引用本文： 王莉, 李萃萃, 李幼平, 師成虎, 楊宗霞, 王應強, 沈建通, 李筱. 成都市新津縣公益性醫療衛生服務體系改革績效評估系列之五：新津縣2009～2010年基層醫療服務績效評估. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(3): 249-254. doi: 10.7507/1672-2531.20140043 復制
基本醫療服務現狀調查能真實反映公益性醫療服務能否持續發展。本研究為成都市新津縣公益性醫療衛生服務系統改革績效評估報告之五，通過對2009～2010年新津縣4個縣級醫院、2個社區衛生服務中心及11個鄉鎮衛生院（含3個中心鄉院和8個一般鄉院）進行調查，了解該縣基本醫療服務情況，以期為成都市公益性醫療衛生服務系統改革提供基本醫療服務的基線數據及政策建議。
1 對象與方法
1.1 調查對象與方法
同本系列研究之一[1]。
1.2 調查目的與內容
1.2.1 調查目的
成都市新津縣17家醫療衛生機構2009～2010年基本醫療服務現狀。
1.2.2 調查內容
①基本醫療服務提供情況（門/急診人次、出/入院人次）；②服務績效（病床使用率、平均住院日、次均門診費用、出院患者費用構成）；③利潤情況（總收支、醫療收支、藥品收支）
1.3 數據采集、核實與處理
方法同本系列研究之二[2]。
2 結果
2.1 基本醫療服務提供情況
2.1.1 各級醫療機構門/急診人次
2009～2010年，新津縣門/急診人次按縣級醫院（縣級）、一般鄉院、中心鄉院、社區服務中心（社區中心）的順序依次減少。其中急診人次較門診增長顯著；門/急診人次除社區中心2010年較2009年遞減31.0%和25.3%外，縣級和鄉院門/急診人次均2010年較2009年遞增，且中心鄉院增長顯著（圖 1A、1B）。其原因可能為縣級和鄉院的總體衛生條件和技術水平較一般鄉院高。這提示新津縣應進一步健全以縣級醫院為龍頭、鄉院為樞紐、村衛生室為網點的農村醫療衛生服務三級網絡，讓更多群眾在縣域內看好病。
圖1
2009～2010年新津縣醫療機構門診、急診、入院和出院人次
2.1.2 出/入院人次
全縣出/入院人次按縣級、一般鄉院、中心鄉院、社區中心的順序依次減少，與門/急人次順序相同。入院與出院人次差異不大；各級醫療機構2010年住院人次數均較2009年遞增，不同社區和鄉院數據差別較大，社區的五津增長97.2%，武陽減少9.5%；鄉院的興義增長44.5%最高，文井增長13.5%（圖 1C、1D）。社區/鄉院間的差異可能與其人口基數、技術水平和管理程度有關。因此，應先調查清其經濟水平、居民人數、居民需求、衛生資源和疾病負擔后，根據年均住院人次及其變化趨勢指導確定病床數等衛生資源[1]。
2.2 基本醫療服務績效
2.2.1 病床使用率
縣級醫院病床使用率2009年較全國水平低8%（76.8% vs.84.8%），2010年較全國水平高33.5%（120.8% vs.87.3%）；鄉院僅2009年較全省水平低0.3%（69.7% vs.70.0%），2010年均高于全國、全省水平；社區2009年和2010年分別較全國低57.2%（1.8% vs.59%）和53.1%（3% vs.56.1%），較全省低68.9%（1.8% vs.70.7%）和67.1%（3% vs.70.1%）（圖 2A）。病床數配置嚴重不足可能因該縣社區業務水平、人員資質等條件有限，不能滿足當地居民住院需求所致。全縣病床使用率2010年較2009年按社區、縣級到鄉院順序遞增，并以鄉院為最顯著。這提示可能與就醫人數及成都市出臺醫療資源下沉鄉院的政策[1]有關。
圖2
2009～2010年新津縣醫療機構病床使用率、平均住院日、均次門診費用及出院患者費用構成
2.2.2 平均住院日
平均住院日可能與當地疾病負擔和經濟水平有關[1]。2010年平均住院日縣級醫院較2009年遞減，均低于全國水平（9.4天），人民醫院（7 vs.7）和精神病醫院（6 vs.6）無變化，中醫院和婦幼保健醫院分別減少1天（9 vs.8）和2天（7 vs.5）。疾病負擔以慢病為主。社區總體均低于全國水平，除2010年外，武陽較全國長0.6天（11 vs.10.4）；武陽增長4天（7 vs.11），五津（5 vs.5）無變化。2009年，7家鄉院（金華、花源、普興、花橋、興義、永商、新平）高于全省（4.3天）、全國（4.8天）鄉院平均水平；2010年，4家鄉院（金華、花源、花橋和永商）高于全省、全國鄉院平均水平，7家低于全省、全國水平，提示鄉院平均住院日總體以減少為主。2009～2010年，4家鄉院（鄧雙、普興、興義、新平）均減少1天；其余7家增長，永商最高，為4天。社區和鄉院疾病負擔以急性感染性疾病為主（圖 2B）。
2.2.3 次均門診費用
次均門診費用2010年縣級醫院總體較2009年降低且低于全國縣級醫院次均門診費用水平；2009年，人民醫院和中醫院較全國水平高29.8元、44.7元（139.6 vs.109.8，154.5 vs.109.8）；2010年，人民醫院略有下降，但仍較全國水平高3.5元（124.9 vs.121.4）。次均門診費社區2010年較2009年降低且低于全國水平。2009年，武陽較全國社區次均門診費高43.7元（127.7 vs.84.0），2010年低1.9元（80.9 vs.82.8）；五津較全國低13.9元、27.4元（70.1 vs.84.0、55.4 vs.82.8）。2009年，3家鄉院（安西、花源和花橋）較全國鄉院次均門診費水平高94.4元、9.5元和28.7元（140.6 vs.46.2、55.7 vs.46.2和74.9 vs.46.2）；2010年，僅花源較全國水平高0.7元（48.2 vs.47.5），其余鄉院低于全國水平。鄉院除4家（鄧雙、金華、文井和永商）2010年較2009年略增外，其余均為2010年較2009年降低。鄧雙、普興、興義均低于30元（圖 2C）。這提示全縣次均門診費用總體較全國水平低，但門急診、出入院人次、病床使用率逐年升高，導致醫務人員工作負荷增大，而醫療收入減低，不利于調動醫務人員積極性，可能會降低服務質量和效率[1]。
2.2.4 出院患者費用構成情況
縣級醫院的8項出院患者費用中居前3位的費用均超過1 000萬元，且3種費用構成比超過86%；2009、2010年，藥品費構成比為38.7%、38.1%，治療費構成比為24.3%、24.1%和檢查費構成比為22.8%、23.7%；藥品費年增長44.6%，治療費年增長45.5%、檢查費年增長52.3%。社區/鄉院藥品費構成比，2009年超過500萬元（59.7%），2010年超過1?000萬元（63.1%）。2009～2010年藥品費增長111.0%，治療費增長95.1%、檢查費增長255.9%（圖 2D）。這提示以藥養醫的現象仍很嚴重，費用增長過快會加重患者的經濟負擔。
2.3 利潤情況
2.3.1 總收支盈利，但逐年遞減
2009～2010年，全縣各級醫療機構總收支全部盈利，按縣級、社區、一般鄉院、中心鄉院盈利依次遞減；縣級和社區2010年較2009年遞增138.8%和158.5%，一般和中心鄉院2010年較2009年遞減30.3%和16.9%。縣級醫院除中醫院虧損44.6%，人民醫院、婦保院及精神病院利潤分別增長70.2%、75.3%和40.0%。社區的武陽和五津利潤逐年增長93.1%和26.0%。2009年除3個鄉院（方興、花源和花橋）虧損，余8家年總收支盈利，新平盈利最多，花橋虧損最多；2010年3家鄉院（鄧雙、花源和普興）虧損，余8家盈利，興義盈利最多，鄧雙虧損最多；2009～2010年方興和花橋由虧損轉為盈利，鄧雙和普興由盈利轉為虧損，花源2年均虧損（圖 3A）。
圖3
2009～2010年新津縣醫療機構利潤情況
2.3.2 醫療收支全部虧損且逐年遞增
2009～2010年，全縣各級醫療機構醫療收支全部虧損，按縣級、一般鄉院、中心鄉院、社區虧損依次遞減；社區和一般鄉院虧損逐年增長，超過85%。縣級醫院除精神病院盈利，其余3家醫院均虧損，2010年比2009年，人民醫院、婦保院虧損相對減低48.2%和10.1%，中醫院虧損增長67.6%。社區武陽和五津均虧損，2010年較2009年虧損增長34.3%和72.1%。鄉院醫療收-支全部虧損，2009年普興虧損99.3萬元最嚴重，2010年6家鄉院虧損超過100萬元，最高普興虧損160.7萬元；相比2009年，2010年興義虧損相對減低20.9%，余10家虧損繼續增長（圖 3B）。
2.3.3 藥品收支盈利，呈逐年遞減趨勢
2009～2010年，藥品收支除2010年社區虧損2.7萬元，全縣各級醫療機構全部盈利，按縣級、一般鄉院、中心鄉院、社區盈利依次遞減；縣級2010年較2009年遞增83.1%，一般、中心鄉院和社區2010年較2009年分別遞減31.2%、50.6%和113.4%；藥品收支盈利為主，但是遞減趨勢2009年縣級人民醫院和中醫院盈利，婦保院和精神病院虧損，2010年除婦保院虧損，余3家均盈利；人民醫院、中醫院和精神病院利潤2010年較2009年分別增長39.5% 、75.3%和227.6%，婦保院虧損增長11.2%。2009年社區全部盈利，2010年武陽利潤增長27.3%，五津虧損增長152.5%。2009年鄉院全部盈利，興義盈利最多，2010年花源和新平虧損，余9家盈利；8家鄉院藥品收支利潤2010年較2009年減少，新平減少109.2%，3家鄉院藥品收支利潤2010年較2009年增長，文井增長135.4%（圖 3C）。
3 討論
3.1 基本醫療服務提供總體滿足需求，但各級醫療機構持續發展存有潛在風險
成都市新津縣級醫院病床數等衛生資源供給狀況處于全國前列，擁有3家特色專科醫院（新津縣中醫院、婦保院及精神病院）、1家綜合醫院（新津縣人民醫院）。根據當地疾病負擔以慢病為主的特點配置醫療衛生資源，發揮特色專科醫院作用，滿足當地居民的就醫需求。但就醫人次增加與次均門診費用遞減靠醫務人員的高工作負荷和低勞動收入實現[3, 4]，很難長期持續穩定發展。
該縣社區衛生資源遠低于四川省和全國標準，相對縣級醫院和鄉院資源利用情況較差。社區中心發展不平衡，尚難做到服務均等化。由于基礎不同，各社區財力及工作重點存在差異，如武陽社區原為新津縣血防站，可能因社區工作重點偏公共衛生服務，基本醫療服務業務水平低，不能提供適合當地居民的醫療服務，社區就醫人數減少，沒有承擔起居民健康“守門人”的職責。建議：實行社區經費區級統籌，克服上述社區政府負擔不均衡、地區間發展不平衡及社區中心公益性得不到充分落實的問題；結合新津縣實際情況，開展衛生系統人、財、物基礎摸底工作，制定科學的實施方案[5-8]。
該縣鄉院總體衛生資源供給狀況處于全國前列，但中心鄉院帶動一般鄉院發展的優勢未突顯出來，個別鄉院差異較大，資源配置不均，使用效率極低。興義鎮利用情況較好，安西鎮較差，病床數配置不足且低于全國水平，可能因安西鎮衛生院規模小，醫療條件簡陋，醫務人員數量少，業務水平低所致。建議：優化區域規劃，方便群眾就近就醫；整合醫療資源，有增有補，有合有分，資源配置和利用情況較好的縣級醫院或鄉院幫扶條件較差的鄉院，按照三統一管理(人員、財產、醫療業務)、三不變(機構設置和行政建制、職能和任務、財政投入供給機制)原則，在幫扶中引導醫療資源下沉，實行一體化管理[9-14]。
3.2 醫藥收支總體實現收支平衡，基藥制度實施不明顯
新津縣2009～2010年全年收支保持平衡并略有結余，其中收入逐年增長39.3%，支出逐年增長37.7%，兩者間缺口主要由政府投入彌補。新津縣藥品費用控制較差，藥費構成比占出院患者費用比例最大（40%～65%）。藥品收支盈利雖呈逐年遞減趨勢，但各醫療機構主要靠藥品費用維持運轉，基藥制度剛剛實施故效果不明顯。相關研究指出：實行藥品零差價政策，主要靠藥品收入維持的機構會將藥品加成收入分攤到藥事服務費、醫療服務價格和財政補助上，結果必然是醫療機構“兩頭靠”：一頭靠多提供醫療服務，多提供檢查，誘導需求；另一頭靠財務核算，虛列成本，增加開支，隱瞞收入，套取財政補助[2, 14-18]。新津縣醫療收支虧損，靠藥品收支盈利，提示醫療機構持續穩定發展存在較大風險，偏離公益性目標。公益性從某種程度上講就是體現基本醫療服務普遍的復雜性和可及性，讓人人都能公平享受到基本醫療服務，或通過費用全額或部分補償，按比例補償。公立醫院公益性運行要求在一定補償機制下實現收支平衡即可，決不能去賺錢和分紅。加強基本藥物制度的實施，需要政府加大財政投入。取消以藥補醫后，一方面要適當提高醫療服務價格，按照社會平均服務成本，根據醫療服務的勞務價值來確定醫療服務價格；另一方面要解決藥事服務的成本問題。取消藥品加成后，藥事服務成本要有一個補償渠道，需要加大財政投入。即財政要落實現有補助政策，把對資本金支出的預算安排落實到位[4, 20]。對服務人口較少的醫療機構，若單純采取政府購買服務和按業務量補償的方式可能造成補償不足，機制失靈，影響機構正常運轉和帶來醫務人員流失的情況。建議：首先可暫不采取政府購買服務和按業務量補償的投入方式，而采取政府直接補償的投入方式；其次應采取切實有效的辦法大力推行從人頭撥付經費向按業務量、按工作質量和績效核定經費轉變，醫保報銷政策向基層傾斜[7, 21]，真正發揮醫保控費的積極作用，促使在公立醫院中形成控制成本、探尋高性價比醫療服務的激勵機制。所以要實現公益性改革，就要抓住破除“以藥養醫”這個關鍵環節。
3.3 改進建議
深化衛生信息化建設。信息化是推進公立醫院改革的重要技術手段。在推進信息化的過程中，衛生系統各個部門各自為政、無統一標準，不但導致各系統向不能互聯互通，還造成資金浪費[9]。建議衛生部統籌規劃，統一標準，統一平臺，資源共享，有效服務，節約成本；加大投入力度，加強人才隊伍建設；增設考核指標、成本核算等模塊，推廣應用自動識別、升級和監控技術，加強網絡安全。
3.4 本研究的局限性
作為全市最早建設的醫療衛生服務信息平臺，新津縣信息平臺記錄的基本醫療相關數據不完整且有誤（如2009年金華、方興病床使用率為0.00等）。反饋到相關部門核實數據后，由計財科提供國家衛生統計信息網絡直報系統的數據。信息平臺與直報系統偏差很大，故采用后者準確數據分析，提示信息平臺數據需及時準確核對并錄入。直報系統提供的數據指標有限，缺乏國家衛生統計年鑒居民兩周就診率、居民兩周未就診率、居民住院率等指標，還需補全指標，提高數據質量的完整性及標準化程度。
3.5 結論
① 2009～2010年新津縣病床使用率、平均住院日、次均門診費用等指標均優于全國同類數據，總體衛生資源較好，但配置不均，尤其社區中心衛生資源利用情況較差。信息平臺數據的完整性及指標完整性還有改進空間。②基層醫療機構藥品收入占總收入比例高，實施政府定價基本醫療服務，購買和補償機制，“以藥養醫”的現象尚無明顯改變。需綜合考慮各因素，建立綜合的補償投入機制，調動醫務人員的積極性，為基層醫院正常運轉提供堅實保障。
基本醫療服務現狀調查能真實反映公益性醫療服務能否持續發展。本研究為成都市新津縣公益性醫療衛生服務系統改革績效評估報告之五，通過對2009～2010年新津縣4個縣級醫院、2個社區衛生服務中心及11個鄉鎮衛生院（含3個中心鄉院和8個一般鄉院）進行調查，了解該縣基本醫療服務情況，以期為成都市公益性醫療衛生服務系統改革提供基本醫療服務的基線數據及政策建議。
1 對象與方法
1.1 調查對象與方法
同本系列研究之一[1]。
1.2 調查目的與內容
1.2.1 調查目的
成都市新津縣17家醫療衛生機構2009～2010年基本醫療服務現狀。
1.2.2 調查內容
①基本醫療服務提供情況（門/急診人次、出/入院人次）；②服務績效（病床使用率、平均住院日、次均門診費用、出院患者費用構成）；③利潤情況（總收支、醫療收支、藥品收支）
1.3 數據采集、核實與處理
方法同本系列研究之二[2]。
2 結果
2.1 基本醫療服務提供情況
2.1.1 各級醫療機構門/急診人次
2009～2010年，新津縣門/急診人次按縣級醫院（縣級）、一般鄉院、中心鄉院、社區服務中心（社區中心）的順序依次減少。其中急診人次較門診增長顯著；門/急診人次除社區中心2010年較2009年遞減31.0%和25.3%外，縣級和鄉院門/急診人次均2010年較2009年遞增，且中心鄉院增長顯著（圖 1A、1B）。其原因可能為縣級和鄉院的總體衛生條件和技術水平較一般鄉院高。這提示新津縣應進一步健全以縣級醫院為龍頭、鄉院為樞紐、村衛生室為網點的農村醫療衛生服務三級網絡，讓更多群眾在縣域內看好病。
圖1
2009～2010年新津縣醫療機構門診、急診、入院和出院人次
2.1.2 出/入院人次
全縣出/入院人次按縣級、一般鄉院、中心鄉院、社區中心的順序依次減少，與門/急人次順序相同。入院與出院人次差異不大；各級醫療機構2010年住院人次數均較2009年遞增，不同社區和鄉院數據差別較大，社區的五津增長97.2%，武陽減少9.5%；鄉院的興義增長44.5%最高，文井增長13.5%（圖 1C、1D）。社區/鄉院間的差異可能與其人口基數、技術水平和管理程度有關。因此，應先調查清其經濟水平、居民人數、居民需求、衛生資源和疾病負擔后，根據年均住院人次及其變化趨勢指導確定病床數等衛生資源[1]。
2.2 基本醫療服務績效
2.2.1 病床使用率
縣級醫院病床使用率2009年較全國水平低8%（76.8% vs.84.8%），2010年較全國水平高33.5%（120.8% vs.87.3%）；鄉院僅2009年較全省水平低0.3%（69.7% vs.70.0%），2010年均高于全國、全省水平；社區2009年和2010年分別較全國低57.2%（1.8% vs.59%）和53.1%（3% vs.56.1%），較全省低68.9%（1.8% vs.70.7%）和67.1%（3% vs.70.1%）（圖 2A）。病床數配置嚴重不足可能因該縣社區業務水平、人員資質等條件有限，不能滿足當地居民住院需求所致。全縣病床使用率2010年較2009年按社區、縣級到鄉院順序遞增，并以鄉院為最顯著。這提示可能與就醫人數及成都市出臺醫療資源下沉鄉院的政策[1]有關。
圖2
2009～2010年新津縣醫療機構病床使用率、平均住院日、均次門診費用及出院患者費用構成
2.2.2 平均住院日
平均住院日可能與當地疾病負擔和經濟水平有關[1]。2010年平均住院日縣級醫院較2009年遞減，均低于全國水平（9.4天），人民醫院（7 vs.7）和精神病醫院（6 vs.6）無變化，中醫院和婦幼保健醫院分別減少1天（9 vs.8）和2天（7 vs.5）。疾病負擔以慢病為主。社區總體均低于全國水平，除2010年外，武陽較全國長0.6天（11 vs.10.4）；武陽增長4天（7 vs.11），五津（5 vs.5）無變化。2009年，7家鄉院（金華、花源、普興、花橋、興義、永商、新平）高于全省（4.3天）、全國（4.8天）鄉院平均水平；2010年，4家鄉院（金華、花源、花橋和永商）高于全省、全國鄉院平均水平，7家低于全省、全國水平，提示鄉院平均住院日總體以減少為主。2009～2010年，4家鄉院（鄧雙、普興、興義、新平）均減少1天；其余7家增長，永商最高，為4天。社區和鄉院疾病負擔以急性感染性疾病為主（圖 2B）。
2.2.3 次均門診費用
次均門診費用2010年縣級醫院總體較2009年降低且低于全國縣級醫院次均門診費用水平；2009年，人民醫院和中醫院較全國水平高29.8元、44.7元（139.6 vs.109.8，154.5 vs.109.8）；2010年，人民醫院略有下降，但仍較全國水平高3.5元（124.9 vs.121.4）。次均門診費社區2010年較2009年降低且低于全國水平。2009年，武陽較全國社區次均門診費高43.7元（127.7 vs.84.0），2010年低1.9元（80.9 vs.82.8）；五津較全國低13.9元、27.4元（70.1 vs.84.0、55.4 vs.82.8）。2009年，3家鄉院（安西、花源和花橋）較全國鄉院次均門診費水平高94.4元、9.5元和28.7元（140.6 vs.46.2、55.7 vs.46.2和74.9 vs.46.2）；2010年，僅花源較全國水平高0.7元（48.2 vs.47.5），其余鄉院低于全國水平。鄉院除4家（鄧雙、金華、文井和永商）2010年較2009年略增外，其余均為2010年較2009年降低。鄧雙、普興、興義均低于30元（圖 2C）。這提示全縣次均門診費用總體較全國水平低，但門急診、出入院人次、病床使用率逐年升高，導致醫務人員工作負荷增大，而醫療收入減低，不利于調動醫務人員積極性，可能會降低服務質量和效率[1]。
2.2.4 出院患者費用構成情況
縣級醫院的8項出院患者費用中居前3位的費用均超過1 000萬元，且3種費用構成比超過86%；2009、2010年，藥品費構成比為38.7%、38.1%，治療費構成比為24.3%、24.1%和檢查費構成比為22.8%、23.7%；藥品費年增長44.6%，治療費年增長45.5%、檢查費年增長52.3%。社區/鄉院藥品費構成比，2009年超過500萬元（59.7%），2010年超過1?000萬元（63.1%）。2009～2010年藥品費增長111.0%，治療費增長95.1%、檢查費增長255.9%（圖 2D）。這提示以藥養醫的現象仍很嚴重，費用增長過快會加重患者的經濟負擔。
2.3 利潤情況
2.3.1 總收支盈利，但逐年遞減
2009～2010年，全縣各級醫療機構總收支全部盈利，按縣級、社區、一般鄉院、中心鄉院盈利依次遞減；縣級和社區2010年較2009年遞增138.8%和158.5%，一般和中心鄉院2010年較2009年遞減30.3%和16.9%。縣級醫院除中醫院虧損44.6%，人民醫院、婦保院及精神病院利潤分別增長70.2%、75.3%和40.0%。社區的武陽和五津利潤逐年增長93.1%和26.0%。2009年除3個鄉院（方興、花源和花橋）虧損，余8家年總收支盈利，新平盈利最多，花橋虧損最多；2010年3家鄉院（鄧雙、花源和普興）虧損，余8家盈利，興義盈利最多，鄧雙虧損最多；2009～2010年方興和花橋由虧損轉為盈利，鄧雙和普興由盈利轉為虧損，花源2年均虧損（圖 3A）。
圖3
2009～2010年新津縣醫療機構利潤情況
2.3.2 醫療收支全部虧損且逐年遞增
2009～2010年，全縣各級醫療機構醫療收支全部虧損，按縣級、一般鄉院、中心鄉院、社區虧損依次遞減；社區和一般鄉院虧損逐年增長，超過85%。縣級醫院除精神病院盈利，其余3家醫院均虧損，2010年比2009年，人民醫院、婦保院虧損相對減低48.2%和10.1%，中醫院虧損增長67.6%。社區武陽和五津均虧損，2010年較2009年虧損增長34.3%和72.1%。鄉院醫療收-支全部虧損，2009年普興虧損99.3萬元最嚴重，2010年6家鄉院虧損超過100萬元，最高普興虧損160.7萬元；相比2009年，2010年興義虧損相對減低20.9%，余10家虧損繼續增長（圖 3B）。
2.3.3 藥品收支盈利，呈逐年遞減趨勢
2009～2010年，藥品收支除2010年社區虧損2.7萬元，全縣各級醫療機構全部盈利，按縣級、一般鄉院、中心鄉院、社區盈利依次遞減；縣級2010年較2009年遞增83.1%，一般、中心鄉院和社區2010年較2009年分別遞減31.2%、50.6%和113.4%；藥品收支盈利為主，但是遞減趨勢2009年縣級人民醫院和中醫院盈利，婦保院和精神病院虧損，2010年除婦保院虧損，余3家均盈利；人民醫院、中醫院和精神病院利潤2010年較2009年分別增長39.5% 、75.3%和227.6%，婦保院虧損增長11.2%。2009年社區全部盈利，2010年武陽利潤增長27.3%，五津虧損增長152.5%。2009年鄉院全部盈利，興義盈利最多，2010年花源和新平虧損，余9家盈利；8家鄉院藥品收支利潤2010年較2009年減少，新平減少109.2%，3家鄉院藥品收支利潤2010年較2009年增長，文井增長135.4%（圖 3C）。
3 討論
3.1 基本醫療服務提供總體滿足需求，但各級醫療機構持續發展存有潛在風險
成都市新津縣級醫院病床數等衛生資源供給狀況處于全國前列，擁有3家特色專科醫院（新津縣中醫院、婦保院及精神病院）、1家綜合醫院（新津縣人民醫院）。根據當地疾病負擔以慢病為主的特點配置醫療衛生資源，發揮特色專科醫院作用，滿足當地居民的就醫需求。但就醫人次增加與次均門診費用遞減靠醫務人員的高工作負荷和低勞動收入實現[3, 4]，很難長期持續穩定發展。
該縣社區衛生資源遠低于四川省和全國標準，相對縣級醫院和鄉院資源利用情況較差。社區中心發展不平衡，尚難做到服務均等化。由于基礎不同，各社區財力及工作重點存在差異，如武陽社區原為新津縣血防站，可能因社區工作重點偏公共衛生服務，基本醫療服務業務水平低，不能提供適合當地居民的醫療服務，社區就醫人數減少，沒有承擔起居民健康“守門人”的職責。建議：實行社區經費區級統籌，克服上述社區政府負擔不均衡、地區間發展不平衡及社區中心公益性得不到充分落實的問題；結合新津縣實際情況，開展衛生系統人、財、物基礎摸底工作，制定科學的實施方案[5-8]。
該縣鄉院總體衛生資源供給狀況處于全國前列，但中心鄉院帶動一般鄉院發展的優勢未突顯出來，個別鄉院差異較大，資源配置不均，使用效率極低。興義鎮利用情況較好，安西鎮較差，病床數配置不足且低于全國水平，可能因安西鎮衛生院規模小，醫療條件簡陋，醫務人員數量少，業務水平低所致。建議：優化區域規劃，方便群眾就近就醫；整合醫療資源，有增有補，有合有分，資源配置和利用情況較好的縣級醫院或鄉院幫扶條件較差的鄉院，按照三統一管理(人員、財產、醫療業務)、三不變(機構設置和行政建制、職能和任務、財政投入供給機制)原則，在幫扶中引導醫療資源下沉，實行一體化管理[9-14]。
3.2 醫藥收支總體實現收支平衡，基藥制度實施不明顯
新津縣2009～2010年全年收支保持平衡并略有結余，其中收入逐年增長39.3%，支出逐年增長37.7%，兩者間缺口主要由政府投入彌補。新津縣藥品費用控制較差，藥費構成比占出院患者費用比例最大（40%～65%）。藥品收支盈利雖呈逐年遞減趨勢，但各醫療機構主要靠藥品費用維持運轉，基藥制度剛剛實施故效果不明顯。相關研究指出：實行藥品零差價政策，主要靠藥品收入維持的機構會將藥品加成收入分攤到藥事服務費、醫療服務價格和財政補助上，結果必然是醫療機構“兩頭靠”：一頭靠多提供醫療服務，多提供檢查，誘導需求；另一頭靠財務核算，虛列成本，增加開支，隱瞞收入，套取財政補助[2, 14-18]。新津縣醫療收支虧損，靠藥品收支盈利，提示醫療機構持續穩定發展存在較大風險，偏離公益性目標。公益性從某種程度上講就是體現基本醫療服務普遍的復雜性和可及性，讓人人都能公平享受到基本醫療服務，或通過費用全額或部分補償，按比例補償。公立醫院公益性運行要求在一定補償機制下實現收支平衡即可，決不能去賺錢和分紅。加強基本藥物制度的實施，需要政府加大財政投入。取消以藥補醫后，一方面要適當提高醫療服務價格，按照社會平均服務成本，根據醫療服務的勞務價值來確定醫療服務價格；另一方面要解決藥事服務的成本問題。取消藥品加成后，藥事服務成本要有一個補償渠道，需要加大財政投入。即財政要落實現有補助政策，把對資本金支出的預算安排落實到位[4, 20]。對服務人口較少的醫療機構，若單純采取政府購買服務和按業務量補償的方式可能造成補償不足，機制失靈，影響機構正常運轉和帶來醫務人員流失的情況。建議：首先可暫不采取政府購買服務和按業務量補償的投入方式，而采取政府直接補償的投入方式；其次應采取切實有效的辦法大力推行從人頭撥付經費向按業務量、按工作質量和績效核定經費轉變，醫保報銷政策向基層傾斜[7, 21]，真正發揮醫保控費的積極作用，促使在公立醫院中形成控制成本、探尋高性價比醫療服務的激勵機制。所以要實現公益性改革，就要抓住破除“以藥養醫”這個關鍵環節。
3.3 改進建議
深化衛生信息化建設。信息化是推進公立醫院改革的重要技術手段。在推進信息化的過程中，衛生系統各個部門各自為政、無統一標準，不但導致各系統向不能互聯互通，還造成資金浪費[9]。建議衛生部統籌規劃，統一標準，統一平臺，資源共享，有效服務，節約成本；加大投入力度，加強人才隊伍建設；增設考核指標、成本核算等模塊，推廣應用自動識別、升級和監控技術，加強網絡安全。
3.4 本研究的局限性
作為全市最早建設的醫療衛生服務信息平臺，新津縣信息平臺記錄的基本醫療相關數據不完整且有誤（如2009年金華、方興病床使用率為0.00等）。反饋到相關部門核實數據后，由計財科提供國家衛生統計信息網絡直報系統的數據。信息平臺與直報系統偏差很大，故采用后者準確數據分析，提示信息平臺數據需及時準確核對并錄入。直報系統提供的數據指標有限，缺乏國家衛生統計年鑒居民兩周就診率、居民兩周未就診率、居民住院率等指標，還需補全指標，提高數據質量的完整性及標準化程度。
3.5 結論
① 2009～2010年新津縣病床使用率、平均住院日、次均門診費用等指標均優于全國同類數據，總體衛生資源較好，但配置不均，尤其社區中心衛生資源利用情況較差。信息平臺數據的完整性及指標完整性還有改進空間。②基層醫療機構藥品收入占總收入比例高，實施政府定價基本醫療服務，購買和補償機制，“以藥養醫”的現象尚無明顯改變。需綜合考慮各因素，建立綜合的補償投入機制，調動醫務人員的積極性，為基層醫院正常運轉提供堅實保障。
