引用本文： 柳少光, 高寅生, 侯亞勃, 高鵬. CD133在胃癌組織中的表達及其臨床意義的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(3): 349-354. doi: 10.7507/1672-2531.20140059 復制
胃癌的致死率高居癌癥相關死亡率的第二位，是全球第四大癌癥[1, 2]。盡管近年來胃癌的一、二級預防工作使早期胃癌檢出率有所提高，但中、晚期患者仍占70%左右。胃癌發病率和死亡率仍呈上升趨勢[3]。胃癌患者死亡及復發的主要原因是其具有侵襲和轉移的能力，因此，研究發現胃癌發生、發展的標記物，早期發現并治療是改善胃癌患者預后，降低死亡率的重要措施[4]。
腫瘤干細胞理論將腫瘤的發生、發展歸結為腫瘤組織中存在的一小部分具有自我更新、分化和高度致瘤能力的干細胞性質的細胞，即腫瘤干細胞。它們是形成不同分化程度腫瘤細胞和促使腫瘤不斷生長的根源，能導致腫瘤的發生、發展、侵襲和轉移[5, 6]。CD133蛋白是一種重要的腫瘤干細胞的表面標志物，已有大量研究提示，其與胃癌的發生發展具有明顯相關性[7-15]。但已有研究質量參差不齊，結論尚不統一，其是否可以作為胃癌的標記物仍有待進一步研究。本研究通過收集國內外公開發表的相關文獻，采用Meta分析方法評價CD133蛋白表達水平與胃癌的相關性，以期為胃癌的治療和預后干預提供循證醫學依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
國內外公開發表評價CD133蛋白表達與胃癌及其臨床病理特征相關性的病例-對照研究。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
所有病例均有完整臨床病理資料，全部病例均經病理檢查確診。CD133蛋白的檢測方法為免疫組織化學法，運用細胞數得分或強度得分來判斷表達結果。
1.1.3 研究分組
病例組：胃癌組織組；對照組：癌旁組織或正常胃組織組。
1.1.4 結局指標
CD133蛋白表達水平與胃癌及其淋巴結轉移、遠處轉移、臨床分期、組織分化的關系。
1.1.5 排除標準
① CD133蛋白檢測所用免疫組化法陽性判斷標準不一致；②數據重復或重復發表的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索CBM（1978～2013.10）、VIP（1989～2013.10）、CNKI（1915～2013.10）、WanFang Data（1996～2013.10）、PubMed（1966～2013.10）、EMbase（1974～2013.10）、Web of Knowledge（1945～2013.10）和The Cochrane Library（2013年第10期）數據庫，并輔以手工檢索，收集國內外公開發表的關于CD133與胃癌關系的病例-對照研究。中文檢索詞包括：CD133、AC133、Prominin-1、胃癌、胃瘤和胃腫瘤；英文檢索詞包括：CD133、AC133、Prominin-1、stomach cancer、stomach neoplasm、gastric cancer和gastric neoplasm。均采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。以CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ?CNKI檢索策略
CD133 OR AC133 OR Prominin-1 胃癌OR胃瘤OR胃腫瘤 #1 AND #2
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究者根據納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料，如遇分歧通過討論或由第三方裁決。對于缺乏的資料盡量與原始文獻作者聯系予以補充。提取內容包括：文題、作者、發表年限、納入病例的一般情況、胃癌及其淋巴結轉移、臨床分期、組織分化及遠處轉移情況等信息。
1.4 質量評價
采用病例對照研究偏倚風險評估量表（NOS）[16]對納入研究的方法學質量進行評估。NOS包括研究對象選擇（4個條目，4分）、組間可比性（1個條目，2分）和結果測量（3個條目，3分）3個部分，共9分。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。首先采用χ2檢驗對各納入研究結果進行異質性檢驗，檢驗水準為α=0.1。若P≥0.1且I2≤50%，說明各研究結果間存在同質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若P < 0.1且I2 < 50%，說明各研究結果間存在異質性，但在可接受范圍內，采用固定效應模型行Meta分析；若P < 0.1且I2 > 50%，說明各研究結果間具有較大異質性，進一步對其異質性來源進行分析，若無明顯臨床異質性，可謹慎采用隨機效應模型進行Meta分析；若異質性過大，則行描述性分析。用優勢比（OR）及其95%CI作為效應分析統計量，Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻396篇，經逐層篩選后，最終納入9個研究[7-15]，共623例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和方法學質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 胃癌組vs.對照組
共5個研究[7, 10, 13-15]報告了胃癌組（胃癌組織）與對照組（癌旁組織或正常胃組織）CD133的表達情況。隨機效應模型Meta分析結果顯示，胃癌組CD133的表達高于對照組，其差異有統計學意義［OR=3.89，95%CI（1.87，8.11），P=0.0003］（圖 2）。
圖2
胃癌組與對照組CD133蛋白表達比較的Meta分析
2.3.2 伴淋巴結轉移組vs.無淋巴結轉移組
6個研究[8, 9, 11, 12, 14, 15]報告了胃癌伴淋巴結轉移組與胃癌無淋巴結轉移組CD133的表達情況。固定效應模型Meta分析結果顯示，胃癌伴淋巴結轉移組CD133的表達高于無淋巴結轉移組，其差異有統計學意義［OR=2.75，95%CI（1.99，3.81），P < 0.000?01］（圖 3）。
圖3
胃癌伴淋巴結轉移組與無淋巴結轉移組CD133蛋白表達比較的Meta分析
2.3.3 胃癌Ⅰ～Ⅱ期組vs.胃癌Ⅲ～Ⅳ期組
7個研究[7-9, 11, 12, 14, 15]報告了胃癌Ⅰ～Ⅱ期組與胃癌Ⅲ～Ⅳ期組CD133的表達情況。固定效應模型Meta分析結果顯示，胃癌Ⅲ～Ⅳ期組CD133的表達高于Ⅰ～Ⅱ期組，其差異有統計學意義［OR=2.83，95%CI（2.13，3.76），P < 0.000?01］（圖 4）。
圖4
胃癌Ⅰ～Ⅱ期組與Ⅲ～Ⅳ期組CD133蛋白表達比較的Meta分析
2.3.4 高中分化組vs.低分化組
4個研究[7-9, 12]報告了胃癌高中分化組與胃癌低分化組CD133的表達情況。隨機效應模型Meta分析結果顯示，胃癌高中分化組和低分化組CD133表達的差異無統計學意義［OR=1.70，95%CI（0.90，3.21），P=0.10］（圖 5）。
圖5
胃癌高中分化組與低分化組CD133蛋白表達比較的Meta分析
2.3.5 伴遠處轉移組vs.無遠處轉移組
4個研究[7, 8, 12, 15]報告了胃癌伴遠處轉移組與胃癌無遠處轉移組CD133的表達情況。固定效應模型Meta分析結果顯示，胃癌伴遠處轉移組CD133的表達高于無遠處轉移組，其差異有統計學意義［OR=2.38，95%CI（1.47，3.85），P=0.000?4］（圖 6）。
圖6
胃癌伴遠處轉移組與無遠處轉移組CD133蛋白表達比較的Meta分析
3 討論
CD133又稱Prominin-1，其是含有5個跨膜區域的單鏈糖蛋白，其N端位于胞膜外，C端位于胞膜內，并分別在胞膜外形成2個大環結構和在胞膜內形成2個小環結構[17, 18]。Smith等[19]的研究發現，在胃腸道腫瘤細胞上有CD133受體表達，通過CD133抗體與其結合后可使小鼠胃癌細胞系的生長延遲。陸瑞祺等[20]的研究證實，人胃癌細胞株中的CD133陽性（CD133+）細胞具有一定增殖分化及耐藥潛能，這些均提示CD133+細胞可能是具有致瘤能力的腫瘤起始細胞。此外，其還被發現與直腸癌[21]、非小細胞肺癌[22]、腦膠質瘤[23]和前列腺癌[24]相關。
2010年，Ishigami等[9]首次檢測了97例胃癌患者癌組織中CD133蛋白的表達情況，發現胃癌組織中CD133的陽性表達率達28%。該研究還發現，CD133與胃癌的浸潤及淋巴結轉移相關，從而認為其可能為判斷胃癌預后的標志物。此后，CD133與胃癌關系的研究越來越多，但是結果尚不統一。Wen等[25]對CD133表達與胃癌患者生存率的關系進行了系統評價，結果發現CD133+的胃癌患者5年生存率較CD133-胃癌患者低，但對于CD133表達與胃癌臨床病理學特征的關系，該研究僅進行了定性描述，未得出可靠結論。因此，本研究全面收集國內外發表的相關研究，系統評價CD133蛋白表達與胃癌及其臨床病理學特征之間的關系，以了解CD133在胃癌發生、發展過程中的作用。本Meta分析結果顯示，CD133在胃癌組織中的表達比癌旁組織及正常胃組織高，其表達與胃癌淋巴結轉移、遠處轉移及臨床分期等相關，但與組織分化等級無關。由于在分析胃癌與對照組CD133的表達及CD133在胃癌不同分化組織中的表達兩個指標時納入研究結果間存在較大異質性，因此其結果尚待進一步探討。總體而言，CD133表達與胃癌的臨床病理學特征密切相關，CD133可能在胃癌發生、發展過程中起重要作用，這些也與細胞水平及動物實驗方面的研究一致[20, 26, 27]。而CD133在胃癌發生發展中的作用則可能與胃癌患者生存率降低相關，這與Wen等[25]的系統評價結果一致。
本研究的局限性：首先，在不同分化組織中CD133表達比較的Meta分析存在較大異質性，影響了結論的可靠性；其次，納入研究均來自亞洲人群，限制了結果的外推性。
綜上所述，當前證據表明CD133蛋白在胃癌組織中的表達比癌旁組織及正常胃組織高，而且其表達與淋巴結轉移、遠處轉移及臨床分期等明顯相關，說明CD133可能在胃癌發生、發展過程中起重要作用。受納入研究質量限制，上述結論有待開展更多大樣本，設計嚴謹、細致的高質量研究加以驗證。
胃癌的致死率高居癌癥相關死亡率的第二位，是全球第四大癌癥[1, 2]。盡管近年來胃癌的一、二級預防工作使早期胃癌檢出率有所提高，但中、晚期患者仍占70%左右。胃癌發病率和死亡率仍呈上升趨勢[3]。胃癌患者死亡及復發的主要原因是其具有侵襲和轉移的能力，因此，研究發現胃癌發生、發展的標記物，早期發現并治療是改善胃癌患者預后，降低死亡率的重要措施[4]。
腫瘤干細胞理論將腫瘤的發生、發展歸結為腫瘤組織中存在的一小部分具有自我更新、分化和高度致瘤能力的干細胞性質的細胞，即腫瘤干細胞。它們是形成不同分化程度腫瘤細胞和促使腫瘤不斷生長的根源，能導致腫瘤的發生、發展、侵襲和轉移[5, 6]。CD133蛋白是一種重要的腫瘤干細胞的表面標志物，已有大量研究提示，其與胃癌的發生發展具有明顯相關性[7-15]。但已有研究質量參差不齊，結論尚不統一，其是否可以作為胃癌的標記物仍有待進一步研究。本研究通過收集國內外公開發表的相關文獻，采用Meta分析方法評價CD133蛋白表達水平與胃癌的相關性，以期為胃癌的治療和預后干預提供循證醫學依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
國內外公開發表評價CD133蛋白表達與胃癌及其臨床病理特征相關性的病例-對照研究。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
所有病例均有完整臨床病理資料，全部病例均經病理檢查確診。CD133蛋白的檢測方法為免疫組織化學法，運用細胞數得分或強度得分來判斷表達結果。
1.1.3 研究分組
病例組：胃癌組織組；對照組：癌旁組織或正常胃組織組。
1.1.4 結局指標
CD133蛋白表達水平與胃癌及其淋巴結轉移、遠處轉移、臨床分期、組織分化的關系。
1.1.5 排除標準
① CD133蛋白檢測所用免疫組化法陽性判斷標準不一致；②數據重復或重復發表的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索CBM（1978～2013.10）、VIP（1989～2013.10）、CNKI（1915～2013.10）、WanFang Data（1996～2013.10）、PubMed（1966～2013.10）、EMbase（1974～2013.10）、Web of Knowledge（1945～2013.10）和The Cochrane Library（2013年第10期）數據庫，并輔以手工檢索，收集國內外公開發表的關于CD133與胃癌關系的病例-對照研究。中文檢索詞包括：CD133、AC133、Prominin-1、胃癌、胃瘤和胃腫瘤；英文檢索詞包括：CD133、AC133、Prominin-1、stomach cancer、stomach neoplasm、gastric cancer和gastric neoplasm。均采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。以CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ?CNKI檢索策略
CD133 OR AC133 OR Prominin-1 胃癌OR胃瘤OR胃腫瘤 #1 AND #2
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究者根據納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料，如遇分歧通過討論或由第三方裁決。對于缺乏的資料盡量與原始文獻作者聯系予以補充。提取內容包括：文題、作者、發表年限、納入病例的一般情況、胃癌及其淋巴結轉移、臨床分期、組織分化及遠處轉移情況等信息。
1.4 質量評價
采用病例對照研究偏倚風險評估量表（NOS）[16]對納入研究的方法學質量進行評估。NOS包括研究對象選擇（4個條目，4分）、組間可比性（1個條目，2分）和結果測量（3個條目，3分）3個部分，共9分。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。首先采用χ2檢驗對各納入研究結果進行異質性檢驗，檢驗水準為α=0.1。若P≥0.1且I2≤50%，說明各研究結果間存在同質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若P < 0.1且I2 < 50%，說明各研究結果間存在異質性，但在可接受范圍內，采用固定效應模型行Meta分析；若P < 0.1且I2 > 50%，說明各研究結果間具有較大異質性，進一步對其異質性來源進行分析，若無明顯臨床異質性，可謹慎采用隨機效應模型進行Meta分析；若異質性過大，則行描述性分析。用優勢比（OR）及其95%CI作為效應分析統計量，Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻396篇，經逐層篩選后，最終納入9個研究[7-15]，共623例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和方法學質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 胃癌組vs.對照組
共5個研究[7, 10, 13-15]報告了胃癌組（胃癌組織）與對照組（癌旁組織或正常胃組織）CD133的表達情況。隨機效應模型Meta分析結果顯示，胃癌組CD133的表達高于對照組，其差異有統計學意義［OR=3.89，95%CI（1.87，8.11），P=0.0003］（圖 2）。
圖2
胃癌組與對照組CD133蛋白表達比較的Meta分析
2.3.2 伴淋巴結轉移組vs.無淋巴結轉移組
6個研究[8, 9, 11, 12, 14, 15]報告了胃癌伴淋巴結轉移組與胃癌無淋巴結轉移組CD133的表達情況。固定效應模型Meta分析結果顯示，胃癌伴淋巴結轉移組CD133的表達高于無淋巴結轉移組，其差異有統計學意義［OR=2.75，95%CI（1.99，3.81），P < 0.000?01］（圖 3）。
圖3
胃癌伴淋巴結轉移組與無淋巴結轉移組CD133蛋白表達比較的Meta分析
2.3.3 胃癌Ⅰ～Ⅱ期組vs.胃癌Ⅲ～Ⅳ期組
7個研究[7-9, 11, 12, 14, 15]報告了胃癌Ⅰ～Ⅱ期組與胃癌Ⅲ～Ⅳ期組CD133的表達情況。固定效應模型Meta分析結果顯示，胃癌Ⅲ～Ⅳ期組CD133的表達高于Ⅰ～Ⅱ期組，其差異有統計學意義［OR=2.83，95%CI（2.13，3.76），P < 0.000?01］（圖 4）。
圖4
胃癌Ⅰ～Ⅱ期組與Ⅲ～Ⅳ期組CD133蛋白表達比較的Meta分析
2.3.4 高中分化組vs.低分化組
4個研究[7-9, 12]報告了胃癌高中分化組與胃癌低分化組CD133的表達情況。隨機效應模型Meta分析結果顯示，胃癌高中分化組和低分化組CD133表達的差異無統計學意義［OR=1.70，95%CI（0.90，3.21），P=0.10］（圖 5）。
圖5
胃癌高中分化組與低分化組CD133蛋白表達比較的Meta分析
2.3.5 伴遠處轉移組vs.無遠處轉移組
4個研究[7, 8, 12, 15]報告了胃癌伴遠處轉移組與胃癌無遠處轉移組CD133的表達情況。固定效應模型Meta分析結果顯示，胃癌伴遠處轉移組CD133的表達高于無遠處轉移組，其差異有統計學意義［OR=2.38，95%CI（1.47，3.85），P=0.000?4］（圖 6）。
圖6
胃癌伴遠處轉移組與無遠處轉移組CD133蛋白表達比較的Meta分析
3 討論
CD133又稱Prominin-1，其是含有5個跨膜區域的單鏈糖蛋白，其N端位于胞膜外，C端位于胞膜內，并分別在胞膜外形成2個大環結構和在胞膜內形成2個小環結構[17, 18]。Smith等[19]的研究發現，在胃腸道腫瘤細胞上有CD133受體表達，通過CD133抗體與其結合后可使小鼠胃癌細胞系的生長延遲。陸瑞祺等[20]的研究證實，人胃癌細胞株中的CD133陽性（CD133+）細胞具有一定增殖分化及耐藥潛能，這些均提示CD133+細胞可能是具有致瘤能力的腫瘤起始細胞。此外，其還被發現與直腸癌[21]、非小細胞肺癌[22]、腦膠質瘤[23]和前列腺癌[24]相關。
2010年，Ishigami等[9]首次檢測了97例胃癌患者癌組織中CD133蛋白的表達情況，發現胃癌組織中CD133的陽性表達率達28%。該研究還發現，CD133與胃癌的浸潤及淋巴結轉移相關，從而認為其可能為判斷胃癌預后的標志物。此后，CD133與胃癌關系的研究越來越多，但是結果尚不統一。Wen等[25]對CD133表達與胃癌患者生存率的關系進行了系統評價，結果發現CD133+的胃癌患者5年生存率較CD133-胃癌患者低，但對于CD133表達與胃癌臨床病理學特征的關系，該研究僅進行了定性描述，未得出可靠結論。因此，本研究全面收集國內外發表的相關研究，系統評價CD133蛋白表達與胃癌及其臨床病理學特征之間的關系，以了解CD133在胃癌發生、發展過程中的作用。本Meta分析結果顯示，CD133在胃癌組織中的表達比癌旁組織及正常胃組織高，其表達與胃癌淋巴結轉移、遠處轉移及臨床分期等相關，但與組織分化等級無關。由于在分析胃癌與對照組CD133的表達及CD133在胃癌不同分化組織中的表達兩個指標時納入研究結果間存在較大異質性，因此其結果尚待進一步探討。總體而言，CD133表達與胃癌的臨床病理學特征密切相關，CD133可能在胃癌發生、發展過程中起重要作用，這些也與細胞水平及動物實驗方面的研究一致[20, 26, 27]。而CD133在胃癌發生發展中的作用則可能與胃癌患者生存率降低相關，這與Wen等[25]的系統評價結果一致。
本研究的局限性：首先，在不同分化組織中CD133表達比較的Meta分析存在較大異質性，影響了結論的可靠性；其次，納入研究均來自亞洲人群，限制了結果的外推性。
綜上所述，當前證據表明CD133蛋白在胃癌組織中的表達比癌旁組織及正常胃組織高，而且其表達與淋巴結轉移、遠處轉移及臨床分期等明顯相關，說明CD133可能在胃癌發生、發展過程中起重要作用。受納入研究質量限制，上述結論有待開展更多大樣本，設計嚴謹、細致的高質量研究加以驗證。
