引用本文： 李陳, 鄭小青, 劉琴, 王宏. 兒童青少年防曬影響因素的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(12): 1429-1433. doi: 10.7507/1672-2531.20140230 復制
兒童時期的紫外線照射量相當于其終身累積劑量的1/3，大多數孩子在18歲前的日曬量占其一生累積劑量的50%～80%，且皮膚腫瘤的發病率與兒童時期接受紫外線照射的量密切相關[1, 2]。隨著環境污染造成的大氣臭氧層破壞，紫外線輻射的強度增大，通過采取防護措施減少日曬及紫外線損傷尤為重要。國內關于兒童青少年日曬行為和防曬的研究鮮見報道，國外青少年流行日光浴，通過人為或自然曬黑的辦法改變自己原來的膚色，但過度暴露于陽光下會增加罹患黑色素瘤等疾病的風險。如何通過有效的預防和干預措施降低皮膚癌等疾病的患病率至關重要。本研究旨在對所有關于兒童青少年防曬影響因素的文獻進行歸納分析，綜合評價各種影響因素對防曬的影響，為兒童青少年防曬的干預提供科學、有效的循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
橫斷面研究。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
兒童青少年，主要是6至20歲的兒童、青少年，不包括特殊疾病的兒童。
1.1.3 暴露因素
是否防曬，包括涂抹防曬霜、戴帽子和穿長袖衣褲等。
1.1.4 結局指標
是否采取防曬措施的影響因素。
1.1.5 排除標準
①會議摘要；②重復報告、數據不完整、計算有誤和無法轉換OR值及95%CI的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、Web of Knowledge、Ovid、EBSCO、EMbase、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，納入已發表的關于兒童防曬相關因素的橫斷面研究，檢索時限均為從建庫至2012年12月。采用主題詞和關鍵詞相結合的方式進行檢索。檢索詞包括Children、Adolescent、Students、Teenagers、Tanning、Sunburn、UVR exposure、Sun protection、Sunbathing。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
1.3 文獻篩選、資料提取和方法學質量評價
由2位研究者按照納入與排除標準篩選文獻和提取資料，如遇分歧討論解決或通過第三者達成一致。資料提取內容包括：①文獻基本信息，包括文獻題目、作者、發表時間、發表雜志等；②研究對象包括地區、人群類型等；③研究方法包括研究設計、研究指標、分析方法等；④防曬影響因素包括性別、年齡/年級、皮膚光型、眼睛顏色。
所有納入研究的方法學質量均采用美國衛生保健質量和研究機構（AHQR）推薦的質量評價標準[3]進行評價。該標準包括11個條目，其中第3、4、6、11這4個條目不適用于評價橫斷面研究，故我們只采用其針對橫斷面研究的7個條目。每個條目分別評為“是”、“否”或“不清楚”。
1.4 統計分析
采用定性方法系統歸納納入文獻的信息和結果。描述、分析文獻的基本情況，包括文獻發表年代、地區分布、研究設計與方法、研究對象、調查工具等。對兒童防曬的相關因素進行分類分析，分析納入文獻中常見的防曬行為的影響因素，分別描述和歸納各類因素及其對防曬的影響。將文獻按系統評價的要求整理并建立數據庫。由于不同的研究分組比較的方式不同，數據不能合并，故采用定性描述的方法歸納分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出1 665篇文獻，經逐層篩選，最終納入10個研究[4-13]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
方框1.總體幾何均數….
#1 Tanning #2 Sunburn #3 UVR exposure #4 Sun protection #5 Sunbathing #6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 #7 Children #8 Adolescent #9 Students #10 Teenagers #11 #7 OR #8 OR #9 OR #10 #12 #6 AND #11
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價
納入研究的基本特征見表 1。納入研究的方法學質量評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 系統評價結果
納入的10個研究分別從不同方面分析了兒童防曬的相關因素，每個方面所涉及的具體因素又各不相同，納入文獻中應用最多的防曬行為有：涂抹防曬霜、戴帽子和穿長袖衣褲。由于同一結局指標的影響因素不同，其OR值無法進行合并，故本系統評價采用定性描述的分析方法。
2.3.1 使用防曬霜防曬的影響因素
納入的10個研究中影響使用防曬霜防曬的因素主要包括性別[6-9, 11-13]、年齡/年級[6-9, 11, 12]、皮膚光分型[6-8, 11, 13]和眼睛顏色[7, 13]以及向醫生咨詢防曬和父母注重孩子的防曬，相關結果匯總見表 3。
表3
防曬霜防曬的影響因素
2.3.2 戴帽子防曬的影響因素
納入研究中有7個[6-10, 12, 13]涉及兒童戴帽子防曬行為的影響因素，包括性別[6-9, 12, 13]、年齡/年級[6, 8, 12]、皮膚光分型[6, 8, 13]和眼睛顏色[7, 13]，相關結果匯總見表 4。
表4
戴帽子防曬的影響情況
2.3.3 穿長袖衣褲防曬的影響因素
納入研究中共7個研究[6-8, 10-13]涉及兒童穿長袖衣褲防曬行為的影響因素，主要包括性別[6, 8, 11-13]、年齡/年級[6, 8, 11, 12]、皮膚光分型[6-8, 11, 13]和眼睛顏色[13]，相關結果匯總見表 5。
表5
對穿長袖衣褲防曬的影響因素
3 討論
本研究應用系統評價的方法，對有關兒童防曬相關因素的研究進行了全面總結分析。在文獻篩選和數據提取前先進行預實驗，提高了系統評價的準確性和效率；整個文獻篩選均嚴格按照納入與排除標準進行；在文獻篩選和資料提取過程中，由2位研究者同時獨立進行，而后交叉核對，若有分歧討論解決，從而有效地控制了系統評價過程中可能產生的偏倚。由于納入研究均為橫斷面研究，存在不同程度的方法學缺陷，會在一定程度上影響研究結果的可靠性。
本研究發現國外關于兒童防曬的研究較多，包含了大學生、高中生、初中生乃至小學生和學齡前兒童[13-19]，其甚至開展了跨國大規模調查，對兒童防曬的關注度較大；而國內關于兒童防曬的文獻較少，可能是與國內對預防紫外線照射帶來疾病的關注本身較少，且更關注成年人疾病有關。國外已從不同角度開展了對兒童防曬的相關研究，包括父母對兒童室內曬黑行為的干預研究[20]，針對兒童在暑假期間室外活動的防曬行為研究[18]，針對防護眼睛的研究[21]，以及其他方面的研究[22-25]。
本研究結果顯示，國外以性別、年級、皮膚光型和眼睛顏色作為兒童防曬的影響因素的研究居多，但各研究均缺乏統一規范的調查工具客觀分析這些因素對防曬影響的程度。此外，納入研究還報道了其他因素，如向有關醫生咨詢防曬、母親對兒童實施防曬保護行為、天氣、云層覆蓋、皮膚癌風險的意識、是否關心皮膚癌的發生、為了避開皮膚癌能做多少、是否喜歡曬黑、以前是否有曬傷的經歷、暴露在太陽下的時間、不同的經緯度等對兒童防曬的影響等，這些因素仍需進一步研究。
綜上所述，國外學者對兒童防曬的影響因素已開展較多研究，而國內的研究較少，目前仍缺乏質量高的縱向隊列研究探索相關因素與兒童皮膚疾病之間的病因關系。因此，日后的兒童防曬研究可以從以下方面開展：①應對防曬及防曬行為有更明確的定義，使不同研究結果更具可比性；②針對兒童防曬及其相關因素的調查工具開展研究，開發適合中國兒童的量表或問卷，并在結果解釋時注意研究對象的文化背景；③著力從提高研究質量、以發展和連續的視角來探索兒童防曬的影響因素，并深入分析各因素之間的相互關系；也可在已有干預研究的基礎上對兒童防曬相關因素進行驗證，從而為對不同兒童防曬的干預提供實證依據。
兒童時期的紫外線照射量相當于其終身累積劑量的1/3，大多數孩子在18歲前的日曬量占其一生累積劑量的50%～80%，且皮膚腫瘤的發病率與兒童時期接受紫外線照射的量密切相關[1, 2]。隨著環境污染造成的大氣臭氧層破壞，紫外線輻射的強度增大，通過采取防護措施減少日曬及紫外線損傷尤為重要。國內關于兒童青少年日曬行為和防曬的研究鮮見報道，國外青少年流行日光浴，通過人為或自然曬黑的辦法改變自己原來的膚色，但過度暴露于陽光下會增加罹患黑色素瘤等疾病的風險。如何通過有效的預防和干預措施降低皮膚癌等疾病的患病率至關重要。本研究旨在對所有關于兒童青少年防曬影響因素的文獻進行歸納分析，綜合評價各種影響因素對防曬的影響，為兒童青少年防曬的干預提供科學、有效的循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
橫斷面研究。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
兒童青少年，主要是6至20歲的兒童、青少年，不包括特殊疾病的兒童。
1.1.3 暴露因素
是否防曬，包括涂抹防曬霜、戴帽子和穿長袖衣褲等。
1.1.4 結局指標
是否采取防曬措施的影響因素。
1.1.5 排除標準
①會議摘要；②重復報告、數據不完整、計算有誤和無法轉換OR值及95%CI的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、Web of Knowledge、Ovid、EBSCO、EMbase、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，納入已發表的關于兒童防曬相關因素的橫斷面研究，檢索時限均為從建庫至2012年12月。采用主題詞和關鍵詞相結合的方式進行檢索。檢索詞包括Children、Adolescent、Students、Teenagers、Tanning、Sunburn、UVR exposure、Sun protection、Sunbathing。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
1.3 文獻篩選、資料提取和方法學質量評價
由2位研究者按照納入與排除標準篩選文獻和提取資料，如遇分歧討論解決或通過第三者達成一致。資料提取內容包括：①文獻基本信息，包括文獻題目、作者、發表時間、發表雜志等；②研究對象包括地區、人群類型等；③研究方法包括研究設計、研究指標、分析方法等；④防曬影響因素包括性別、年齡/年級、皮膚光型、眼睛顏色。
所有納入研究的方法學質量均采用美國衛生保健質量和研究機構（AHQR）推薦的質量評價標準[3]進行評價。該標準包括11個條目，其中第3、4、6、11這4個條目不適用于評價橫斷面研究，故我們只采用其針對橫斷面研究的7個條目。每個條目分別評為“是”、“否”或“不清楚”。
1.4 統計分析
采用定性方法系統歸納納入文獻的信息和結果。描述、分析文獻的基本情況，包括文獻發表年代、地區分布、研究設計與方法、研究對象、調查工具等。對兒童防曬的相關因素進行分類分析，分析納入文獻中常見的防曬行為的影響因素，分別描述和歸納各類因素及其對防曬的影響。將文獻按系統評價的要求整理并建立數據庫。由于不同的研究分組比較的方式不同，數據不能合并，故采用定性描述的方法歸納分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出1 665篇文獻，經逐層篩選，最終納入10個研究[4-13]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
方框1.總體幾何均數….
#1 Tanning #2 Sunburn #3 UVR exposure #4 Sun protection #5 Sunbathing #6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 #7 Children #8 Adolescent #9 Students #10 Teenagers #11 #7 OR #8 OR #9 OR #10 #12 #6 AND #11
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價
納入研究的基本特征見表 1。納入研究的方法學質量評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 系統評價結果
納入的10個研究分別從不同方面分析了兒童防曬的相關因素，每個方面所涉及的具體因素又各不相同，納入文獻中應用最多的防曬行為有：涂抹防曬霜、戴帽子和穿長袖衣褲。由于同一結局指標的影響因素不同，其OR值無法進行合并，故本系統評價采用定性描述的分析方法。
2.3.1 使用防曬霜防曬的影響因素
納入的10個研究中影響使用防曬霜防曬的因素主要包括性別[6-9, 11-13]、年齡/年級[6-9, 11, 12]、皮膚光分型[6-8, 11, 13]和眼睛顏色[7, 13]以及向醫生咨詢防曬和父母注重孩子的防曬，相關結果匯總見表 3。
表3
防曬霜防曬的影響因素
2.3.2 戴帽子防曬的影響因素
納入研究中有7個[6-10, 12, 13]涉及兒童戴帽子防曬行為的影響因素，包括性別[6-9, 12, 13]、年齡/年級[6, 8, 12]、皮膚光分型[6, 8, 13]和眼睛顏色[7, 13]，相關結果匯總見表 4。
表4
戴帽子防曬的影響情況
2.3.3 穿長袖衣褲防曬的影響因素
納入研究中共7個研究[6-8, 10-13]涉及兒童穿長袖衣褲防曬行為的影響因素，主要包括性別[6, 8, 11-13]、年齡/年級[6, 8, 11, 12]、皮膚光分型[6-8, 11, 13]和眼睛顏色[13]，相關結果匯總見表 5。
表5
對穿長袖衣褲防曬的影響因素
3 討論
本研究應用系統評價的方法，對有關兒童防曬相關因素的研究進行了全面總結分析。在文獻篩選和數據提取前先進行預實驗，提高了系統評價的準確性和效率；整個文獻篩選均嚴格按照納入與排除標準進行；在文獻篩選和資料提取過程中，由2位研究者同時獨立進行，而后交叉核對，若有分歧討論解決，從而有效地控制了系統評價過程中可能產生的偏倚。由于納入研究均為橫斷面研究，存在不同程度的方法學缺陷，會在一定程度上影響研究結果的可靠性。
本研究發現國外關于兒童防曬的研究較多，包含了大學生、高中生、初中生乃至小學生和學齡前兒童[13-19]，其甚至開展了跨國大規模調查，對兒童防曬的關注度較大；而國內關于兒童防曬的文獻較少，可能是與國內對預防紫外線照射帶來疾病的關注本身較少，且更關注成年人疾病有關。國外已從不同角度開展了對兒童防曬的相關研究，包括父母對兒童室內曬黑行為的干預研究[20]，針對兒童在暑假期間室外活動的防曬行為研究[18]，針對防護眼睛的研究[21]，以及其他方面的研究[22-25]。
本研究結果顯示，國外以性別、年級、皮膚光型和眼睛顏色作為兒童防曬的影響因素的研究居多，但各研究均缺乏統一規范的調查工具客觀分析這些因素對防曬影響的程度。此外，納入研究還報道了其他因素，如向有關醫生咨詢防曬、母親對兒童實施防曬保護行為、天氣、云層覆蓋、皮膚癌風險的意識、是否關心皮膚癌的發生、為了避開皮膚癌能做多少、是否喜歡曬黑、以前是否有曬傷的經歷、暴露在太陽下的時間、不同的經緯度等對兒童防曬的影響等，這些因素仍需進一步研究。
綜上所述，國外學者對兒童防曬的影響因素已開展較多研究，而國內的研究較少，目前仍缺乏質量高的縱向隊列研究探索相關因素與兒童皮膚疾病之間的病因關系。因此，日后的兒童防曬研究可以從以下方面開展：①應對防曬及防曬行為有更明確的定義，使不同研究結果更具可比性；②針對兒童防曬及其相關因素的調查工具開展研究，開發適合中國兒童的量表或問卷，并在結果解釋時注意研究對象的文化背景；③著力從提高研究質量、以發展和連續的視角來探索兒童防曬的影響因素，并深入分析各因素之間的相互關系；也可在已有干預研究的基礎上對兒童防曬相關因素進行驗證，從而為對不同兒童防曬的干預提供實證依據。
