引用本文： 陳耀龍, 陳懇, 葉志康, 張相林, 楊克虎, 翟所迪. 中國萬古霉素治療藥物監測指南的制定. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(2): 236-239. doi: 10.7507/1672-2531.20150040 復制
1 背景
2011年，隨著循證醫學和系統評價對臨床實踐指南的影響，美國醫學科學院（Institution of Medicine，IOM）組織了國際專家，對指南的定義進行了20年來的首次更新，即：臨床實踐指南是基于系統評價證據，平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見。該定義明確指出，指南應該基于系統評價制作，此外還需滿足以下幾條標準：多學科團隊制定；恰當考慮患者價值觀和偏好；過程詳述透明，盡可能減少偏倚，避免利益沖突；提供不同干預措施的證據質量和推薦強度級別；有新的證據出現時，應及時更新指南 [1]。
2009年美國感染病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA)、美國衛生系統藥師學會（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）和感染病藥師學會（Society of Infectious Diseases Pharmacists，SIDP)的聯合專家組共同制定了《萬古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染的治療監測實踐指南》 [2]。2013年，日本化療學會（Japanese Society of Chemotherapy）、日本治療藥物監測學會（Japanese Society of Therapeutic Drug Monitoring）聯合發布了《萬古霉素治療藥物監測實踐指南：來自日本化療學會和日本治療藥物監測學會共識評價》 [3]。這兩部指南的發布，對于美國、日本乃至世界其他國家萬古霉素治療的監測起到了重要作用。然而，這兩部指南均未基于系統評價制定，采用的分級系統為1979年加拿大定期體檢工作組的分級系統 [4]，且均未在形成推薦意見時考慮患者價值觀和偏好。
2013年12月，由中國藥理學會治療藥物監測專業委員會組織的《中國萬古霉素治療藥物監測指南（下稱指南）》正式啟動 [5]。指南的范圍為萬古霉素治療藥物監測，終端使用者為臨床醫師、臨床藥師和護師，目標應用人群為使用萬古霉素治療的患者。該指南組建了由臨床藥學、藥理學、臨床醫學、護理學、醫學檢驗學和方法學等多學科專家構成的指南指導委員會和指南制定小組。指南制定之初就在國際指南注冊平臺進行注冊 [6]，注冊號：GR 2014050018。指南秘書組撰寫了詳細的計劃書并已被相關國際期刊正式接受 [7]。
這是我國首部基于GRADE系統的治療藥物監測指南，其方法嚴格按照WHO指南制定的原則和要求 [8]，從一開始PICO問題的提出，到針對每個PICO問題制定詳細的檢索策略，制作相應的系統評價，對證據質量的分級，及對患者價值觀和偏好的收集，最后再到推薦意見的共識，整個過程持續1年。指南課題組于2014年12月21日正式舉行了推薦意見共識會，與會專家達成共識并批準了所有推薦意見。
2 系統評價的制作及GRADE分級
本部指南共制作系統評價17篇，由指南秘書組完成，其中1篇為萬古霉素治療藥物監測必要性的經濟學系統評價，1篇為全球現有萬古霉素治療藥物監測指南的系統評價。目前已經發表 2篇，見表 1。每篇系統評價針對其關鍵結局指標，在中國GRADE中心指導下，完成證據質量的分級。
表1
中國萬古霉素治療藥物監測指南系統評價一覽表
3 患者意愿和價值觀的調查
本指南其中一個重要特色是系統收集了可能接受萬古霉素治療患者的價值觀和偏好。課題組共調查了北京大學第三醫院、中日友好醫院、蘭州大學第一醫院、中國醫科大學盛京醫院、四川省人民醫院、蘇州大學第一醫院六所醫療機構的167名患者，其中呼吸內科52人，外科37人，兒科20人，血液科17人，急診23人，腎內科18人。患者價值觀和偏好的結果將隨后發表。
4 利益沖突的聲明和管理
在正式進行共識會議之前，指南課題組要求所有參與推薦意見形成的專家簽署了利益沖突聲明表（見附件）。簽署完畢后交予中國萬古霉素治療藥物監測指南主席，北京大學第三醫院藥劑科翟所迪教授進行核查與審批，在確證所有參與人員均無對本指南可能造成的經濟利益和專業利益影響后，主席宣布正式投票開始。
5 推薦意見的共識
來自10個省份15家醫院的18位專家參與了共識會議，共識會由三部分組成，首先由指南主席再次向與會者介紹該指南從立項到完成GRADE分級的全過程。其次由蘭州大學循證醫學中心/中國GRADE中心陳耀龍介紹該指南的方法學以及證據分級過程。整個共識會投票過程由陳耀龍主持。本指南的共識表格基于GRID網格 [9]（表 2），共分為三輪投票。達成共識的規則如下：若除了“0”以外的任何一格票數超過50%，則視為達成，可直接確定推薦意見方向及強度；若“0”某一側兩格總票數超過70%，亦視為達成共識，可確定推薦方向，推薦強度則直接定為“弱”；其余情況視為未達成共識，推薦意見進入下一輪投票。投票全部在線完成（基于問卷星網絡調查問卷系統） [10]。由指南秘書組相關代表陳述每條推薦意見所基于的證據質量，患者價值觀和偏好的調查數據，以及相關經濟學分析數據。然后專家進行投票。第一輪投票共歷時1小時，14條推薦意見達成共識，14條未達成共識，共識率50%；第二輪投票歷時30分鐘，5條推薦意見達成共識，9條未達成共識，共識率36%；第三輪投票歷時15分鐘，0條推薦意見達成共識，9條未達成共識，共識率為0；三輪結束后，共有19條推薦意見達成共識，9條未達成共識，共識率68%。
表2
中國萬古霉素治療藥物監測指南共識表格
6 推薦意見的審定與批準
當日下午，指南指導委員會成員李大魁、杜冠華、賀蓓、張相林、翟所迪和楊克虎，對上午達成的推薦意見逐一進行審核。指導委員會成員專家均未參與上午的投票，經過面對面討論（楊克虎教授通過郵件），審核小組按照指南評審要求和流程，批準了19條達成共識的推薦意見，對上午未達成共識的其中1條推薦意見，經過指導委員會專家討論，對其進行修訂后按達成共識通過審批，并對該條推薦意見共識的原因和過程做了詳細記錄。其余8條未達成共識的推薦意見不寫入最終的指南。
7 推薦意見的預實施與接受公眾的反饋
指南制定小組將于2015年1月至3月，在全國選定若干醫院，小范圍對指南的推薦意見進行預實施，并對其實施效果進行監測，進一步完善推薦意見。同時，制定小組將指南推薦意見上傳至中國藥理學會治療藥物監測研究專業委員會網站公示（http://www.tdmchina.org）。指南的最終版本將于2015年3月后正式發表。指南將于2020年前更新。
附件
表${contentEle.labelNum}
中國萬古霉素治療藥物監測指南利益沖突聲明表
· 所有指南指導委員會和指南制定小組的專家必須聲明所有潛在的利益沖突（如：所有影響或可能影響專家客觀性和獨立性的利益）。
· 您必須在這張利益聲明表上聲明所有和本部指南主題相關的任何商業的、專業的或其他方面的利益，和所有可能被本部指南成果影響的利益。
除上述內容，在過去的3年內，您還有什么需要申報的內容，請于下框填寫。
如果上述任何問題您的答案為“是”，請在下框中給予簡要的解釋。
利益聲明發表知情：我同意將上述完成內容公開給其他指南制定成員，并同意該利益聲明表在指南中發表。
聲明：我承諾我所聲明的內容是真實而完整的。如果上述我所聲明的信息在任何時間發生任何變動，我將迅速告知指南秘書組并完成一份新的利益聲明表。
簽名：____________ 日期：____________
中國萬古霉素治療藥物監測指南利益沖突聲明表
1 背景
2011年，隨著循證醫學和系統評價對臨床實踐指南的影響，美國醫學科學院（Institution of Medicine，IOM）組織了國際專家，對指南的定義進行了20年來的首次更新，即：臨床實踐指南是基于系統評價證據，平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見。該定義明確指出，指南應該基于系統評價制作，此外還需滿足以下幾條標準：多學科團隊制定；恰當考慮患者價值觀和偏好；過程詳述透明，盡可能減少偏倚，避免利益沖突；提供不同干預措施的證據質量和推薦強度級別；有新的證據出現時，應及時更新指南 [1]。
2009年美國感染病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA)、美國衛生系統藥師學會（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）和感染病藥師學會（Society of Infectious Diseases Pharmacists，SIDP)的聯合專家組共同制定了《萬古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染的治療監測實踐指南》 [2]。2013年，日本化療學會（Japanese Society of Chemotherapy）、日本治療藥物監測學會（Japanese Society of Therapeutic Drug Monitoring）聯合發布了《萬古霉素治療藥物監測實踐指南：來自日本化療學會和日本治療藥物監測學會共識評價》 [3]。這兩部指南的發布，對于美國、日本乃至世界其他國家萬古霉素治療的監測起到了重要作用。然而，這兩部指南均未基于系統評價制定，采用的分級系統為1979年加拿大定期體檢工作組的分級系統 [4]，且均未在形成推薦意見時考慮患者價值觀和偏好。
2013年12月，由中國藥理學會治療藥物監測專業委員會組織的《中國萬古霉素治療藥物監測指南（下稱指南）》正式啟動 [5]。指南的范圍為萬古霉素治療藥物監測，終端使用者為臨床醫師、臨床藥師和護師，目標應用人群為使用萬古霉素治療的患者。該指南組建了由臨床藥學、藥理學、臨床醫學、護理學、醫學檢驗學和方法學等多學科專家構成的指南指導委員會和指南制定小組。指南制定之初就在國際指南注冊平臺進行注冊 [6]，注冊號：GR 2014050018。指南秘書組撰寫了詳細的計劃書并已被相關國際期刊正式接受 [7]。
這是我國首部基于GRADE系統的治療藥物監測指南，其方法嚴格按照WHO指南制定的原則和要求 [8]，從一開始PICO問題的提出，到針對每個PICO問題制定詳細的檢索策略，制作相應的系統評價，對證據質量的分級，及對患者價值觀和偏好的收集，最后再到推薦意見的共識，整個過程持續1年。指南課題組于2014年12月21日正式舉行了推薦意見共識會，與會專家達成共識并批準了所有推薦意見。
2 系統評價的制作及GRADE分級
本部指南共制作系統評價17篇，由指南秘書組完成，其中1篇為萬古霉素治療藥物監測必要性的經濟學系統評價，1篇為全球現有萬古霉素治療藥物監測指南的系統評價。目前已經發表 2篇，見表 1。每篇系統評價針對其關鍵結局指標，在中國GRADE中心指導下，完成證據質量的分級。
表1
中國萬古霉素治療藥物監測指南系統評價一覽表
3 患者意愿和價值觀的調查
本指南其中一個重要特色是系統收集了可能接受萬古霉素治療患者的價值觀和偏好。課題組共調查了北京大學第三醫院、中日友好醫院、蘭州大學第一醫院、中國醫科大學盛京醫院、四川省人民醫院、蘇州大學第一醫院六所醫療機構的167名患者，其中呼吸內科52人，外科37人，兒科20人，血液科17人，急診23人，腎內科18人。患者價值觀和偏好的結果將隨后發表。
4 利益沖突的聲明和管理
在正式進行共識會議之前，指南課題組要求所有參與推薦意見形成的專家簽署了利益沖突聲明表（見附件）。簽署完畢后交予中國萬古霉素治療藥物監測指南主席，北京大學第三醫院藥劑科翟所迪教授進行核查與審批，在確證所有參與人員均無對本指南可能造成的經濟利益和專業利益影響后，主席宣布正式投票開始。
5 推薦意見的共識
來自10個省份15家醫院的18位專家參與了共識會議，共識會由三部分組成，首先由指南主席再次向與會者介紹該指南從立項到完成GRADE分級的全過程。其次由蘭州大學循證醫學中心/中國GRADE中心陳耀龍介紹該指南的方法學以及證據分級過程。整個共識會投票過程由陳耀龍主持。本指南的共識表格基于GRID網格 [9]（表 2），共分為三輪投票。達成共識的規則如下：若除了“0”以外的任何一格票數超過50%，則視為達成，可直接確定推薦意見方向及強度；若“0”某一側兩格總票數超過70%，亦視為達成共識，可確定推薦方向，推薦強度則直接定為“弱”；其余情況視為未達成共識，推薦意見進入下一輪投票。投票全部在線完成（基于問卷星網絡調查問卷系統） [10]。由指南秘書組相關代表陳述每條推薦意見所基于的證據質量，患者價值觀和偏好的調查數據，以及相關經濟學分析數據。然后專家進行投票。第一輪投票共歷時1小時，14條推薦意見達成共識，14條未達成共識，共識率50%；第二輪投票歷時30分鐘，5條推薦意見達成共識，9條未達成共識，共識率36%；第三輪投票歷時15分鐘，0條推薦意見達成共識，9條未達成共識，共識率為0；三輪結束后，共有19條推薦意見達成共識，9條未達成共識，共識率68%。
表2
中國萬古霉素治療藥物監測指南共識表格
6 推薦意見的審定與批準
當日下午，指南指導委員會成員李大魁、杜冠華、賀蓓、張相林、翟所迪和楊克虎，對上午達成的推薦意見逐一進行審核。指導委員會成員專家均未參與上午的投票，經過面對面討論（楊克虎教授通過郵件），審核小組按照指南評審要求和流程，批準了19條達成共識的推薦意見，對上午未達成共識的其中1條推薦意見，經過指導委員會專家討論，對其進行修訂后按達成共識通過審批，并對該條推薦意見共識的原因和過程做了詳細記錄。其余8條未達成共識的推薦意見不寫入最終的指南。
7 推薦意見的預實施與接受公眾的反饋
指南制定小組將于2015年1月至3月，在全國選定若干醫院，小范圍對指南的推薦意見進行預實施，并對其實施效果進行監測，進一步完善推薦意見。同時，制定小組將指南推薦意見上傳至中國藥理學會治療藥物監測研究專業委員會網站公示（http://www.tdmchina.org）。指南的最終版本將于2015年3月后正式發表。指南將于2020年前更新。
附件
表${contentEle.labelNum}
中國萬古霉素治療藥物監測指南利益沖突聲明表
· 所有指南指導委員會和指南制定小組的專家必須聲明所有潛在的利益沖突（如：所有影響或可能影響專家客觀性和獨立性的利益）。
· 您必須在這張利益聲明表上聲明所有和本部指南主題相關的任何商業的、專業的或其他方面的利益，和所有可能被本部指南成果影響的利益。
除上述內容，在過去的3年內，您還有什么需要申報的內容，請于下框填寫。
如果上述任何問題您的答案為“是”，請在下框中給予簡要的解釋。
利益聲明發表知情：我同意將上述完成內容公開給其他指南制定成員，并同意該利益聲明表在指南中發表。
聲明：我承諾我所聲明的內容是真實而完整的。如果上述我所聲明的信息在任何時間發生任何變動，我將迅速告知指南秘書組并完成一份新的利益聲明表。
簽名：____________ 日期：____________
中國萬古霉素治療藥物監測指南利益沖突聲明表
