引用本文： 申文武, 朱婷, 張欣莉, 羅利. 大型綜合醫院患者預約候床忠誠度調查. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(3): 253-258. doi: 10.7507/1672-2531.20150044 復制
隨著醫療衛生體制改革的不斷深入，醫療市場日趨成熟，壟斷逐漸被打破，患者已成為各級各類醫院積極爭奪的對象，患者忠誠度研究已成為學術界及醫院經營管理者共同關注的焦點 [1]。自20世紀90年代以來，國內外學者圍繞顧客忠誠的定義、影響因素和測量模型開展了大量理論與實證研究 [2]。在醫療行業的研究主要集中于純定性研究（概念 [3]、影響因素 [2, 4-6]、應用 [7]）、維度研究（重返就診意愿、口碑傳播）和實證研究（多行業比較、滿意高低）三方面 [8]。目前一般從態度和行為兩方面來衡量患者忠誠度，對態度忠誠的研究較多，對行為忠誠的研究則較少。本文在已有研究的基礎上，著重研究患者行為忠誠及其影響因素。在現行大型綜合醫院的醫療服務中，預約就診已成為醫療服務的主要模式，例如門診掛號預約、入院床位預約等，預約后是否就醫成為衡量患者醫療行為忠誠的重要內容。患者醫療行為忠誠很大程度上影響了醫院管理者對醫療服務需求的判斷及醫療資源供給的決策，在患者需求與資源（尤其是床位資源）供給嚴重不匹配的現實背景下，對患者預約行為忠誠的研究可為分析患者的真實醫療需求提供依據。
本研究以某大型三甲醫院為調查研究對象，其入院服務中心是該院住院床位的集中管理部門 [9]，為患者提供預約候床服務。患者預約候床行為特指已經在入院服務中心辦理入院預約登記手續，并有真實等候住院意愿，要求入院治療的預約行為。本研究對預約候床行為特征及其影響因素兩個方面開展患者忠誠研究，為入院服務中心明確床位需求，合理調配床位資源提供依據，同時為引導患者需求、緩解供需矛盾提供管理依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
從某大型三甲醫院入院服務中心的信息系統中調取截至2013年7月底預約候床患者6 648人，排除候床患者＜10人的科室，選定6 613例候床患者進行電話訪問，最終完成4 514人次電話調查。
1.2 調查方法和內容
以“醫院需要了解患者真實的住院需求”為統一告知前提，參照“顧客忠誠度”設計患者預約候床狀態的電話訪談問題，包括是否仍在等候、如已取消等候，取消原因及目前患者所處狀態等，采用自制的《患者預約候床問卷調查表》進行問卷調查。同時針對電話調查時患者可能提出的相關問題制定統一的回復指南，以保證調查的一致性與相對規范性。
1.3 統計分析
采用SPSS 16.0與Excel軟件對數據進行量化及分析，運用交叉表及描述性統計分析方法 [10]。
2 結果
2.1 患者預約候床行為的基本特征
見圖 1。本次研究共完成4 514人次的調查，調查完成率為68.26%。其中有效等候患者（指截至調查時點明確表示仍在繼續等候住院床位的患者）占47.5%，取消等候患者（指截至調查時點明確表示已取消住院床位預約等候的患者）占32.34%。有效等候患者中，省內患者占95.15%；內、外科患者比例為2∶3。取消等候患者中90%來自省內。取消等候患者中63.56%已入院治療，甚至有2.4%的患者死亡。
圖1
調查對象的基本特征
2.2 各科室患者的預約候床行為忠誠特征
我們將患者有效等候隊長作為患者預約候床行為忠誠的絕對指標，將忠誠度得分作為相對指標，綜合分析患者預約候床行為忠誠的特征。
2.2.1 各科室患者有效等候隊長與取消等候隊長
見圖 2。由圖 2可見，各科室在患者有效等候隊長上差異明顯，其差異具有統計學意義。其中，有效等候隊長超過100人的科室有7個，科室占比30.4%，但有效等候隊長總數占比高達76.2%，說明這7個科室患者的入院需求量大，應著重考慮床位資源供需平衡問題。
圖2
各科室有效等候隊長與取消等候隊長
注：有效等候隊長指各科室有效等候患者總人數，一定程度反映患者預約候床行為的忠誠度；取消等候隊長指各科室取消等候患者總人數，反映住院候床患者的流失度。
2.2.2 各科室忠誠度得分及患者等候有效率
見圖 3。由圖 3可見，眼科和內分泌科忠誠度得分最高，共有56%的科室忠誠度得分≥ 0，說明這些科室的患者預約候床行為忠誠，僅血液科忠誠度得分最低，需重點改善。此外，忠誠度得分≥ 0的科室，其等候有效率普遍高于忠誠度得分＜0的科室。
圖3
各科室忠誠度得分與患者等候有效率
注：各科室忠誠度得分=取消等候隊長排序-有效等候隊長排序，排序標準為降序。
然而，神經外科、肝血管、燒傷整形、外科綜合這幾個科室的忠誠度得分較高，而等候有效率較低，則需要進一步對忠誠度及等候有效的影響因素進行分析，以解釋各科室間的差異。
2.3 各科室床位供需平衡特征
各科室床位供需平衡壓力不僅受需求大小影響，還需考慮科室床位數及平均住院日等因素。如只考慮床位因素，則各科室單位床位的患者有效等候隊長等于有效等候隊長除以核編床位數，即各科室平均一張床位的有效等候患者人數。而有些科室單位床位的患者有效等候隊長很小，但科室患者平均住院日很大，同樣造成患者等待床位時間很長，增大了科室床位供需平衡的壓力。因此，我們以床位供需平衡時間（即單位床位的患者有效等候隊長×平均住院日）作為各科室床位供需平衡壓力的測量指標，結果見圖 4。由圖 4可見，心臟外科床位供需平衡壓力最大，其次為消化、甲狀腺、乳腺、血液，這幾個科室需重點關注與改善。
圖4
各科室床位供需平衡時間（d）
2.4 各科室患者入院候床平均等待時間
見圖 5。
圖5
各科室（省內、省外）患者入院候床平均等待時間
2.5 影響患者預約候床行為的多因素分析
2.5.1 影響因素的相關性
設定α=0.05或0.01時，有效等候隊長與平均等待時間（患者等待入院時間）、取消等候隊長呈強相關。忠誠度得分與省內患者忠誠度得分、平均住院日、當日出院再入院率、等候有效率顯著相關。此外，省外患者忠誠度得分與科室床位數顯著相關，取消等候隊長與科室當日出院再入院率顯著相關。有效等候隊長隨著平均等待時間的增大而增大，取消等候隊長越大的科室有效等候隊長也越長。科室的忠誠度得分極大程度受省內患者忠誠度得分影響。平均住院日、當日出院再入院率越小的科室患者候床忠誠度得分越高。患者等候有效率越高的科室忠誠度得分越高。省外患者忠誠度得分隨著各科室床位數的增加而增加。取消等候隊長隨科室當日出院再入院率的增加而增加。
2.5.2 影響因素的回歸分析
見表 1。表 1顯示，患者預約候床行為是否忠誠主要受平均等待時間、取消等候隊長與省內患者忠誠度影響。
表1
患者預約候床行為忠誠的多元回歸分析
2.6 基于患者忠誠測度指標的各科室聚類分析
在相關分析的基礎上，以“有效等候隊長”指標為分類變量,“平均等待時間、取消等候隊長”因素為輸入變量進行因子與聚類分析，結果見表 2。以“忠誠度得分”指標為分類變量,“省內忠誠度得分、平均住院日、當日出院再入院率、等候有效率”因素為輸入變量進行因子與聚類分析，結果見表 3。
表2
基于“有效等候隊長”的各科室聚類分析
由表 2可見，第2類科室的平均有效等候隊長最短、平均等待時間最小、平均取消等候隊長最短，第1、4、5類科室需重點關注。由表 3可見，血液科忠誠度得分最低，很大程度受平均住院日較長、當日出院再入院率偏高、床位資源供需嚴重失衡而造成入院極度困難的影響。基于患者忠誠測度指標變量，客觀地將科室分為不同類別，同一類科室在指標值、變量值的表現上均具有同質性。
表3
基于“忠誠度得分”的各科室聚類分析
3 討論
3.1 改善有效等候隊長
因“有效等候隊長”與平均等待時間、取消等候隊長呈正相關，故降低當日出院再入院率及平均等待入院時間有利于抑制患者有效等候隊長，從而緩解各科室床位供需平衡壓力。
3.2 提升各科室患者預約候床行為忠誠度
一方面，科室忠誠度得分與平均住院日、當日出院再入院率呈負相關，與等候有效率、省內患者忠誠度得分呈正相關。因此，降低科室當日出院再入院率、平均住院日不僅可緩解床位供需壓力，而且可提升科室的忠誠度得分。另一方面，省內患者忠誠度直接影響科室忠誠度得分，而省外患者忠誠度得分隨科室床位數的增加而增加。因此，科室床位數的增加將提升省外患者忠誠度對科室忠誠度得分的影響，從而更大程度地提升該院的患者預約候床行為忠誠度。
3.3 科室差異特征
運用“有效等候隊長”及“忠誠度得分”兩個分類指標對各臨床科室的聚類分析，發現各科室患者預約候床行為忠誠具有以下差異：同一類科室在分類指標及變量指標的表現上具有同質性，不同類科室則具有異質性。
3.4 對策與建議
3.4.1 醫院應重視床位供給與需求信息的動態監控與披露
根據入院服務中心現行入院服務流程 [9]，患者在完成預約登記后，一直處于被動等候狀態，醫患雙方均處于信息的“盲區”。一方面，患者盲目等待造成等待時間過長或取消等待造成轉換成本增加；另一方面，入院服務中心系統數據的準確性、管理者分配床位資源的規范性也造成患者候床忠誠度的降低。醫院應重視床位供需信息（患者有效與取消等候隊長、平均等待時間、床位數、平均住院日等）的動態監控，優化信息系統的同時對患者進行全過程監測信息的披露，使得患者候床行為及醫院資源分配行為有據可循，有助于提升患者服務感知及緩解科室床位供需平衡壓力。
3.4.2 醫院應重視改善床位資源管理
根據本研究結果，各科室床位資源規范使用與效率提升最關鍵的指標變量包括：當日出院再入院率、平均等待入院時間、平均住院日、科室床位數4個變量。這4個變量的管控，對醫院改善床位資源管理、規范使用資源、避免床位不合理占用，讓有限的床位資源得到合理利用，緩解科室床位供需平衡壓力具有重要意義。同時，這4個變量也是提升科室忠誠度得分的最主要驅動因素。
3.4.3 醫院戰略決策與學科評價應結合住院候床需求與忠誠度
本研究結果顯示，當日出院再入院率、平均住院日、床位使用率、有效等候隊長直接反映了醫院床位資源使用強度與效率，也是體現候床需求與忠誠度的關鍵指標。醫院對各亞專業的資源分配與投入應當充分考慮這些指標，在當日出院再入院率無限小、平均住院日越短、床位使用率超過100%、有效等候隊長越長的前提下，說明該亞專業的床位資源使用強度已達到極限，但候床需求仍然較大，供需矛盾突出，因此，應當考慮增加該亞專業的資源投入。反之，當醫院在針對某一亞專業做資源分配與投入的決策時，也應當考慮這些指標。同時，候床需求與忠誠度也是反映臨床亞專業影響力的重要正向指標，尤其是省外患者的候床需求與忠誠度，住院候床需求越高、忠誠度越高，說明該亞專業的品牌影響力越大。因此，醫院針對某一學科做全面評價時，應當結合該亞專業的住院候床需求與忠誠度。
3.4.4 借鑒其他醫療預約系統服務模式及流程，建立簽床預約系統
預約服務模式最早在醫療領域中的體現主要包括門診掛號預約、醫技檢查預約、手術預約、轉診預約4個方面。床位預約服務模式的出現始于醫院床位資源從粗放到集中的轉變過程。預約行為中通常出現患者爽約的情形，也就是一般意義上的預約行為不忠誠。患者候床預約行為的忠誠測度評價、指標設計可以借鑒門診、醫技檢查、手術及轉診等成熟的預約服務系統，為醫院建立完善的預約簽床服務系統提供支撐。
隨著醫療衛生體制改革的不斷深入，醫療市場日趨成熟，壟斷逐漸被打破，患者已成為各級各類醫院積極爭奪的對象，患者忠誠度研究已成為學術界及醫院經營管理者共同關注的焦點 [1]。自20世紀90年代以來，國內外學者圍繞顧客忠誠的定義、影響因素和測量模型開展了大量理論與實證研究 [2]。在醫療行業的研究主要集中于純定性研究（概念 [3]、影響因素 [2, 4-6]、應用 [7]）、維度研究（重返就診意愿、口碑傳播）和實證研究（多行業比較、滿意高低）三方面 [8]。目前一般從態度和行為兩方面來衡量患者忠誠度，對態度忠誠的研究較多，對行為忠誠的研究則較少。本文在已有研究的基礎上，著重研究患者行為忠誠及其影響因素。在現行大型綜合醫院的醫療服務中，預約就診已成為醫療服務的主要模式，例如門診掛號預約、入院床位預約等，預約后是否就醫成為衡量患者醫療行為忠誠的重要內容。患者醫療行為忠誠很大程度上影響了醫院管理者對醫療服務需求的判斷及醫療資源供給的決策，在患者需求與資源（尤其是床位資源）供給嚴重不匹配的現實背景下，對患者預約行為忠誠的研究可為分析患者的真實醫療需求提供依據。
本研究以某大型三甲醫院為調查研究對象，其入院服務中心是該院住院床位的集中管理部門 [9]，為患者提供預約候床服務。患者預約候床行為特指已經在入院服務中心辦理入院預約登記手續，并有真實等候住院意愿，要求入院治療的預約行為。本研究對預約候床行為特征及其影響因素兩個方面開展患者忠誠研究，為入院服務中心明確床位需求，合理調配床位資源提供依據，同時為引導患者需求、緩解供需矛盾提供管理依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
從某大型三甲醫院入院服務中心的信息系統中調取截至2013年7月底預約候床患者6 648人，排除候床患者＜10人的科室，選定6 613例候床患者進行電話訪問，最終完成4 514人次電話調查。
1.2 調查方法和內容
以“醫院需要了解患者真實的住院需求”為統一告知前提，參照“顧客忠誠度”設計患者預約候床狀態的電話訪談問題，包括是否仍在等候、如已取消等候，取消原因及目前患者所處狀態等，采用自制的《患者預約候床問卷調查表》進行問卷調查。同時針對電話調查時患者可能提出的相關問題制定統一的回復指南，以保證調查的一致性與相對規范性。
1.3 統計分析
采用SPSS 16.0與Excel軟件對數據進行量化及分析，運用交叉表及描述性統計分析方法 [10]。
2 結果
2.1 患者預約候床行為的基本特征
見圖 1。本次研究共完成4 514人次的調查，調查完成率為68.26%。其中有效等候患者（指截至調查時點明確表示仍在繼續等候住院床位的患者）占47.5%，取消等候患者（指截至調查時點明確表示已取消住院床位預約等候的患者）占32.34%。有效等候患者中，省內患者占95.15%；內、外科患者比例為2∶3。取消等候患者中90%來自省內。取消等候患者中63.56%已入院治療，甚至有2.4%的患者死亡。
圖1
調查對象的基本特征
2.2 各科室患者的預約候床行為忠誠特征
我們將患者有效等候隊長作為患者預約候床行為忠誠的絕對指標，將忠誠度得分作為相對指標，綜合分析患者預約候床行為忠誠的特征。
2.2.1 各科室患者有效等候隊長與取消等候隊長
見圖 2。由圖 2可見，各科室在患者有效等候隊長上差異明顯，其差異具有統計學意義。其中，有效等候隊長超過100人的科室有7個，科室占比30.4%，但有效等候隊長總數占比高達76.2%，說明這7個科室患者的入院需求量大，應著重考慮床位資源供需平衡問題。
圖2
各科室有效等候隊長與取消等候隊長
注：有效等候隊長指各科室有效等候患者總人數，一定程度反映患者預約候床行為的忠誠度；取消等候隊長指各科室取消等候患者總人數，反映住院候床患者的流失度。
2.2.2 各科室忠誠度得分及患者等候有效率
見圖 3。由圖 3可見，眼科和內分泌科忠誠度得分最高，共有56%的科室忠誠度得分≥ 0，說明這些科室的患者預約候床行為忠誠，僅血液科忠誠度得分最低，需重點改善。此外，忠誠度得分≥ 0的科室，其等候有效率普遍高于忠誠度得分＜0的科室。
圖3
各科室忠誠度得分與患者等候有效率
注：各科室忠誠度得分=取消等候隊長排序-有效等候隊長排序，排序標準為降序。
然而，神經外科、肝血管、燒傷整形、外科綜合這幾個科室的忠誠度得分較高，而等候有效率較低，則需要進一步對忠誠度及等候有效的影響因素進行分析，以解釋各科室間的差異。
2.3 各科室床位供需平衡特征
各科室床位供需平衡壓力不僅受需求大小影響，還需考慮科室床位數及平均住院日等因素。如只考慮床位因素，則各科室單位床位的患者有效等候隊長等于有效等候隊長除以核編床位數，即各科室平均一張床位的有效等候患者人數。而有些科室單位床位的患者有效等候隊長很小，但科室患者平均住院日很大，同樣造成患者等待床位時間很長，增大了科室床位供需平衡的壓力。因此，我們以床位供需平衡時間（即單位床位的患者有效等候隊長×平均住院日）作為各科室床位供需平衡壓力的測量指標，結果見圖 4。由圖 4可見，心臟外科床位供需平衡壓力最大，其次為消化、甲狀腺、乳腺、血液，這幾個科室需重點關注與改善。
圖4
各科室床位供需平衡時間（d）
2.4 各科室患者入院候床平均等待時間
見圖 5。
圖5
各科室（省內、省外）患者入院候床平均等待時間
2.5 影響患者預約候床行為的多因素分析
2.5.1 影響因素的相關性
設定α=0.05或0.01時，有效等候隊長與平均等待時間（患者等待入院時間）、取消等候隊長呈強相關。忠誠度得分與省內患者忠誠度得分、平均住院日、當日出院再入院率、等候有效率顯著相關。此外，省外患者忠誠度得分與科室床位數顯著相關，取消等候隊長與科室當日出院再入院率顯著相關。有效等候隊長隨著平均等待時間的增大而增大，取消等候隊長越大的科室有效等候隊長也越長。科室的忠誠度得分極大程度受省內患者忠誠度得分影響。平均住院日、當日出院再入院率越小的科室患者候床忠誠度得分越高。患者等候有效率越高的科室忠誠度得分越高。省外患者忠誠度得分隨著各科室床位數的增加而增加。取消等候隊長隨科室當日出院再入院率的增加而增加。
2.5.2 影響因素的回歸分析
見表 1。表 1顯示，患者預約候床行為是否忠誠主要受平均等待時間、取消等候隊長與省內患者忠誠度影響。
表1
患者預約候床行為忠誠的多元回歸分析
2.6 基于患者忠誠測度指標的各科室聚類分析
在相關分析的基礎上，以“有效等候隊長”指標為分類變量,“平均等待時間、取消等候隊長”因素為輸入變量進行因子與聚類分析，結果見表 2。以“忠誠度得分”指標為分類變量,“省內忠誠度得分、平均住院日、當日出院再入院率、等候有效率”因素為輸入變量進行因子與聚類分析，結果見表 3。
表2
基于“有效等候隊長”的各科室聚類分析
由表 2可見，第2類科室的平均有效等候隊長最短、平均等待時間最小、平均取消等候隊長最短，第1、4、5類科室需重點關注。由表 3可見，血液科忠誠度得分最低，很大程度受平均住院日較長、當日出院再入院率偏高、床位資源供需嚴重失衡而造成入院極度困難的影響。基于患者忠誠測度指標變量，客觀地將科室分為不同類別，同一類科室在指標值、變量值的表現上均具有同質性。
表3
基于“忠誠度得分”的各科室聚類分析
3 討論
3.1 改善有效等候隊長
因“有效等候隊長”與平均等待時間、取消等候隊長呈正相關，故降低當日出院再入院率及平均等待入院時間有利于抑制患者有效等候隊長，從而緩解各科室床位供需平衡壓力。
3.2 提升各科室患者預約候床行為忠誠度
一方面，科室忠誠度得分與平均住院日、當日出院再入院率呈負相關，與等候有效率、省內患者忠誠度得分呈正相關。因此，降低科室當日出院再入院率、平均住院日不僅可緩解床位供需壓力，而且可提升科室的忠誠度得分。另一方面，省內患者忠誠度直接影響科室忠誠度得分，而省外患者忠誠度得分隨科室床位數的增加而增加。因此，科室床位數的增加將提升省外患者忠誠度對科室忠誠度得分的影響，從而更大程度地提升該院的患者預約候床行為忠誠度。
3.3 科室差異特征
運用“有效等候隊長”及“忠誠度得分”兩個分類指標對各臨床科室的聚類分析，發現各科室患者預約候床行為忠誠具有以下差異：同一類科室在分類指標及變量指標的表現上具有同質性，不同類科室則具有異質性。
3.4 對策與建議
3.4.1 醫院應重視床位供給與需求信息的動態監控與披露
根據入院服務中心現行入院服務流程 [9]，患者在完成預約登記后，一直處于被動等候狀態，醫患雙方均處于信息的“盲區”。一方面，患者盲目等待造成等待時間過長或取消等待造成轉換成本增加；另一方面，入院服務中心系統數據的準確性、管理者分配床位資源的規范性也造成患者候床忠誠度的降低。醫院應重視床位供需信息（患者有效與取消等候隊長、平均等待時間、床位數、平均住院日等）的動態監控，優化信息系統的同時對患者進行全過程監測信息的披露，使得患者候床行為及醫院資源分配行為有據可循，有助于提升患者服務感知及緩解科室床位供需平衡壓力。
3.4.2 醫院應重視改善床位資源管理
根據本研究結果，各科室床位資源規范使用與效率提升最關鍵的指標變量包括：當日出院再入院率、平均等待入院時間、平均住院日、科室床位數4個變量。這4個變量的管控，對醫院改善床位資源管理、規范使用資源、避免床位不合理占用，讓有限的床位資源得到合理利用，緩解科室床位供需平衡壓力具有重要意義。同時，這4個變量也是提升科室忠誠度得分的最主要驅動因素。
3.4.3 醫院戰略決策與學科評價應結合住院候床需求與忠誠度
本研究結果顯示，當日出院再入院率、平均住院日、床位使用率、有效等候隊長直接反映了醫院床位資源使用強度與效率，也是體現候床需求與忠誠度的關鍵指標。醫院對各亞專業的資源分配與投入應當充分考慮這些指標，在當日出院再入院率無限小、平均住院日越短、床位使用率超過100%、有效等候隊長越長的前提下，說明該亞專業的床位資源使用強度已達到極限，但候床需求仍然較大，供需矛盾突出，因此，應當考慮增加該亞專業的資源投入。反之，當醫院在針對某一亞專業做資源分配與投入的決策時，也應當考慮這些指標。同時，候床需求與忠誠度也是反映臨床亞專業影響力的重要正向指標，尤其是省外患者的候床需求與忠誠度，住院候床需求越高、忠誠度越高，說明該亞專業的品牌影響力越大。因此，醫院針對某一學科做全面評價時，應當結合該亞專業的住院候床需求與忠誠度。
3.4.4 借鑒其他醫療預約系統服務模式及流程，建立簽床預約系統
預約服務模式最早在醫療領域中的體現主要包括門診掛號預約、醫技檢查預約、手術預約、轉診預約4個方面。床位預約服務模式的出現始于醫院床位資源從粗放到集中的轉變過程。預約行為中通常出現患者爽約的情形，也就是一般意義上的預約行為不忠誠。患者候床預約行為的忠誠測度評價、指標設計可以借鑒門診、醫技檢查、手術及轉診等成熟的預約服務系統，為醫院建立完善的預約簽床服務系統提供支撐。
