引用本文： 李幼平, 喻佳潔, 孫鑫. 快速評估方法與流程的探索. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(5): 497-500. doi: 10.7507/1672-2531.20140085 復制
“2020年人人公平享有醫療保健”的世紀目標是各國政府對世界衛生組織（WHO）的莊嚴承諾，但不斷增長的衛生保健需求與醫療衛生資源短缺出現矛盾，如何提高決策科學性，優化衛生資源配置是衛生決策者和方法學研究者面臨的挑戰。2007年WHO總干事陳馮富珍要求循證評估WHO過去60年的決策水平，結果不盡如人意。2009年WHO與Cochrane協作網建立戰略合作，要求WHO和成員國推進基于衛生體系和制度問題的證據生產、轉化和評價。2013年8月，WHO在北京發布2013年世界衛生報告——《全民健康覆蓋研究》 [1]，呼吁進一步加強研究者和決策者之間的合作，使研究活動走出學術機構，邁入與衛生服務供應和要求較為接近的公共衛生規劃；同時呼吁和支持各國開展研究，采取正確、高效和經濟的措施，更好地實現全民健康覆蓋。2013年9月，Cochrane協作網在加拿大魁北克召開第21屆年會，主題為“知識促進健康”，協作網承諾在保證宗旨不變的前提下，繼續生產高質量、相關、可及和及時更新的證據，促進衛生知證決策。
1 快速評估方法產生的背景——需求驅動
傳統衛生決策多依據決策者意愿和專家意見形成。但隨著現代研究方法和手段的發展，研究者和決策者開始緊密合作，循證醫學和衛生技術評估（health technology assessment，HTA）方法學的快速發展使高質量決策證據的生產成為可能，而信息技術與互聯網的普及也使決策者充分利用這些高質量證據進行決策成為可能。
2004年WHO的墨西哥峰會上，各國政府首腦和衛生官員提出：應更充分、科學、便利、快捷地使用高質量證據，倡導循證公共衛生決策的理念和研究。越來越多的決策者意識到應在衛生決策過程中引入循證醫學理念，由決策者、利益相關者和公眾共同參與衛生決策。理想的循證衛生決策要求管理者根據決策需要獲取全球當前可得最佳證據，考慮當地可得的衛生資源和公眾/患者價值取向，結合管理者實踐經驗，做出價有所值并可行的方案，推動轉化和實踐，再動態后效評價，持續改進，止于至善。循證決策強調證據的重要性，但決策者必須清楚：證據不等于決策，僅僅依靠證據做出的決策也未必會取得最佳結果。循證決策強調基于最佳證據，充分考慮證據使用者價值取向和環境因素，盡量減少決策者的主觀偏好。
但在有些特殊情況下，如突發事件的緊急應對，重大問題的快速響應，復雜問題的快速綜合干預，衛生高新技術購買和推廣前的評估等，需要決策者在短時間內做出決策，此時經傳統系統評價證據后再做出決策不可行。呼吁科學、快速的合成當前可得最佳相關信息，以便為應急、支付或配置方案的制定提供證據支持。由此催生出一種能在短時間內合成證據，提供決策依據的方法——快速評估/綜述。
2008年Watt等[2]調查23個衛生技術評估機構開展快速評估的原因，結果顯示：44%因決策者需快速決策，33%因時間和資源有限，31%因之前所做HTA存在遺留問題或需回答新的特殊問題，17%因臨床亟需或技術更新。此外，快速評估69%為高層決策機構生產，如政府和衛生部門。
2 快速評估的定義和特點
2.1 定義
快速評估（rapid review，RR）是國際上近年迅速發展起來的一套新方法和模式，用于滿足決策者快速循證/知證決策的需要。但目前還缺乏RR的統一定義。本文總結不同機構對快速評估的定義后[3]，認為RR是根據用戶需求針對某一特殊問題，調整系統評價方法，基于當前可得最佳證據進行文獻綜述，快速合成證據以滿足決策者需求的方法。
2.2 特點
（1）評估的需求多由決策者提出，結果均直接用于急迫的決策參考。研究表明：多數傳統系統評價（systematic review，SR）中提供的臨床信息更多對臨床工作者有用，對政府或其他非臨床決策者作用有限[2]。這是因為：決策者需要更全面、更綜合、多維度（如經濟學證據、社會適應性等）的信息，因此HTA更符合決策者的需求。RR更是從決策者需求出發，為決策機構生產證據的特殊方法。
（2）需多方相關信息。循證決策的關鍵在于證據的獲取。RR是循證決策的工具之一，在有限時間和證據不全甚至缺乏的情況下，應盡可能獲取當前可得的最佳證據。除通過數據庫進行檢索外，還可尋求外部力量的援助，如專業HTA機構的專家意見或臨床醫生的意見等。
（3）多部門共同合作。RR不等同于簡單評估，仍需綜合臨床、經濟、倫理等多方面的信息，需不同職能部門絕對分工，相對合作。
（4）必須有頂層設計和質量保證，對人員要求高。HTA需研究者在短時間內盡可能多地獲取相關信息并進行質量評價、整合，并就所獲有限證據進行評價、總結，還需決策者根據有限的信息快速科學決策，這對研究者和決策者都提出了較高的要求。
（5）評估速度快，根據用戶需求必須在規定時間內完成相關問題的評估，這是RR與傳統評估方法最顯著的區別。
3 RR與SR/HTA的區別
RR是SR/HTA方法的調整，其基本框架一致，三者之間既有聯系又有區別（表 1）。
表1
HTA的聯系與區別
4 RR的流程[4 -12 ]
Cochrane系統評價的方法學經20年不斷完善，RR作為新的方法流程主要為決策者服務，RR在時間有限的情況下，不是每個環節都必須實施。有學者建議為其使用制定用戶指南，但需注意指南應用具有靈活性，不可能制定出適用于所有情況的指南。決策者和研究者必須確定研究主題的優先程度，權衡利用全面不確定的信息和全面確定的信息哪個更易被決策者接受并開展后效評價，不斷更新。
4.1 確定評估需求
首先需與證據使用者進行反復溝通，了解其需求及利益關系，以確定問題的范圍，這是RR的基礎。還應考慮：①是否適合采用RR的方法；②確保最后的結果有意義。這一環節在任何情況下都必須嚴格實施，只有明確需求后才能提出合理的研究問題。
4.2 形成和修訂問題
2012年，Harker等[10]系統評價已發表的RR方法，結果發現：半數研究未能清楚說明研究或臨床問題，不重視明確研究問題。Watt等[2]強調RR應當能回答具體的問題，而不僅是SR的替換。證據使用者一般很難提出有效的問題，這就需要研究者多次與證據使用者交流，按照PICOS要素設計的思想將證據使用者的需求轉化成可回答的科學問題，并由其最終審定。
4.3 形成計劃書
加拿大早期開展的幾個RR均無計劃書，但隨著RR應用范圍擴大，大家普遍認為評估前應有一份簡明、規范的計劃書，清楚交代需評估的結果、問題形成和修訂過程。計劃書的內容包括：研究問題的背景、最終形成的研究問題、擬采用的方法、時間安排及用戶證據使用者和研究團隊的共識。
4.4 文獻檢索
RR很難在短時間內形成系統完善的檢索策略并進行全面檢索。應當首先檢索相關性最強、質量最佳的SR/Meta分析。若無，再選擇高質量或最近發表的原始研究，以引用率高的文獻為佳，同時檢索指南、經濟學分析、非臨床研究和述評，半試驗研究和觀察性研究。數據庫的檢索多將發表年代限定在近5～10年內。每個研究團隊應有專業檢索人員完成高質高效的檢索。除文獻數據庫和灰色文獻的檢索外，向專業機構的專家進行咨詢也是很好的信息來源。
4.5 文獻篩選
文獻篩選過程與SR基本一致，即通過閱讀文題、摘要、全文逐步納入/排除，如時間有限，在文獻篩選過程中出現分歧或需修訂納入標準，可不再通過三方協議，而由研究協調員直接做出決定。但若時間允許，多數文獻仍建議由至少2名以上的研究者獨立篩選并有第三方參與討論。
4.6 資料提取
因時間限制，需優先提取主要信息，包括研究的主要目的、方法、結果和局限性。若納入指南、經濟學或其他類型的研究，則由研究者決定重要信息。多數文獻建議仍至少由2名以上研究者獨立提取資料，因為過于快速的提取資料可能導致重要信息的遺漏。
4.7 資料合成和評價
RR主要采用定性合成的方法，僅有少量采用定量合成。目前尚無公認的RR的質量評價方法，且部分RR并未對納入研究進行質量評價。Harker等[10]的系統評價結果顯示：僅47%（29/43）RR提及質量評價，采用的質量評價方法有Jadad scale、CRD checklist、Cochrane checklist、INAHTA checklist、AGREE等。
4.8 形成報告
RR結果的使用者多是中高層決策者，他們多數并不關心采用什么方法生成證據，也沒有時間閱讀篇幅冗長的報告，因此必須選擇簡明扼要的方式闡述研究結果，形成簡要報告。其方法可以參考知證決策工具（SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking，STP）政策簡報（Policy Brief）的形式。向決策者提供的報告最好由兩部分組成：簡報和報告正文，以便決策者對存在疑問的地方可進一步閱讀正文。目前加拿大渥太華醫院研究所采用的簡報形式為：封面、摘要頁、主頁、方法學介紹和相關信息頁，一般共10～15頁。
4.9 證據使用者隨訪，后效評價
RR強調時效性，導致科學性和完整性存在潛在風險，需同期設計的動態隨訪及結果研究和不斷更新來彌補，也可借此評價RR對決策者的影響。對證據使用者的隨訪可了解使用情況，并通過反饋意見對評估報告進行修訂，同時進一步改進完善方法學。
RR是一種探索中的方法學工具，其使用中必然暴露出的問題，可為其方法、標準、流程和規范的深入研究提供最好的切入點。總之，RR因決策者的需要而產生，不管是SR還是HTA都應根據決策者的不同需求進行適當調整。多數研究者認為：①現階段RR的任務不是發展統一模式化的方法學，而是增加其評價過程的透明性。② RR是針對緊急事件的特殊證據生產和合成模式，并不適用于所有決策情況。③ SR/HTA仍是為決策者提供依據的“金標準”，在時間充足、條件允許的情況下仍應選擇使用系統全面的評估以免遺漏信息。
“2020年人人公平享有醫療保健”的世紀目標是各國政府對世界衛生組織（WHO）的莊嚴承諾，但不斷增長的衛生保健需求與醫療衛生資源短缺出現矛盾，如何提高決策科學性，優化衛生資源配置是衛生決策者和方法學研究者面臨的挑戰。2007年WHO總干事陳馮富珍要求循證評估WHO過去60年的決策水平，結果不盡如人意。2009年WHO與Cochrane協作網建立戰略合作，要求WHO和成員國推進基于衛生體系和制度問題的證據生產、轉化和評價。2013年8月，WHO在北京發布2013年世界衛生報告——《全民健康覆蓋研究》 [1]，呼吁進一步加強研究者和決策者之間的合作，使研究活動走出學術機構，邁入與衛生服務供應和要求較為接近的公共衛生規劃；同時呼吁和支持各國開展研究，采取正確、高效和經濟的措施，更好地實現全民健康覆蓋。2013年9月，Cochrane協作網在加拿大魁北克召開第21屆年會，主題為“知識促進健康”，協作網承諾在保證宗旨不變的前提下，繼續生產高質量、相關、可及和及時更新的證據，促進衛生知證決策。
1 快速評估方法產生的背景——需求驅動
傳統衛生決策多依據決策者意愿和專家意見形成。但隨著現代研究方法和手段的發展，研究者和決策者開始緊密合作，循證醫學和衛生技術評估（health technology assessment，HTA）方法學的快速發展使高質量決策證據的生產成為可能，而信息技術與互聯網的普及也使決策者充分利用這些高質量證據進行決策成為可能。
2004年WHO的墨西哥峰會上，各國政府首腦和衛生官員提出：應更充分、科學、便利、快捷地使用高質量證據，倡導循證公共衛生決策的理念和研究。越來越多的決策者意識到應在衛生決策過程中引入循證醫學理念，由決策者、利益相關者和公眾共同參與衛生決策。理想的循證衛生決策要求管理者根據決策需要獲取全球當前可得最佳證據，考慮當地可得的衛生資源和公眾/患者價值取向，結合管理者實踐經驗，做出價有所值并可行的方案，推動轉化和實踐，再動態后效評價，持續改進，止于至善。循證決策強調證據的重要性，但決策者必須清楚：證據不等于決策，僅僅依靠證據做出的決策也未必會取得最佳結果。循證決策強調基于最佳證據，充分考慮證據使用者價值取向和環境因素，盡量減少決策者的主觀偏好。
但在有些特殊情況下，如突發事件的緊急應對，重大問題的快速響應，復雜問題的快速綜合干預，衛生高新技術購買和推廣前的評估等，需要決策者在短時間內做出決策，此時經傳統系統評價證據后再做出決策不可行。呼吁科學、快速的合成當前可得最佳相關信息，以便為應急、支付或配置方案的制定提供證據支持。由此催生出一種能在短時間內合成證據，提供決策依據的方法——快速評估/綜述。
2008年Watt等[2]調查23個衛生技術評估機構開展快速評估的原因，結果顯示：44%因決策者需快速決策，33%因時間和資源有限，31%因之前所做HTA存在遺留問題或需回答新的特殊問題，17%因臨床亟需或技術更新。此外，快速評估69%為高層決策機構生產，如政府和衛生部門。
2 快速評估的定義和特點
2.1 定義
快速評估（rapid review，RR）是國際上近年迅速發展起來的一套新方法和模式，用于滿足決策者快速循證/知證決策的需要。但目前還缺乏RR的統一定義。本文總結不同機構對快速評估的定義后[3]，認為RR是根據用戶需求針對某一特殊問題，調整系統評價方法，基于當前可得最佳證據進行文獻綜述，快速合成證據以滿足決策者需求的方法。
2.2 特點
（1）評估的需求多由決策者提出，結果均直接用于急迫的決策參考。研究表明：多數傳統系統評價（systematic review，SR）中提供的臨床信息更多對臨床工作者有用，對政府或其他非臨床決策者作用有限[2]。這是因為：決策者需要更全面、更綜合、多維度（如經濟學證據、社會適應性等）的信息，因此HTA更符合決策者的需求。RR更是從決策者需求出發，為決策機構生產證據的特殊方法。
（2）需多方相關信息。循證決策的關鍵在于證據的獲取。RR是循證決策的工具之一，在有限時間和證據不全甚至缺乏的情況下，應盡可能獲取當前可得的最佳證據。除通過數據庫進行檢索外，還可尋求外部力量的援助，如專業HTA機構的專家意見或臨床醫生的意見等。
（3）多部門共同合作。RR不等同于簡單評估，仍需綜合臨床、經濟、倫理等多方面的信息，需不同職能部門絕對分工，相對合作。
（4）必須有頂層設計和質量保證，對人員要求高。HTA需研究者在短時間內盡可能多地獲取相關信息并進行質量評價、整合，并就所獲有限證據進行評價、總結，還需決策者根據有限的信息快速科學決策，這對研究者和決策者都提出了較高的要求。
（5）評估速度快，根據用戶需求必須在規定時間內完成相關問題的評估，這是RR與傳統評估方法最顯著的區別。
3 RR與SR/HTA的區別
RR是SR/HTA方法的調整，其基本框架一致，三者之間既有聯系又有區別（表 1）。
表1
HTA的聯系與區別
4 RR的流程[4 -12 ]
Cochrane系統評價的方法學經20年不斷完善，RR作為新的方法流程主要為決策者服務，RR在時間有限的情況下，不是每個環節都必須實施。有學者建議為其使用制定用戶指南，但需注意指南應用具有靈活性，不可能制定出適用于所有情況的指南。決策者和研究者必須確定研究主題的優先程度，權衡利用全面不確定的信息和全面確定的信息哪個更易被決策者接受并開展后效評價，不斷更新。
4.1 確定評估需求
首先需與證據使用者進行反復溝通，了解其需求及利益關系，以確定問題的范圍，這是RR的基礎。還應考慮：①是否適合采用RR的方法；②確保最后的結果有意義。這一環節在任何情況下都必須嚴格實施，只有明確需求后才能提出合理的研究問題。
4.2 形成和修訂問題
2012年，Harker等[10]系統評價已發表的RR方法，結果發現：半數研究未能清楚說明研究或臨床問題，不重視明確研究問題。Watt等[2]強調RR應當能回答具體的問題，而不僅是SR的替換。證據使用者一般很難提出有效的問題，這就需要研究者多次與證據使用者交流，按照PICOS要素設計的思想將證據使用者的需求轉化成可回答的科學問題，并由其最終審定。
4.3 形成計劃書
加拿大早期開展的幾個RR均無計劃書，但隨著RR應用范圍擴大，大家普遍認為評估前應有一份簡明、規范的計劃書，清楚交代需評估的結果、問題形成和修訂過程。計劃書的內容包括：研究問題的背景、最終形成的研究問題、擬采用的方法、時間安排及用戶證據使用者和研究團隊的共識。
4.4 文獻檢索
RR很難在短時間內形成系統完善的檢索策略并進行全面檢索。應當首先檢索相關性最強、質量最佳的SR/Meta分析。若無，再選擇高質量或最近發表的原始研究，以引用率高的文獻為佳，同時檢索指南、經濟學分析、非臨床研究和述評，半試驗研究和觀察性研究。數據庫的檢索多將發表年代限定在近5～10年內。每個研究團隊應有專業檢索人員完成高質高效的檢索。除文獻數據庫和灰色文獻的檢索外，向專業機構的專家進行咨詢也是很好的信息來源。
4.5 文獻篩選
文獻篩選過程與SR基本一致，即通過閱讀文題、摘要、全文逐步納入/排除，如時間有限，在文獻篩選過程中出現分歧或需修訂納入標準，可不再通過三方協議，而由研究協調員直接做出決定。但若時間允許，多數文獻仍建議由至少2名以上的研究者獨立篩選并有第三方參與討論。
4.6 資料提取
因時間限制，需優先提取主要信息，包括研究的主要目的、方法、結果和局限性。若納入指南、經濟學或其他類型的研究，則由研究者決定重要信息。多數文獻建議仍至少由2名以上研究者獨立提取資料，因為過于快速的提取資料可能導致重要信息的遺漏。
4.7 資料合成和評價
RR主要采用定性合成的方法，僅有少量采用定量合成。目前尚無公認的RR的質量評價方法，且部分RR并未對納入研究進行質量評價。Harker等[10]的系統評價結果顯示：僅47%（29/43）RR提及質量評價，采用的質量評價方法有Jadad scale、CRD checklist、Cochrane checklist、INAHTA checklist、AGREE等。
4.8 形成報告
RR結果的使用者多是中高層決策者，他們多數并不關心采用什么方法生成證據，也沒有時間閱讀篇幅冗長的報告，因此必須選擇簡明扼要的方式闡述研究結果，形成簡要報告。其方法可以參考知證決策工具（SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking，STP）政策簡報（Policy Brief）的形式。向決策者提供的報告最好由兩部分組成：簡報和報告正文，以便決策者對存在疑問的地方可進一步閱讀正文。目前加拿大渥太華醫院研究所采用的簡報形式為：封面、摘要頁、主頁、方法學介紹和相關信息頁，一般共10～15頁。
4.9 證據使用者隨訪，后效評價
RR強調時效性，導致科學性和完整性存在潛在風險，需同期設計的動態隨訪及結果研究和不斷更新來彌補，也可借此評價RR對決策者的影響。對證據使用者的隨訪可了解使用情況，并通過反饋意見對評估報告進行修訂，同時進一步改進完善方法學。
RR是一種探索中的方法學工具，其使用中必然暴露出的問題，可為其方法、標準、流程和規范的深入研究提供最好的切入點。總之，RR因決策者的需要而產生，不管是SR還是HTA都應根據決策者的不同需求進行適當調整。多數研究者認為：①現階段RR的任務不是發展統一模式化的方法學，而是增加其評價過程的透明性。② RR是針對緊急事件的特殊證據生產和合成模式，并不適用于所有決策情況。③ SR/HTA仍是為決策者提供依據的“金標準”，在時間充足、條件允許的情況下仍應選擇使用系統全面的評估以免遺漏信息。
