感染性疾病治療全球以西藥為主,中國中西藥并用。近年來,中成藥在感染性疾病治療中的使用比例明顯上升,但目前研究難以對其分類和與同類西藥對接。對感染性疾病治療相關的46種中成藥說明書的研究發現,說明書科學性和規范性欠缺。另以"清開靈"和"感染"為主題詞檢索發現,上市后臨床研究質量較低,清開靈聯合用藥超過5成,近7成與西藥合用。未來研究需要尋找治療感染性疾病的優勢中成藥品種,并提高臨床研究方法學質量和論文報告質量,從而規范和指導中成藥在感染性疾病中的合理使用。
引用本文： 譚婧, 占美, 李幼平, 徐珽, 周旭, 李向蓮. 感染性疾病中成藥治療上市后研究初探與思考. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(4): 488-492. doi: 10.7507/1672-2531.20150081 復制
感染性疾病指能在正常或非正常人群中流行的疾病，包括可傳播和非傳播疾病，通常由各種致病或條件致病病原微生物（病原體）引起 [1]。我國一直采用中西醫并用的方式防治感染性疾病 [2-4]。2003年國家食品藥品管理局下發《關于加強零售藥店抗菌藥物銷售監管，促進合理用藥的通知》（國家藥監安[2003]289號）指出：“從2004年7月1日起，未列入非處方藥品目錄的各種抗菌藥物（包括抗生素和磺胺類、喹諾酮類、抗結核、抗真菌藥物），在全國范圍內所有零售藥店必須憑執業醫師處方才能銷售” [5]。《通知》在有效控制抗菌藥濫用目標的同時，也給我國傳統抗感染類中藥，尤其是中成藥帶來了巨大機遇。2007年一項統計顯示綜合性醫院有60%的醫生使用中成藥，但僅合理使用40% [6]。另據北京市中醫藥管理局與北京市中醫藥學會2008年對西醫使用中成藥現狀調查發現：北京市18家三級以上綜合性醫院與部分中醫醫院中，西醫開具中成藥處方不合格率最高為43.4% [7]。為探究我國感染性疾病中成藥治療的研究現狀，規范和指導中成藥在感染性疾病中的合理使用，本研究進行了初步探索。
1 感染性疾病全球疾病負擔的大數據證據
為衡量不同疾病對人類造成的整體危害和根據相應負擔輕重及時調整防治策略，1971年起，WHO、哈佛大學公共衛生學院、華盛頓大學健康指標和評估研究所（institute for health metrics and evaluation，IHME）和世界銀行組織全球數百專家合作開展全球疾病負擔（the global burden of disease，GBD）項目，提供標準化方法評估和比較不同年齡、性別、地理位置的人群在不同時間因疾病、傷殘和危險因素導致健康損失的大小 [8]。GBD把疾病和傷殘情況分成3類：感染/產期（母嬰）疾病/營養不良，非感染性疾病和外傷。根據2010年全性別、全年齡的GBD數據 [9]，全球前5位的感染性疾病分別是下呼吸道感染（4.65%全 DALYs）、腹瀉（3.61%全DALYs）、瘧疾（3.33%全DALYs）、艾滋病（3.29%全DALYs）、結核（1.99%全DALYs），占總疾病負擔的16.87%。同期，我國前5位的感染性疾病分別是下呼吸道感染（1.62%全DALYs）、艾滋病（0.55%全DALYs）、結核（0.55%全DALYs）、食源性寄生蟲腸炎（0.48%全DALYs）、腹瀉（0.41%全DALYs），占總疾病負擔的3.61%。可見，下呼吸道感染、腹瀉、艾滋病和結核均居全球和中國感染性疾病前5位；下吸道感染居全球和中國疾病負擔第1。感染性疾病治療全球以西藥為主，而中國是中西藥并用。但中藥在哪類感染性疾病防治中優勢明顯？中藥用于感染性疾病證據現狀（中藥單用、中藥聯用、中西藥聯用）如何？是我們不得不正視的問題。
2 抗感染藥物的分類
根據陳新謙等主編《新編藥物學》（第十七版）[10]，抗感染藥物分為抗生素類藥物、化學合成的抗菌藥物、抗病毒藥、抗真菌藥、抗寄生蟲藥和抗結核藥及抗麻風藥6類，但未提及抗感染中成藥及其分類。
根據WHO 2009版基本藥物目錄 [11]，感染性疾病治療藥物按病原分為抗寄生蟲藥、抗菌藥、抗真菌藥、抗病毒藥和抗原蟲藥。我國2012版基本藥物目錄 [12]第一部分“化學藥品與生物制劑”中按病原和涉及部位將感染性疾病治療藥物分為抗微生物藥、抗寄生蟲病藥、消化系統用藥中治療炎性腸病藥、皮膚抗感染藥和眼科抗感染藥。除按部位分類的藥物外，按病原分類的藥物與WHO分類基本能對接。第二部分中成藥按科室和治則分類，如第一類內科用藥被分為解表劑、瀉下劑、清熱劑等，第二類外科用藥被分為清熱劑、溫經理氣活血劑和活血化瘀劑，因此，按如上分類西醫醫生和研究者均無法得知哪些藥屬于治療感染性疾病的中成藥。
3 感染性疾病治療藥物的市場份額
我們從現有文獻中無法獲得全國感染性疾病治療藥物的市場份額。僅據成都地區部分醫院2010～2012年上報上海市藥品監督管理局科技情報研究所的藥品銷售數據進行分析（由四川大學華西醫院藥學部提供數據）。其中2010年納入19家醫院，2011～2012年新增3家醫院，共21家醫院。結果顯示：2012年成都地區21家醫院感染性疾病治療藥物中抗生素類藥物、抗病毒藥、抗感染中成藥、抗真菌藥、抗瘧疾藥和其他分別占62.62%、10.45%、9.47%、6.90%、2.55%和9.02%，其中抗感染中成藥位列第三。我們進一步分析成都地區2010～2012年感染性疾病治療藥物市場份額縱向變化，結果顯示抗生素類藥物從66.49%下降到62.62%，化學合成類抗菌藥物從11.03%下降到6.90%，而同期抗感染中成藥從6.50%上升到9.47%，抗病毒藥從6.61%上升到10.45%，抗真菌藥從6.06%上升到7.00%。我們僅報道該分類統計數據，但截止到發稿之日，我們并未得到該數據如何劃分抗感染中成藥的依據。
這種上升和下降中可能同時包含了合理和不合理因素：① 抗生素類藥使用下降若是過度使用被規范，是合理的；但若是在感染性疾病GBD上升的情況下，因強制政策非常規地減少使用，便不是各界希望的結果。② 抗感染中成藥使用上升若是因中成藥的抗感染作用被挖掘，并有相關證據支持，無疑是對中醫藥的極大肯定，對我國甚至全球感染性疾病的防治意義重大；但若中成藥對其他抗感染藥的替代或補充缺乏證據支持，則其使用上升并非理性。提示我們急需中成藥治療感染性疾病的高質量證據來回答中成藥與抗感染西藥是否具有協同作用，中成藥是否能填補抗感染西藥的空白的關鍵命題。
4 中成藥治療感染性疾病藥品說明書分析
為了解感染性疾病中成藥治療藥物說明書的證據現狀，我們抽取了由中國循證醫學中心設計、組織，江西中醫藥大學承擔的《循證用藥手冊——中成藥分冊》 [13]一書中國家基本藥物目錄（2012年版）覆蓋的87種中成藥編寫資料。其中，各品種說明書資料來自國家食品藥品監督管理局網站。由于尚無抗感染中成藥與西藥接軌的分類方法和標準，為了更快地對抗感染中成藥進行分類，我們探索自定義：① “感染性疾病治療相關”指藥物說明書的功能主治和相關指南的合理用藥意見中關于癥狀、疾病的表述能夠判斷為“防治感染相關癥狀或疾病”，如“用于風熱感冒，癥見發熱頭痛、咳嗽口干、咽喉疼痛”。② “表述”包括“中醫表述”指以中醫癥候和病的描述方式，如“外感風寒”；“西醫表述”為西醫對疾病和癥狀的描述方式，如“上呼吸道感染”；“中西醫結合表述”為綜合以上兩者。③ “合理用藥”指從各指南中找出每種藥物的最適用法及配伍。首先參照行業規范，如國家中醫藥管理局的22個專業95個病種中醫診療方案（合訂版）（2010年），其次參照各協會指南。研究發現：① 87種中成藥中，有46種能夠被判斷為“感染性疾病治療相關”。其中，23種（48%）藥品的說明書主治按照“中醫表述”，21種（46%）為“中西醫結合表述”，另有3種（6%）為“西醫表述”。② 藥物相互作用方面，9種（20%）藥提及與中藥相互作用，3種（6%）同時提及與中、西藥相互作用，1種（2%）提及與西藥相互作用。值得注意的是，還有33種（72%）藥物提及尚不明確藥物相互作用。③ 合理用藥方面，23種（50%）藥物按中西醫結合表述；4種（41%）以中醫表述，還有19種（9%）藥物無“合理用藥”的信息。在46種感染性疾病治療藥物中僅1種藥物提及目標病原（結核桿菌），其余藥物均未提及。
5 感染性疾病中成藥治療的研究現狀
以“中成藥”和“感染”為主題詞檢索CNKI數據庫，獲得618篇文獻，含臨床研究192篇、不良反應研究141篇、基礎研究22篇、工藝研究10篇、中成藥非主要研究藥物41篇、其他180篇，無關32篇。在“其他”180篇中，綜述55篇，用藥調查45篇、科普39篇、護理9篇、中醫理論5篇、獸醫3篇、政策3篇、其他21篇。
本研究再以文獻數量多、質量相對較佳的清開靈相關研究為例，以“清開靈”和“感染”為主題詞在CNKI中檢索，獲得臨床研究401篇，不良反應109篇、基礎研究38篇、工藝研究5篇，其他26篇。文獻計量圖如圖 1所示。為了獲得清開靈臨床療效的細節，我們分析了401篇臨床療效研究文獻。發表數量前12位的雜志均非中文核心期刊（圖 2）。
圖1
清開靈臨床療效研究文獻計量圖
圖2
發表清開靈臨床療效研究數量前12位的雜志
401篇臨床療效研究中含16篇（12.5%）綜述及非綜述臨床研究385篇（87.5%）。除1篇無法下載全文，我們將其余384篇非綜述臨床研究分類發現：384篇非綜述臨床研究中，341篇使用清開靈注射劑或針劑，35篇使用其他劑型,還有5篇不清楚清開靈劑型；清開靈用于呼吸道感染266篇、神經系統疾病26篇、消化系統疾病20篇、眼部疾病4篇、皮膚系統疾病4篇、用于多個系統疾病和其他60篇。我們進一步分析清開靈組和對照組用藥情況：清開靈與其他藥品聯合使用的比例超過一半（53.6%）；在清開靈單獨使用的165篇文獻中，69.7%用于呼吸道感染；清開靈與其他藥聯合使用時，近七成為合用西藥（67.8%），還有同時合用西藥和中成藥的情況（14.1%）；除清開靈外，聯合用藥數量為1種藥約為42.4%，但還有近五成不清楚聯合用藥的數量。對照組用藥以西藥為主，主要包含抗生素和抗病毒藥（75.5%）。
6 挑戰與思考
6.1 規范抗感染中成藥的定義、分類，嘗試與同類西藥對接
從全球看，自青霉素發明后，西藥防治感染性疾病起了主導作用。經過60年的發展，抗菌藥物已有160余種。但隨著抗生素的更新換代，“多重耐藥性”、“泛耐藥性”的出現，使結核等許多經典傳染病的有效診治手段已不能滿足臨床需求，毒力和傳播性更強的新發傳染病隨時有可能再度襲擊人類而迅速傳播 [14]。我國傳統中醫數千年用中醫藥治療感染性疾病中形成較豐富的多種辨證理論體系，如《傷寒論》明確了外感風寒之邪是感染性疾病的主要病原,并注意到邪氣入里的寒熱轉變與人體體質有密切關系 [15]。尤其是SARS之后，越來越多的業界人士關注到中藥在防治感染性疾病中的重要作用。但我們發現：從目前的藥品分類目錄中無法獲得抗感染中成藥的分類，甚至西醫生無法從中成藥藥品說明書中明確其是否是屬于抗感染藥物。這樣的現狀顯然無法滿足合理用藥的要求。另一方面，我們注意到抗感染藥物的實際使用中，抗感染中成藥已接近10%，且有上升趨勢。因此，迫切需要中、西醫臨床與藥學專家合作，對治療感染性疾病的中成藥進行科學定義和分類，探索其能否和怎樣與同類西藥對接。我們認同中、西醫在理論體系和治療方式上存在差別，但不得不面對事實：我國最大群體的西醫醫生和公眾在使用中成藥，只有循證合理使用才能發揮中藥的功效和保障患者安全。在定義和分類皆不明確的情況下，合理使用很難實現。再者，能與西藥對接，并非對接所有治療感染性疾病的中成藥，部分藥效顯著、作用機理明確的藥物可以先行嘗試，已開展的藥物機理研究和臨床試驗中的對照藥物可為對接提供線索。
6.2 中藥說明書的科學性、規范性、證據現狀與定時更新
藥品說明書是藥品信息最基本、最主要的來源，是指導臨床醫生正確選擇用藥和患者自我藥療的主要依據，也是國家藥品監督管理部門審核批準的具有法律效力的文件 [16]。我們從2012版國家基本目錄中抽取與“感染性疾病治療相關”的46種中成藥說明書發現，近一半是以“中醫表述”，且近7成“尚不明確藥物相互作用”。基藥目錄中的藥品應該是目前中成藥市場中研究較為充分、療效較為肯定的中成藥代表。若說明書的科學性和規范性現狀尚且如此，其他中成藥的說明書何以指導業者和公眾合理用藥，何以為業者規避用藥風險和醫患沖突？此外，中成藥聯合用藥的情況十分普遍。在我們選擇的單一中成藥已發表的臨床研究中，聯合用藥超過5成，且聯合用藥品種眾多，近7成與西藥合用。已有研究表明聯合用藥是中藥注射劑不良反應的重要影響因素 [17, 18]，但目前的藥品說明書對聯合用藥的種類、間隔時間和使用順序的指導作用十分有限。既然中成藥和其他藥物的聯合使用不可避免，就應該去挖掘中成藥與西藥優勢互補、作用協同的優勢品種。但對臨床實踐的指導需要相應的證據，以證據來規范和改進藥品說明書。具有科學性和規范性，西醫生和公眾能夠看得懂的藥品說明書應該是我國中醫藥走向世界的先決條件之一。
我們在數據分析過程中發現，目前抗感染中成藥研究水平仍較低。以清開靈為例，發表量前12位的雜志均非中文核心期刊。在384篇清開靈臨床研究中，25.3%的研究未設對照組，有48.3%的聯合用藥研究不清楚聯合用藥的數量。這樣的研究現狀無法為臨床實踐提供高質量證據，更難以實現循證用藥的目標。提高臨床研究方法學質量，規范論文報告質量應是未來中成藥研究領域的當務之急。
6.3 本研究的局限性和改進建議
本研究從循證醫學查證、用證的角度初步了解了我國感染性疾病中成藥治療的研究現狀。研究者以西醫背景的視角來看待目前感染性疾病中成藥治療中存在的問題，受專業知識的限制，難免存在粗陋之處，但仍以客觀、謹慎的態度看待中成藥在感染性疾病治療領域面臨的機遇與挑戰。我們擬與感興趣的多家單位合作進一步開展感染性疾病中成藥治療的相關研究，從基礎研究挖掘抗感染中成藥的有效和有害成分及作用機理，開展高質量臨床研究，提供臨床用藥證據，依據高質量基礎研究和臨床研究結果修改說明書，并及時更新，同時開展健康教育，指導業者和公眾合理用藥。
感染性疾病指能在正常或非正常人群中流行的疾病，包括可傳播和非傳播疾病，通常由各種致病或條件致病病原微生物（病原體）引起 [1]。我國一直采用中西醫并用的方式防治感染性疾病 [2-4]。2003年國家食品藥品管理局下發《關于加強零售藥店抗菌藥物銷售監管，促進合理用藥的通知》（國家藥監安[2003]289號）指出：“從2004年7月1日起，未列入非處方藥品目錄的各種抗菌藥物（包括抗生素和磺胺類、喹諾酮類、抗結核、抗真菌藥物），在全國范圍內所有零售藥店必須憑執業醫師處方才能銷售” [5]。《通知》在有效控制抗菌藥濫用目標的同時，也給我國傳統抗感染類中藥，尤其是中成藥帶來了巨大機遇。2007年一項統計顯示綜合性醫院有60%的醫生使用中成藥，但僅合理使用40% [6]。另據北京市中醫藥管理局與北京市中醫藥學會2008年對西醫使用中成藥現狀調查發現：北京市18家三級以上綜合性醫院與部分中醫醫院中，西醫開具中成藥處方不合格率最高為43.4% [7]。為探究我國感染性疾病中成藥治療的研究現狀，規范和指導中成藥在感染性疾病中的合理使用，本研究進行了初步探索。
1 感染性疾病全球疾病負擔的大數據證據
為衡量不同疾病對人類造成的整體危害和根據相應負擔輕重及時調整防治策略，1971年起，WHO、哈佛大學公共衛生學院、華盛頓大學健康指標和評估研究所（institute for health metrics and evaluation，IHME）和世界銀行組織全球數百專家合作開展全球疾病負擔（the global burden of disease，GBD）項目，提供標準化方法評估和比較不同年齡、性別、地理位置的人群在不同時間因疾病、傷殘和危險因素導致健康損失的大小 [8]。GBD把疾病和傷殘情況分成3類：感染/產期（母嬰）疾病/營養不良，非感染性疾病和外傷。根據2010年全性別、全年齡的GBD數據 [9]，全球前5位的感染性疾病分別是下呼吸道感染（4.65%全 DALYs）、腹瀉（3.61%全DALYs）、瘧疾（3.33%全DALYs）、艾滋病（3.29%全DALYs）、結核（1.99%全DALYs），占總疾病負擔的16.87%。同期，我國前5位的感染性疾病分別是下呼吸道感染（1.62%全DALYs）、艾滋病（0.55%全DALYs）、結核（0.55%全DALYs）、食源性寄生蟲腸炎（0.48%全DALYs）、腹瀉（0.41%全DALYs），占總疾病負擔的3.61%。可見，下呼吸道感染、腹瀉、艾滋病和結核均居全球和中國感染性疾病前5位；下吸道感染居全球和中國疾病負擔第1。感染性疾病治療全球以西藥為主，而中國是中西藥并用。但中藥在哪類感染性疾病防治中優勢明顯？中藥用于感染性疾病證據現狀（中藥單用、中藥聯用、中西藥聯用）如何？是我們不得不正視的問題。
2 抗感染藥物的分類
根據陳新謙等主編《新編藥物學》（第十七版）[10]，抗感染藥物分為抗生素類藥物、化學合成的抗菌藥物、抗病毒藥、抗真菌藥、抗寄生蟲藥和抗結核藥及抗麻風藥6類，但未提及抗感染中成藥及其分類。
根據WHO 2009版基本藥物目錄 [11]，感染性疾病治療藥物按病原分為抗寄生蟲藥、抗菌藥、抗真菌藥、抗病毒藥和抗原蟲藥。我國2012版基本藥物目錄 [12]第一部分“化學藥品與生物制劑”中按病原和涉及部位將感染性疾病治療藥物分為抗微生物藥、抗寄生蟲病藥、消化系統用藥中治療炎性腸病藥、皮膚抗感染藥和眼科抗感染藥。除按部位分類的藥物外，按病原分類的藥物與WHO分類基本能對接。第二部分中成藥按科室和治則分類，如第一類內科用藥被分為解表劑、瀉下劑、清熱劑等，第二類外科用藥被分為清熱劑、溫經理氣活血劑和活血化瘀劑，因此，按如上分類西醫醫生和研究者均無法得知哪些藥屬于治療感染性疾病的中成藥。
3 感染性疾病治療藥物的市場份額
我們從現有文獻中無法獲得全國感染性疾病治療藥物的市場份額。僅據成都地區部分醫院2010～2012年上報上海市藥品監督管理局科技情報研究所的藥品銷售數據進行分析（由四川大學華西醫院藥學部提供數據）。其中2010年納入19家醫院，2011～2012年新增3家醫院，共21家醫院。結果顯示：2012年成都地區21家醫院感染性疾病治療藥物中抗生素類藥物、抗病毒藥、抗感染中成藥、抗真菌藥、抗瘧疾藥和其他分別占62.62%、10.45%、9.47%、6.90%、2.55%和9.02%，其中抗感染中成藥位列第三。我們進一步分析成都地區2010～2012年感染性疾病治療藥物市場份額縱向變化，結果顯示抗生素類藥物從66.49%下降到62.62%，化學合成類抗菌藥物從11.03%下降到6.90%，而同期抗感染中成藥從6.50%上升到9.47%，抗病毒藥從6.61%上升到10.45%，抗真菌藥從6.06%上升到7.00%。我們僅報道該分類統計數據，但截止到發稿之日，我們并未得到該數據如何劃分抗感染中成藥的依據。
這種上升和下降中可能同時包含了合理和不合理因素：① 抗生素類藥使用下降若是過度使用被規范，是合理的；但若是在感染性疾病GBD上升的情況下，因強制政策非常規地減少使用，便不是各界希望的結果。② 抗感染中成藥使用上升若是因中成藥的抗感染作用被挖掘，并有相關證據支持，無疑是對中醫藥的極大肯定，對我國甚至全球感染性疾病的防治意義重大；但若中成藥對其他抗感染藥的替代或補充缺乏證據支持，則其使用上升并非理性。提示我們急需中成藥治療感染性疾病的高質量證據來回答中成藥與抗感染西藥是否具有協同作用，中成藥是否能填補抗感染西藥的空白的關鍵命題。
4 中成藥治療感染性疾病藥品說明書分析
為了解感染性疾病中成藥治療藥物說明書的證據現狀，我們抽取了由中國循證醫學中心設計、組織，江西中醫藥大學承擔的《循證用藥手冊——中成藥分冊》 [13]一書中國家基本藥物目錄（2012年版）覆蓋的87種中成藥編寫資料。其中，各品種說明書資料來自國家食品藥品監督管理局網站。由于尚無抗感染中成藥與西藥接軌的分類方法和標準，為了更快地對抗感染中成藥進行分類，我們探索自定義：① “感染性疾病治療相關”指藥物說明書的功能主治和相關指南的合理用藥意見中關于癥狀、疾病的表述能夠判斷為“防治感染相關癥狀或疾病”，如“用于風熱感冒，癥見發熱頭痛、咳嗽口干、咽喉疼痛”。② “表述”包括“中醫表述”指以中醫癥候和病的描述方式，如“外感風寒”；“西醫表述”為西醫對疾病和癥狀的描述方式，如“上呼吸道感染”；“中西醫結合表述”為綜合以上兩者。③ “合理用藥”指從各指南中找出每種藥物的最適用法及配伍。首先參照行業規范，如國家中醫藥管理局的22個專業95個病種中醫診療方案（合訂版）（2010年），其次參照各協會指南。研究發現：① 87種中成藥中，有46種能夠被判斷為“感染性疾病治療相關”。其中，23種（48%）藥品的說明書主治按照“中醫表述”，21種（46%）為“中西醫結合表述”，另有3種（6%）為“西醫表述”。② 藥物相互作用方面，9種（20%）藥提及與中藥相互作用，3種（6%）同時提及與中、西藥相互作用，1種（2%）提及與西藥相互作用。值得注意的是，還有33種（72%）藥物提及尚不明確藥物相互作用。③ 合理用藥方面，23種（50%）藥物按中西醫結合表述；4種（41%）以中醫表述，還有19種（9%）藥物無“合理用藥”的信息。在46種感染性疾病治療藥物中僅1種藥物提及目標病原（結核桿菌），其余藥物均未提及。
5 感染性疾病中成藥治療的研究現狀
以“中成藥”和“感染”為主題詞檢索CNKI數據庫，獲得618篇文獻，含臨床研究192篇、不良反應研究141篇、基礎研究22篇、工藝研究10篇、中成藥非主要研究藥物41篇、其他180篇，無關32篇。在“其他”180篇中，綜述55篇，用藥調查45篇、科普39篇、護理9篇、中醫理論5篇、獸醫3篇、政策3篇、其他21篇。
本研究再以文獻數量多、質量相對較佳的清開靈相關研究為例，以“清開靈”和“感染”為主題詞在CNKI中檢索，獲得臨床研究401篇，不良反應109篇、基礎研究38篇、工藝研究5篇，其他26篇。文獻計量圖如圖 1所示。為了獲得清開靈臨床療效的細節，我們分析了401篇臨床療效研究文獻。發表數量前12位的雜志均非中文核心期刊（圖 2）。
圖1
清開靈臨床療效研究文獻計量圖
圖2
發表清開靈臨床療效研究數量前12位的雜志
401篇臨床療效研究中含16篇（12.5%）綜述及非綜述臨床研究385篇（87.5%）。除1篇無法下載全文，我們將其余384篇非綜述臨床研究分類發現：384篇非綜述臨床研究中，341篇使用清開靈注射劑或針劑，35篇使用其他劑型,還有5篇不清楚清開靈劑型；清開靈用于呼吸道感染266篇、神經系統疾病26篇、消化系統疾病20篇、眼部疾病4篇、皮膚系統疾病4篇、用于多個系統疾病和其他60篇。我們進一步分析清開靈組和對照組用藥情況：清開靈與其他藥品聯合使用的比例超過一半（53.6%）；在清開靈單獨使用的165篇文獻中，69.7%用于呼吸道感染；清開靈與其他藥聯合使用時，近七成為合用西藥（67.8%），還有同時合用西藥和中成藥的情況（14.1%）；除清開靈外，聯合用藥數量為1種藥約為42.4%，但還有近五成不清楚聯合用藥的數量。對照組用藥以西藥為主，主要包含抗生素和抗病毒藥（75.5%）。
6 挑戰與思考
6.1 規范抗感染中成藥的定義、分類，嘗試與同類西藥對接
從全球看，自青霉素發明后，西藥防治感染性疾病起了主導作用。經過60年的發展，抗菌藥物已有160余種。但隨著抗生素的更新換代，“多重耐藥性”、“泛耐藥性”的出現，使結核等許多經典傳染病的有效診治手段已不能滿足臨床需求，毒力和傳播性更強的新發傳染病隨時有可能再度襲擊人類而迅速傳播 [14]。我國傳統中醫數千年用中醫藥治療感染性疾病中形成較豐富的多種辨證理論體系，如《傷寒論》明確了外感風寒之邪是感染性疾病的主要病原,并注意到邪氣入里的寒熱轉變與人體體質有密切關系 [15]。尤其是SARS之后，越來越多的業界人士關注到中藥在防治感染性疾病中的重要作用。但我們發現：從目前的藥品分類目錄中無法獲得抗感染中成藥的分類，甚至西醫生無法從中成藥藥品說明書中明確其是否是屬于抗感染藥物。這樣的現狀顯然無法滿足合理用藥的要求。另一方面，我們注意到抗感染藥物的實際使用中，抗感染中成藥已接近10%，且有上升趨勢。因此，迫切需要中、西醫臨床與藥學專家合作，對治療感染性疾病的中成藥進行科學定義和分類，探索其能否和怎樣與同類西藥對接。我們認同中、西醫在理論體系和治療方式上存在差別，但不得不面對事實：我國最大群體的西醫醫生和公眾在使用中成藥，只有循證合理使用才能發揮中藥的功效和保障患者安全。在定義和分類皆不明確的情況下，合理使用很難實現。再者，能與西藥對接，并非對接所有治療感染性疾病的中成藥，部分藥效顯著、作用機理明確的藥物可以先行嘗試，已開展的藥物機理研究和臨床試驗中的對照藥物可為對接提供線索。
6.2 中藥說明書的科學性、規范性、證據現狀與定時更新
藥品說明書是藥品信息最基本、最主要的來源，是指導臨床醫生正確選擇用藥和患者自我藥療的主要依據，也是國家藥品監督管理部門審核批準的具有法律效力的文件 [16]。我們從2012版國家基本目錄中抽取與“感染性疾病治療相關”的46種中成藥說明書發現，近一半是以“中醫表述”，且近7成“尚不明確藥物相互作用”。基藥目錄中的藥品應該是目前中成藥市場中研究較為充分、療效較為肯定的中成藥代表。若說明書的科學性和規范性現狀尚且如此，其他中成藥的說明書何以指導業者和公眾合理用藥，何以為業者規避用藥風險和醫患沖突？此外，中成藥聯合用藥的情況十分普遍。在我們選擇的單一中成藥已發表的臨床研究中，聯合用藥超過5成，且聯合用藥品種眾多，近7成與西藥合用。已有研究表明聯合用藥是中藥注射劑不良反應的重要影響因素 [17, 18]，但目前的藥品說明書對聯合用藥的種類、間隔時間和使用順序的指導作用十分有限。既然中成藥和其他藥物的聯合使用不可避免，就應該去挖掘中成藥與西藥優勢互補、作用協同的優勢品種。但對臨床實踐的指導需要相應的證據，以證據來規范和改進藥品說明書。具有科學性和規范性，西醫生和公眾能夠看得懂的藥品說明書應該是我國中醫藥走向世界的先決條件之一。
我們在數據分析過程中發現，目前抗感染中成藥研究水平仍較低。以清開靈為例，發表量前12位的雜志均非中文核心期刊。在384篇清開靈臨床研究中，25.3%的研究未設對照組，有48.3%的聯合用藥研究不清楚聯合用藥的數量。這樣的研究現狀無法為臨床實踐提供高質量證據，更難以實現循證用藥的目標。提高臨床研究方法學質量，規范論文報告質量應是未來中成藥研究領域的當務之急。
6.3 本研究的局限性和改進建議
本研究從循證醫學查證、用證的角度初步了解了我國感染性疾病中成藥治療的研究現狀。研究者以西醫背景的視角來看待目前感染性疾病中成藥治療中存在的問題，受專業知識的限制，難免存在粗陋之處，但仍以客觀、謹慎的態度看待中成藥在感染性疾病治療領域面臨的機遇與挑戰。我們擬與感興趣的多家單位合作進一步開展感染性疾病中成藥治療的相關研究，從基礎研究挖掘抗感染中成藥的有效和有害成分及作用機理，開展高質量臨床研究，提供臨床用藥證據，依據高質量基礎研究和臨床研究結果修改說明書，并及時更新，同時開展健康教育，指導業者和公眾合理用藥。
