引用本文： 沈建通, 李向蓮, 李幼平, 宋彬, 伍兵, 袁放. 基于CT灌注診斷結果治療缺血性卒中的比較經濟學評價. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(5): 554-560. doi: 10.7507/1672-2531.20140094 復制
腦卒中是全球第三大死因，是我國第一大死因，且發病人口正以每年8.7%的速率上升，預計到2030年全球卒中負擔或增1倍[1, 2]。腦卒中首推的治療方法是基于CT掃描結果在發病后3小時內行溶栓治療，但僅極少患者能達到此條件，而我國達此條件的患者少于2% [3]。基于影像學（如CTP、MRI）診斷結果選擇患者治療卒中可突破嚴格的時間窗限制，讓部分超過治療窗的卒中患者仍有接受治療的機會[4-6]。MRI雖在識別6小時內超急性、小梗死灶及后顱窩梗死效果明顯優于CT平掃，但費用較高、檢查時間長，且可獲得性相對較低。CT灌注（CTP）診斷早期卒中的功能與MRI類似，可識別缺血半暗帶，且用時短、費用較MRI便宜，但其診斷準確性較MRI低，指導急性腦梗死治療的作用尚未肯定[7]。為科學評估CTP的臨床應用與推廣價值，衛生部科教司立項資助開展CT灌注的衛生技術評估，評估其用于腦梗死診治的安全性、有效性、經濟性和適用性，為衛生部決策提供研究證據。本文報道基于CTP結果指導卒中治療的比較經濟學評價結果。
1 資料與方法
1.1 國外經濟學評價
1.1.1 納入標準
基于CTP診斷結果選擇卒中治療的經濟學研究、CTP與其他影像技術比較經濟學研究。研究類型包括成本效果、成本效益、成本效用和最小成本分析。
1.1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed（1966～2012）、EMbase（1980～2012）、The Cochrane Library（1991～2012）、CNKI（1979～2012）、WanFang Data（1990～2012）、VIP（1989～2012）和CBM（1978～2012）等數據庫。并補充檢索納入文獻的參考文獻以及國際衛生技術評估網、加拿大衛生技術評估網、英國NICE、美國AHRQ、瑞典衛生技術評估網、澳大利亞衛生技術評估網等衛生技術評估專業網站。以EMbase為例，其檢索策略見框?1。
框1
‘spiral computer assisted tomography’/exp ‘multidetector computed tomography’/exp ‘scintigraphy’/exp perfusion:ab, ti ‘computer assisted tomography’:ab, ti ‘computed tomography’:ab, ti ‘brain angiography’/exp ‘brain perfusion’/exp #1 OR #2 OR #5 OR #6 #3 OR #4 OR #7 OR #8 #9 AND #10 ‘perfusion ct’:ab, ti ‘ct perfusion’:ab, ti #11 OR #12 OR #13 ‘cerebrovascular disease’/exp stroke*:ab, ti apoplex*:ab, ti ‘cerebral vascular’:ab, ti cerebrovasc*:ab, ti #16 OR #17 OR #18 OR #19 brain:ab, ti cerebell*:ab, ti vertebasilar*:ab, ti hemisphere*:ab, ti intracran*:ab, ti intracerebral*:ab, ti infratentorial:ab, ti ‘anterior circulation’:ab, ti ischaemi*:ab, ti infarct*:ab, ti emboli*:ab, ti thrombo*:ab, ti occlus*:ab, ti hypoxi*:ab, ti #29 OR #30 OR #31 OR #32 OR #33 OR #34 #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 #35 AND #36 #15 OR #20 OR #37 #14 AND #38
1.1.3 文獻篩查
由2位評估人員獨立篩查文獻并交叉核對，有分歧時討論解決。
1.1.4 資料提取
提取經濟學研究的評價角度、研究時限、分析方法、成本、結局指標和增量效果。
1.1.5 質量評價
采用Drummond checklist評價納入經濟學研究的質量。
1.1.6 統計方法
對已有的經濟學研究采用統計描述，并轉化為增量成本效果進行技術間比較。
1.2 國內經濟學評價
收集國內有關CT、CTP和MRI用于卒中診治的研究，提取相關的成本和效果數據，通過建立決策樹模型比較CT、CTP和MRI在國內的成本效果。
2 結果
2.1 已有經濟學研究評價
本研究系統檢索了7個文獻數據庫和6個衛生技術評估網站，初檢獲得7 479篇文獻及衛生技術評估計劃書和報告各1個。按納入與排除標準逐層篩選后，最終納入2個用CTP診斷結果指導卒中治療的經濟學研究[8, 9]。該2個研究為同一作者團隊用同樣指標和方法分別評估CTP在英國與美國診斷缺血性腦卒中后治療的成本效果。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
所納入的2個國外經濟學研究，患者特征相似，分析角度、分析類型、模型結構、臨床療效與風險來源、成本構成和效用值相同，其基本特征與成本效果如表 1所示。在Earnshaw及其團隊的研究中[8]，其利用已發表的研究結果和英國的醫療資源數據構建決策樹模型進行分析，結果顯示：與基于常規CT結果選擇患者進行卒中治療相比，在CT基礎上增加CTP或MRI檢查再進行溶栓治療者可分別減少不必要的患者溶栓9‰和14.6‰，提高治療患者的有益結局19.2‰和17.6‰，而成本增加較少。而Jackson及其團隊利用發表的研究結果、臨床試驗數據、美國的醫療資源數據和專家建議構建的決策樹模型的研究[9]結果顯示：與基于常規CT結果選擇患者治療卒中相比，在CT基礎上增加CTP可提高有益結局0.59%，增加患者生存時間和質量調整生命年，降低成本42美元。
表1
納入研究的基本特征與成本效果
用Drummond經濟學研究評價標準評價上述2篇經濟學研究，結果顯示質量較高（表 2）。
表2
納入經濟學研究的文獻質量評價
將上述2個研究的貨幣統一轉換為美元，各診斷措施的增量成本效果比較見圖 2，圖 2中橫軸代表增量成本效果，縱軸代表增量成本。如圖 2所示，MRI、CTP均處于第四象限，表示與CT（坐標原點）相比MRI與CTP均降低成本增加療效，且CTP優于MRI。CTP遠期成本效果優于近期（90天）成本效果。
圖2
國外CTP、CT和MRI用于卒中的增量成本效果比較
2.2 國內基于CTP結果選擇卒中治療的成本效果評價
雖然上述美國和英國的研究均顯示基于CTP結果選擇卒中治療的成本效果更佳，但我國的醫療衛生環境、衛生服務供給與獲得、醫療費用均與國外不同，有必要在我國環境下進行經濟學評價。本研究通過構建決策樹模型來比較基于CTP、MRI、CT診斷結果選擇潛在溶栓患者進行tPA治療或常規治療的成本與效果。該決策樹結構模型見圖 3。
圖3
基于CTP、CT和MRI診斷結果選擇卒中治療的決策樹結構圖
A：表示與圖中方框結構相同；B：表示與圖中橢圓結構相同。
模型假設患者出現疑似癥狀后急診診斷，通過CT檢查排除出血性卒中（出血性卒中患者給予常規治療）。基于CT結果對缺血性卒中進行溶栓治療的時間窗為3小時，＞3小時者給予常規治療。基于CTP或MRI結果進行溶栓治療的時間窗可分≤3小時和＞3小時，不符合溶栓治療標準者均給予常規治療。
2.2.1 臨床療效
以90天mRS評分作為卒中治療效果的結局測量指標。不同種族人群卒中治療效果無顯著差異。2012年我國一項基于卒中登記的大樣本研究[10]及同類研究[11]顯示，我國卒中溶栓治療效果與國外研究結果相似。因國內研究結果報道不全，常規治療≤3小時、常規治療＞3小時和基于CT的3小時內溶栓治療效果采用Hacke等[12]的一項綜合多個大樣本研究的匯總分析。MRI≤3小時和＞3小時溶栓治療效果采用Schellinger等[13]的研究結果。基于CTP溶栓治療的直接臨床療效研究缺乏，故本研究假設CTP溶栓治療療效與MRI相似，并根據CTP的診斷準確性進行調整，采用Jackson等[9]研究的估算結果。腦出血（ICH）的發生率和臨床治療效果采用中國ChinaQUEST研究組根據中國卒中登記庫報道的我國ICH發生率和臨床治療效果[14, 15]，各治療的臨床療效見表 3。
表3
基于CT、MRI、CTP的溶栓治療和普通治療的mRS評分及不良反應發生率（%）
2.2.2 不良反應
溶栓治療的風險主要有自發性顱內出血（SICH）。CTP的安全性問題主要是輻射安全和因使用造影劑所致的造影劑腎病（CIN）。SICH發生率主要采用Hacke等[12]的研究結果，CTP溶栓SICH發生率采用Jackson等[9]的研究結果。雖然CTP的遠期輻射風險受到關注，但4個研究[16-19]結果顯示：CTP有效放射劑量范圍為1.1/1.2～5 mSv，低于國外Hoeffner等[20]研究的推薦劑量2.0～3.4 mSv，常規腦部研究1.5～2.5 mSv [20]。因此我們認為，因使用CTP所致額外的輻射健康損害較小，在此可不考慮。暴婧等[21]通過對國內計算機體層攝影檢查中造影劑腎病的流行病學研究，發現其發生率為7.7%，但未見國內CTP所致造影劑腎病的報道。國外的發生率＜3%，而我院放射科未見CIN發生，故本次模型中未能納入CIN的相關數據。各不良反應的發生率見表 3。
2.2.3 影像學
根據Darby等[22]的研究，“PWI＞DWI達到20%”可判斷為存在半影帶，通過MRI檢查卒中患者半影帶的存在率為61.7%。Wintermark等[23]報道了CTP預測梗阻的準確率為92.7%，半影帶為96.2%，模型估計CTP的準確性為89.2%（92.7%×96.2%）。我們假設區分出血性卒中與缺血性卒中的準確性為100%；所有患者均先行CT診斷，再選擇MRI和CTP；一周MRI、CT和CTP的獲得性為24小時×7天。
2.2.4 溶栓獲得性
根據已發表文獻估算≤3小時溶栓率和3～6小時內溶栓率[24, 25]。
2.2.5 成本
本研究成本主要指直接醫療成本，包括常規治療費、給藥、檢查、住院和院外費用。費用來源于已發表的文獻[26-28]。
2.2.6 效用值
因無國內卒中結局的效用值，本研究參照國外通用由Samsa等[29]研究的效用值。溶栓率、成本、效用等參數詳見表 4。
表4
決策樹模型中成本、效果和效用參數值及其來源
2.2.7 三種診斷措施的成本效果分析
3種診斷措施的增量成本效果分析結果如表 5所示。3種診斷策略CTP成本效果最佳，與CT相比其增量成本效果為￥124 615元/QALY，該價格低于WHO的評價價格。如圖 4所示，MRI價格最高，在3種策略中最不具成本-效果優勢。CT和CTP均為推薦措施，但CTP價格更高，效果也更好。
表5
三種診斷措施用于卒中的增量成本效果分析
圖4
三種診斷措施用于卒中的增量成本效果
3 討論
本研究評價了基于CT、CTP和MRI選擇卒中患者進行溶栓治療的比較獲益和成本。國外研究結果顯示：與CT相比，CTP和MRI均節約了卒中溶栓治療的費用，CTP比MRI成本效果更佳。而在國內，與CT相比，MRI與CTP均增加了成本和效果，且MRI價格最高（增加＜1 000元）；CTP的增量成本效果最佳。國內外經濟結果的不完全一致，除醫療價格等影響因素外可能還與國內極低（＜2%）的時間窗內溶栓治療獲得率有關。
理想的本土化比較經濟性評價證據需要基于完整的本土成本和療效證據得出，但我國完整的本土證據不可得。我國人群的溶栓治療效果與國外基本一致[30]，但患者的主要結局指標mRS評分報道不完整而不能滿足本研究的需要。溶栓療效不受人種影響，本研究溶栓治療的結局效果采用國外證據。目前全球缺乏基于CTP選擇的卒中患者溶栓臨床獲益的高質量直接證據，國外對CTP經濟學評估時的療效參考MRI的療效進行估算，本研究也采用該結果進行評估。國外評價結果顯示，MRI療效對評價結果影響較大，近期EPITHET的研究結果[31]提高了先前MRI的療效結果，提示一旦這些研究結果可得就有更新經濟學評價的必要。
我們的研究和納入研究的結果均提示：基于CTP和MRI診斷結果選擇卒中患者進行溶栓治療可突破治療時間窗的限制，但缺乏高質量研究證據的證實，也未見國際認可和指南推薦。這就再次提示我們急需生產高質量證據來證實基于CTP選擇溶栓治療的效果，否則無法對CTP技術做出準確和高質量的評估，限制該技術的臨床使用。故本研究仍采用基于時間窗的溶栓治療模式構建模型。
QALY計算受文化和價值觀的影響很大，不同國家、地區和人群對同一健康狀態的QALY判斷不同。因我國缺乏本土的效用值，我們采用了國際上對卒中治療結局的效用系數[29]，故評價結果在國內的適用性受到局限。
CT、CTP和MRI在不同地區和醫院的可獲得性和服務質量不同。尤其是MRI主要在大醫院配置，不像CT設備那樣普及，獲得性更低。這些設備在醫院的開機時間也不同，許多醫院并非24小時開機。不同人群對費用和健康的價值取向不同，不同人群享受的醫療保障也不同，這些均直接影響其選擇最終醫療方案。因此，患者、醫務工作者和衛生管理者在利用證據進行決策時需要在不同的衛生系統環境下綜合各種影響因素，循證評價CTP。
綜上所述，基于CTP診斷結果選擇缺血性卒中患者行溶栓治療的成本效果在英國和美國均優于CT和MRI；對國內結果的估算，CTP亦優于CT和MRI。
腦卒中是全球第三大死因，是我國第一大死因，且發病人口正以每年8.7%的速率上升，預計到2030年全球卒中負擔或增1倍[1, 2]。腦卒中首推的治療方法是基于CT掃描結果在發病后3小時內行溶栓治療，但僅極少患者能達到此條件，而我國達此條件的患者少于2% [3]。基于影像學（如CTP、MRI）診斷結果選擇患者治療卒中可突破嚴格的時間窗限制，讓部分超過治療窗的卒中患者仍有接受治療的機會[4-6]。MRI雖在識別6小時內超急性、小梗死灶及后顱窩梗死效果明顯優于CT平掃，但費用較高、檢查時間長，且可獲得性相對較低。CT灌注（CTP）診斷早期卒中的功能與MRI類似，可識別缺血半暗帶，且用時短、費用較MRI便宜，但其診斷準確性較MRI低，指導急性腦梗死治療的作用尚未肯定[7]。為科學評估CTP的臨床應用與推廣價值，衛生部科教司立項資助開展CT灌注的衛生技術評估，評估其用于腦梗死診治的安全性、有效性、經濟性和適用性，為衛生部決策提供研究證據。本文報道基于CTP結果指導卒中治療的比較經濟學評價結果。
1 資料與方法
1.1 國外經濟學評價
1.1.1 納入標準
基于CTP診斷結果選擇卒中治療的經濟學研究、CTP與其他影像技術比較經濟學研究。研究類型包括成本效果、成本效益、成本效用和最小成本分析。
1.1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed（1966～2012）、EMbase（1980～2012）、The Cochrane Library（1991～2012）、CNKI（1979～2012）、WanFang Data（1990～2012）、VIP（1989～2012）和CBM（1978～2012）等數據庫。并補充檢索納入文獻的參考文獻以及國際衛生技術評估網、加拿大衛生技術評估網、英國NICE、美國AHRQ、瑞典衛生技術評估網、澳大利亞衛生技術評估網等衛生技術評估專業網站。以EMbase為例，其檢索策略見框?1。
框1
‘spiral computer assisted tomography’/exp ‘multidetector computed tomography’/exp ‘scintigraphy’/exp perfusion:ab, ti ‘computer assisted tomography’:ab, ti ‘computed tomography’:ab, ti ‘brain angiography’/exp ‘brain perfusion’/exp #1 OR #2 OR #5 OR #6 #3 OR #4 OR #7 OR #8 #9 AND #10 ‘perfusion ct’:ab, ti ‘ct perfusion’:ab, ti #11 OR #12 OR #13 ‘cerebrovascular disease’/exp stroke*:ab, ti apoplex*:ab, ti ‘cerebral vascular’:ab, ti cerebrovasc*:ab, ti #16 OR #17 OR #18 OR #19 brain:ab, ti cerebell*:ab, ti vertebasilar*:ab, ti hemisphere*:ab, ti intracran*:ab, ti intracerebral*:ab, ti infratentorial:ab, ti ‘anterior circulation’:ab, ti ischaemi*:ab, ti infarct*:ab, ti emboli*:ab, ti thrombo*:ab, ti occlus*:ab, ti hypoxi*:ab, ti #29 OR #30 OR #31 OR #32 OR #33 OR #34 #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 #35 AND #36 #15 OR #20 OR #37 #14 AND #38
1.1.3 文獻篩查
由2位評估人員獨立篩查文獻并交叉核對，有分歧時討論解決。
1.1.4 資料提取
提取經濟學研究的評價角度、研究時限、分析方法、成本、結局指標和增量效果。
1.1.5 質量評價
采用Drummond checklist評價納入經濟學研究的質量。
1.1.6 統計方法
對已有的經濟學研究采用統計描述，并轉化為增量成本效果進行技術間比較。
1.2 國內經濟學評價
收集國內有關CT、CTP和MRI用于卒中診治的研究，提取相關的成本和效果數據，通過建立決策樹模型比較CT、CTP和MRI在國內的成本效果。
2 結果
2.1 已有經濟學研究評價
本研究系統檢索了7個文獻數據庫和6個衛生技術評估網站，初檢獲得7 479篇文獻及衛生技術評估計劃書和報告各1個。按納入與排除標準逐層篩選后，最終納入2個用CTP診斷結果指導卒中治療的經濟學研究[8, 9]。該2個研究為同一作者團隊用同樣指標和方法分別評估CTP在英國與美國診斷缺血性腦卒中后治療的成本效果。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
所納入的2個國外經濟學研究，患者特征相似，分析角度、分析類型、模型結構、臨床療效與風險來源、成本構成和效用值相同，其基本特征與成本效果如表 1所示。在Earnshaw及其團隊的研究中[8]，其利用已發表的研究結果和英國的醫療資源數據構建決策樹模型進行分析，結果顯示：與基于常規CT結果選擇患者進行卒中治療相比，在CT基礎上增加CTP或MRI檢查再進行溶栓治療者可分別減少不必要的患者溶栓9‰和14.6‰，提高治療患者的有益結局19.2‰和17.6‰，而成本增加較少。而Jackson及其團隊利用發表的研究結果、臨床試驗數據、美國的醫療資源數據和專家建議構建的決策樹模型的研究[9]結果顯示：與基于常規CT結果選擇患者治療卒中相比，在CT基礎上增加CTP可提高有益結局0.59%，增加患者生存時間和質量調整生命年，降低成本42美元。
表1
納入研究的基本特征與成本效果
用Drummond經濟學研究評價標準評價上述2篇經濟學研究，結果顯示質量較高（表 2）。
表2
納入經濟學研究的文獻質量評價
將上述2個研究的貨幣統一轉換為美元，各診斷措施的增量成本效果比較見圖 2，圖 2中橫軸代表增量成本效果，縱軸代表增量成本。如圖 2所示，MRI、CTP均處于第四象限，表示與CT（坐標原點）相比MRI與CTP均降低成本增加療效，且CTP優于MRI。CTP遠期成本效果優于近期（90天）成本效果。
圖2
國外CTP、CT和MRI用于卒中的增量成本效果比較
2.2 國內基于CTP結果選擇卒中治療的成本效果評價
雖然上述美國和英國的研究均顯示基于CTP結果選擇卒中治療的成本效果更佳，但我國的醫療衛生環境、衛生服務供給與獲得、醫療費用均與國外不同，有必要在我國環境下進行經濟學評價。本研究通過構建決策樹模型來比較基于CTP、MRI、CT診斷結果選擇潛在溶栓患者進行tPA治療或常規治療的成本與效果。該決策樹結構模型見圖 3。
圖3
基于CTP、CT和MRI診斷結果選擇卒中治療的決策樹結構圖
A：表示與圖中方框結構相同；B：表示與圖中橢圓結構相同。
模型假設患者出現疑似癥狀后急診診斷，通過CT檢查排除出血性卒中（出血性卒中患者給予常規治療）。基于CT結果對缺血性卒中進行溶栓治療的時間窗為3小時，＞3小時者給予常規治療。基于CTP或MRI結果進行溶栓治療的時間窗可分≤3小時和＞3小時，不符合溶栓治療標準者均給予常規治療。
2.2.1 臨床療效
以90天mRS評分作為卒中治療效果的結局測量指標。不同種族人群卒中治療效果無顯著差異。2012年我國一項基于卒中登記的大樣本研究[10]及同類研究[11]顯示，我國卒中溶栓治療效果與國外研究結果相似。因國內研究結果報道不全，常規治療≤3小時、常規治療＞3小時和基于CT的3小時內溶栓治療效果采用Hacke等[12]的一項綜合多個大樣本研究的匯總分析。MRI≤3小時和＞3小時溶栓治療效果采用Schellinger等[13]的研究結果。基于CTP溶栓治療的直接臨床療效研究缺乏，故本研究假設CTP溶栓治療療效與MRI相似，并根據CTP的診斷準確性進行調整，采用Jackson等[9]研究的估算結果。腦出血（ICH）的發生率和臨床治療效果采用中國ChinaQUEST研究組根據中國卒中登記庫報道的我國ICH發生率和臨床治療效果[14, 15]，各治療的臨床療效見表 3。
表3
基于CT、MRI、CTP的溶栓治療和普通治療的mRS評分及不良反應發生率（%）
2.2.2 不良反應
溶栓治療的風險主要有自發性顱內出血（SICH）。CTP的安全性問題主要是輻射安全和因使用造影劑所致的造影劑腎病（CIN）。SICH發生率主要采用Hacke等[12]的研究結果，CTP溶栓SICH發生率采用Jackson等[9]的研究結果。雖然CTP的遠期輻射風險受到關注，但4個研究[16-19]結果顯示：CTP有效放射劑量范圍為1.1/1.2～5 mSv，低于國外Hoeffner等[20]研究的推薦劑量2.0～3.4 mSv，常規腦部研究1.5～2.5 mSv [20]。因此我們認為，因使用CTP所致額外的輻射健康損害較小，在此可不考慮。暴婧等[21]通過對國內計算機體層攝影檢查中造影劑腎病的流行病學研究，發現其發生率為7.7%，但未見國內CTP所致造影劑腎病的報道。國外的發生率＜3%，而我院放射科未見CIN發生，故本次模型中未能納入CIN的相關數據。各不良反應的發生率見表 3。
2.2.3 影像學
根據Darby等[22]的研究，“PWI＞DWI達到20%”可判斷為存在半影帶，通過MRI檢查卒中患者半影帶的存在率為61.7%。Wintermark等[23]報道了CTP預測梗阻的準確率為92.7%，半影帶為96.2%，模型估計CTP的準確性為89.2%（92.7%×96.2%）。我們假設區分出血性卒中與缺血性卒中的準確性為100%；所有患者均先行CT診斷，再選擇MRI和CTP；一周MRI、CT和CTP的獲得性為24小時×7天。
2.2.4 溶栓獲得性
根據已發表文獻估算≤3小時溶栓率和3～6小時內溶栓率[24, 25]。
2.2.5 成本
本研究成本主要指直接醫療成本，包括常規治療費、給藥、檢查、住院和院外費用。費用來源于已發表的文獻[26-28]。
2.2.6 效用值
因無國內卒中結局的效用值，本研究參照國外通用由Samsa等[29]研究的效用值。溶栓率、成本、效用等參數詳見表 4。
表4
決策樹模型中成本、效果和效用參數值及其來源
2.2.7 三種診斷措施的成本效果分析
3種診斷措施的增量成本效果分析結果如表 5所示。3種診斷策略CTP成本效果最佳，與CT相比其增量成本效果為￥124 615元/QALY，該價格低于WHO的評價價格。如圖 4所示，MRI價格最高，在3種策略中最不具成本-效果優勢。CT和CTP均為推薦措施，但CTP價格更高，效果也更好。
表5
三種診斷措施用于卒中的增量成本效果分析
圖4
三種診斷措施用于卒中的增量成本效果
3 討論
本研究評價了基于CT、CTP和MRI選擇卒中患者進行溶栓治療的比較獲益和成本。國外研究結果顯示：與CT相比，CTP和MRI均節約了卒中溶栓治療的費用，CTP比MRI成本效果更佳。而在國內，與CT相比，MRI與CTP均增加了成本和效果，且MRI價格最高（增加＜1 000元）；CTP的增量成本效果最佳。國內外經濟結果的不完全一致，除醫療價格等影響因素外可能還與國內極低（＜2%）的時間窗內溶栓治療獲得率有關。
理想的本土化比較經濟性評價證據需要基于完整的本土成本和療效證據得出，但我國完整的本土證據不可得。我國人群的溶栓治療效果與國外基本一致[30]，但患者的主要結局指標mRS評分報道不完整而不能滿足本研究的需要。溶栓療效不受人種影響，本研究溶栓治療的結局效果采用國外證據。目前全球缺乏基于CTP選擇的卒中患者溶栓臨床獲益的高質量直接證據，國外對CTP經濟學評估時的療效參考MRI的療效進行估算，本研究也采用該結果進行評估。國外評價結果顯示，MRI療效對評價結果影響較大，近期EPITHET的研究結果[31]提高了先前MRI的療效結果，提示一旦這些研究結果可得就有更新經濟學評價的必要。
我們的研究和納入研究的結果均提示：基于CTP和MRI診斷結果選擇卒中患者進行溶栓治療可突破治療時間窗的限制，但缺乏高質量研究證據的證實，也未見國際認可和指南推薦。這就再次提示我們急需生產高質量證據來證實基于CTP選擇溶栓治療的效果，否則無法對CTP技術做出準確和高質量的評估，限制該技術的臨床使用。故本研究仍采用基于時間窗的溶栓治療模式構建模型。
QALY計算受文化和價值觀的影響很大，不同國家、地區和人群對同一健康狀態的QALY判斷不同。因我國缺乏本土的效用值，我們采用了國際上對卒中治療結局的效用系數[29]，故評價結果在國內的適用性受到局限。
CT、CTP和MRI在不同地區和醫院的可獲得性和服務質量不同。尤其是MRI主要在大醫院配置，不像CT設備那樣普及，獲得性更低。這些設備在醫院的開機時間也不同，許多醫院并非24小時開機。不同人群對費用和健康的價值取向不同，不同人群享受的醫療保障也不同，這些均直接影響其選擇最終醫療方案。因此，患者、醫務工作者和衛生管理者在利用證據進行決策時需要在不同的衛生系統環境下綜合各種影響因素，循證評價CTP。
綜上所述，基于CTP診斷結果選擇缺血性卒中患者行溶栓治療的成本效果在英國和美國均優于CT和MRI；對國內結果的估算，CTP亦優于CT和MRI。
