫療和管理技術輸出到委托方（指需要向三級綜合醫院獲取托管服務的公立醫院或民營醫院），委托方也會派人到受托方進行深入學習，進而提高委托方醫療和管理水平 [2]。在這種方式下，公立醫院的托管和民營醫院的托管在性質上有顯著不同。公立醫院的托管多是政府主導下的公益性行為，大型綜合型醫院托管中小醫院，以提高其醫療服務和管理水平，僅收取少量或不收取報酬，主要目的是造福當地人民，使更多民眾享受到高質量的醫療服務。而民營醫院的托管行為除公益性外還帶有一定的經濟性，大型醫院向托管的民營醫院進行管理的同時也將獲得一定的經濟收入，而民營醫院從公立醫院得到了先進的醫療和管理技術，提供更加優質的醫療服務，在造福于民的同時取得一定的經濟收入，從社會效益和經濟效益上來講是雙贏的合作。另一種醫院托管模式則是全面托管模式，委托方民間資本全資投資，全面受托方進行管理，受托方將向委托方派遣總員工數量80%以上的員工，負責近乎所有日常的管理和醫療活動。在這種模式下，委托方能在最短時間內提升到與受托方相近的醫療和管理品質，產生巨大的社會效益，同時受托方也向委托方提供培訓基地，能快速培養出高質量的醫療和管理人員。
由于醫療行業本身需要高額的固定資產投入，加之每年需要投入大量維保費用，使得醫院在經營條件良好的情況下也僅能獲得較少的利潤，部分三級甲等醫院還處于經營虧損當中 [3]。在《國家發展改革委辦公廳關于進一步加強藥品價格管理文件的通知》發出，對醫院藥品價格進行調整后，醫院經營的整體利潤率將進一步降低。而對民營醫院進行托管，將在一定程度上緩解醫院的經濟壓力，同時有利于分散醫療資源，增加高品質醫療服務的覆蓋面。本文對目前國內現有的醫院托管經營模式進行優劣勢分析，為醫院托管方法的選擇及醫院管理方式的發展提供參考依據和新思路。
1 傳統醫院托管模式探析
在傳統的醫院托管模式中，托管醫院通常用理事會制，部分醫院選擇成立管理委員會，在職能上二者基本相同。理事會（管理委員會）由受托方成員、被托管方成員和委托方醫院院長組成。在理事會成員中，受托方成員通常為公立醫院院長、副院長等高層管理人員、委托方成員一般為被托管醫院的投資者，被托管醫院院長通過雙方協商后聘請 [4]。在理事會人數上，托管雙方理事人數相等，被托管方院長的加入使得理事會人數為單數，理事會通過投票，對醫院的重大事件進行決議 [5]。理事會是被托管醫院的最高管理機構，主要的職能有：① 聘請院長；② 制定醫院的運營管理制度；③ 確定醫院的發展目標和發展方向；④ 對重大儀器的購買進行審批；⑤ 評價和監控醫院提供的全部醫療服務質量；⑥ 保證醫院遵循所有適合于醫院的法律、法規和規章條例等。
醫院院長全面主持醫院的各項管理工作，下設數名副院長分別主持財務、后勤、運營等方面工作以及一名執行院長對醫療和護理進行管理 [6]。各醫療科室和行政后勤部門均由托管方派出的技術管理團隊協助被托管方進行建設。重點科室主任均由托管方派遣的醫生擔任。部分行政后勤各部門負責人同樣由托管醫院派遣。其中財務部作為一個特殊的部門，由雙方共同派人進行監管。醫院基層的組織醫生和護士均由被托管方進行招聘，部分托管醫院也派出一定數量的護士長協助基層管理工作。
在運營中執行院長分管醫院中的醫療技術，科室主任主除科室建設外還要對醫療質量進行嚴格監督，將公立醫院先進的醫療技術和管理理念帶到被托管醫院中，并且培養人才梯隊，提高被托管方的整體醫療水平。在有學術帶頭人的科室，應當在條件允許的情況下加強學科建設，提高核心競爭力。后勤行政部門主要配合醫療部門，最大程度上向其提供幫助。公立醫院派遣的托管團隊保留在公立醫院時的編制，被托管的民營醫院新招聘的員工，人事權歸民營醫院所有。部分醫院為得到更高的管理效率，派遣團隊通常駐留在被托管醫院直至雙方合約結束，期間不會有大范圍的人事變動，也有部分醫院采用輪崗制。
2 全面托醫院管模式分析
全面托管模式與傳統模式相同，最高層同樣采用理事會制。理事會的人員構成同傳統模式相同，理事會在新型模式中的主要職能有：① 聘任院長；② 確立醫院的組織結構；③ 做出重大戰略決策；④ 評估重大儀器的購買方案；⑤ 對醫院的財務和運營進行監管，確保其符合國家的法律法規。
在組織結構上醫院共設有一名院長和多名副院長（或院長助理），均由受托方派出，院長負責主持整個醫院的各項管理工作。副院長（或助理）分別分管護理、醫務、財務后勤和院辦、門急診和醫療技術。各科室主任、副主任、醫生護士，各后勤行政部門工作人員均由托管醫院派出。醫院組織結構和托管醫院完全相同。在財務方面同樣由托管雙方共進行共同監督管理。受托方在醫院成立初期，負責人員招聘事務，運營后雙方商討為被托管醫院獨立招聘醫生或其他工作人員。在日常運營中，托管方的團隊將負責醫、教、研各方面的工作，對被托管醫院進行全面管理。在醫院修建和籌備階段投資方和受托方就進行了多次磋商，在醫院布局設置和固定資產的置辦均采取了大量受托方的建議，在硬件和人員配置上都盡可能地按照托管醫院的標準進行配置，力求提供與受托方同質化的醫療服務。
3 兩種托管模式的對比分析
此兩種不同的托管模式也適用于不同的醫院情況，托管的效果也不盡相同，我們將從不同的角度進行對比分析。
3.1 對托管醫院的人員配置要求
傳統托管模式相對于全面托管模式對提供托管服務的綜合型醫院要求較低，一般情況下，大型綜合醫院都能夠派出一定數量的醫療管理團隊，到被托管醫院進行管理；而全面托管模式需要抽調大量的醫療和管理人員，特別是在醫院開業初期，托管方需要強大的人才培養能力做后盾，所以常適用于教學型綜合醫院或大型三甲醫院。
3.2 托管團隊進入的時期
在傳統托管模式中，托管團隊既可以在醫院運營前籌備階段進入，也可以在被托管醫院運營中進入，進行管理工作。全面托管模式實質上是對托管醫院現有模式的一種復制，在被托管醫院的籌備期進入最佳，否則將產生巨大的成本和費用。
3.3 托管團隊的構成及職能
傳統托管模式中綜合醫院派出的團隊通常依被托管醫院的需求而定，可覆蓋高、中、低三個層面，兼顧醫療和管理，進入被托管醫院后崗位分別為執行院長或分管醫療的副院長和部分科室主任、行政各部門部長、護士長等。在全面托管模式下，托管醫院派出的團隊將全面接管被托管醫院，幾乎所有的高、中、低層管理者均由托管醫院派出，占被托管醫院總人數的80%以上，需要投入較大的人力成本。
表1
兩種托管模式對比分析
3.4 托管效果
傳統的托管模式能夠使得被托管醫院醫療質量得到一定的提升，在同級別醫院中處于領先地位，同時經營狀況也會得到一定改善，但與托管醫院相比依然具有一定的差距；全面托管模式將提供與托管醫院相近的醫療服務質量，并且運營狀況良好，可吸引患者，提高社會效益。
總之，傳統的托管模式適用范圍更廣，能夠讓被托管方得到一定程度的提升，而全面托管模式適用范圍較窄，雖投入成本更大，但社會效益更突出。
4 民營醫院托管模式的應用制約
“民辦公營”的醫院托管模式從理論上講適合所有的民營醫院，無論是處于初創期、發展期、成熟期，甚至衰退期的民營醫院都可以通過托管的方式從大型綜合醫院獲取技術和人才，改進自身運營狀況。但就托管效果而言依然存在一些制約。
4.1 完備的硬件設施
準確的診斷和高質量的治療除了需要經驗豐富的醫生外還需要先進、便捷的儀器、設備。除此之外，還需要有符合衛生條件的住院病房、傳染病隔離區、ICU的急救設施等，先進、完善的硬件設施更能讓醫護團隊提供高水平的服務。
4.2 合理的分權與集權
許多民營企業家在經營自己的企業時無論大事小事都要親力親為，在企業剛剛起步時這樣的管理對企業有一定的推動作用，但在企業規模擴張或是專業化時會影響企業內部的管理效率 [7]。醫院是知識密集型產業，醫院中醫療相關事務的管理需要管理人員較高的理論知識水平和豐富的業務經驗。投資者在醫療管理上應當給與管理者較大放權；特別是在托管模式下，應該給與托管團隊大力的支持與信任，同時建立科學的評估標準進行績效考評 [8]。而在財務和資本運作等方面，投資者應當親自進行嚴格審核和管理。
4.3 較強的合作意識
醫院采用托管模式意味著兩個團隊的融合，特別是外來團隊還處于指導的位置，容易引起醫院原有員工思想上的不服從，行為上的不配合。在這樣的情況下醫院原本的領導應當主動的與員工進行交流溝通，消除負面情緒，更好地進行協作。
4.4 受托方的實力條件
托管方要有強大的綜合實力作支撐,包括投資能力、技術水平、品牌影響力、管理執行力等,否則被托管方在托管后難以取得預期效果。
4.5 人才培養
在醫院成立初期，被托管醫院可依靠受托方派遣的專業團隊打開市場，開展正常的經營活動，但畢竟不是長久之計。委托方應在托管團隊的幫助下建立自己的人才梯隊，培養出合格的醫療人才，所以選擇教學型綜合醫院或擁有規范化培訓基地的綜合型醫院作為受托方，更能保證人員的輸入。
4.6 國家政策
在2009～2014年間，國家相繼出臺數十條政策對民營資本投入醫療行業進行支持和鼓勵。2009年提出堅持公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展，消除阻礙非公立醫療機構發展的政策障礙 [9]。2012年初要求各地做好區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，促進非公立醫療機構發展 [10]。2013年十八屆中央委員會第三次會議上提出，允許民辦醫療機構納入醫保定點范圍 [11]。2013年末，國家衛計委對社會辦醫主體、服務領域、醫用設備配置進行了放寬，并在配套政策、審批流程等方面加以完善 [12]。2014年國務院辦公廳在放寬準入條件、優化社會辦醫政策環境、加快推進醫師多點執業、推動社會辦醫聯系點和公立醫院改制試點工作等方面進行了指示 [13]。但在投資者最重視的利潤分配上并未有很明確的方針細則。如何刺激、引導民間資本投入非營利性醫院，將是下一步需要研究的重要問題。在西方國家，投資者投資公益事業后可以獲得一定的稅收減免，是否借鑒，值得探討 [14]。
5 結語
目前，民營醫院托管經營在我國尚處于起步階段，長時間托管的經營效果如何，會暴露怎樣的問題還不得而知。由于各國醫療體制的不同，在國外也鮮有“民辦公營”的托管經營案例，目前的托管經營正經歷“摸著石頭過河”的階段，但就現有的采取托管經營模式的民營醫院的經營狀況來看，這種模式在我國是可行的，也還需要運行中不斷地補充完善。
醫院托管是企業托管模式在醫療服務領域的延伸應用，是委托代理理論和契約理論在醫院管理領域應用的結合。其是指醫院的產權所有者將醫院或者科室的經營權交由具有較強經營管理能力，并能承擔相應經營風險的機構進行有償經營的運營方式 [1]。在傳統的醫院托管模式中，受托方（通常為提供技術和勞務輸出的三級綜合醫院，后同）將先進的醫療和管理技術輸出到委托方（指需要向三級綜合醫院獲取托管服務的公立醫院或民營醫院），委托方也會派人到受托方進行深入學習，進而提高委托方醫療和管理水平 [2]。在這種方式下，公立醫院的托管和民營醫院的托管在性質上有顯著不同。公立醫院的托管多是政府主導下的公益性行為，大型綜合型醫院托管中小醫院，以提高其醫療服務和管理水平，僅收取少量或不收取報酬，主要目的是造福當地人民，使更多民眾享受到高質量的醫療服務。而民營醫院的托管行為除公益性外還帶有一定的經濟性，大型醫院向托管的民營醫院進行管理的同時也將獲得一定的經濟收入，而民營醫院從公立醫院得到了先進的醫療和管理技術，提供更加優質的醫療服務，在造福于民的同時取得一定的經濟收入，從社會效益和經濟效益上來講是雙贏的合作。另一種醫院托管模式則是全面托管模式，委托方民間資本全資投資，全面受托方進行管理，受托方將向委托方派遣總員工數量80%以上的員工，負責近乎所有日常的管理和醫療活動。在這種模式下，委托方能在最短時間內提升到與受托方相近的醫療和管理品質，產生巨大的社會效益，同時受托方也向委托方提供培訓基地，能快速培養出高質量的醫療和管理人員。
由于醫療行業本身需要高額的固定資產投入，加之每年需要投入大量維保費用，使得醫院在經營條件良好的情況下也僅能獲得較少的利潤，部分三級甲等醫院還處于經營虧損當中 [3]。在《國家發展改革委辦公廳關于進一步加強藥品價格管理文件的通知》發出，對醫院藥品價格進行調整后，醫院經營的整體利潤率將進一步降低。而對民營醫院進行托管，將在一定程度上緩解醫院的經濟壓力，同時有利于分散醫療資源，增加高品質醫療服務的覆蓋面。本文對目前國內現有的醫院托管經營模式進行優劣勢分析，為醫院托管方法的選擇及醫院管理方式的發展提供參考依據和新思路。
1 傳統醫院托管模式探析
在傳統的醫院托管模式中，托管醫院通常用理事會制，部分醫院選擇成立管理委員會，在職能上二者基本相同。理事會（管理委員會）由受托方成員、被托管方成員和委托方醫院院長組成。在理事會成員中，受托方成員通常為公立醫院院長、副院長等高層管理人員、委托方成員一般為被托管醫院的投資者，被托管醫院院長通過雙方協商后聘請 [4]。在理事會人數上，托管雙方理事人數相等，被托管方院長的加入使得理事會人數為單數，理事會通過投票，對醫院的重大事件進行決議 [5]。理事會是被托管醫院的最高管理機構，主要的職能有：① 聘請院長；② 制定醫院的運營管理制度；③ 確定醫院的發展目標和發展方向；④ 對重大儀器的購買進行審批；⑤ 評價和監控醫院提供的全部醫療服務質量；⑥ 保證醫院遵循所有適合于醫院的法律、法規和規章條例等。
醫院院長全面主持醫院的各項管理工作，下設數名副院長分別主持財務、后勤、運營等方面工作以及一名執行院長對醫療和護理進行管理 [6]。各醫療科室和行政后勤部門均由托管方派出的技術管理團隊協助被托管方進行建設。重點科室主任均由托管方派遣的醫生擔任。部分行政后勤各部門負責人同樣由托管醫院派遣。其中財務部作為一個特殊的部門，由雙方共同派人進行監管。醫院基層的組織醫生和護士均由被托管方進行招聘，部分托管醫院也派出一定數量的護士長協助基層管理工作。
在運營中執行院長分管醫院中的醫療技術，科室主任主除科室建設外還要對醫療質量進行嚴格監督，將公立醫院先進的醫療技術和管理理念帶到被托管醫院中，并且培養人才梯隊，提高被托管方的整體醫療水平。在有學術帶頭人的科室，應當在條件允許的情況下加強學科建設，提高核心競爭力。后勤行政部門主要配合醫療部門，最大程度上向其提供幫助。公立醫院派遣的托管團隊保留在公立醫院時的編制，被托管的民營醫院新招聘的員工，人事權歸民營醫院所有。部分醫院為得到更高的管理效率，派遣團隊通常駐留在被托管醫院直至雙方合約結束，期間不會有大范圍的人事變動，也有部分醫院采用輪崗制。
2 全面托醫院管模式分析
全面托管模式與傳統模式相同，最高層同樣采用理事會制。理事會的人員構成同傳統模式相同，理事會在新型模式中的主要職能有：① 聘任院長；② 確立醫院的組織結構；③ 做出重大戰略決策；④ 評估重大儀器的購買方案；⑤ 對醫院的財務和運營進行監管，確保其符合國家的法律法規。
在組織結構上醫院共設有一名院長和多名副院長（或院長助理），均由受托方派出，院長負責主持整個醫院的各項管理工作。副院長（或助理）分別分管護理、醫務、財務后勤和院辦、門急診和醫療技術。各科室主任、副主任、醫生護士，各后勤行政部門工作人員均由托管醫院派出。醫院組織結構和托管醫院完全相同。在財務方面同樣由托管雙方共進行共同監督管理。受托方在醫院成立初期，負責人員招聘事務，運營后雙方商討為被托管醫院獨立招聘醫生或其他工作人員。在日常運營中，托管方的團隊將負責醫、教、研各方面的工作，對被托管醫院進行全面管理。在醫院修建和籌備階段投資方和受托方就進行了多次磋商，在醫院布局設置和固定資產的置辦均采取了大量受托方的建議，在硬件和人員配置上都盡可能地按照托管醫院的標準進行配置，力求提供與受托方同質化的醫療服務。
3 兩種托管模式的對比分析
此兩種不同的托管模式也適用于不同的醫院情況，托管的效果也不盡相同，我們將從不同的角度進行對比分析。
3.1 對托管醫院的人員配置要求
傳統托管模式相對于全面托管模式對提供托管服務的綜合型醫院要求較低，一般情況下，大型綜合醫院都能夠派出一定數量的醫療管理團隊，到被托管醫院進行管理；而全面托管模式需要抽調大量的醫療和管理人員，特別是在醫院開業初期，托管方需要強大的人才培養能力做后盾，所以常適用于教學型綜合醫院或大型三甲醫院。
3.2 托管團隊進入的時期
在傳統托管模式中，托管團隊既可以在醫院運營前籌備階段進入，也可以在被托管醫院運營中進入，進行管理工作。全面托管模式實質上是對托管醫院現有模式的一種復制，在被托管醫院的籌備期進入最佳，否則將產生巨大的成本和費用。
3.3 托管團隊的構成及職能
傳統托管模式中綜合醫院派出的團隊通常依被托管醫院的需求而定，可覆蓋高、中、低三個層面，兼顧醫療和管理，進入被托管醫院后崗位分別為執行院長或分管醫療的副院長和部分科室主任、行政各部門部長、護士長等。在全面托管模式下，托管醫院派出的團隊將全面接管被托管醫院，幾乎所有的高、中、低層管理者均由托管醫院派出，占被托管醫院總人數的80%以上，需要投入較大的人力成本。
表1
兩種托管模式對比分析
3.4 托管效果
傳統的托管模式能夠使得被托管醫院醫療質量得到一定的提升，在同級別醫院中處于領先地位，同時經營狀況也會得到一定改善，但與托管醫院相比依然具有一定的差距；全面托管模式將提供與托管醫院相近的醫療服務質量，并且運營狀況良好，可吸引患者，提高社會效益。
總之，傳統的托管模式適用范圍更廣，能夠讓被托管方得到一定程度的提升，而全面托管模式適用范圍較窄，雖投入成本更大，但社會效益更突出。
4 民營醫院托管模式的應用制約
“民辦公營”的醫院托管模式從理論上講適合所有的民營醫院，無論是處于初創期、發展期、成熟期，甚至衰退期的民營醫院都可以通過托管的方式從大型綜合醫院獲取技術和人才，改進自身運營狀況。但就托管效果而言依然存在一些制約。
4.1 完備的硬件設施
準確的診斷和高質量的治療除了需要經驗豐富的醫生外還需要先進、便捷的儀器、設備。除此之外，還需要有符合衛生條件的住院病房、傳染病隔離區、ICU的急救設施等，先進、完善的硬件設施更能讓醫護團隊提供高水平的服務。
4.2 合理的分權與集權
許多民營企業家在經營自己的企業時無論大事小事都要親力親為，在企業剛剛起步時這樣的管理對企業有一定的推動作用，但在企業規模擴張或是專業化時會影響企業內部的管理效率 [7]。醫院是知識密集型產業，醫院中醫療相關事務的管理需要管理人員較高的理論知識水平和豐富的業務經驗。投資者在醫療管理上應當給與管理者較大放權；特別是在托管模式下，應該給與托管團隊大力的支持與信任，同時建立科學的評估標準進行績效考評 [8]。而在財務和資本運作等方面，投資者應當親自進行嚴格審核和管理。
4.3 較強的合作意識
醫院采用托管模式意味著兩個團隊的融合，特別是外來團隊還處于指導的位置，容易引起醫院原有員工思想上的不服從，行為上的不配合。在這樣的情況下醫院原本的領導應當主動的與員工進行交流溝通，消除負面情緒，更好地進行協作。
4.4 受托方的實力條件
托管方要有強大的綜合實力作支撐,包括投資能力、技術水平、品牌影響力、管理執行力等,否則被托管方在托管后難以取得預期效果。
4.5 人才培養
在醫院成立初期，被托管醫院可依靠受托方派遣的專業團隊打開市場，開展正常的經營活動，但畢竟不是長久之計。委托方應在托管團隊的幫助下建立自己的人才梯隊，培養出合格的醫療人才，所以選擇教學型綜合醫院或擁有規范化培訓基地的綜合型醫院作為受托方，更能保證人員的輸入。
4.6 國家政策
在2009～2014年間，國家相繼出臺數十條政策對民營資本投入醫療行業進行支持和鼓勵。2009年提出堅持公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展，消除阻礙非公立醫療機構發展的政策障礙 [9]。2012年初要求各地做好區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，促進非公立醫療機構發展 [10]。2013年十八屆中央委員會第三次會議上提出，允許民辦醫療機構納入醫保定點范圍 [11]。2013年末，國家衛計委對社會辦醫主體、服務領域、醫用設備配置進行了放寬，并在配套政策、審批流程等方面加以完善 [12]。2014年國務院辦公廳在放寬準入條件、優化社會辦醫政策環境、加快推進醫師多點執業、推動社會辦醫聯系點和公立醫院改制試點工作等方面進行了指示 [13]。但在投資者最重視的利潤分配上并未有很明確的方針細則。如何刺激、引導民間資本投入非營利性醫院，將是下一步需要研究的重要問題。在西方國家，投資者投資公益事業后可以獲得一定的稅收減免，是否借鑒，值得探討 [14]。
5 結語
目前，民營醫院托管經營在我國尚處于起步階段，長時間托管的經營效果如何，會暴露怎樣的問題還不得而知。由于各國醫療體制的不同，在國外也鮮有“民辦公營”的托管經營案例，目前的托管經營正經歷“摸著石頭過河”的階段，但就現有的采取托管經營模式的民營醫院的經營狀況來看，這種模式在我國是可行的，也還需要運行中不斷地補充完善。
