引用本文： 向澤鑫, 黃文杰, 宋泰霞, 何俊琳, 尹嶺, 張勇. 中國農村重點人群營養改善措施的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(11): 1389-1395. doi: 10.7507/1672-2531.20140223 復制
我國是發展中國家，城鄉經濟和營養水平差距較大，農村人群營養素缺乏情況較城市嚴重，營養性疾病患病率亦高于城市。自20世紀90年代起，食物與營養發展綱要開始強調農村地區營養水平的提升問題。2014年發布的最新《中國食物與營養發展綱要（2014～2020年）》 [1]再次強調提升重點地區和重點人群營養問題的重要性，并提出農村營養重點人群是指孕產婦與嬰幼兒、兒童青少年和老年人。據衛生部統計，2010年我國貧困地區農村兒童低體重率、生長遲緩率分別為8.0%和20.3%，兒童低體重發生率是發達國家的8倍，生長遲緩發生率是發達國家的6.8倍[2]。我國6～12月齡農村兒童貧血患病率高達28.2%，13～24月齡兒童貧血患病率高達20.5%，5歲以下兒童維生素A缺乏率為10% [1]。農村孕婦懷孕期間貧血患病率為13.3%，且B族維生素、維生素C以及葉酸的攝入仍低于我國建議攝入水平[3]。
在不同時期《中國食物與營養發展綱要》的指引下，我國已經開展了大量農村重點人群的營養改善相關工作，并取得了一定的成效。但迄今為止，對這些營養改善技術的相關研究尚無系統的歸納和總結。由于農村地區重點人群的營養改善是一個重大且長期的公共衛生任務，為更好地推進這項工作，我們對農村重點人群營養改善技術進行系統評價，以期為今后相關衛生政策的制定、改善項目的實施等提供循證醫學依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
對照研究或自身前后對照研究。文種限中文。
1.1.2 研究對象
我國農村重點人群，包括10歲以下兒童和嬰幼兒、孕產婦、60歲以上老人等。
1.1.3 干預措施
能提升或改善營養狀況的一切措施，包括營養教育、飲食指導等。
1.1.4 結局指標
①血液學指標，如血清中維生素、血紅蛋白含量改變等；②體格指標改變；③營養知識提升；④膳食行為發生改變；⑤營養性疾病。
1.1.5 排除標準
①研究過程中無改善措施或改善措施與營養無關，如按摩、臨床治療等；②結局評價指標與營養無關，如衛生習慣等；③無法提取數據的文獻或重復發表的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索VIP、CNKI、WanFang Data和CBM數據庫，并追溯納入文獻的參考文獻，納入所有關于我國農村重點人群營養改善措施的實施情況、實施效果以及存在問題的研究，檢索時限截至2014年1月1日。檢索詞包括農村、兒童、嬰兒、幼兒、營養教育、干預等。以CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ??CNKI檢索策略
農村 兒童 嬰兒 幼兒 小兒 孕產婦 婦幼 老人 #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 營養教育 健康教育 營養指導 食品強化 營養強化 營養素 營養補充劑 營養宣教 飲食指導 營養包 輔食添加 #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 #1 AND #9 AND #21
1.3 文獻篩選及資料提取
由兩名研究者根據納入與排除標準獨立閱讀文題和摘要進行初篩，再進一步閱讀全文進行復篩。如遇分歧，經討論統一意見，若仍不能統一，由第三位研究者裁決。
采用自制的資料提取表提取資料，并由兩名研究者獨立進行資料提取，核對達成一致后錄入。資料提取內容主要包括：①文獻的基本信息，如文題、作者、發表時間等；②具體的營養改善措施；③干預時限、地區和對象；④研究結局指標；⑤主要結果和結論；⑥干預措施優缺點的討論及描述；⑦研究的經費來源等。
1.4 納入研究的方法學質量評價
因為營養干預研究情況復雜多樣，我們根據文獻[4]自擬了質量評價條目，包括：①研究對象選擇采用隨機或整群抽樣的方法；②營養干預設立了對照組；③研究樣本≥200例；④研究地點≥2個；⑤基線和干預效果評估間隔≥6個月；⑥文章發表于中文核心期刊。滿足全部6個條件的研究被認為是高質量研究。
1.5 統計分析
由于各原始研究中的研究對象以及營養改善措施差別很大，故我們對納入研究從實施情況和實施效果等方面進行定性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得6 113篇文獻，經逐層篩選最終納入79個研究[5-83]。文獻篩選流程及結果見圖 1。對納入研究的方法學質量評價結果顯示，滿足全部、5項、4項、3項、2項和1項評價條目的研究分別有13篇（16.5%）、15篇（19.0%）、24篇（30.4%）、16篇（20.3%）、9篇（11.4%）和2篇（2.5%）。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
2.2.1 期刊來源
按2013年中文核心期刊目錄，納入的研究中有44個（55.7%）[5, 7-9, 11, 12, 15, 19-23, 29, 31, 32, 34, 37, 38, 41, 42, 44, 47, 49, 50, 52, 56, 58-61, 64, 65, 69-74, 76, 79-83]發表在中文核心期刊上，30個（38.0%）[10, 13, 14, 16, 18, 24-28, 30, 33, 35, 36, 39, 40, 43, 45, 51, 53-55, 62, 63, 66-68, 75, 77, 78]發表在一般刊物上，2個（2.5%）[17, 48]為學位論文，3個（3.8%）[6, 46, 57]為會議論文。
2.2.2 發表時間
最早1個研究發表于1990年。1990～1995年發表相關研究5個（6.3%）[29, 33, 52, 77, 80]、1995～2000年發表 22個（27.8%）[7, 16, 20, 21, 22, 24, 26, 31, 32, 39, 42, 44, 45, 49, 56, 61-63, 65, 67, 71, 82]、2000～2005年發表 16個（20.3%）[5, 13, 14, 28, 34, 38, 40, 41, 54, 59, 69, 73, 75, 78, 79, 83]、2005～2010年發表 18個（22.8%）[10, 11, 25, 27, 46-48, 50, 51, 53, 55, 57, 58, 64, 66, 70, 72, 76]、2010～2014年發表 18個（22.8%）[6, 8, 9, 12, 15, 17-19, 22, 30, 35, 36, 37, 43, 60, 68, 74, 81]。
2.2.3 研究經費來源
79個納入研究中，25個有基金支持。其中國際基金10個（12.7%）[7, 11, 14, 36, 37, 49, 64, 70, 74, 75]、國家基金8個（10.1%）[18, 23, 35, 36, 38, 51, 71, 83]、省市級基金7個（8.9%）[8, 30, 40, 50, 60, 68, 76]。
2.2.4 研究實施地區
研究實施的地區包括了我國的23個省、5個少數民族自治區和3個直轄市（香港、澳門沒有此類研究）。其中東北5個（6.3%）[31, 49, 51, 61, 70]、華北16個（20.3%）[6, 20, 24, 31, 32, 38, 43, 46, 51, 53, 57, 59, 67, 77, 78, 83]、華東24個（30.4%）[8, 12, 13, 16, 17, 22, 26-28, 31, 33, 35, 39, 45, 49, 54, 55, 63, 66, 69, 70, 71, 80, 82]、華南7個（8.9%）[7, 19, 30, 51, 60, 70, 72]、華中12個（15.2%）[5, 10, 21, 34, 41, 44, 49, 51, 52, 62, 65, 73]、西北15個（19.0%）[9, 11, 18, 23, 29, 36, 37, 47, 49-51, 64, 70, 74, 75]、西南15個（19.0%）[14, 25, 31, 40, 42, 48, 49, 51, 58, 68, 70, 72, 76, 79, 81]、實施地區不詳2個（2.5%）[15, 56]。
2.3 營養改善情況的系統評價
2.3.1 營養改善的方式
見表 1。共有5類營養改善措施，在我國農村實施最多的改善措施是面對面營養宣教（55.7%），實施最少的改善措施是發放營養強化食品（7.6%）。
表1
營養改善措施方式
2.3.2 營養改善實施的對象
營養改善措施的對象包括嬰幼兒、孕產婦、老人，其中兒童、嬰幼兒（90.0%）的相關研究最多，老年人（2.5%）的相關研究最少（表 2）。
表2
營養改善措施實施情況
2.3.3
營養改善干預時長納入研究改善措施的干預時長長短不一（表 2），干預時長在1年以內（65.8%）的研究最多，干預時間越長，所進行的干預研究越少。
2.3.4 營養改善效果評價指標
見表 2。改善措施的結局評價指標包括身高體重等體格指標、血液指標、膳食結構改變等行為指標等。營養性疾病的改變（40.5%）是使用最多的評價指標，使用最少的評價指標是膳食結構改變（10.1%）。
2.3.5 營養改善效果
在納入全部研究中，干預前后的營養狀況均有改善。
2.3.6 營養改善措施的優缺點
見表 3。納入的79個研究中，有30個研究的作者討論了營養改善措施的優缺點，并提出了一些建議。
表3
營養改善措施的優缺點
3 討論
自1988年起，國家衛生部和其他相關部門就國民營養調查、營養改善、食物發展、機構建設等內容，相繼頒布了包括《中華人民共和國營養管理條例》等一系列營養相關的政策和規定，并提出了營養改善重點地區和重點人群的概念。與政策變化相對應，早在1990年，我國便有研究者發表農村重點人群營養改善措施的相關研究[52]，現有營養改善研究囊括了我國的23個省，5個少數民族自治區以及3個直轄市，研究重心在西北、西南等不發達地區。研究對象包括了兒童、孕產婦、老人等重點人群，并取得了極大的成果。
但從納入研究情況看，目前的營養改善研究存在一些不足：①現有對于老年人營養改善的相關研究不足。納入研究中，僅有2.5%的研究營養改善對象是老年人，而兒童嬰幼兒的相關研究是其35.5倍。據老齡委統計，截止2013年我國老年人口數已達2億，在我國人口組成中占比相當高。提高老年生活質量，營養健康是基礎和保障。因此在今后的研究中，我們應當把老年人營養改善放在重要位置，以加強老年人營養健康水平。②營養干預時間不足。納入研究中，干預時長小于6個月的研究占38.0%。但一些直接營養改善措施（如發放營養素補充劑和營養包）干預時間過短可能會影響其干預效果，從而影響整個研究的結果。當然這可能與經費支持力度有關，納入研究中僅31.6%的研究有國家及省市基金項目支持，大部分研究均為自費進行，這可能會導致相關研究干預時間過短并影響研究者的積極性。因此在今后的研究中，國家有必要加大對農村重點人群營養改善研究的投入。③營養宣教以及發放營養宣傳資料具有實施方便、易操作、花費費用相對較少等優點，在納入的農村重點人群營養改善研究中，開展最多的營養改善措施便是面對面的營養宣教與發放營養宣傳資料。但這些改善措施屬于間接措施，不能直接反映出營養物質攝入變化所致的營養狀況改變，尤其對于經濟落后的地區，直接的食物或資金支持可能更為重要和直接。當然，干預措施要針對對象特點，因地制宜，選擇適宜的營養改善措施。
另外，本研究也存在一定的局限，如：可能有些營養改善項目并未發表相應的文章，無法對這部分項目進行分析，可能導致本研究結果不完整和不全面；納入研究均具有明顯的營養改善效果，這提示可能存在明顯的發表偏倚，一定程度上影響了本研究的結果和結論。
總之，我國農村重點人群營養改善研究實施較早且以西部不發達地區為重點，但對重點人群的關注不平衡，尤其對老年人關注不夠。面對面營養宣教是開展最多的營養改善措施，但屬間接的營養改善，不能直觀反映出營養狀況的改變情況。另外，一些營養改善研究干預的時間較短，提示需要更多的政府或機構的經費資助。
我國是發展中國家，城鄉經濟和營養水平差距較大，農村人群營養素缺乏情況較城市嚴重，營養性疾病患病率亦高于城市。自20世紀90年代起，食物與營養發展綱要開始強調農村地區營養水平的提升問題。2014年發布的最新《中國食物與營養發展綱要（2014～2020年）》 [1]再次強調提升重點地區和重點人群營養問題的重要性，并提出農村營養重點人群是指孕產婦與嬰幼兒、兒童青少年和老年人。據衛生部統計，2010年我國貧困地區農村兒童低體重率、生長遲緩率分別為8.0%和20.3%，兒童低體重發生率是發達國家的8倍，生長遲緩發生率是發達國家的6.8倍[2]。我國6～12月齡農村兒童貧血患病率高達28.2%，13～24月齡兒童貧血患病率高達20.5%，5歲以下兒童維生素A缺乏率為10% [1]。農村孕婦懷孕期間貧血患病率為13.3%，且B族維生素、維生素C以及葉酸的攝入仍低于我國建議攝入水平[3]。
在不同時期《中國食物與營養發展綱要》的指引下，我國已經開展了大量農村重點人群的營養改善相關工作，并取得了一定的成效。但迄今為止，對這些營養改善技術的相關研究尚無系統的歸納和總結。由于農村地區重點人群的營養改善是一個重大且長期的公共衛生任務，為更好地推進這項工作，我們對農村重點人群營養改善技術進行系統評價，以期為今后相關衛生政策的制定、改善項目的實施等提供循證醫學依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
對照研究或自身前后對照研究。文種限中文。
1.1.2 研究對象
我國農村重點人群，包括10歲以下兒童和嬰幼兒、孕產婦、60歲以上老人等。
1.1.3 干預措施
能提升或改善營養狀況的一切措施，包括營養教育、飲食指導等。
1.1.4 結局指標
①血液學指標，如血清中維生素、血紅蛋白含量改變等；②體格指標改變；③營養知識提升；④膳食行為發生改變；⑤營養性疾病。
1.1.5 排除標準
①研究過程中無改善措施或改善措施與營養無關，如按摩、臨床治療等；②結局評價指標與營養無關，如衛生習慣等；③無法提取數據的文獻或重復發表的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索VIP、CNKI、WanFang Data和CBM數據庫，并追溯納入文獻的參考文獻，納入所有關于我國農村重點人群營養改善措施的實施情況、實施效果以及存在問題的研究，檢索時限截至2014年1月1日。檢索詞包括農村、兒童、嬰兒、幼兒、營養教育、干預等。以CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ??CNKI檢索策略
農村 兒童 嬰兒 幼兒 小兒 孕產婦 婦幼 老人 #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 營養教育 健康教育 營養指導 食品強化 營養強化 營養素 營養補充劑 營養宣教 飲食指導 營養包 輔食添加 #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 #1 AND #9 AND #21
1.3 文獻篩選及資料提取
由兩名研究者根據納入與排除標準獨立閱讀文題和摘要進行初篩，再進一步閱讀全文進行復篩。如遇分歧，經討論統一意見，若仍不能統一，由第三位研究者裁決。
采用自制的資料提取表提取資料，并由兩名研究者獨立進行資料提取，核對達成一致后錄入。資料提取內容主要包括：①文獻的基本信息，如文題、作者、發表時間等；②具體的營養改善措施；③干預時限、地區和對象；④研究結局指標；⑤主要結果和結論；⑥干預措施優缺點的討論及描述；⑦研究的經費來源等。
1.4 納入研究的方法學質量評價
因為營養干預研究情況復雜多樣，我們根據文獻[4]自擬了質量評價條目，包括：①研究對象選擇采用隨機或整群抽樣的方法；②營養干預設立了對照組；③研究樣本≥200例；④研究地點≥2個；⑤基線和干預效果評估間隔≥6個月；⑥文章發表于中文核心期刊。滿足全部6個條件的研究被認為是高質量研究。
1.5 統計分析
由于各原始研究中的研究對象以及營養改善措施差別很大，故我們對納入研究從實施情況和實施效果等方面進行定性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得6 113篇文獻，經逐層篩選最終納入79個研究[5-83]。文獻篩選流程及結果見圖 1。對納入研究的方法學質量評價結果顯示，滿足全部、5項、4項、3項、2項和1項評價條目的研究分別有13篇（16.5%）、15篇（19.0%）、24篇（30.4%）、16篇（20.3%）、9篇（11.4%）和2篇（2.5%）。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
2.2.1 期刊來源
按2013年中文核心期刊目錄，納入的研究中有44個（55.7%）[5, 7-9, 11, 12, 15, 19-23, 29, 31, 32, 34, 37, 38, 41, 42, 44, 47, 49, 50, 52, 56, 58-61, 64, 65, 69-74, 76, 79-83]發表在中文核心期刊上，30個（38.0%）[10, 13, 14, 16, 18, 24-28, 30, 33, 35, 36, 39, 40, 43, 45, 51, 53-55, 62, 63, 66-68, 75, 77, 78]發表在一般刊物上，2個（2.5%）[17, 48]為學位論文，3個（3.8%）[6, 46, 57]為會議論文。
2.2.2 發表時間
最早1個研究發表于1990年。1990～1995年發表相關研究5個（6.3%）[29, 33, 52, 77, 80]、1995～2000年發表 22個（27.8%）[7, 16, 20, 21, 22, 24, 26, 31, 32, 39, 42, 44, 45, 49, 56, 61-63, 65, 67, 71, 82]、2000～2005年發表 16個（20.3%）[5, 13, 14, 28, 34, 38, 40, 41, 54, 59, 69, 73, 75, 78, 79, 83]、2005～2010年發表 18個（22.8%）[10, 11, 25, 27, 46-48, 50, 51, 53, 55, 57, 58, 64, 66, 70, 72, 76]、2010～2014年發表 18個（22.8%）[6, 8, 9, 12, 15, 17-19, 22, 30, 35, 36, 37, 43, 60, 68, 74, 81]。
2.2.3 研究經費來源
79個納入研究中，25個有基金支持。其中國際基金10個（12.7%）[7, 11, 14, 36, 37, 49, 64, 70, 74, 75]、國家基金8個（10.1%）[18, 23, 35, 36, 38, 51, 71, 83]、省市級基金7個（8.9%）[8, 30, 40, 50, 60, 68, 76]。
2.2.4 研究實施地區
研究實施的地區包括了我國的23個省、5個少數民族自治區和3個直轄市（香港、澳門沒有此類研究）。其中東北5個（6.3%）[31, 49, 51, 61, 70]、華北16個（20.3%）[6, 20, 24, 31, 32, 38, 43, 46, 51, 53, 57, 59, 67, 77, 78, 83]、華東24個（30.4%）[8, 12, 13, 16, 17, 22, 26-28, 31, 33, 35, 39, 45, 49, 54, 55, 63, 66, 69, 70, 71, 80, 82]、華南7個（8.9%）[7, 19, 30, 51, 60, 70, 72]、華中12個（15.2%）[5, 10, 21, 34, 41, 44, 49, 51, 52, 62, 65, 73]、西北15個（19.0%）[9, 11, 18, 23, 29, 36, 37, 47, 49-51, 64, 70, 74, 75]、西南15個（19.0%）[14, 25, 31, 40, 42, 48, 49, 51, 58, 68, 70, 72, 76, 79, 81]、實施地區不詳2個（2.5%）[15, 56]。
2.3 營養改善情況的系統評價
2.3.1 營養改善的方式
見表 1。共有5類營養改善措施，在我國農村實施最多的改善措施是面對面營養宣教（55.7%），實施最少的改善措施是發放營養強化食品（7.6%）。
表1
營養改善措施方式
2.3.2 營養改善實施的對象
營養改善措施的對象包括嬰幼兒、孕產婦、老人，其中兒童、嬰幼兒（90.0%）的相關研究最多，老年人（2.5%）的相關研究最少（表 2）。
表2
營養改善措施實施情況
2.3.3
營養改善干預時長納入研究改善措施的干預時長長短不一（表 2），干預時長在1年以內（65.8%）的研究最多，干預時間越長，所進行的干預研究越少。
2.3.4 營養改善效果評價指標
見表 2。改善措施的結局評價指標包括身高體重等體格指標、血液指標、膳食結構改變等行為指標等。營養性疾病的改變（40.5%）是使用最多的評價指標，使用最少的評價指標是膳食結構改變（10.1%）。
2.3.5 營養改善效果
在納入全部研究中，干預前后的營養狀況均有改善。
2.3.6 營養改善措施的優缺點
見表 3。納入的79個研究中，有30個研究的作者討論了營養改善措施的優缺點，并提出了一些建議。
表3
營養改善措施的優缺點
3 討論
自1988年起，國家衛生部和其他相關部門就國民營養調查、營養改善、食物發展、機構建設等內容，相繼頒布了包括《中華人民共和國營養管理條例》等一系列營養相關的政策和規定，并提出了營養改善重點地區和重點人群的概念。與政策變化相對應，早在1990年，我國便有研究者發表農村重點人群營養改善措施的相關研究[52]，現有營養改善研究囊括了我國的23個省，5個少數民族自治區以及3個直轄市，研究重心在西北、西南等不發達地區。研究對象包括了兒童、孕產婦、老人等重點人群，并取得了極大的成果。
但從納入研究情況看，目前的營養改善研究存在一些不足：①現有對于老年人營養改善的相關研究不足。納入研究中，僅有2.5%的研究營養改善對象是老年人，而兒童嬰幼兒的相關研究是其35.5倍。據老齡委統計，截止2013年我國老年人口數已達2億，在我國人口組成中占比相當高。提高老年生活質量，營養健康是基礎和保障。因此在今后的研究中，我們應當把老年人營養改善放在重要位置，以加強老年人營養健康水平。②營養干預時間不足。納入研究中，干預時長小于6個月的研究占38.0%。但一些直接營養改善措施（如發放營養素補充劑和營養包）干預時間過短可能會影響其干預效果，從而影響整個研究的結果。當然這可能與經費支持力度有關，納入研究中僅31.6%的研究有國家及省市基金項目支持，大部分研究均為自費進行，這可能會導致相關研究干預時間過短并影響研究者的積極性。因此在今后的研究中，國家有必要加大對農村重點人群營養改善研究的投入。③營養宣教以及發放營養宣傳資料具有實施方便、易操作、花費費用相對較少等優點，在納入的農村重點人群營養改善研究中，開展最多的營養改善措施便是面對面的營養宣教與發放營養宣傳資料。但這些改善措施屬于間接措施，不能直接反映出營養物質攝入變化所致的營養狀況改變，尤其對于經濟落后的地區，直接的食物或資金支持可能更為重要和直接。當然，干預措施要針對對象特點，因地制宜，選擇適宜的營養改善措施。
另外，本研究也存在一定的局限，如：可能有些營養改善項目并未發表相應的文章，無法對這部分項目進行分析，可能導致本研究結果不完整和不全面；納入研究均具有明顯的營養改善效果，這提示可能存在明顯的發表偏倚，一定程度上影響了本研究的結果和結論。
總之，我國農村重點人群營養改善研究實施較早且以西部不發達地區為重點，但對重點人群的關注不平衡，尤其對老年人關注不夠。面對面營養宣教是開展最多的營養改善措施，但屬間接的營養改善，不能直觀反映出營養狀況的改變情況。另外，一些營養改善研究干預的時間較短，提示需要更多的政府或機構的經費資助。
