引用本文： 吳斌, 徐珽, 李幼平, 盧靜, 張瑩, 占美, 尹茜, 肖桂榮. 四川大學華西醫院2011年老年門診肺癌患者用藥分析. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(10): 1165-1170. doi: 10.7507/1672-2531.20140188 復制
我國是全球唯一老年人口超過1億的國家，且≥60歲老年人口以每年>3%的速度遞增[1]。老年人的健康和生活質量問題已成為社會關注的熱點。我們在對四川大學華西醫院2011年老年患者門診和住院疾病構成調查[2, 3]的基礎上，進一步報道該年老年門診肺癌患者的用藥情況，旨在分析門診老年肺癌患者用藥的合理性。
1 資料與方法
1.1 資料來源
四川大學華西醫院信息系統2011年門診肺癌患者信息。
1.2 納入與排除標準
納入首診斷ICD-10編碼[4]為C34、≥60歲的門診患者；不限制患者性別、治療藥物和合并癥，治療藥物僅納入抗腫瘤和相關輔助用藥。排除常規治療藥物，如調節水、電解質及酸堿平衡藥、維生素、礦物質類藥等。
1.3 研究方法
將患者用藥分為中藥成方制劑和化學藥。化學藥進一步根據李端等編著的《藥理學》（第5版）分類；咨詢腫瘤科臨床醫師和臨床藥師，篩選腫瘤相關治療藥物，分為對因、對癥、抗藥物不良反應（ADR）及其他治療。各類治療劃分亞類：對因治療包括肺癌患者化療藥；對癥治療包括鎮痛、止咳、預防骨相關事件藥；抗ADR治療包括保肝、止吐、保胃藥；其他治療包括免疫增強藥、造血生長因子。
1.4 數據提取
數據符合以下標準：①根據國際疾病分類（ICD-10）編碼的診斷，提取編碼為C34及其下級（如C34.0：主支氣管惡性腫瘤、C34.1：上葉，支氣管或肺惡性腫瘤、C34.2：中葉，支氣管或肺惡性腫瘤、C34.3：下葉，支氣管或肺惡性腫瘤等）的患者；②無ICD-10編碼的診斷，提取主要診斷為肺癌、肺惡性腫瘤、肺*葉惡性腫瘤、肺*惡性腫瘤、支氣管肺癌、支氣管惡性腫瘤、肺泡細胞癌等患者；③患者年齡≥60歲。提取信息包括日期、門診號、姓名、性別、年齡、診斷、肺癌對因、對癥治療相關藥物、西藥費、中藥費、檢查費和診療費等。
1.5 數據處理
由兩名研究人員獨立處理數據，然后核對處理結果，若發生分歧，則由第三名研究人員協助統一意見。無編碼信息的患者，根據ICD-10編碼標準編碼其主要診斷。納入患者主要治療藥物根據2012版《中國藥典》統一標化為藥品通用名稱（China Approved Drug Names，CADN）。數據缺失或明顯異常的，復核患者原始病歷加以完善。
1.6 統計分析
采用Excel 2010軟件統計數據。統計相同藥物亞類中藥物使用數，計為藥物聯合使用種數。分類統計各類藥物品種、構成比、費用，藥物聯合使用情況、藥物使用頻次等。
2 結果
2.1 老年門診肺癌患者抗腫瘤相關物使用藥情況
如表 1所示，2011年華西醫院老年門診肺癌患者共17 296人次，未用藥患者12 606人次，占72.88%，僅用1種藥物的患者3 553人次，占20.54%，聯用兩種藥物的共842人次，占4.87%，三者累計構成比為98.29%，其中僅用藥物治療人次占用藥人次的75.76%。
表1
四川大學華西醫院2011年老年門診肺癌患者
2.2 老年門診肺癌患者使用抗腫瘤相關藥物品種及費用
如表 2所示，根據老年肺癌患者用藥可分為對因、對癥、抗ADR、其他及中成藥治療五類：①對因治療中，用藥頻次小分子靶向藥物占59.96%，其他對因治療藥物，如重組人血管內皮抑制素、西妥昔單抗等占22.70%，傳統化療藥物占17.34%。②對癥治療中，鎮痛藥物占43.65%，預防骨相關事件藥物占39.20%，止咳藥占17.15%。③抗ADR治療中，保肝藥物占40.97%，止吐藥占33.04%，保胃藥占25.99%。④其他治療包括免疫增強劑和造血生長因子，分別占62.65%和37.35%。⑤中成藥治療中，回生口服液、復方斑鰲膠囊、百令膠囊用藥頻次最高，分別占51.06%、15.37%和13.91%。
表2
四川大學華西醫院老年門診肺癌患者腫瘤相關用藥品種及費用統計
化療藥物按用藥頻次從高到低排序依次為培美曲塞、順鉑、奧沙利鉑、吉西他濱、洛鉑、長春瑞濱，其中培美曲塞用藥頻次約為順鉑的25倍；按人均次費用從高到低排序依次為培美曲塞、奧沙利鉑、洛鉑、吉西他濱、長春瑞濱、順鉑，其中培美曲塞人均次費用約為順鉑的234倍。
鎮痛藥中，按用藥頻次從高到低排序依次為鹽酸曲馬多緩釋片、氨酚羥考酮、美洛昔康、洛芬待因片、塞來昔布、氨酚曲馬多；按人均次費用從高到低排序依次為氨酚羥考酮、氨酚曲馬多、塞來昔布、洛芬待因、鹽酸曲馬多緩釋片、美洛昔康。其中復方制劑中，氨酚羥考酮的用藥頻次約為洛芬待因片的10倍；人均次費用約為后者的2.3倍。
預防骨相關事件藥物中，按用藥頻次從高到低排序依次為唑來膦酸、伊班膦酸、帕米膦酸二鈉；其中唑來膦酸用藥頻次約為后者12倍，且人均次費用最高。
止吐藥5-HT3受體拮抗劑中，按用藥頻次從高到低排序依次為鹽酸帕洛諾司瓊、鹽酸托烷司瓊、格拉司瓊；其中鹽酸帕洛諾司瓊用藥頻次約為后者14倍，且人均次費用約為鹽酸托烷司瓊的7.2倍，格拉司瓊的22.3倍。
免疫增強劑中，按用藥頻次從高到低排序依次為胸腺法新、胸腺五肽、甘露聚糖肽；其中胸腺法新用藥頻次約為胸腺五肽的1.7倍，人均次費用約為其3.2倍，胸腺法新用藥頻次約為甘露聚糖肽的12.6倍，人均次費用約為其57.7倍。
2.3 老年門診肺癌患者抗腫瘤相關藥物單用/聯用情況
如表 3所示，單藥治療時，小分子靶向藥物治療人次數最多，其次為中成藥，第三為免疫增強藥。對因治療中，單用或2聯/3聯用藥中用藥頻次最高為小分子靶向藥物；對癥治療中為鎮痛藥物；其他治療中為免疫增強藥。因個體差異不良反應發生率有差別，故未對抗ADR藥進行比較說明。
表3
四川大學華西醫院2011年老年門診肺癌患者單用/聯合用藥明細表（人次）
2.4 老年門診肺癌患者腫瘤用藥頻次前10位的藥物
如表 4所示，華西醫院老年門診肺癌患者腫瘤用藥頻次前10位藥物中，前3位分別為回生口服液、吉非替尼和胸腺法新。前10位藥物占總用藥頻次的64.63%，其中4種藥物人均次費用超過該類藥物的人均次平均費用，6種低于該類藥物的人均次平均費用。
表4
四川大學華西醫院2011年老年門診肺癌患者腫瘤用藥頻次居前10位的藥物
2.5 老年門診肺癌患者腫瘤用藥頻次匯總
如表 5所示，按治療分類，老年門診肺癌患者腫瘤用藥頻次最高的為中成藥，占28.50%；其次為其他治療藥，占24.91%；其后為對因治療藥物，占22.23%。人均次費用最高為對因治療藥物，其次為其他治療藥物，第三為對癥治療藥物。但14種中成藥，無一種有DDD值；余42種西藥和生物制劑中有DDD值的僅16種，占38.10%。
表5
四川大學華西醫院2011年老年門診肺癌患者腫瘤用藥頻次匯總
3 討論
3.1 老年門診肺癌患者使用抗腫瘤相關藥物情況
四川大學華西醫院老年門診肺癌患者主要包括住院治療后門診隨訪、日間病房和普通門診患者。本研究旨在分析門診肺癌患者腫瘤相關藥物的使用情況，排除肺癌合并癥用藥、門診入院患者。因此，表 1中未用藥人次數包含門診入院、僅行實驗室及影像學檢查、合并癥用藥。
3.2 門診、住院患者交叉用藥情況
根據四川大學華西醫院藥品結構和配給情況，存在門診、住院患者交叉用藥情況。如對因治療中使用培美曲塞行化療的住院患者需門診購藥后使用；表皮生長因子受體（EGFR）基因突變監測陽性患者具有使用TKI指征[5]，也需自行門診藥房購買。以上情況導致門診腫瘤相關用藥統計結果存在偏倚，需進一步與住院患者個人信息對接，獲取準確的統計數字。
3.3 藥品種類和總體用藥情況分析
門診使用的與抗腫瘤相關的56種藥物中，甲類藥物6種，乙類藥物38種，自費藥物僅12種，用藥頻次前10位中自費藥僅1種，DDD值可查僅16種。中成藥及其他治療用藥頻次略高但人均次費用均較低，醫療費用結構中對因治療藥物費用比例最高，且腫瘤相關用藥大部分可經醫保全部或部分報銷，未出現自費藥物使用頻次過高的情況。DDD值缺失導致無法計算藥物利用指數（DUI）[6]，不能利用DUI判斷臨床用藥的合理性，提示在DDD值缺失的情況下，應尋求其他手段或標準，彌補空缺。
3.4 藥品使用頻次與人均次費用相關性分析
抗腫瘤相關用藥包括對因、對癥、抗ADR、中成藥輔助治療及其他等。用藥頻次和人均次費用均較高的包括培美曲塞、TKI、氨酚羥考酮、唑來膦酸鈉、鹽酸帕洛諾司瓊和胸腺法新。化療藥物培美曲因存在住院化療患者門診購藥，且有證據表明，順鉑/培美曲塞用于非鱗狀細胞癌較順鉑/吉西他濱療效更優毒性更低[7]，二者導致該藥即使人均次費用最高使用頻次仍居高。TKI吉非替尼用藥頻次和人均次費用均高于厄洛替尼，二者指南[8]中雖均有推薦但研究表明厄洛替尼皮疹、惡心、嗜睡等不良反應發生率均高于吉非替尼[9]。鎮痛藥氨酚羥考酮為非甾體類抗炎藥（NSAIDs）與阿片類藥物的復方制劑，可達到協同鎮痛效果[10]。
預防骨相關事件藥物唑來膦酸鈉使用頻次遠高于伊班膦酸鈉和帕米膦酸鈉，人均次費用略高于平均費用，前者適應癥為治療絕經期婦女骨質疏松[11]和Paget’s病，也有研究用于聯合放化療治療惡性腫瘤骨轉移[12-14]；后者用于治療惡性腫瘤并發的高鈣血癥和癌性骨痛[15-18]，但用藥頻次低，其合理性需證據支持。止吐藥應根據患者嘔吐程度給藥[19, 20]，尚不能僅從用藥頻次和人均次費用分析其合理性。免疫增強劑胸腺法新與胸腺五肽比較，尚無證據證明其療效及安全性優于后者[21]，但人均次費用約為后者的3倍，其合理性需深入分析。
3.5 本研究的局限性
本研究原擬采用DUI計算藥物使用的合理性，但由于肺癌患者所用大部分藥物均通過計算體表面積制定給藥方案，所以未能獲得相應的DDD值，無法通過DUI參數評價藥物使用的合理性。本文僅總體報道四川大學華西醫院老年門診肺癌患者腫瘤相關用藥結構和費用，后續還需根據相應治療指南分別報道抗腫瘤藥物、止吐、保胃、預防骨相關事件、免疫支持治療等的合理性和費用信息。
3.6 結論
2011年四川大學華西醫院老年門診17 296例次肺癌患者中72.88%未用藥，余27.12%用藥患者中僅用1種藥物占75.76%。中成藥使用頻次最高，其次為對因、對癥治療藥物及輔助藥物；人均次費用對因治療藥物最高，其次為其他藥物、對癥治療藥物、中成藥及抗ADR治療藥物。
我國是全球唯一老年人口超過1億的國家，且≥60歲老年人口以每年>3%的速度遞增[1]。老年人的健康和生活質量問題已成為社會關注的熱點。我們在對四川大學華西醫院2011年老年患者門診和住院疾病構成調查[2, 3]的基礎上，進一步報道該年老年門診肺癌患者的用藥情況，旨在分析門診老年肺癌患者用藥的合理性。
1 資料與方法
1.1 資料來源
四川大學華西醫院信息系統2011年門診肺癌患者信息。
1.2 納入與排除標準
納入首診斷ICD-10編碼[4]為C34、≥60歲的門診患者；不限制患者性別、治療藥物和合并癥，治療藥物僅納入抗腫瘤和相關輔助用藥。排除常規治療藥物，如調節水、電解質及酸堿平衡藥、維生素、礦物質類藥等。
1.3 研究方法
將患者用藥分為中藥成方制劑和化學藥。化學藥進一步根據李端等編著的《藥理學》（第5版）分類；咨詢腫瘤科臨床醫師和臨床藥師，篩選腫瘤相關治療藥物，分為對因、對癥、抗藥物不良反應（ADR）及其他治療。各類治療劃分亞類：對因治療包括肺癌患者化療藥；對癥治療包括鎮痛、止咳、預防骨相關事件藥；抗ADR治療包括保肝、止吐、保胃藥；其他治療包括免疫增強藥、造血生長因子。
1.4 數據提取
數據符合以下標準：①根據國際疾病分類（ICD-10）編碼的診斷，提取編碼為C34及其下級（如C34.0：主支氣管惡性腫瘤、C34.1：上葉，支氣管或肺惡性腫瘤、C34.2：中葉，支氣管或肺惡性腫瘤、C34.3：下葉，支氣管或肺惡性腫瘤等）的患者；②無ICD-10編碼的診斷，提取主要診斷為肺癌、肺惡性腫瘤、肺*葉惡性腫瘤、肺*惡性腫瘤、支氣管肺癌、支氣管惡性腫瘤、肺泡細胞癌等患者；③患者年齡≥60歲。提取信息包括日期、門診號、姓名、性別、年齡、診斷、肺癌對因、對癥治療相關藥物、西藥費、中藥費、檢查費和診療費等。
1.5 數據處理
由兩名研究人員獨立處理數據，然后核對處理結果，若發生分歧，則由第三名研究人員協助統一意見。無編碼信息的患者，根據ICD-10編碼標準編碼其主要診斷。納入患者主要治療藥物根據2012版《中國藥典》統一標化為藥品通用名稱（China Approved Drug Names，CADN）。數據缺失或明顯異常的，復核患者原始病歷加以完善。
1.6 統計分析
采用Excel 2010軟件統計數據。統計相同藥物亞類中藥物使用數，計為藥物聯合使用種數。分類統計各類藥物品種、構成比、費用，藥物聯合使用情況、藥物使用頻次等。
2 結果
2.1 老年門診肺癌患者抗腫瘤相關物使用藥情況
如表 1所示，2011年華西醫院老年門診肺癌患者共17 296人次，未用藥患者12 606人次，占72.88%，僅用1種藥物的患者3 553人次，占20.54%，聯用兩種藥物的共842人次，占4.87%，三者累計構成比為98.29%，其中僅用藥物治療人次占用藥人次的75.76%。
表1
四川大學華西醫院2011年老年門診肺癌患者
2.2 老年門診肺癌患者使用抗腫瘤相關藥物品種及費用
如表 2所示，根據老年肺癌患者用藥可分為對因、對癥、抗ADR、其他及中成藥治療五類：①對因治療中，用藥頻次小分子靶向藥物占59.96%，其他對因治療藥物，如重組人血管內皮抑制素、西妥昔單抗等占22.70%，傳統化療藥物占17.34%。②對癥治療中，鎮痛藥物占43.65%，預防骨相關事件藥物占39.20%，止咳藥占17.15%。③抗ADR治療中，保肝藥物占40.97%，止吐藥占33.04%，保胃藥占25.99%。④其他治療包括免疫增強劑和造血生長因子，分別占62.65%和37.35%。⑤中成藥治療中，回生口服液、復方斑鰲膠囊、百令膠囊用藥頻次最高，分別占51.06%、15.37%和13.91%。
表2
四川大學華西醫院老年門診肺癌患者腫瘤相關用藥品種及費用統計
化療藥物按用藥頻次從高到低排序依次為培美曲塞、順鉑、奧沙利鉑、吉西他濱、洛鉑、長春瑞濱，其中培美曲塞用藥頻次約為順鉑的25倍；按人均次費用從高到低排序依次為培美曲塞、奧沙利鉑、洛鉑、吉西他濱、長春瑞濱、順鉑，其中培美曲塞人均次費用約為順鉑的234倍。
鎮痛藥中，按用藥頻次從高到低排序依次為鹽酸曲馬多緩釋片、氨酚羥考酮、美洛昔康、洛芬待因片、塞來昔布、氨酚曲馬多；按人均次費用從高到低排序依次為氨酚羥考酮、氨酚曲馬多、塞來昔布、洛芬待因、鹽酸曲馬多緩釋片、美洛昔康。其中復方制劑中，氨酚羥考酮的用藥頻次約為洛芬待因片的10倍；人均次費用約為后者的2.3倍。
預防骨相關事件藥物中，按用藥頻次從高到低排序依次為唑來膦酸、伊班膦酸、帕米膦酸二鈉；其中唑來膦酸用藥頻次約為后者12倍，且人均次費用最高。
止吐藥5-HT3受體拮抗劑中，按用藥頻次從高到低排序依次為鹽酸帕洛諾司瓊、鹽酸托烷司瓊、格拉司瓊；其中鹽酸帕洛諾司瓊用藥頻次約為后者14倍，且人均次費用約為鹽酸托烷司瓊的7.2倍，格拉司瓊的22.3倍。
免疫增強劑中，按用藥頻次從高到低排序依次為胸腺法新、胸腺五肽、甘露聚糖肽；其中胸腺法新用藥頻次約為胸腺五肽的1.7倍，人均次費用約為其3.2倍，胸腺法新用藥頻次約為甘露聚糖肽的12.6倍，人均次費用約為其57.7倍。
2.3 老年門診肺癌患者抗腫瘤相關藥物單用/聯用情況
如表 3所示，單藥治療時，小分子靶向藥物治療人次數最多，其次為中成藥，第三為免疫增強藥。對因治療中，單用或2聯/3聯用藥中用藥頻次最高為小分子靶向藥物；對癥治療中為鎮痛藥物；其他治療中為免疫增強藥。因個體差異不良反應發生率有差別，故未對抗ADR藥進行比較說明。
表3
四川大學華西醫院2011年老年門診肺癌患者單用/聯合用藥明細表（人次）
2.4 老年門診肺癌患者腫瘤用藥頻次前10位的藥物
如表 4所示，華西醫院老年門診肺癌患者腫瘤用藥頻次前10位藥物中，前3位分別為回生口服液、吉非替尼和胸腺法新。前10位藥物占總用藥頻次的64.63%，其中4種藥物人均次費用超過該類藥物的人均次平均費用，6種低于該類藥物的人均次平均費用。
表4
四川大學華西醫院2011年老年門診肺癌患者腫瘤用藥頻次居前10位的藥物
2.5 老年門診肺癌患者腫瘤用藥頻次匯總
如表 5所示，按治療分類，老年門診肺癌患者腫瘤用藥頻次最高的為中成藥，占28.50%；其次為其他治療藥，占24.91%；其后為對因治療藥物，占22.23%。人均次費用最高為對因治療藥物，其次為其他治療藥物，第三為對癥治療藥物。但14種中成藥，無一種有DDD值；余42種西藥和生物制劑中有DDD值的僅16種，占38.10%。
表5
四川大學華西醫院2011年老年門診肺癌患者腫瘤用藥頻次匯總
3 討論
3.1 老年門診肺癌患者使用抗腫瘤相關藥物情況
四川大學華西醫院老年門診肺癌患者主要包括住院治療后門診隨訪、日間病房和普通門診患者。本研究旨在分析門診肺癌患者腫瘤相關藥物的使用情況，排除肺癌合并癥用藥、門診入院患者。因此，表 1中未用藥人次數包含門診入院、僅行實驗室及影像學檢查、合并癥用藥。
3.2 門診、住院患者交叉用藥情況
根據四川大學華西醫院藥品結構和配給情況，存在門診、住院患者交叉用藥情況。如對因治療中使用培美曲塞行化療的住院患者需門診購藥后使用；表皮生長因子受體（EGFR）基因突變監測陽性患者具有使用TKI指征[5]，也需自行門診藥房購買。以上情況導致門診腫瘤相關用藥統計結果存在偏倚，需進一步與住院患者個人信息對接，獲取準確的統計數字。
3.3 藥品種類和總體用藥情況分析
門診使用的與抗腫瘤相關的56種藥物中，甲類藥物6種，乙類藥物38種，自費藥物僅12種，用藥頻次前10位中自費藥僅1種，DDD值可查僅16種。中成藥及其他治療用藥頻次略高但人均次費用均較低，醫療費用結構中對因治療藥物費用比例最高，且腫瘤相關用藥大部分可經醫保全部或部分報銷，未出現自費藥物使用頻次過高的情況。DDD值缺失導致無法計算藥物利用指數（DUI）[6]，不能利用DUI判斷臨床用藥的合理性，提示在DDD值缺失的情況下，應尋求其他手段或標準，彌補空缺。
3.4 藥品使用頻次與人均次費用相關性分析
抗腫瘤相關用藥包括對因、對癥、抗ADR、中成藥輔助治療及其他等。用藥頻次和人均次費用均較高的包括培美曲塞、TKI、氨酚羥考酮、唑來膦酸鈉、鹽酸帕洛諾司瓊和胸腺法新。化療藥物培美曲因存在住院化療患者門診購藥，且有證據表明，順鉑/培美曲塞用于非鱗狀細胞癌較順鉑/吉西他濱療效更優毒性更低[7]，二者導致該藥即使人均次費用最高使用頻次仍居高。TKI吉非替尼用藥頻次和人均次費用均高于厄洛替尼，二者指南[8]中雖均有推薦但研究表明厄洛替尼皮疹、惡心、嗜睡等不良反應發生率均高于吉非替尼[9]。鎮痛藥氨酚羥考酮為非甾體類抗炎藥（NSAIDs）與阿片類藥物的復方制劑，可達到協同鎮痛效果[10]。
預防骨相關事件藥物唑來膦酸鈉使用頻次遠高于伊班膦酸鈉和帕米膦酸鈉，人均次費用略高于平均費用，前者適應癥為治療絕經期婦女骨質疏松[11]和Paget’s病，也有研究用于聯合放化療治療惡性腫瘤骨轉移[12-14]；后者用于治療惡性腫瘤并發的高鈣血癥和癌性骨痛[15-18]，但用藥頻次低，其合理性需證據支持。止吐藥應根據患者嘔吐程度給藥[19, 20]，尚不能僅從用藥頻次和人均次費用分析其合理性。免疫增強劑胸腺法新與胸腺五肽比較，尚無證據證明其療效及安全性優于后者[21]，但人均次費用約為后者的3倍，其合理性需深入分析。
3.5 本研究的局限性
本研究原擬采用DUI計算藥物使用的合理性，但由于肺癌患者所用大部分藥物均通過計算體表面積制定給藥方案，所以未能獲得相應的DDD值，無法通過DUI參數評價藥物使用的合理性。本文僅總體報道四川大學華西醫院老年門診肺癌患者腫瘤相關用藥結構和費用，后續還需根據相應治療指南分別報道抗腫瘤藥物、止吐、保胃、預防骨相關事件、免疫支持治療等的合理性和費用信息。
3.6 結論
2011年四川大學華西醫院老年門診17 296例次肺癌患者中72.88%未用藥，余27.12%用藥患者中僅用1種藥物占75.76%。中成藥使用頻次最高，其次為對因、對癥治療藥物及輔助藥物；人均次費用對因治療藥物最高，其次為其他藥物、對癥治療藥物、中成藥及抗ADR治療藥物。
