引用本文： 柳汝明, 李曉甦, 王露婕, 張峻, 張伶俐, 李幼平, 劉丹. 兒童風濕熱藥物治療循證指南的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(1): 23-27. doi: 10.7507/1672-2531.20150007 復制
風濕熱（rheumatic fever，RF）是一種由咽喉部感染A組乙型溶血性鏈球菌后反復發作的急性或慢性全身結締組織炎癥，其發病可見于任何年齡，最常見為5～15歲的兒童和青少年。20世紀中期，世界各國風濕熱發病率明顯下降，但近20年其發病率又開始回升。我國1992～1995年中小學生風濕熱年發病率為20/10萬，風濕性心臟病為22/10萬，風濕熱年患病率約80/10萬，發病率仍較高。對于風濕熱的治療，我國指南 [1, 2]與國外指南 [3]均推薦針對鏈球菌感染的治療，其他治療包括針對并發癥和合并癥的治療。
本研究基于循證醫學的方法對目前國內外發表的有關兒童風濕熱指南進行系統分析，采用指南研究與評價工具AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ） [4-6]對納入指南進行質量評價，比較各風濕熱指南推薦內容，為臨床治療兒童風濕熱提供循證醫學依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 文獻類型：循證指南，即針對特定臨床問題，經過系統研究后制訂發布，用于幫助臨床醫生和患者做出恰當決策的指導性文件 [7]；② 疾病：風濕熱；③ 人群：指南內容涉及18歲以下人群；④ 干預措施：藥物治療；⑤ 文種：限中文或英文。
1.1.2 排除標準
① 醫院制定適用于該醫院的指南；② 指南的綜述、譯本等非原始指南；③ 指南的舊版本；④ 干預措施僅為疫苗的指南。
1.2 文獻檢索
計算機檢索TRIP、PubMed、CNKI、VIP、WanFang、CBM及美國國家指南文庫（U.S National Guideline Clearinghouse，NGC）、國際指南聯盟（Guidelines International Network，G-I-N），納入系統評價兒童風濕熱藥物治療的循證指南，檢索時限均為建庫至2013年8月。英文檢索詞包括rheumatic fever、children、guideline、guidance、guide等；中文檢索詞包括風濕熱、兒童、指南、指引、共識等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 rheumatic fever #2 Polyarthritis Rheumatica #3 Rheumatic Arthritis #4 #1 OR #2 OR #3 #5 children #6 guideline #7 guidance #8 guide #9 #6 OR #7 OR #8 #10 #4 AND #5 AND #9
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻和提取資料，若遇分歧，則交由第三方裁決。按事先設計好的資料提取表提取資料，提取內容包括：發布機構、國家、發表年份、適用人群、藥物治療的推薦意見并進行比較、證據質量和推薦強度標準。
1.4 質量評價
采用臨床指南研究與評估系統（appraisal of guidelines for research & evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）評價納入指南質量。評價內容包括：范圍和目的（3個條目）、參與人員（3個條目）、制定的嚴謹性（8個條目）、清晰性（3個條目）、應用性（4個條目）、編輯的獨立性（2個條目）六大領域，共23個條目，完成23個條目評價后對指南進行總體評價，包括指南總體質量評分和“是否推薦使用該指南”。
由2名評價員參考AGREE Ⅱ英文使用手冊 [3]，對每個條目和指南的總體評價按7分制評價。7分表示極其同意，1分表示沒有此項內容，當指南不能滿足AGREE Ⅱ對條目全部標準時，根據情況給予2～6分；指南的總體評價給予7分表示可能最高質量，1分表示可能最低質量，其他情況給予2～6分。指南某一領域標準化得分（%）為（2名評價員評價分數之和－最小可能獲取分值）/（最大可能獲取分值－最小可能獲取分值）×100%。領域標準化得分值越高，反映了該領域指南制定時方法越完善和報道的完整程度越高。
1.5 統計分析
采用組內相關系數（ICC）對該指南2名評價員的六個領域（23個條目）及指南總體質量得分進行一致性評價。用SPSS 19.0計算ICC值。ICC值在0～1之間，ICC值＜0.4時，一致性差；0.4～0.75時，一致性一般；≥ 0.75時，一致性好；ICC 值通常應在0.7以上。
2 結果
2.1 文獻檢索結果與納入指南的基本特征
初檢共得到78篇文獻，其中英文50篇、中文28篇。初篩后納入4篇指南，排除3篇非循證指南 [8-10]后，最終納入1篇循證指南 [11]。暫未檢索到中國制定的指南。文獻篩選流程及結果見圖 1。納入的這篇循證指南來自澳大利亞國家心臟基金會及澳大利亞和新西蘭心臟學會，發表于2012年，參考文獻數為459篇。
圖1
文獻篩選流程及結果
納入指南的基本特征見表 1。其證據分級和推薦強度標準基于澳大利亞國家健康和醫學研究委員會（National Health and Medical Research Council，NHMRC）和美國國家衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）。
表1
納入指南證據分級和推薦強度標準
2.2 AGREE Ⅱ評價結果
2.2.1 2名評價員一致性檢驗
2名評價員評價結果的ICC值為0.936[95%CI（0.855，0.972）]，提示2名評價員的評分結果一致性較好。
2.2.2 六大領域的標準化得分和總體評價
2.2.2.1 范圍和目的
本領域涉及指南的總目的、涵蓋的衛生問題和適用的目標人群。納入指南得分為94%，指南詳細描述了這些內容。
2.2.2.2 參與人員
本領域涉及指南制定小組成員是否合理、是否考慮目標人群（患者）的觀點及是否明確指南的使用者，得分為75%。指南描述了制定過程中涉及到的專業人員，明確規定了使用者。但未描述患者是否參加指南的制定。
2.2.2.3 制定的嚴謹性
本領域涉及證據檢索方法和標準、證據利弊權衡、推薦意見的形成方法及與證據的關聯性、外部評審、指南的更新，得分為94%。其詳細描述了指南涉及有關證據檢索、篩選過程、推薦意見、支持證據的關聯以及指南更新方法和時間。
2.2.2.4 清晰性
本領域涉及推薦意見的明確性及重要推薦是否清晰，得分為100%。指南的推薦建議具體，考慮到了臨床篩查、預防、診斷和治療存在各種不同的選擇，最重要的推薦建議以表格形式列出，一目了然。
2.2.2.5 應用性
本領域涉及指南實施的促進和阻礙因素、是否提供了實施工具或建議、是否考慮實施中潛在的資源成本、是否提供了監測標準，得分為81%。指南描述了應用時可能的阻力以及需要現有醫療機構的常規臨床服務做出一些改變，對于資源各種可能的影響在指南中已討論，并有一個明確的評價標準衡量本指南的依從性，但未提供附加的材料使之易于推廣實施。
2.2.2.6 編輯的獨立性
本領域涉及指南制定過程贊助方的觀點是否影響指南內容以及小組成員的利益沖突情況，其得分為42%。指南描述了制定的贊助機構，但未明確聲明贊助單位的觀點和意見是否影響指南的最后制定，未明確指出參與指南制定小組的所有成員的利益沖突。
2.2.2.7 總體評價
納入指南的質量較高，2名評價員均同意推薦該指南，但得分低的領域和條目仍需進一步地修改完善。
2.3 藥物治療推薦意見
2.3.1 抗菌藥物
指南指出兒童風濕熱常見的致病菌為A族鏈球菌，一旦懷疑為急性風濕熱，應給予抗菌藥物治療（推薦強度D）。對照研究未能證明大劑量的青霉素對風濕熱所致心臟瓣膜損害有明顯的優勢，因此并不推薦大劑量長療程地給予抗菌藥物（證據分級Ⅰ/推薦強度A）。
2.3.2 非甾體抗炎藥
一旦確診風濕熱且并發關節炎和嚴重關節痛，應立即開始抗炎治療，一線治療方案為水楊酸鹽類，如阿司匹林或對乙酰氨基酚（證據分級Ⅱ/推薦強度B）。但阿司匹林可致Reye綜合征，應在權衡利弊下應用，不能耐受水楊酸鹽者，可選擇萘普生或布洛芬（證據分級Ⅲ-1）。通常用藥3小時后（最多3天）起效，若未得到明顯緩解時應考慮其他疾病的可能。
非甾體抗炎藥可致惡心、嘔吐、消化道出血等不良反應；診斷或懷疑由于阿司匹林引起哮喘的兒童應避免使用非甾體抗炎藥。應用水楊酸類藥物并不能降低長期心血管疾病發生率，故不推薦水楊酸類藥物治療風濕熱所致心肌炎。
2.3.3 鎮靜藥
風濕熱可致舞蹈病，但此病為自限性，且預后良好，指南不推薦常規應用鎮靜藥（推薦強度C）；僅在舞蹈病已影響到患兒日常活動或令家屬極其苦惱和擔憂的情況下可選擇卡馬西平或丙戊酸。
鎮靜藥有潛在的藥物毒性，應在權衡利弊下應用；丙戊酸有潛在的肝臟毒性，對于嚴重的舞蹈病患兒可應用卡馬西平；丙戊酸僅用于難治性舞蹈病患兒（證據分級Ⅲ-2/推薦強度B）。由于存在肝臟毒性風險和出血風險，兒童服用丙戊酸時應避免合用乙酰水楊酸。
2.3.4 糖皮質激素
指南不推薦糖皮質激素類藥物治療風濕熱所致心肌炎，因其并不能降低長期心血管疾患發生率，而其應用可導致胃腸道出血及液體潴留誘發心衰，需權衡利弊后使用（證據分級Ⅰ）。當風濕熱導致嚴重心衰而同時無急癥心臟手術指征時，可考慮應用糖皮質激素（推薦強度D），供選擇的藥物有潑尼松或潑尼松龍。糖皮質激素可解救致命性急性心肌炎，應用的同時應考慮其潛在不良反應如胃腸道出血及液體潴留誘發心衰。
2.3.5 抗心衰藥物
指南指出利尿劑是治療心衰的初始治療方案，對大多數心衰患兒有效。嚴重心衰患兒可應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。地高辛僅用于合并心房顫動的患兒。由于β受體阻滯劑可致急性心肌炎，因此應避免使用此類藥物（推薦強度D）。
由于本系統評價納入指南為國外指南，由于人種差異等原因，指南推薦劑量與國內說明書推薦劑量略有差異，在臨床應用中應加以注意。各類推薦藥物種類、劑量和療程見表 2。
表2
風濕熱的推薦藥物種類、劑量及療程
3 討論
近10年來，國內發表的臨床實踐指南數量呈上升趨勢 [12-14]，也有通過循證醫學方法制定的指南 [15, 16]，但總體來說，我國循證臨床指南的發展落后于發達國家 [17, 18]。2011年，張伶俐等 [19]對中國兒童臨床實踐指南進行了現狀分析和循證評價，發現中國兒科指南數量少且質量不高，其原因為我國兒童臨床指南起步晚、開發面窄、量少、發展速度慢且尚無更新，質量有待提高。針對兒童風濕熱，我國先后于2004年和2011年由中華醫學會風濕病學分會發布了《風濕熱診療指南（草案）》 [1]和《風濕熱診斷和治療指南》 [2]，但均屬于非循證臨床指南，提示我國兒童臨床指南與我國兒童疾病負擔的巨大需求和最高風險不適應的狀況 [9]。國內指南治療推薦意見主要包括：使用青霉素類藥物消除鏈球菌感染灶，去除誘發風濕熱病因；控制臨床癥狀，使心肌炎、關節炎、舞蹈病及風濕熱癥狀迅速緩解，解除風濕熱帶來的痛苦；處理各種并發癥等治療 [1, 2]。其與本研究納入指南的推薦意見基本一致。但值得注意的是，國內指南推薦的藥物劑量與納入指南推薦的藥物劑量有差異，原因可能是基于不同的人種，其所推薦的藥物劑量亦有所不同。
本研究納入的指南經AGREE Ⅱ評價后提示，6個領域中有5個領域的標準化得分高于50%，屬于推薦（需補充或改進）的循證臨床指南。需補充或改進的項目如未描述患者是否參加指南的制定，編輯的獨立性有待重視；在制定指南的過程中，可能存在潛在的利益沖突而影響指南的推薦內容，如接受資金資助和接受非資金資助。編輯的獨立性如得不到保證，指南的質量將受到影響。因此，應當保證贊助單位的觀點不影響指南的內容，明確記錄并公開指南制定小組成員的利益沖突。
本研究的局限性：研究表明AGREE Ⅱ工具在評價指南時存在一定的局限性，如：注重對指南制定方法學和指南報告質量的評價，而對指南證據質量和推薦內容是否真實可靠評價不足 [20]，因此可能會出現得分與真實質量不符合的情況。另外，AGREE Ⅱ對每一領域的評分值缺乏判定其優劣的臨界值。此外，本研究的推薦意見是基于國外循證臨床指南，對于國內人群的適用性有一定局限。
總之，本研究發現納入循證指南的質量較好，但于國內人群的適用性尚存在一定局限性。目前國內尚無針對兒童風濕熱的循證臨床指南，制定國內高質量的兒童風濕熱循證指南迫在眉睫。
風濕熱（rheumatic fever，RF）是一種由咽喉部感染A組乙型溶血性鏈球菌后反復發作的急性或慢性全身結締組織炎癥，其發病可見于任何年齡，最常見為5～15歲的兒童和青少年。20世紀中期，世界各國風濕熱發病率明顯下降，但近20年其發病率又開始回升。我國1992～1995年中小學生風濕熱年發病率為20/10萬，風濕性心臟病為22/10萬，風濕熱年患病率約80/10萬，發病率仍較高。對于風濕熱的治療，我國指南 [1, 2]與國外指南 [3]均推薦針對鏈球菌感染的治療，其他治療包括針對并發癥和合并癥的治療。
本研究基于循證醫學的方法對目前國內外發表的有關兒童風濕熱指南進行系統分析，采用指南研究與評價工具AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ） [4-6]對納入指南進行質量評價，比較各風濕熱指南推薦內容，為臨床治療兒童風濕熱提供循證醫學依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 文獻類型：循證指南，即針對特定臨床問題，經過系統研究后制訂發布，用于幫助臨床醫生和患者做出恰當決策的指導性文件 [7]；② 疾病：風濕熱；③ 人群：指南內容涉及18歲以下人群；④ 干預措施：藥物治療；⑤ 文種：限中文或英文。
1.1.2 排除標準
① 醫院制定適用于該醫院的指南；② 指南的綜述、譯本等非原始指南；③ 指南的舊版本；④ 干預措施僅為疫苗的指南。
1.2 文獻檢索
計算機檢索TRIP、PubMed、CNKI、VIP、WanFang、CBM及美國國家指南文庫（U.S National Guideline Clearinghouse，NGC）、國際指南聯盟（Guidelines International Network，G-I-N），納入系統評價兒童風濕熱藥物治療的循證指南，檢索時限均為建庫至2013年8月。英文檢索詞包括rheumatic fever、children、guideline、guidance、guide等；中文檢索詞包括風濕熱、兒童、指南、指引、共識等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 rheumatic fever #2 Polyarthritis Rheumatica #3 Rheumatic Arthritis #4 #1 OR #2 OR #3 #5 children #6 guideline #7 guidance #8 guide #9 #6 OR #7 OR #8 #10 #4 AND #5 AND #9
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻和提取資料，若遇分歧，則交由第三方裁決。按事先設計好的資料提取表提取資料，提取內容包括：發布機構、國家、發表年份、適用人群、藥物治療的推薦意見并進行比較、證據質量和推薦強度標準。
1.4 質量評價
采用臨床指南研究與評估系統（appraisal of guidelines for research & evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）評價納入指南質量。評價內容包括：范圍和目的（3個條目）、參與人員（3個條目）、制定的嚴謹性（8個條目）、清晰性（3個條目）、應用性（4個條目）、編輯的獨立性（2個條目）六大領域，共23個條目，完成23個條目評價后對指南進行總體評價，包括指南總體質量評分和“是否推薦使用該指南”。
由2名評價員參考AGREE Ⅱ英文使用手冊 [3]，對每個條目和指南的總體評價按7分制評價。7分表示極其同意，1分表示沒有此項內容，當指南不能滿足AGREE Ⅱ對條目全部標準時，根據情況給予2～6分；指南的總體評價給予7分表示可能最高質量，1分表示可能最低質量，其他情況給予2～6分。指南某一領域標準化得分（%）為（2名評價員評價分數之和－最小可能獲取分值）/（最大可能獲取分值－最小可能獲取分值）×100%。領域標準化得分值越高，反映了該領域指南制定時方法越完善和報道的完整程度越高。
1.5 統計分析
采用組內相關系數（ICC）對該指南2名評價員的六個領域（23個條目）及指南總體質量得分進行一致性評價。用SPSS 19.0計算ICC值。ICC值在0～1之間，ICC值＜0.4時，一致性差；0.4～0.75時，一致性一般；≥ 0.75時，一致性好；ICC 值通常應在0.7以上。
2 結果
2.1 文獻檢索結果與納入指南的基本特征
初檢共得到78篇文獻，其中英文50篇、中文28篇。初篩后納入4篇指南，排除3篇非循證指南 [8-10]后，最終納入1篇循證指南 [11]。暫未檢索到中國制定的指南。文獻篩選流程及結果見圖 1。納入的這篇循證指南來自澳大利亞國家心臟基金會及澳大利亞和新西蘭心臟學會，發表于2012年，參考文獻數為459篇。
圖1
文獻篩選流程及結果
納入指南的基本特征見表 1。其證據分級和推薦強度標準基于澳大利亞國家健康和醫學研究委員會（National Health and Medical Research Council，NHMRC）和美國國家衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）。
表1
納入指南證據分級和推薦強度標準
2.2 AGREE Ⅱ評價結果
2.2.1 2名評價員一致性檢驗
2名評價員評價結果的ICC值為0.936[95%CI（0.855，0.972）]，提示2名評價員的評分結果一致性較好。
2.2.2 六大領域的標準化得分和總體評價
2.2.2.1 范圍和目的
本領域涉及指南的總目的、涵蓋的衛生問題和適用的目標人群。納入指南得分為94%，指南詳細描述了這些內容。
2.2.2.2 參與人員
本領域涉及指南制定小組成員是否合理、是否考慮目標人群（患者）的觀點及是否明確指南的使用者，得分為75%。指南描述了制定過程中涉及到的專業人員，明確規定了使用者。但未描述患者是否參加指南的制定。
2.2.2.3 制定的嚴謹性
本領域涉及證據檢索方法和標準、證據利弊權衡、推薦意見的形成方法及與證據的關聯性、外部評審、指南的更新，得分為94%。其詳細描述了指南涉及有關證據檢索、篩選過程、推薦意見、支持證據的關聯以及指南更新方法和時間。
2.2.2.4 清晰性
本領域涉及推薦意見的明確性及重要推薦是否清晰，得分為100%。指南的推薦建議具體，考慮到了臨床篩查、預防、診斷和治療存在各種不同的選擇，最重要的推薦建議以表格形式列出，一目了然。
2.2.2.5 應用性
本領域涉及指南實施的促進和阻礙因素、是否提供了實施工具或建議、是否考慮實施中潛在的資源成本、是否提供了監測標準，得分為81%。指南描述了應用時可能的阻力以及需要現有醫療機構的常規臨床服務做出一些改變，對于資源各種可能的影響在指南中已討論，并有一個明確的評價標準衡量本指南的依從性，但未提供附加的材料使之易于推廣實施。
2.2.2.6 編輯的獨立性
本領域涉及指南制定過程贊助方的觀點是否影響指南內容以及小組成員的利益沖突情況，其得分為42%。指南描述了制定的贊助機構，但未明確聲明贊助單位的觀點和意見是否影響指南的最后制定，未明確指出參與指南制定小組的所有成員的利益沖突。
2.2.2.7 總體評價
納入指南的質量較高，2名評價員均同意推薦該指南，但得分低的領域和條目仍需進一步地修改完善。
2.3 藥物治療推薦意見
2.3.1 抗菌藥物
指南指出兒童風濕熱常見的致病菌為A族鏈球菌，一旦懷疑為急性風濕熱，應給予抗菌藥物治療（推薦強度D）。對照研究未能證明大劑量的青霉素對風濕熱所致心臟瓣膜損害有明顯的優勢，因此并不推薦大劑量長療程地給予抗菌藥物（證據分級Ⅰ/推薦強度A）。
2.3.2 非甾體抗炎藥
一旦確診風濕熱且并發關節炎和嚴重關節痛，應立即開始抗炎治療，一線治療方案為水楊酸鹽類，如阿司匹林或對乙酰氨基酚（證據分級Ⅱ/推薦強度B）。但阿司匹林可致Reye綜合征，應在權衡利弊下應用，不能耐受水楊酸鹽者，可選擇萘普生或布洛芬（證據分級Ⅲ-1）。通常用藥3小時后（最多3天）起效，若未得到明顯緩解時應考慮其他疾病的可能。
非甾體抗炎藥可致惡心、嘔吐、消化道出血等不良反應；診斷或懷疑由于阿司匹林引起哮喘的兒童應避免使用非甾體抗炎藥。應用水楊酸類藥物并不能降低長期心血管疾病發生率，故不推薦水楊酸類藥物治療風濕熱所致心肌炎。
2.3.3 鎮靜藥
風濕熱可致舞蹈病，但此病為自限性，且預后良好，指南不推薦常規應用鎮靜藥（推薦強度C）；僅在舞蹈病已影響到患兒日常活動或令家屬極其苦惱和擔憂的情況下可選擇卡馬西平或丙戊酸。
鎮靜藥有潛在的藥物毒性，應在權衡利弊下應用；丙戊酸有潛在的肝臟毒性，對于嚴重的舞蹈病患兒可應用卡馬西平；丙戊酸僅用于難治性舞蹈病患兒（證據分級Ⅲ-2/推薦強度B）。由于存在肝臟毒性風險和出血風險，兒童服用丙戊酸時應避免合用乙酰水楊酸。
2.3.4 糖皮質激素
指南不推薦糖皮質激素類藥物治療風濕熱所致心肌炎，因其并不能降低長期心血管疾患發生率，而其應用可導致胃腸道出血及液體潴留誘發心衰，需權衡利弊后使用（證據分級Ⅰ）。當風濕熱導致嚴重心衰而同時無急癥心臟手術指征時，可考慮應用糖皮質激素（推薦強度D），供選擇的藥物有潑尼松或潑尼松龍。糖皮質激素可解救致命性急性心肌炎，應用的同時應考慮其潛在不良反應如胃腸道出血及液體潴留誘發心衰。
2.3.5 抗心衰藥物
指南指出利尿劑是治療心衰的初始治療方案，對大多數心衰患兒有效。嚴重心衰患兒可應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。地高辛僅用于合并心房顫動的患兒。由于β受體阻滯劑可致急性心肌炎，因此應避免使用此類藥物（推薦強度D）。
由于本系統評價納入指南為國外指南，由于人種差異等原因，指南推薦劑量與國內說明書推薦劑量略有差異，在臨床應用中應加以注意。各類推薦藥物種類、劑量和療程見表 2。
表2
風濕熱的推薦藥物種類、劑量及療程
3 討論
近10年來，國內發表的臨床實踐指南數量呈上升趨勢 [12-14]，也有通過循證醫學方法制定的指南 [15, 16]，但總體來說，我國循證臨床指南的發展落后于發達國家 [17, 18]。2011年，張伶俐等 [19]對中國兒童臨床實踐指南進行了現狀分析和循證評價，發現中國兒科指南數量少且質量不高，其原因為我國兒童臨床指南起步晚、開發面窄、量少、發展速度慢且尚無更新，質量有待提高。針對兒童風濕熱，我國先后于2004年和2011年由中華醫學會風濕病學分會發布了《風濕熱診療指南（草案）》 [1]和《風濕熱診斷和治療指南》 [2]，但均屬于非循證臨床指南，提示我國兒童臨床指南與我國兒童疾病負擔的巨大需求和最高風險不適應的狀況 [9]。國內指南治療推薦意見主要包括：使用青霉素類藥物消除鏈球菌感染灶，去除誘發風濕熱病因；控制臨床癥狀，使心肌炎、關節炎、舞蹈病及風濕熱癥狀迅速緩解，解除風濕熱帶來的痛苦；處理各種并發癥等治療 [1, 2]。其與本研究納入指南的推薦意見基本一致。但值得注意的是，國內指南推薦的藥物劑量與納入指南推薦的藥物劑量有差異，原因可能是基于不同的人種，其所推薦的藥物劑量亦有所不同。
本研究納入的指南經AGREE Ⅱ評價后提示，6個領域中有5個領域的標準化得分高于50%，屬于推薦（需補充或改進）的循證臨床指南。需補充或改進的項目如未描述患者是否參加指南的制定，編輯的獨立性有待重視；在制定指南的過程中，可能存在潛在的利益沖突而影響指南的推薦內容，如接受資金資助和接受非資金資助。編輯的獨立性如得不到保證，指南的質量將受到影響。因此，應當保證贊助單位的觀點不影響指南的內容，明確記錄并公開指南制定小組成員的利益沖突。
本研究的局限性：研究表明AGREE Ⅱ工具在評價指南時存在一定的局限性，如：注重對指南制定方法學和指南報告質量的評價，而對指南證據質量和推薦內容是否真實可靠評價不足 [20]，因此可能會出現得分與真實質量不符合的情況。另外，AGREE Ⅱ對每一領域的評分值缺乏判定其優劣的臨界值。此外，本研究的推薦意見是基于國外循證臨床指南，對于國內人群的適用性有一定局限。
總之，本研究發現納入循證指南的質量較好，但于國內人群的適用性尚存在一定局限性。目前國內尚無針對兒童風濕熱的循證臨床指南，制定國內高質量的兒童風濕熱循證指南迫在眉睫。
