引用本文： 尹建昭, 趙駿達, 蔡霞. 移植前不同胚胎篩選方法有效性比較的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(2): 236-240. doi: 10.7507/1672-2531.20140041 復制
輔助生殖技術（ART）的目的是讓每一對不孕不育夫婦獲得一個健康的孩子[1]。2012年歐洲人類生殖與胚胎協會提出“單個健康兒的出生”是ART治療效果的衡量標準。故為避免多胎妊娠，選擇性實施單胚胎移植成為優生優育的重要措施[2]。當前評估胚胎質量主要依靠形態學方法對卵母細胞、原核期、卵裂期和囊胚期進行評分。其他篩選方法如定向代謝分析法（包括NIR法）及基因組學分析法（包括CCS法）在臨床上的應用均尚屬于起步階段，目前尚無統一結論。本系統評價通過收集國內外所有關于形態學方法與其他篩選方法比較的隨機對照試驗，旨在比較各方法之間的優劣，以期為臨床應用提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
比較形態學方法與其他方法篩選胚胎的隨機對照試驗（RCT）。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
納入需要進行胚胎移植的不孕癥患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用形態學方法，對照組采用其他方法（NIR法或CCS法等）。
1.1.4 結局指標
①臨床妊娠率；②活產率；③多胎妊娠率；④胚胎碎片率。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Knowledge、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，查找關于形態學方法與其他方法比較篩選胚胎的RCT，檢索時限均為從建庫至2013年7月1日。此外，追溯納入文獻的參考文獻。英文檢索詞包括embryo、embryo freezing、verification、non-invasive metabolomic profiling、NIR、comprehensive chromosome screening、CCS、embryo transfer；中文檢索詞包括胚胎、胚胎冷凍、玻璃化、胚胎形態學方法、NIR、非侵入性的代謝組學分析、CCS、全面染色體檢查法、玻璃化冷凍、胚胎移植、不孕癥。以PubMed為例，其具體檢索策略見框?1。
框1 ?PubMed檢索策略
embryo embryo freezing embryo transfer vitrification #1 OR #2 OR #3 OR #4 non-invasive metabolomic profiling NIR #6 OR #7 #5 AND #8 comprehensive chromosome screening CCS #10 OR #11 #9 AND #12
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位評價員獨立按納入與排除標準篩選文獻，并交叉核對：首先閱讀文題和摘要，剔除重復或一稿多投的文獻，對基本符合納入標準的，則進一步閱讀全文，符合納入排除標準后納入。如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。
按照制定的數據提取表提取資料，提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；②研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③試驗組與對照組患者基本情況，包括納入例數、年齡等；④臨床妊娠率、活產率、多胎妊娠率、胚胎碎片率。
1.4 納入研究的方法學質量評價
由2名評價員按照Cochrane系統評價員手冊針對RCT的偏倚風險評估工具[3, 4]評價納入研究的方法學質量。
1.5 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1軟件進行數據處理。二分類變量采用OR及其95%CI為效應分析統計量，Meta分析的檢驗水準取α=0.05。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，當P＞0.10，I2＜50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，若P≤0.10，I2≥50%，則采用隨機效應模型進行Meta分析。納入研究結果若存在明顯臨床和統計學異質性時，僅采用描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻139篇，經逐層篩選后，最終納入4個RCT [5-8]，共951例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 臨床妊娠率
共納入4個RCT [5-8]。隨機效應模型Meta分析結果顯示形態學方法組的臨床妊娠率與其他方法組之間差異無統計學意義[OR=0.94，95%CI（0.57，1.53），P=0.80]。亞組分析結果提示，形態學方法組與NIR法組[OR=0.88，95%CI（0.63，1.21），P=0.43]及與CCS法組[OR=0.86，95%CI（0.17，4.46），P=0.86]相比臨床妊娠率差異也均無統計學意義（圖 2）。
圖2
形態學方法組與其他方法組臨床妊娠率比較的Meta分析
2.3.2 活產率
共納入4個RCT [5-8]。隨機效應模型Meta分析結果顯示形態學方法組的活產率與其他方法組之間差異無統計學意義[OR=0.90，95%CI（0.60，1.37），P=0.63]。亞組分析結果提示，形態學方法組與NIR法組[OR=1.04，95%CI（0.75，1.46），P=0.80]及與CCS法組[OR=0.69，95%CI（0.22，2.18），P=0.53]相比活產率差異也均無統計學意義（圖 3）。
圖3
形態學方法組與其他方法組活產率比較的Meta分析
2.3.3 胚胎碎片率
共納入2個RCT [5, 6]。固定效應模型Meta分析結果顯示形態學方法組的胚胎碎片率與NIR方法組之間差異有統計學意義[OR=0.40，95%CI（0.27，0.59），P＜0.000 01]（圖 4）。
圖4
形態學方法組與NIR方法組胚胎碎片率比較的Meta分析
2.3.4 多胎妊娠率
僅納入1個RCT [7]，故未進行Meta分析。
3 討論
選擇性實施單胚胎移植是降低多胎妊娠的重要措施[9]。形態學方法篩選胚胎雖主觀因素影響大[10]，但已形成完善的體系。其他方法如定向代謝分析法（包括NIR法）[11, 12]及基因組學分析法（包括CCS法）[13, 14]在臨床上的應用雖已起步，但其效果尚無統一結論。故本Meta分析對這些研究進行綜合分析，為其提供循證醫學證據。
Meta分析結果提示：在臨床妊娠率和活產率方面，傳統形態學方法篩選胚胎與NIR法和CCS法之間的差異無統計學意義。但在胚胎碎片率方面，NIR法明顯高于傳統形態學方法。胚胎碎片增多將影響胚胎卵裂球的緊密程度，碎片量在20%～40%時，47%的胚胎有染色體異常[15]，且碎片位置可在卵裂間隙可引起不正常的融合和囊胚形成[16-19]。故傳統形態學方法具有較好的安全性，且操作簡單，在無新證據之前，其仍是篩選胚胎較好的方法。但因其與CCS法比較的研究中有一項是單整倍體胚胎與雙形態學胚胎移植相比較，故結果存在一定程度的偏倚，且CCS法更能有效的降低多胎妊娠率，將發育潛力最優的胚胎移植[17-19]，故CCS法可能更適用于未來ESET的發展。
本系統評價存在一定的局限性：①由于不同ART所使用的促排卵方案、藥物劑型、劑量、用法及胚胎孵化方法不相同，可能存在一定的臨床異質性。②部分研究未采用正確的隨機分配和隱藏方法，可能造成選擇性偏倚。③形態學方法受實驗員的主觀因素影響較大，難免存在其他偏倚。④受原始資料的限制，我們無法對移植胚胎類型、移植胚胎數以及實施方法的不同等方面進行Meta分析。⑤由于納入文獻均為英文文獻，故要想獲得更全面的證據尚需要擴大樣本，長期隨訪，不斷更新補充新的研究及對系統評價進行再評價[20]。
綜上所述，當前證據顯示，形態學方法與NIR法及CCS法在臨床妊娠率和活產率方面能獲得相同結果，且較NIR法的胚胎碎片率低，仍是當前較好的胚胎篩選方法。但CCS法可能將成為未來胚胎篩選方法的發展趨勢。
輔助生殖技術（ART）的目的是讓每一對不孕不育夫婦獲得一個健康的孩子[1]。2012年歐洲人類生殖與胚胎協會提出“單個健康兒的出生”是ART治療效果的衡量標準。故為避免多胎妊娠，選擇性實施單胚胎移植成為優生優育的重要措施[2]。當前評估胚胎質量主要依靠形態學方法對卵母細胞、原核期、卵裂期和囊胚期進行評分。其他篩選方法如定向代謝分析法（包括NIR法）及基因組學分析法（包括CCS法）在臨床上的應用均尚屬于起步階段，目前尚無統一結論。本系統評價通過收集國內外所有關于形態學方法與其他篩選方法比較的隨機對照試驗，旨在比較各方法之間的優劣，以期為臨床應用提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
比較形態學方法與其他方法篩選胚胎的隨機對照試驗（RCT）。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
納入需要進行胚胎移植的不孕癥患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用形態學方法，對照組采用其他方法（NIR法或CCS法等）。
1.1.4 結局指標
①臨床妊娠率；②活產率；③多胎妊娠率；④胚胎碎片率。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Knowledge、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，查找關于形態學方法與其他方法比較篩選胚胎的RCT，檢索時限均為從建庫至2013年7月1日。此外，追溯納入文獻的參考文獻。英文檢索詞包括embryo、embryo freezing、verification、non-invasive metabolomic profiling、NIR、comprehensive chromosome screening、CCS、embryo transfer；中文檢索詞包括胚胎、胚胎冷凍、玻璃化、胚胎形態學方法、NIR、非侵入性的代謝組學分析、CCS、全面染色體檢查法、玻璃化冷凍、胚胎移植、不孕癥。以PubMed為例，其具體檢索策略見框?1。
框1 ?PubMed檢索策略
embryo embryo freezing embryo transfer vitrification #1 OR #2 OR #3 OR #4 non-invasive metabolomic profiling NIR #6 OR #7 #5 AND #8 comprehensive chromosome screening CCS #10 OR #11 #9 AND #12
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位評價員獨立按納入與排除標準篩選文獻，并交叉核對：首先閱讀文題和摘要，剔除重復或一稿多投的文獻，對基本符合納入標準的，則進一步閱讀全文，符合納入排除標準后納入。如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。
按照制定的數據提取表提取資料，提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；②研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③試驗組與對照組患者基本情況，包括納入例數、年齡等；④臨床妊娠率、活產率、多胎妊娠率、胚胎碎片率。
1.4 納入研究的方法學質量評價
由2名評價員按照Cochrane系統評價員手冊針對RCT的偏倚風險評估工具[3, 4]評價納入研究的方法學質量。
1.5 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1軟件進行數據處理。二分類變量采用OR及其95%CI為效應分析統計量，Meta分析的檢驗水準取α=0.05。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，當P＞0.10，I2＜50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，若P≤0.10，I2≥50%，則采用隨機效應模型進行Meta分析。納入研究結果若存在明顯臨床和統計學異質性時，僅采用描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻139篇，經逐層篩選后，最終納入4個RCT [5-8]，共951例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 臨床妊娠率
共納入4個RCT [5-8]。隨機效應模型Meta分析結果顯示形態學方法組的臨床妊娠率與其他方法組之間差異無統計學意義[OR=0.94，95%CI（0.57，1.53），P=0.80]。亞組分析結果提示，形態學方法組與NIR法組[OR=0.88，95%CI（0.63，1.21），P=0.43]及與CCS法組[OR=0.86，95%CI（0.17，4.46），P=0.86]相比臨床妊娠率差異也均無統計學意義（圖 2）。
圖2
形態學方法組與其他方法組臨床妊娠率比較的Meta分析
2.3.2 活產率
共納入4個RCT [5-8]。隨機效應模型Meta分析結果顯示形態學方法組的活產率與其他方法組之間差異無統計學意義[OR=0.90，95%CI（0.60，1.37），P=0.63]。亞組分析結果提示，形態學方法組與NIR法組[OR=1.04，95%CI（0.75，1.46），P=0.80]及與CCS法組[OR=0.69，95%CI（0.22，2.18），P=0.53]相比活產率差異也均無統計學意義（圖 3）。
圖3
形態學方法組與其他方法組活產率比較的Meta分析
2.3.3 胚胎碎片率
共納入2個RCT [5, 6]。固定效應模型Meta分析結果顯示形態學方法組的胚胎碎片率與NIR方法組之間差異有統計學意義[OR=0.40，95%CI（0.27，0.59），P＜0.000 01]（圖 4）。
圖4
形態學方法組與NIR方法組胚胎碎片率比較的Meta分析
2.3.4 多胎妊娠率
僅納入1個RCT [7]，故未進行Meta分析。
3 討論
選擇性實施單胚胎移植是降低多胎妊娠的重要措施[9]。形態學方法篩選胚胎雖主觀因素影響大[10]，但已形成完善的體系。其他方法如定向代謝分析法（包括NIR法）[11, 12]及基因組學分析法（包括CCS法）[13, 14]在臨床上的應用雖已起步，但其效果尚無統一結論。故本Meta分析對這些研究進行綜合分析，為其提供循證醫學證據。
Meta分析結果提示：在臨床妊娠率和活產率方面，傳統形態學方法篩選胚胎與NIR法和CCS法之間的差異無統計學意義。但在胚胎碎片率方面，NIR法明顯高于傳統形態學方法。胚胎碎片增多將影響胚胎卵裂球的緊密程度，碎片量在20%～40%時，47%的胚胎有染色體異常[15]，且碎片位置可在卵裂間隙可引起不正常的融合和囊胚形成[16-19]。故傳統形態學方法具有較好的安全性，且操作簡單，在無新證據之前，其仍是篩選胚胎較好的方法。但因其與CCS法比較的研究中有一項是單整倍體胚胎與雙形態學胚胎移植相比較，故結果存在一定程度的偏倚，且CCS法更能有效的降低多胎妊娠率，將發育潛力最優的胚胎移植[17-19]，故CCS法可能更適用于未來ESET的發展。
本系統評價存在一定的局限性：①由于不同ART所使用的促排卵方案、藥物劑型、劑量、用法及胚胎孵化方法不相同，可能存在一定的臨床異質性。②部分研究未采用正確的隨機分配和隱藏方法，可能造成選擇性偏倚。③形態學方法受實驗員的主觀因素影響較大，難免存在其他偏倚。④受原始資料的限制，我們無法對移植胚胎類型、移植胚胎數以及實施方法的不同等方面進行Meta分析。⑤由于納入文獻均為英文文獻，故要想獲得更全面的證據尚需要擴大樣本，長期隨訪，不斷更新補充新的研究及對系統評價進行再評價[20]。
綜上所述，當前證據顯示，形態學方法與NIR法及CCS法在臨床妊娠率和活產率方面能獲得相同結果，且較NIR法的胚胎碎片率低，仍是當前較好的胚胎篩選方法。但CCS法可能將成為未來胚胎篩選方法的發展趨勢。
