引用本文： 丁賀義, 邰沁文, 周成明, 于冰冰, 溫浩, 張金輝. 肝切除術應用半肝與全肝入肝血流阻斷法效果的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(4): 469-477. doi: 10.7507/1672-2531.20140081 復制
目前肝切除術仍是治療肝臟外科疾病的主要方法，尤其在肝臟腫瘤方面[1]。盡管肝臟解剖結構逐漸被外科醫生所熟知，且隨著器械的飛速發展，肝部分切除技術已日趨成熟，但術中能否有效控制出血仍是當前肝切除手術是否成功的關鍵所在，且術中出血是影響患者圍手術期恢復的重要因素之一[2-4]。血流阻斷是肝切除術中減少及控制出血的重要手段，但不同的血流阻斷方式對血流動力學變化的影響程度不同。
目前全肝入肝血流阻斷法和半肝入肝血流阻斷廣泛應用于肝切除手術中。全肝入肝血流阻斷（total hepatic inflow occlusion，THO）是完全阻斷肝動脈、門靜脈及膽道的術式。入肝血流阻斷后，由于缺血引起的肝臟細胞代謝障礙及血流再灌注后出現的氧自由基和炎癥損傷，可導致大量殘肝細胞壞死和肝功能障礙，而術中因肝靜脈回流則會持續出血。另外，門靜脈系統的阻斷會引起腸道淤血，導致腸壁組織缺血、缺氧，腸黏膜結構受損，腸壁的協調運動障礙。Pringle法[5]是THO最常用的方法，其阻斷僅需暴露第一肝門后，經文氏孔穿過阻斷帶，即在鞘外完全阻斷包括肝動脈、門靜脈及膽道，其簡便易行。半肝入肝血流阻斷（hemihepatic inflow occlusion，HHO）首先于1987年由日本Makuuchi等[6]報告，其僅阻斷患側半肝的入肝血流，不影響健側半肝的正常血供，避免了其缺血再灌注損傷，且在手術過程中，門靜脈血可通過健側回流，避免了腸道淤血，保證全身血流動力學平穩。但其也無法避免因肝靜脈回流而造成出血，且因健側半肝的側支循環會增加出血。
本研究采用系統評價方法比較在肝切除術中應用HHO與THO的效果，以期為臨床醫生選擇手術治療方式提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT），文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
納入：需行肝切除的良性或惡性肝臟疾病患者，不論年齡、性別、腫瘤大小、結節性、肝硬化程度。排除：需對側肝切除；病變靠近第一、二肝門；有遠處轉移或同步在其他器官惡性腫瘤；術前行肝動脈化療栓塞（TACE）或門靜脈栓塞（PVE）。
1.1.3 干預措施
試驗組給予HHO，對照組給予THO。
1.1.4 結局指標
①手術時間；②術中出血量；③術后第1、7天ALT水平；④術后第1、7天AST水平；⑤術后ALT恢復正常時間；⑥術后AST恢復正常時間；⑧術后胃腸道恢復正常時間；⑨術后住院時間；⑩術中術后是否需輸血。
1.1.5 排除標準
重復發表文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索CENTRAL（2013年第1期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI和中華醫學會數字化期刊系統，查找比較在肝切除術中應用HHO與THO效果的RCT，檢索時限均為從建庫至2013年5月，并追溯納入文獻的參考文獻。同時，手工檢索已發表的資料和會議論文。中文檢索詞包括選擇性入肝血流阻斷、半肝血流阻斷、單側入肝血流阻斷、全肝入肝血流阻斷、Pringle、隨機；英文檢索詞包括selective hepatic exclusion、hemihepatic occlusion、selective inflow occlusion、selective clamping、randomized。以PubMed和CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
框?1?PubMed和CNKI檢索策略
#1?selective hepatic exclusion #2?hemihepatic occlusion #3?elective inflow occlusion #4?selective clamping #5?total hepatic occlusion #6?Pringle maneuver #7?complete clamping #8?randomized #9?#1 OR#2 OR #3 OR #4 #10 #5 OR #6 OR #7 #11?#8 AND #9 AND #10 ? #1?選擇性入肝血流阻斷 #2?半肝血流阻斷 #3?單側入肝血流阻斷 #4?全肝入肝血流阻斷 #5?Pringle #6?隨機 #7?#1 OR#2 OR #3 #8?#4 OR #5 #9?#6 AND #7 AND #8
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位研究者根據納入與排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取與質量評價，并交叉核對，如遇分歧則通過討論或征求第三方意見解決。質量評價采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [7]中隨機試驗的偏倚風險評估工具對納入研究的方法學質量進行評價。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）作為效應量，計量資料采用加權均數差（WMD）作為效應量。以各效應量及其95%CI表示結果。首先采用χ2檢驗對納入研究結果進行異質性檢驗。若P≥0.1且I2≤50%，提示各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。若P < 0.1但I2≤50%，提示各研究結果間存在異質性，但在可接受范圍內，采用隨機效應模型行Meta分析。若P < 0.1且I2>50%，說明各研究結果間異質性較大，對其異質性來源進行分析，并對可能導致異質性的因素進行亞組分析；若無明顯臨床異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析；若異質性過大，則僅行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05，Meta分析結果采用森林圖呈現。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出422篇相關文獻，經逐層篩選后，最終納入10個RCT [8-17]，包括788例患者。其中英文4篇[8-11]，中文6篇[12-17]。文獻篩選流程及結果見圖 1，納入研究的基本特征見表 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
納入研究的基本特征
2.2 納入研究的方法學質量評價
結果見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
共6個RCT [8-11, 13, 15]報告了手術時間。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組手術時間差異無統計學意義［WMD=14.56，95%CI（-5.98，35.10），P=0.16］（圖 2）。
圖2
兩組手術時間比較的Meta分析
2.3.2 術中出血量
共10個RCT [8-17]報告了術中出血量，但劉力等[16]和羅毅等[17]的研究對出血量描述不完整，且秦凱等[14]的研究中HHO組肝阻斷時間較THO組長，故剔除這3個研究。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組術中出血量無明顯差異［WMD=-85.00，95%CI（-214.41，44.40），P=0.20］（圖 3）。
圖3
兩組術中出血量比較的Meta分析
2.3.3 術后第1天血清AST水平
共5個RCT [8-11, 15]報告了術后第1天血清AST水平。隨機效應模型Meta分析結果顯示，HHO組術后第1天血清AST水平明顯低于THO組［WMD=-235.84，95%CI（-411.28，-60.40），P=0.008］（圖 4）。
圖4
兩組術后第1天血清AST水平比較的Meta分析
2.3.4 術后第7天血清AST水平
共2個RCT [8, 11]報告了術后第7天血清AST水平。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［WMD=-49.10，95%CI（-107.30，9.10），P=0.10］（圖 5）。
圖5
兩組術后第7天血清AST水平比較的Meta分析
2.3.5 術后血清AST水平恢復正常時間
共3個RCT [14, 16, 17]報告了術后血清AST水平恢復正常時間。固定效應模型Meta分析結果顯示，HHO組術后血清AST水平恢復正常時間明顯短于THO組［WMD=-3.83，95%CI（-4.52，-3.15），P < 0.000 01］（圖 6）。
圖6
兩組術后血清AST水平恢復正常時間比較的Meta分析
2.3.6 術后第1天血清ALT水平
共6個RCT [1-4, 5, 10]報告了術后第1天血清ALT水平。隨機效應模型Meta分析結果顯示，HHO組術后第1天血清ALT水平明顯低于THO組［WMD=-195.52，95%CI（-351.87，-39.16），P=0.01］（圖 7）。
圖7
兩組術后第1天血清ALT水平比較的Meta分析
2.3.7 術后第7天血清ALT水平
共3個RCT [2-4]報告了術后第7天血清ALT水平。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［WMD=-97.59，95%CI（-206.90，11.73），P=0.08］（圖 8）。
圖8
兩組術后第7天血清ALT水平比較的Meta分析
2.3.8 術后血清ALT水平恢復正常時間
共3個RCT [7-9]報告了術后血清ALT水平恢復正常時間。異質性檢驗結果顯示各研究結果間存在統計學異質性（P=0.04，I2=70%）。考慮產生異質性的原因可能為腫瘤大小及肝切除創面面積，但由于所納入研究未詳細描述腫瘤大小及肝切除創面面積，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示HHO組術后血清ALT恢復正常時間明顯短于THO組［WMD=-4.29，95%CI（-5.75，-2.84)，P < 0.000 01］（圖 9）。
圖9
兩組術后血清ALT水平恢復正常時間比較的Meta分析
2.3.9 術后胃腸道恢復正常時間
共4個RCT [13, 14, 16, 17]報告了術后胃腸道恢復正常時間。異質性檢驗結果顯示各研究結果間存在統計學異質性（P < 0.000 01，I2=98%），其中羅毅等[17]的研究中THO時間較半肝入肝血流阻斷組長，可能影響了術后胃腸道的恢復，故剔除該研究，對剩余3個研究進行合并分析。隨機效應模型Meta分析結果顯示，HHO組術后胃腸道恢復正常時間明顯短于THO組［WMD=-1.52，95%CI（-2.75，-0.29），P=0.02］（圖 10）。
圖10
兩組術后胃腸道功能恢復正常時間比較的Meta分析
2.3.10 術中術后是否輸血
共4個RCT [8-11]報告了術中術后是否輸血。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組在術中術后是否輸血方面無明顯差異［RR=0.81，95%CI（0.53，1.23），P=0.33］（圖 11）。
圖11
兩組術中術后是否輸血比較的Meta分析
2.3.11 住院時間
共4個RCT [9-11, 13]報告了住院時間。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［WMD=-2.28，95%CI（-6.51，1.95），P=0.29］（圖 12）。
圖12
兩組術后住院時間比較的Meta分析
3 討論
肝臟外科手術中技術難點甚多，臨床醫生較為關心的是如何做到手術安全并減少出血，除目前先進的切肝設備及精準的切除技巧外，入肝血流的有效阻斷顯得尤為重要。目前已衍生出多種肝血流阻斷方法，其中Pringle法較為常用。無論使用何種阻斷方法，其目的在于盡可能減少手術時間、術中出血及肝功能的損害，減少術后并發癥，縮短術后恢復時間。
手術時間是決定術后恢復的重要因素之一。已有研究[18, 19]結果顯示，HHO與THO在手術時間方面并無差異，而本研究經合并分析結果與以上研究一致。HHO需對第一肝門解剖，而在操作不熟練的情況下會延長手術時間；THO需在阻斷20 min后復流，無形地增加了手術時間，出血量也會增加，且肝硬化患者阻斷時間不超過15 min，也增加了手術時間和出血量。另一方面，對術中出血進行分析后顯示兩組無明顯差異，推測原因為THO阻斷全部入肝血流，需在規定時間內復流；THO阻斷患側入肝血流，可持續阻斷較長時間，但持續出血量較多；采用THO時，可能存在切除左右肝葉間的病灶，此時復流時出血可能較一側肝葉內病灶切除多；最終合并結果為HHO與THO在術中出血方面無差異。
HHO術中全身血流動力學穩定，阻斷時間可適當延長。梁冠林等[20]報告了連續HHO 60～90 min對肝硬化患者也是安全的，因而HHO是一種較為理想的入肝血流阻斷法[21]。也有研究[19, 22, 23]表明，HHO組術后血清ALT與AST水平低于THO組。本研究結果與上述研究結果一致。可能原因為THO造成健側肝臟缺血，在復流時又引起肝臟的再灌注損傷；HHO僅對切除側肝臟造成肝臟缺血，健側血流正常，無再灌注損傷的風險，即使存留的切除側肝臟受到再灌注損傷，但與THO相比，再灌注時產生的氧自由基和炎癥較輕。
此外，肝臟外科手術后仍有較高的感染率，有研究報告為10.1%～17.9% [24, 25]。目前已證實腸道細菌易位（bacterial translocation，BT）是肝臟術后感染的重要原因[26]，本研究未評估術后感染率，但對術后胃腸道恢復正常時間進行了分析，結果顯示HHO縮短了術后胃腸道恢復時間。其原因可能在于THO阻斷后腸道血液回流受阻淤血，腸黏膜絨毛缺血、缺氧，引起腸黏膜損傷，而THO往往無法一次性完成復雜肝葉切除術，需多次阻斷、開放交替進行，再灌注后，血中氧自由基又進一步加重黏膜機械性損傷；而采用HHO時，腸道血液可通過健側肝臟循環，減少了腸道缺血、缺氧。
本研究也存在一定的局限性：①納入研究的方法學質量參差不齊，僅3個研究描述了隨機方法，3個研究描述了分配隱藏方案，不排除其存在選擇性偏倚的可能性；3個研究描述盲法，因而可能存在實施和結果測量偏倚，從而影響結果的論證強度。②納入研究中包含了肝癌、肝血管瘤、肝內結石等伴或不伴肝硬化需行肝部分切除的疾病，不同的疾病個體全身狀況差異較大，肝臟代償能力不同，術中出血量差異較明顯，術后肝功能恢復能力相差較大，因而影響最終指標的真實性。
綜上所述，肝切除術中應用HHO能減輕肝功能損害，縮短術后肝功能和胃腸道的恢復時間及住院時間，但兩者在術中出血量、術中術后是否輸血和住院時間方面無明顯差異。受納入研究的質量所限，上述結論尚待今后開展更多高質量研究加以驗證。建議在今后的研究中應詳細報告其所采用的隨機方法、盲法及分配隱藏方案，以便于證據使用者準確評估證據質量；同時應擴大樣本量，詳細記錄并描述研究中患者一般情況、手術方案及觀察指標，使患者一般情況、手術方案及觀察指標一一對應。盡量做到同一疾病、同一肝段或肝葉的對比；采用ITT分析方法，選用對患者更有意義的結局指標如術中出血量、術后肝功能、術后膽紅素、主要并發癥發生率、住院費用、住院時間、生存率、復發率等，進行高質量的RCT來進一步驗證其療效與安全性。
目前肝切除術仍是治療肝臟外科疾病的主要方法，尤其在肝臟腫瘤方面[1]。盡管肝臟解剖結構逐漸被外科醫生所熟知，且隨著器械的飛速發展，肝部分切除技術已日趨成熟，但術中能否有效控制出血仍是當前肝切除手術是否成功的關鍵所在，且術中出血是影響患者圍手術期恢復的重要因素之一[2-4]。血流阻斷是肝切除術中減少及控制出血的重要手段，但不同的血流阻斷方式對血流動力學變化的影響程度不同。
目前全肝入肝血流阻斷法和半肝入肝血流阻斷廣泛應用于肝切除手術中。全肝入肝血流阻斷（total hepatic inflow occlusion，THO）是完全阻斷肝動脈、門靜脈及膽道的術式。入肝血流阻斷后，由于缺血引起的肝臟細胞代謝障礙及血流再灌注后出現的氧自由基和炎癥損傷，可導致大量殘肝細胞壞死和肝功能障礙，而術中因肝靜脈回流則會持續出血。另外，門靜脈系統的阻斷會引起腸道淤血，導致腸壁組織缺血、缺氧，腸黏膜結構受損，腸壁的協調運動障礙。Pringle法[5]是THO最常用的方法，其阻斷僅需暴露第一肝門后，經文氏孔穿過阻斷帶，即在鞘外完全阻斷包括肝動脈、門靜脈及膽道，其簡便易行。半肝入肝血流阻斷（hemihepatic inflow occlusion，HHO）首先于1987年由日本Makuuchi等[6]報告，其僅阻斷患側半肝的入肝血流，不影響健側半肝的正常血供，避免了其缺血再灌注損傷，且在手術過程中，門靜脈血可通過健側回流，避免了腸道淤血，保證全身血流動力學平穩。但其也無法避免因肝靜脈回流而造成出血，且因健側半肝的側支循環會增加出血。
本研究采用系統評價方法比較在肝切除術中應用HHO與THO的效果，以期為臨床醫生選擇手術治療方式提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT），文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
納入：需行肝切除的良性或惡性肝臟疾病患者，不論年齡、性別、腫瘤大小、結節性、肝硬化程度。排除：需對側肝切除；病變靠近第一、二肝門；有遠處轉移或同步在其他器官惡性腫瘤；術前行肝動脈化療栓塞（TACE）或門靜脈栓塞（PVE）。
1.1.3 干預措施
試驗組給予HHO，對照組給予THO。
1.1.4 結局指標
①手術時間；②術中出血量；③術后第1、7天ALT水平；④術后第1、7天AST水平；⑤術后ALT恢復正常時間；⑥術后AST恢復正常時間；⑧術后胃腸道恢復正常時間；⑨術后住院時間；⑩術中術后是否需輸血。
1.1.5 排除標準
重復發表文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索CENTRAL（2013年第1期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI和中華醫學會數字化期刊系統，查找比較在肝切除術中應用HHO與THO效果的RCT，檢索時限均為從建庫至2013年5月，并追溯納入文獻的參考文獻。同時，手工檢索已發表的資料和會議論文。中文檢索詞包括選擇性入肝血流阻斷、半肝血流阻斷、單側入肝血流阻斷、全肝入肝血流阻斷、Pringle、隨機；英文檢索詞包括selective hepatic exclusion、hemihepatic occlusion、selective inflow occlusion、selective clamping、randomized。以PubMed和CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
框?1?PubMed和CNKI檢索策略
#1?selective hepatic exclusion #2?hemihepatic occlusion #3?elective inflow occlusion #4?selective clamping #5?total hepatic occlusion #6?Pringle maneuver #7?complete clamping #8?randomized #9?#1 OR#2 OR #3 OR #4 #10 #5 OR #6 OR #7 #11?#8 AND #9 AND #10 ? #1?選擇性入肝血流阻斷 #2?半肝血流阻斷 #3?單側入肝血流阻斷 #4?全肝入肝血流阻斷 #5?Pringle #6?隨機 #7?#1 OR#2 OR #3 #8?#4 OR #5 #9?#6 AND #7 AND #8
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位研究者根據納入與排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取與質量評價，并交叉核對，如遇分歧則通過討論或征求第三方意見解決。質量評價采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [7]中隨機試驗的偏倚風險評估工具對納入研究的方法學質量進行評價。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）作為效應量，計量資料采用加權均數差（WMD）作為效應量。以各效應量及其95%CI表示結果。首先采用χ2檢驗對納入研究結果進行異質性檢驗。若P≥0.1且I2≤50%，提示各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。若P < 0.1但I2≤50%，提示各研究結果間存在異質性，但在可接受范圍內，采用隨機效應模型行Meta分析。若P < 0.1且I2>50%，說明各研究結果間異質性較大，對其異質性來源進行分析，并對可能導致異質性的因素進行亞組分析；若無明顯臨床異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析；若異質性過大，則僅行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05，Meta分析結果采用森林圖呈現。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出422篇相關文獻，經逐層篩選后，最終納入10個RCT [8-17]，包括788例患者。其中英文4篇[8-11]，中文6篇[12-17]。文獻篩選流程及結果見圖 1，納入研究的基本特征見表 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
納入研究的基本特征
2.2 納入研究的方法學質量評價
結果見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
共6個RCT [8-11, 13, 15]報告了手術時間。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組手術時間差異無統計學意義［WMD=14.56，95%CI（-5.98，35.10），P=0.16］（圖 2）。
圖2
兩組手術時間比較的Meta分析
2.3.2 術中出血量
共10個RCT [8-17]報告了術中出血量，但劉力等[16]和羅毅等[17]的研究對出血量描述不完整，且秦凱等[14]的研究中HHO組肝阻斷時間較THO組長，故剔除這3個研究。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組術中出血量無明顯差異［WMD=-85.00，95%CI（-214.41，44.40），P=0.20］（圖 3）。
圖3
兩組術中出血量比較的Meta分析
2.3.3 術后第1天血清AST水平
共5個RCT [8-11, 15]報告了術后第1天血清AST水平。隨機效應模型Meta分析結果顯示，HHO組術后第1天血清AST水平明顯低于THO組［WMD=-235.84，95%CI（-411.28，-60.40），P=0.008］（圖 4）。
圖4
兩組術后第1天血清AST水平比較的Meta分析
2.3.4 術后第7天血清AST水平
共2個RCT [8, 11]報告了術后第7天血清AST水平。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［WMD=-49.10，95%CI（-107.30，9.10），P=0.10］（圖 5）。
圖5
兩組術后第7天血清AST水平比較的Meta分析
2.3.5 術后血清AST水平恢復正常時間
共3個RCT [14, 16, 17]報告了術后血清AST水平恢復正常時間。固定效應模型Meta分析結果顯示，HHO組術后血清AST水平恢復正常時間明顯短于THO組［WMD=-3.83，95%CI（-4.52，-3.15），P < 0.000 01］（圖 6）。
圖6
兩組術后血清AST水平恢復正常時間比較的Meta分析
2.3.6 術后第1天血清ALT水平
共6個RCT [1-4, 5, 10]報告了術后第1天血清ALT水平。隨機效應模型Meta分析結果顯示，HHO組術后第1天血清ALT水平明顯低于THO組［WMD=-195.52，95%CI（-351.87，-39.16），P=0.01］（圖 7）。
圖7
兩組術后第1天血清ALT水平比較的Meta分析
2.3.7 術后第7天血清ALT水平
共3個RCT [2-4]報告了術后第7天血清ALT水平。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［WMD=-97.59，95%CI（-206.90，11.73），P=0.08］（圖 8）。
圖8
兩組術后第7天血清ALT水平比較的Meta分析
2.3.8 術后血清ALT水平恢復正常時間
共3個RCT [7-9]報告了術后血清ALT水平恢復正常時間。異質性檢驗結果顯示各研究結果間存在統計學異質性（P=0.04，I2=70%）。考慮產生異質性的原因可能為腫瘤大小及肝切除創面面積，但由于所納入研究未詳細描述腫瘤大小及肝切除創面面積，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示HHO組術后血清ALT恢復正常時間明顯短于THO組［WMD=-4.29，95%CI（-5.75，-2.84)，P < 0.000 01］（圖 9）。
圖9
兩組術后血清ALT水平恢復正常時間比較的Meta分析
2.3.9 術后胃腸道恢復正常時間
共4個RCT [13, 14, 16, 17]報告了術后胃腸道恢復正常時間。異質性檢驗結果顯示各研究結果間存在統計學異質性（P < 0.000 01，I2=98%），其中羅毅等[17]的研究中THO時間較半肝入肝血流阻斷組長，可能影響了術后胃腸道的恢復，故剔除該研究，對剩余3個研究進行合并分析。隨機效應模型Meta分析結果顯示，HHO組術后胃腸道恢復正常時間明顯短于THO組［WMD=-1.52，95%CI（-2.75，-0.29），P=0.02］（圖 10）。
圖10
兩組術后胃腸道功能恢復正常時間比較的Meta分析
2.3.10 術中術后是否輸血
共4個RCT [8-11]報告了術中術后是否輸血。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組在術中術后是否輸血方面無明顯差異［RR=0.81，95%CI（0.53，1.23），P=0.33］（圖 11）。
圖11
兩組術中術后是否輸血比較的Meta分析
2.3.11 住院時間
共4個RCT [9-11, 13]報告了住院時間。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［WMD=-2.28，95%CI（-6.51，1.95），P=0.29］（圖 12）。
圖12
兩組術后住院時間比較的Meta分析
3 討論
肝臟外科手術中技術難點甚多，臨床醫生較為關心的是如何做到手術安全并減少出血，除目前先進的切肝設備及精準的切除技巧外，入肝血流的有效阻斷顯得尤為重要。目前已衍生出多種肝血流阻斷方法，其中Pringle法較為常用。無論使用何種阻斷方法，其目的在于盡可能減少手術時間、術中出血及肝功能的損害，減少術后并發癥，縮短術后恢復時間。
手術時間是決定術后恢復的重要因素之一。已有研究[18, 19]結果顯示，HHO與THO在手術時間方面并無差異，而本研究經合并分析結果與以上研究一致。HHO需對第一肝門解剖，而在操作不熟練的情況下會延長手術時間；THO需在阻斷20 min后復流，無形地增加了手術時間，出血量也會增加，且肝硬化患者阻斷時間不超過15 min，也增加了手術時間和出血量。另一方面，對術中出血進行分析后顯示兩組無明顯差異，推測原因為THO阻斷全部入肝血流，需在規定時間內復流；THO阻斷患側入肝血流，可持續阻斷較長時間，但持續出血量較多；采用THO時，可能存在切除左右肝葉間的病灶，此時復流時出血可能較一側肝葉內病灶切除多；最終合并結果為HHO與THO在術中出血方面無差異。
HHO術中全身血流動力學穩定，阻斷時間可適當延長。梁冠林等[20]報告了連續HHO 60～90 min對肝硬化患者也是安全的，因而HHO是一種較為理想的入肝血流阻斷法[21]。也有研究[19, 22, 23]表明，HHO組術后血清ALT與AST水平低于THO組。本研究結果與上述研究結果一致。可能原因為THO造成健側肝臟缺血，在復流時又引起肝臟的再灌注損傷；HHO僅對切除側肝臟造成肝臟缺血，健側血流正常，無再灌注損傷的風險，即使存留的切除側肝臟受到再灌注損傷，但與THO相比，再灌注時產生的氧自由基和炎癥較輕。
此外，肝臟外科手術后仍有較高的感染率，有研究報告為10.1%～17.9% [24, 25]。目前已證實腸道細菌易位（bacterial translocation，BT）是肝臟術后感染的重要原因[26]，本研究未評估術后感染率，但對術后胃腸道恢復正常時間進行了分析，結果顯示HHO縮短了術后胃腸道恢復時間。其原因可能在于THO阻斷后腸道血液回流受阻淤血，腸黏膜絨毛缺血、缺氧，引起腸黏膜損傷，而THO往往無法一次性完成復雜肝葉切除術，需多次阻斷、開放交替進行，再灌注后，血中氧自由基又進一步加重黏膜機械性損傷；而采用HHO時，腸道血液可通過健側肝臟循環，減少了腸道缺血、缺氧。
本研究也存在一定的局限性：①納入研究的方法學質量參差不齊，僅3個研究描述了隨機方法，3個研究描述了分配隱藏方案，不排除其存在選擇性偏倚的可能性；3個研究描述盲法，因而可能存在實施和結果測量偏倚，從而影響結果的論證強度。②納入研究中包含了肝癌、肝血管瘤、肝內結石等伴或不伴肝硬化需行肝部分切除的疾病，不同的疾病個體全身狀況差異較大，肝臟代償能力不同，術中出血量差異較明顯，術后肝功能恢復能力相差較大，因而影響最終指標的真實性。
綜上所述，肝切除術中應用HHO能減輕肝功能損害，縮短術后肝功能和胃腸道的恢復時間及住院時間，但兩者在術中出血量、術中術后是否輸血和住院時間方面無明顯差異。受納入研究的質量所限，上述結論尚待今后開展更多高質量研究加以驗證。建議在今后的研究中應詳細報告其所采用的隨機方法、盲法及分配隱藏方案，以便于證據使用者準確評估證據質量；同時應擴大樣本量，詳細記錄并描述研究中患者一般情況、手術方案及觀察指標，使患者一般情況、手術方案及觀察指標一一對應。盡量做到同一疾病、同一肝段或肝葉的對比；采用ITT分析方法，選用對患者更有意義的結局指標如術中出血量、術后肝功能、術后膽紅素、主要并發癥發生率、住院費用、住院時間、生存率、復發率等，進行高質量的RCT來進一步驗證其療效與安全性。
