引用本文： 胡君, 蔣莉, 洪思琦, 孔敏, 葉園珍. 糖皮質激素治療Duchenne型肌營養不良的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(7): 867-873. doi: 10.7507/1672-2531.20140143 復制
Duchenne型肌營養不良（Duchenne muscular dystrophy，DMD）是一種常見的X連鎖隱性遺傳的致死性肌肉變性疾病，發病率為1/3 500活產男嬰[1]。一般3～5歲起病，7～13歲喪失獨立行走能力，20～25歲死于呼吸道感染、心力衰竭或消耗性疾病[2]。其發病是由位于X染色體上p21.2區域的dystrophin基因缺陷引起dystrophin蛋白的缺乏所致[3]。正常情況下，Dystrophin蛋白與其相關蛋白構成肌營養不良糖蛋白復合體（Dystrophin-glycoprotein complex，DGC），共同維系肌纖維膜的穩定，介導跨膜信號轉導。Dystrophin蛋白缺乏破壞了肌膜的完整性及信號轉導途徑，從而觸發了DMD的病理進程[4, 5]。慢性免疫炎性反應和氧化應激反應在DMD病理進程中發揮著重要作用[6, 7]。
目前DMD尚缺乏有效的治愈手段。以糖皮質激素（glucocorticoid，GC）為主的綜合治療（包括營養、呼吸、心臟、矯形、康復、心理等）可改善DMD患兒肌力和肌肉功能，減輕肌萎縮，延長行走能力3～5年，增強心肺功能，延長生命，提高生存質量。因此，國際上推薦使用GC治療DMD，但初始給藥時間、給藥方案及劑量調整、副反應監測等尚未統一[8-12]。本研究旨在對GC治療DMD的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）進行系統評價，以期為GC治療DMD提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT或半隨機對照試驗。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
①符合DMD診斷標準[10]；②患兒性別、國籍不限，隨訪時間≥3個月。
1.1.3 干預措施
試驗組給予GC（潑尼松、潑尼松龍、地夫考特）口服治療；對照組為空白對照或安慰劑對照。
1.1.4 結局指標
主要療效指標：獨立行走時間；次要療效指標：肌力、肌肉功能、肺功能、生存質量。安全性指標：不良反應（如肥胖、行為異常、庫欣面容、多毛癥、食欲改變、骨折、高血壓、白內障等）發生率。
1.1.5 排除標準
①原始文獻未設藥物或安慰劑對照組；②不符合DMD診斷標準[10]；③非口服給藥；④隨訪時間 < 3個月；⑤重復發表。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、CENTRAL、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫，檢索時限均為從建庫至2011年12月，納入有關GC治療DMD的RCT。此外還手工檢索學術會議論文匯編及學位論文（來源于重慶醫科大學圖書館館藏資料）。采用主題詞、關鍵詞進行檢索。英文檢索詞有randomized controlled trial、glucocorticoid、Duchenne muscular dystrophy；中文檢索詞有隨機對照試驗、糖皮質激素、Duchenne型肌營養不良。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1?PubMed檢索策略
#1?randomized controlled trial [pt] #2?controlled clinical trial [pt] #3?randomized [tiab] #4?placebo [tiab] #5?clinical trials as topic [mesh: noexp] #6?randomly [tiab] #7?trial [ti] #8?#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 #9?animals [mh] NOT humans [mh] #10?#8 NOT #9 #11?glucocorticoid OR corticosteroids OR steroid #12?Duchenne muscular dystrophy #13?#10 AND #11 AND #12
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位研究者根據納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料，如遇分歧通過討論或由第三方裁決。提取資料主要包括：①文獻的基本信息，包括文題、年份、出處、作者姓名和聯系方式等；②納入文獻研究對象的基本特征、干預措施和臨床結局指標。
1.4 納入研究的方法學質量評價
納入研究的方法學質量評價采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0的質量評價標準進行評估[13]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.0.2軟件進行Meta分析。首先采用χ2檢驗對各納入研究結果進行異質性檢驗，檢驗水準為α=0.1。若P≥0.1且I2≤50%，說明各研究結果間存在同質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若P < 0.1且I2 < 50%，說明各研究結果間存在異質性，但在可接受范圍內，采用固定效應模型進行Meta分析；若P < 0.1且I2>50%，說明各研究結果間具有較大異質性，進一步對其異質性來源進行分析，若無明顯臨床異質性，可謹慎采用隨機效應模型進行Meta分析；若異質性過大，則行描述性分析。計數資料以比值比（risk ratio，RR）及其95%可信區間（confidence interval，CI）表示，計量資料以均數差（mean difference，MD）、倒方差（generic inverse variance，GIV）及其95%CI表示。數據缺失或失訪時，采用意向治療（ITT）分析，即失訪者以最差結局計算，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻篩選及納入研究的基本特征
初檢出相關文獻282篇，經逐層篩選后，最終納入6個RCT [14-19]，共303例患兒。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 主要療效指標
2.3.1.1 獨立行走時間
僅納入1個RCT [16]，進行描述性分析。其結果顯示，17例DMD患兒口服地夫考特24個月后可延長獨立行走時間13個月，其中4例于33.2個月失去獨立行走能力；對照組中6例于20.5個月失去獨立行走能力。
2.3.2 次要療效指標
2.3.2.1 肌力
①平均肌力：共納入4個RCT [14, 15, 17, 18]采用了MRC（medical research council）標準[21, 22]評價肌力。固定效應模型Meta分析結果顯示，與對照組相比，GC治療6個月后，DMD患兒的肌力可顯著改善，差異有統計學意義［0.75 mg/（kg·d）：MD=0.50，95%CI（0.35，0.66），P < 0.000 01］（圖 2）。②舉重：共納入2個RCT [14, 15]采用了舉重能力變化[21, 22]評價肌力，進行描述性分析。GC治療6個月后，DMD患兒的舉重能力較對照組可顯著改善。
圖2
治療6個月后兩組平均肌力比較的Meta分析
2.3.2.2 肌肉功能
Gowers’時間（Gowers’ time，TG）共納入4個RCT [14, 15, 18, 19]采用了TG變化[21, 22]評價肌肉功能。固定效應模型Meta分析結果顯示，與對照組相比，GC治療6個月后，試驗組患兒的TG顯著縮短，差異有統計學意義［0.75 mg/（kg·d）：GIV=-2.43，95%CI（-3.29，-1.56），P < 0.000 01］（圖 3）。步行9米時間（T9m）：共納入4個RCT [14, 15, 18, 19]采用了T9m變化[21, 22]評價肌肉功能。固定效應模型Meta分析結果顯示，與對照組相比，GC治療6個月后，試驗組患兒的T9m顯著縮短，差異有統計學意義［0.75 mg/（kg·d）：GIV=-2.64，95%CI（-3.70，-1.58），P < 0.000 01］（圖 4）。爬4層樓梯時間（timed 4 stairs climbing，T4s）：共納入5個RCT [14, 15, 17-19]采用了T4s變化[21, 22]評價肌肉功能。固定效應模型Meta分析結果顯示，與對照組相比，GC治療6個月后，試驗組患兒的T9m顯著縮短，差異有統計學意義［0.75 mg/（kg·d）：GIV=-3.69，95%CI（-4.70，-2.67），P < 0.000 01］（圖 5）。
圖3
治療6個月后兩組Gowers’時間變化比較的Meta分析
圖4
治療6個月后兩組患兒步行9米時間比較的Meta分析
圖5
治療6個月后兩組患兒爬4層樓梯時間比較的Meta分析
2.3.2.3 肺功能
2個RCT [14, 15]采用了用力肺活量（FVC）變化[21, 22]評價肺功能，進行描述性分析。GC治療6個月后，試驗組患兒的FVC較對照組有顯著改善。
2.3.2.4 生存質量
1個RCT [19]應用DUX-25方法[23]評價了試驗組患兒的生存質量，進行描述性分析。GC治療后，患兒情感因子分和總分明顯增高。
2.3.3 安全性指標
2.3.3.1 體重變化
5個RCT [14-17, 19]評價了試驗組患兒的體重變化。由于不同劑量可納入RCT數量較少，僅進行描述性分析。GC［0.75 mg/（kg·d），0.3 mg/（kg·d），1.5 mg/（kg·d）］治療6個月后，試驗組患兒的體重明顯增加。
2.3.3.2 行為改變
5個RCT [14-17, 19]評價了試驗組患兒的行為變化。由于不同劑量可納入RCT數量較少，僅進行描述性分析。GC［0.75 mg/（kg·d），0.35 mg/（kg·d）］治療6個月后，試驗組患兒的行為改變明顯。
2.3.3.3 庫欣面容
4個RCT [14-16, 19]評價了試驗組患兒有無庫欣面容。由于不同劑量可納入RCT數量較少，僅進行描述性分析。GC［0.75mg/（kg·d）］治療6個月后，試驗組患兒出現庫欣面容的比例大。
2.3.3.4 多毛癥
4個RCT [14-17]評價了試驗組患兒有無多毛癥。由于不同劑量可納入RCT數量較少，僅進行描述性分析。GC治療6個月后，試驗組患兒出現多毛癥較對照組多。
2.3.3.5 食欲變化
2個RCT [15, 19]評價了試驗組患兒的食欲變化情況，進行描述性分析。GC治療6個月后，試驗組患兒食欲較對照組明顯增加。
2.3.3.6 骨質疏松/骨折
4個RCT [14-16, 19]評價了試驗組患兒的骨質疏松/骨折情況，進行描述性分析。所有研究骨質疏松/骨折的發生率均不高，但均未評價骨密度，未進一步統計。
2.3.3.7 高血壓/糖尿病
4個RCT [14-17]評價了試驗組患兒的高血壓/糖尿病情況，進行描述性分析。所有研究高血壓/糖尿病的發生率均不高。
2.3.3.8 白內障
4個RCT [14-16, 19]評價了試驗組患兒的白內障發生情況，進行描述性分析。所有研究均提示無白內障發生。
3 討論
本Meta分析納入的6個RCT均符合納入與排除標準，均采用了正確的隨機方法，其中5篇采用了雙盲法。納入文獻均采用了分配隱藏，均有失訪和退出情況，均未提及是否選擇性報告研究結果及其他偏倚來源。總體來講，本研究的納入研究質量尚可。由于各納入研究的劑量不一致，本研究對可進行統計分析的指標僅進行了描述性說明。
延長獨立行走時間是GC治療的主要目的。由于多數研究未將其列為主要療效指標，其原因可能是需要大樣本、長時間的臨床試驗[24]。而納入的1個RCT [16]提示17例試驗組患兒口服地夫考特24個月后，可延長獨立行走時間13個月。本研究還評價了試驗組患兒的肌力和肌肉功能、肺功能及生存質量等療效指標。結果顯示，GC治療6個月后，試驗組患兒的肌力和肌肉功能、肺功能及生存質量改善顯著，這些均提示GC治療對患兒具有一定作用。
GC治療最重要的是安全性指標。本研究對GC治療試驗組患兒一系列的安全性指標進行了分析。結果顯示，GC治療6個月后，試驗組患兒的體重增加、行為改變、食欲增加；出現庫欣面容、多毛癥的比例大；而骨質疏松/骨折、高血壓/糖尿病、白內障發生率低。此外，由于臨床試驗時間短（6月～2年），部分安全性指標如骨質疏松/骨折、白內障發生率的結果值得商榷。行為改變、庫欣面容、多毛癥的發生率相對較高，但試驗組患兒及其家屬可忍受，沒有因此而中斷治療。
本研究結果還提示，GC治療6個月后，試驗組患兒的肌力和肌肉功能、肺功能及生存質量顯著改善，這些結果對臨床治療的GC有效劑量的選擇具有一定意義。隨著GC劑量的增加［0.75 mg/（kg·d），10 d/月；0.3 mg/（kg·d）；0.35 mg/（kg·d）；0.75 mg/（kg·d）］，臨床療效越顯著，但安全性指標變化不明顯；但GC劑量從0.75 mg/（kg·d）增加至1.5 mg/（kg·d）臨床療效無顯著差異，安全性指標變化明顯。因此，推薦可獨立行走試驗組患兒初始給藥：潑尼松0.75 mg/（kg·d），地夫考特0.9 mg/（kg·d），頓服[8-10]；不能獨立行走試驗組患兒初始給藥：潑尼松或地夫考特0.3～0.6 mg/（kg·d），頓服[10, 25, 26]。隨著患兒體重增加，逐漸增大劑量，最大量為潑尼松30～40 mg/d，地夫考特36～39 mg/d [8-10, 25, 26]。最新的RCT提示[19, 27]，潑尼松［10 mg/（kg·周）］間歇給藥與推薦劑量［0.75 mg/（kg·d）］臨床療效及安全性指標變化相當，潑尼松［10 mg/（kg·周）］間歇給藥也可作為推薦劑量。
本研究也具有一定局限性：①研究跨越的時間較長，使用GC的種類、劑量差異較大；隨訪時間較短，僅為6～24個月；樣本量較小（n=303），可能降低了檢驗效能。②研究對象為8～15歲DMD患兒，無嬰幼兒臨床資料，亦未評價GC臨床療效與年齡的相關性。③評價結果均來源于可獨立行走DMD患兒的臨床資料，缺乏不能獨立行走DMD患兒的臨床資料。
總之，本研究結果顯示，GC可顯著改善DMD患兒的肌力、肌肉功能及肺功能，延長獨立行走時間，提高生存質量。但需密切監測其安全性指標，如體重、行為及食欲的變化，庫欣面容、多毛癥、骨質疏松/骨折、高血壓/糖尿病、白內障的發生等。今后還需進行大樣本、多中心的RCT進一步論證結論，以期為臨床提供更佳證據。
Duchenne型肌營養不良（Duchenne muscular dystrophy，DMD）是一種常見的X連鎖隱性遺傳的致死性肌肉變性疾病，發病率為1/3 500活產男嬰[1]。一般3～5歲起病，7～13歲喪失獨立行走能力，20～25歲死于呼吸道感染、心力衰竭或消耗性疾病[2]。其發病是由位于X染色體上p21.2區域的dystrophin基因缺陷引起dystrophin蛋白的缺乏所致[3]。正常情況下，Dystrophin蛋白與其相關蛋白構成肌營養不良糖蛋白復合體（Dystrophin-glycoprotein complex，DGC），共同維系肌纖維膜的穩定，介導跨膜信號轉導。Dystrophin蛋白缺乏破壞了肌膜的完整性及信號轉導途徑，從而觸發了DMD的病理進程[4, 5]。慢性免疫炎性反應和氧化應激反應在DMD病理進程中發揮著重要作用[6, 7]。
目前DMD尚缺乏有效的治愈手段。以糖皮質激素（glucocorticoid，GC）為主的綜合治療（包括營養、呼吸、心臟、矯形、康復、心理等）可改善DMD患兒肌力和肌肉功能，減輕肌萎縮，延長行走能力3～5年，增強心肺功能，延長生命，提高生存質量。因此，國際上推薦使用GC治療DMD，但初始給藥時間、給藥方案及劑量調整、副反應監測等尚未統一[8-12]。本研究旨在對GC治療DMD的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）進行系統評價，以期為GC治療DMD提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT或半隨機對照試驗。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
①符合DMD診斷標準[10]；②患兒性別、國籍不限，隨訪時間≥3個月。
1.1.3 干預措施
試驗組給予GC（潑尼松、潑尼松龍、地夫考特）口服治療；對照組為空白對照或安慰劑對照。
1.1.4 結局指標
主要療效指標：獨立行走時間；次要療效指標：肌力、肌肉功能、肺功能、生存質量。安全性指標：不良反應（如肥胖、行為異常、庫欣面容、多毛癥、食欲改變、骨折、高血壓、白內障等）發生率。
1.1.5 排除標準
①原始文獻未設藥物或安慰劑對照組；②不符合DMD診斷標準[10]；③非口服給藥；④隨訪時間 < 3個月；⑤重復發表。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、CENTRAL、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫，檢索時限均為從建庫至2011年12月，納入有關GC治療DMD的RCT。此外還手工檢索學術會議論文匯編及學位論文（來源于重慶醫科大學圖書館館藏資料）。采用主題詞、關鍵詞進行檢索。英文檢索詞有randomized controlled trial、glucocorticoid、Duchenne muscular dystrophy；中文檢索詞有隨機對照試驗、糖皮質激素、Duchenne型肌營養不良。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1?PubMed檢索策略
#1?randomized controlled trial [pt] #2?controlled clinical trial [pt] #3?randomized [tiab] #4?placebo [tiab] #5?clinical trials as topic [mesh: noexp] #6?randomly [tiab] #7?trial [ti] #8?#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 #9?animals [mh] NOT humans [mh] #10?#8 NOT #9 #11?glucocorticoid OR corticosteroids OR steroid #12?Duchenne muscular dystrophy #13?#10 AND #11 AND #12
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位研究者根據納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料，如遇分歧通過討論或由第三方裁決。提取資料主要包括：①文獻的基本信息，包括文題、年份、出處、作者姓名和聯系方式等；②納入文獻研究對象的基本特征、干預措施和臨床結局指標。
1.4 納入研究的方法學質量評價
納入研究的方法學質量評價采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0的質量評價標準進行評估[13]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.0.2軟件進行Meta分析。首先采用χ2檢驗對各納入研究結果進行異質性檢驗，檢驗水準為α=0.1。若P≥0.1且I2≤50%，說明各研究結果間存在同質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若P < 0.1且I2 < 50%，說明各研究結果間存在異質性，但在可接受范圍內，采用固定效應模型進行Meta分析；若P < 0.1且I2>50%，說明各研究結果間具有較大異質性，進一步對其異質性來源進行分析，若無明顯臨床異質性，可謹慎采用隨機效應模型進行Meta分析；若異質性過大，則行描述性分析。計數資料以比值比（risk ratio，RR）及其95%可信區間（confidence interval，CI）表示，計量資料以均數差（mean difference，MD）、倒方差（generic inverse variance，GIV）及其95%CI表示。數據缺失或失訪時，采用意向治療（ITT）分析，即失訪者以最差結局計算，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻篩選及納入研究的基本特征
初檢出相關文獻282篇，經逐層篩選后，最終納入6個RCT [14-19]，共303例患兒。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 主要療效指標
2.3.1.1 獨立行走時間
僅納入1個RCT [16]，進行描述性分析。其結果顯示，17例DMD患兒口服地夫考特24個月后可延長獨立行走時間13個月，其中4例于33.2個月失去獨立行走能力；對照組中6例于20.5個月失去獨立行走能力。
2.3.2 次要療效指標
2.3.2.1 肌力
①平均肌力：共納入4個RCT [14, 15, 17, 18]采用了MRC（medical research council）標準[21, 22]評價肌力。固定效應模型Meta分析結果顯示，與對照組相比，GC治療6個月后，DMD患兒的肌力可顯著改善，差異有統計學意義［0.75 mg/（kg·d）：MD=0.50，95%CI（0.35，0.66），P < 0.000 01］（圖 2）。②舉重：共納入2個RCT [14, 15]采用了舉重能力變化[21, 22]評價肌力，進行描述性分析。GC治療6個月后，DMD患兒的舉重能力較對照組可顯著改善。
圖2
治療6個月后兩組平均肌力比較的Meta分析
2.3.2.2 肌肉功能
Gowers’時間（Gowers’ time，TG）共納入4個RCT [14, 15, 18, 19]采用了TG變化[21, 22]評價肌肉功能。固定效應模型Meta分析結果顯示，與對照組相比，GC治療6個月后，試驗組患兒的TG顯著縮短，差異有統計學意義［0.75 mg/（kg·d）：GIV=-2.43，95%CI（-3.29，-1.56），P < 0.000 01］（圖 3）。步行9米時間（T9m）：共納入4個RCT [14, 15, 18, 19]采用了T9m變化[21, 22]評價肌肉功能。固定效應模型Meta分析結果顯示，與對照組相比，GC治療6個月后，試驗組患兒的T9m顯著縮短，差異有統計學意義［0.75 mg/（kg·d）：GIV=-2.64，95%CI（-3.70，-1.58），P < 0.000 01］（圖 4）。爬4層樓梯時間（timed 4 stairs climbing，T4s）：共納入5個RCT [14, 15, 17-19]采用了T4s變化[21, 22]評價肌肉功能。固定效應模型Meta分析結果顯示，與對照組相比，GC治療6個月后，試驗組患兒的T9m顯著縮短，差異有統計學意義［0.75 mg/（kg·d）：GIV=-3.69，95%CI（-4.70，-2.67），P < 0.000 01］（圖 5）。
圖3
治療6個月后兩組Gowers’時間變化比較的Meta分析
圖4
治療6個月后兩組患兒步行9米時間比較的Meta分析
圖5
治療6個月后兩組患兒爬4層樓梯時間比較的Meta分析
2.3.2.3 肺功能
2個RCT [14, 15]采用了用力肺活量（FVC）變化[21, 22]評價肺功能，進行描述性分析。GC治療6個月后，試驗組患兒的FVC較對照組有顯著改善。
2.3.2.4 生存質量
1個RCT [19]應用DUX-25方法[23]評價了試驗組患兒的生存質量，進行描述性分析。GC治療后，患兒情感因子分和總分明顯增高。
2.3.3 安全性指標
2.3.3.1 體重變化
5個RCT [14-17, 19]評價了試驗組患兒的體重變化。由于不同劑量可納入RCT數量較少，僅進行描述性分析。GC［0.75 mg/（kg·d），0.3 mg/（kg·d），1.5 mg/（kg·d）］治療6個月后，試驗組患兒的體重明顯增加。
2.3.3.2 行為改變
5個RCT [14-17, 19]評價了試驗組患兒的行為變化。由于不同劑量可納入RCT數量較少，僅進行描述性分析。GC［0.75 mg/（kg·d），0.35 mg/（kg·d）］治療6個月后，試驗組患兒的行為改變明顯。
2.3.3.3 庫欣面容
4個RCT [14-16, 19]評價了試驗組患兒有無庫欣面容。由于不同劑量可納入RCT數量較少，僅進行描述性分析。GC［0.75mg/（kg·d）］治療6個月后，試驗組患兒出現庫欣面容的比例大。
2.3.3.4 多毛癥
4個RCT [14-17]評價了試驗組患兒有無多毛癥。由于不同劑量可納入RCT數量較少，僅進行描述性分析。GC治療6個月后，試驗組患兒出現多毛癥較對照組多。
2.3.3.5 食欲變化
2個RCT [15, 19]評價了試驗組患兒的食欲變化情況，進行描述性分析。GC治療6個月后，試驗組患兒食欲較對照組明顯增加。
2.3.3.6 骨質疏松/骨折
4個RCT [14-16, 19]評價了試驗組患兒的骨質疏松/骨折情況，進行描述性分析。所有研究骨質疏松/骨折的發生率均不高，但均未評價骨密度，未進一步統計。
2.3.3.7 高血壓/糖尿病
4個RCT [14-17]評價了試驗組患兒的高血壓/糖尿病情況，進行描述性分析。所有研究高血壓/糖尿病的發生率均不高。
2.3.3.8 白內障
4個RCT [14-16, 19]評價了試驗組患兒的白內障發生情況，進行描述性分析。所有研究均提示無白內障發生。
3 討論
本Meta分析納入的6個RCT均符合納入與排除標準，均采用了正確的隨機方法，其中5篇采用了雙盲法。納入文獻均采用了分配隱藏，均有失訪和退出情況，均未提及是否選擇性報告研究結果及其他偏倚來源。總體來講，本研究的納入研究質量尚可。由于各納入研究的劑量不一致，本研究對可進行統計分析的指標僅進行了描述性說明。
延長獨立行走時間是GC治療的主要目的。由于多數研究未將其列為主要療效指標，其原因可能是需要大樣本、長時間的臨床試驗[24]。而納入的1個RCT [16]提示17例試驗組患兒口服地夫考特24個月后，可延長獨立行走時間13個月。本研究還評價了試驗組患兒的肌力和肌肉功能、肺功能及生存質量等療效指標。結果顯示，GC治療6個月后，試驗組患兒的肌力和肌肉功能、肺功能及生存質量改善顯著，這些均提示GC治療對患兒具有一定作用。
GC治療最重要的是安全性指標。本研究對GC治療試驗組患兒一系列的安全性指標進行了分析。結果顯示，GC治療6個月后，試驗組患兒的體重增加、行為改變、食欲增加；出現庫欣面容、多毛癥的比例大；而骨質疏松/骨折、高血壓/糖尿病、白內障發生率低。此外，由于臨床試驗時間短（6月～2年），部分安全性指標如骨質疏松/骨折、白內障發生率的結果值得商榷。行為改變、庫欣面容、多毛癥的發生率相對較高，但試驗組患兒及其家屬可忍受，沒有因此而中斷治療。
本研究結果還提示，GC治療6個月后，試驗組患兒的肌力和肌肉功能、肺功能及生存質量顯著改善，這些結果對臨床治療的GC有效劑量的選擇具有一定意義。隨著GC劑量的增加［0.75 mg/（kg·d），10 d/月；0.3 mg/（kg·d）；0.35 mg/（kg·d）；0.75 mg/（kg·d）］，臨床療效越顯著，但安全性指標變化不明顯；但GC劑量從0.75 mg/（kg·d）增加至1.5 mg/（kg·d）臨床療效無顯著差異，安全性指標變化明顯。因此，推薦可獨立行走試驗組患兒初始給藥：潑尼松0.75 mg/（kg·d），地夫考特0.9 mg/（kg·d），頓服[8-10]；不能獨立行走試驗組患兒初始給藥：潑尼松或地夫考特0.3～0.6 mg/（kg·d），頓服[10, 25, 26]。隨著患兒體重增加，逐漸增大劑量，最大量為潑尼松30～40 mg/d，地夫考特36～39 mg/d [8-10, 25, 26]。最新的RCT提示[19, 27]，潑尼松［10 mg/（kg·周）］間歇給藥與推薦劑量［0.75 mg/（kg·d）］臨床療效及安全性指標變化相當，潑尼松［10 mg/（kg·周）］間歇給藥也可作為推薦劑量。
本研究也具有一定局限性：①研究跨越的時間較長，使用GC的種類、劑量差異較大；隨訪時間較短，僅為6～24個月；樣本量較小（n=303），可能降低了檢驗效能。②研究對象為8～15歲DMD患兒，無嬰幼兒臨床資料，亦未評價GC臨床療效與年齡的相關性。③評價結果均來源于可獨立行走DMD患兒的臨床資料，缺乏不能獨立行走DMD患兒的臨床資料。
總之，本研究結果顯示，GC可顯著改善DMD患兒的肌力、肌肉功能及肺功能，延長獨立行走時間，提高生存質量。但需密切監測其安全性指標，如體重、行為及食欲的變化，庫欣面容、多毛癥、骨質疏松/骨折、高血壓/糖尿病、白內障的發生等。今后還需進行大樣本、多中心的RCT進一步論證結論，以期為臨床提供更佳證據。
