引用本文： 王莉, 王應強, 李幼平, 師成虎, 楊宗霞, 李萃萃, 沈建通, 李筱. 成都市新津縣公益性醫療衛生服務體系改革績效評估系列之三：新津縣鄉村一體化管理的鄉村醫生人力資源現況調查. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(2): 134-139. doi: 10.7507/1672-2531.20140023 復制
鄉村醫生是指按照《鄉村醫生從業管理條例》規定[1]，獲得鄉村醫生執業證書且在村衛生室從業的人員，其主要職責是向農村居民提供公共衛生服務及一般疾病的診治。據《2010年我國衛生事業統計公報》統計[2]，2010年底，全國村衛生室中，執業（助理）醫師17.3萬人、鄉村醫生和衛生員109.2萬人，其中有鄉村醫生資質者103.2萬人，鄉村醫生數量總計120.5萬人，承擔了全國近9億農村居民的初級診療服務。
鄉村醫生作為農村基本醫療服務及公共衛生服務的主要提供者，其人員構成及素質結構將極大影響農村居民獲得公益性醫療衛生服務的可及性和公平性。新津縣作為成都市醫改的試點單位，全縣鄉村醫生均已納入鄉鎮衛生院一體化管理體系。本文為本系列研究之三，主要調查成都市新津縣鄉鎮衛生院所管轄的鄉村醫生人力資源現狀，分析存在的問題及提出相應的改進建議，為新津縣醫療衛生服務人力資源的合理配置提供決策依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
以成都市醫療衛生改革試點區新津縣納入鄉鎮衛生院一體化管理的鄉村醫生作為調查對象。
1.2 調查方法
同本系列研究之一[3]。
1.3 調查內容
研究新津縣鄉鎮衛生院管轄的鄉村醫生的人員數量、構成及其人力缺口現狀。
1.4 調查指標
每千人口鄉村醫生數：即各鄉院管轄的鄉村醫生數/該鄉鎮服務人口數×1 000。鄉村醫生年齡、性別、學歷、工作年限及其執業資質構成。
1.5 資料處理與統計分析
采用Excel導出或錄入資料，由兩名調查人員（王莉和王應強）交叉錄入和校對數據資料，用SPSS 13.0和Excel軟件統計分析。主要采用頻數和構成比描述研究指標。
1.6 質量控制
2 結果
新津縣各鄉院管轄的鄉村醫生共213名，分布于94個行政村及138個村衛生站。其中達到標準化建設的村站89家，占村級衛生機構總數的59.33%。
2.1 2010年新津縣每千常住人口鄉村醫生數
根據2011年國務院辦公廳《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》的規定[5]，原則上每千人應有1名鄉村醫生，居住分散的行政村可適當增加。如圖 1所示，新津每千人口鄉村醫生數達到國家要求的鄉院僅有3家（普興鎮、永商鎮和文井鄉），其中2家（永商鎮和文井鄉）高于四川平均水平，1家高于全國平均水平（永商鎮）。
圖1
新津縣鄉鎮衛生院每千人口鄉村醫生數
2.2 2010年新津縣鄉院所管轄的鄉村醫生人力資源現狀及缺口情況（按服務人口）
按照國家文件中每千人口應配置1名鄉村醫生的要求[5]及新津縣各鄉院的常住服務人口計算，新津縣各鄉院管轄的鄉村醫生存在缺口的有8家，其中缺口＞5人的鄉院有5家，包括2家中心鄉院（興義鎮和花源鎮），3家一般鄉院（新平鎮、鄧雙鎮和方興鎮）（圖 2）。
圖2
新津縣鄉村醫生現狀及人力缺口情況
2.3 鄉村醫生構成情況
2.3.1 鄉村醫生性別、年齡及學歷關系
如圖 3所示，鄉村醫生中男性是女性的2倍多（68.5% vs. 31.5%）；中專和初中及以下學歷者占90%（分別為52.6%和38.0%），大專和高中學歷者分別占4.7%和4.2%，本科學歷者極少（僅1人）；年齡≤44歲者占42.8%（其中25～34歲和35～44歲者分別占16.0%和26.8%），45～59歲占18.8%（其中45～54歲和55～59歲者分別占10.8%和8.0%），≥60歲者占38.5%。隨著年齡增大，初中及以下和高中學歷者逐漸增多，且男多于女，可能與鄉村醫生所處時代背景密切相關。
圖3
2010年新津縣鄉村醫生年齡、性別與學歷關系
2.3.2 鄉村醫生性別、年齡及執業資質關系
執業資質既是鄉村醫生執業的基礎，又是服務質量的保障。鄉院管轄的村站中擁有鄉村醫生資質的人數占94.8%，但有助理醫師和執業醫師資質的人數僅占3.6%和1.4%。隨年齡遞增，有鄉村醫生資質者比例越大，執業（助理）醫師比例越小（圖 4）。
圖4
2010年新津縣鄉村醫生年齡、性別與資質關系
2.3.3 鄉村醫生工作年限構成情況
工作年限（工齡）是體現鄉村醫生對農村醫療衛生服務貢獻程度的重要指標。新津縣鄉院管轄下的鄉村醫生工作年限普遍較長，≥30年者占44.6%，10～19年者占29.6%，而5～9年者僅占6.1%，不詳占57.5%（圖 5）。
圖5
2010年新津縣鄉院所管轄的鄉村醫生工作年限構成
3 討論
3.1 新津縣鄉村醫生數量缺乏，缺口較大，分布不均
鄉村醫生是我國農村基層醫療單位衛生技術人員的重要組成部分，主要承擔提供農村基本醫療、預防保健、公共衛生服務及對一般常見病、多發病的診療服務。鄉村醫生的數量及其分布直接影響農村居民獲得基本醫療及公共衛生服務的可及性和公平性。據《2011年中國衛生統計提要》 [6]報告，2010年我國共有村衛生室64.8萬個，鄉村醫生和衛生員共109.2萬人，其中鄉村醫生103.2萬人，每千農業人口村衛生室人數為1.46人，每千農業人口鄉村醫生數為1.17人。2010年《四川衛生人力資源報告》顯示[7]，四川省每千農業人口鄉村醫生數為1.07人。本次調查發現，新津縣鄉村醫生已納入鄉鎮衛生院一體化管理，鄉鎮衛生院對所管轄的鄉村醫生提供知識培訓及技術指導。各鄉院所管轄的鄉村醫生共213人，平均每個鄉院管轄19名鄉村醫生。每千農業人口鄉村醫生數在0.61～1.20人之間，其中達到國家文件要求的鄉院僅3家（普興鎮、永商鎮和文井鄉）；3家中心鄉院中僅普興鎮達國家要求，其余2家（興義和花源）僅達國家要求的85%；8家一般鄉院中永商鎮和文井鄉達國家要求，而且永商鎮高于全國平均水平（1.20 vs. 1.17），文井鄉高于四川平均水平（1.10 vs. 1.07），但其余6家鄉院僅達國家要求的65%～96%。提示新津縣鄉村醫生總體數量不足，缺口較大，分布不均。
目前鄉村醫生既要承擔一般常見病及多發病的初級診療，又要承擔約40%的基本公共衛生服務任務。鄉村醫生人員短缺，分布不均勢必會影響農村居民人人享有基本醫療衛生服務，也會延緩國家促進基本公共衛生服務逐步均等化的進程[8]。為此，2009年衛生部出臺《關于加強衛生人才隊伍建設的意見》 [9]，制定農村衛生人才培養規劃，實施定單定向農村衛生人才培養，為農村培養留得住、用得上、干得好的適宜衛生人才提供了政策保障。2010年國家五部委聯合發布《關于印發開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見》 [10]，有望真正解決農村衛生人才培養的費用問題，必將大大提高我國農村應用型人才的可及性。
3.2 鄉村醫生年齡結構老化、受教育程度低
近年鄉村醫生年齡結構老化、受教育程度低、資質欠缺等已成為突出問題。甘肅一項對3 550名鄉村醫生的調查結果顯示，男性占88.2%，女性占11.8%，男女比例7.4∶1；40～49歲者占33.7%，≥50歲者占比高達25.8%；中專學歷占62.9%，大專及以上學歷占18.7%，初中學歷占9.2% [11]。本調查中男性鄉村醫生占68.5%，女性占31.5%，男女比例為2.2∶1；鄉村醫生年齡≥60歲或≥55歲者分別占38.5%或46.5%。提示新津縣鄉村醫生存在老齡化現象，且未來5年內可能會出現更大的人員缺口。
鄉村醫生文化素質和學歷水平的高低不僅直接影響其提供醫療服務的質量，也是制約其自身發展的重要因素。國家相關部門已為此出臺多項政策：《2001～2010年全國鄉村醫生教育十年規劃》（以下簡稱《規劃》）[12]中要求，到2010年底，在經濟或教育發達地區，≥30%的鄉村醫生接受專科以上的高等醫學教育；在經濟或教育欠發達地區，≥15%的鄉村醫生接受專科以上的高等醫學教育；其余鄉村醫生應具有中專學歷。《中國2001～2015年衛生人力發展綱要》（簡稱《綱要》）[13]規定，到2015年，鄉村醫生學歷要全部達到中專以上水平。本調查中新津縣鄉村醫生學歷中專占52.6%，大專僅占4.7%，高中及以下學歷者占42.2%。高中及以下學歷主要是≥60歲的鄉村醫生，占51.2%，提示應針對該年齡段人員跟進相關政策，加強培訓，做好返聘工作；≤45歲者中專及以上學歷占67.5%，高中及以下學歷僅占16.5%，提示應制定培訓計劃，更新醫學知識，提升業務水平；同時采取多種途徑，鼓勵有條件的鄉村醫生參加醫學學歷教育；制定優惠政策，吸引執業（助理）醫師和醫學院校大中專畢業生到村衛生室工作[14]。
3.3 鄉村醫生執業資質欠缺，轉化困難
鄉村醫生的執業資質是其提供合格基本醫療服務質量的保證，也是鄉村醫生依法行醫的前提。國家相關部門一直按照“保基本、強基層、建機制”的要求，嚴格鄉村醫生的準入，確保廣大農村老百姓的身體健康能得到合法保護。2001年衛生部《規劃》中規定，要嚴格執行鄉村醫生準入制度，新進入鄉村醫生隊伍的人員必須具有執業助理醫師資格。2010年和2011年，衛生部、財政部再次明確規定[5, 14]新進入村衛生室的鄉村醫生應當具備執業助理醫師及以上資質。本調查中，新津縣擁有鄉村醫生資質證書者占94.8%，但有助理醫師和執業醫師的人數僅3.6%和1.4%。≤45歲的鄉村醫生占40.4%，執業（助理）醫師僅占3.3%。提示新津縣鄉村醫生資格水平較低，且存在“招不來，留不住”的問題。其原因可能為：①村衛生室工作環境或政策均無法吸引大專院校醫學畢業生，已取得執業助理醫師或執業醫師者更愿意選擇在城市醫院工作；②現有村衛生室鄉村醫生一旦取得執業助理醫師或執業醫師資格后不愿繼續留在當地工作。
《綱要》規定，到2015年，85%的鄉村醫生完成到執業助理醫師的轉化。但根據《執業醫師法》規定[15]，只有具有高等學校醫學專科學歷或中等專業學校醫學專業學歷者方可參加執業助理醫師資格考試。本調查顯示：新津縣鄉村醫生年齡相對老化，55歲以上占近30%；受教育程度相對較低（初中及以下學歷者占38%)；而相對年輕（如≤45歲）的鄉村醫生中執業（助理）醫師比例仍極低（僅占3.3%）。提示目前鄉村醫生向執業助理醫師轉化還存在較大現實困難，需要制定針對性政策，既保障鄉村醫生隊伍的穩定性，也要采取措施提高鄉村醫生的整體素質，完善資質，保障服務質量，提高工作積極性。
3.4 本研究的局限性
本研究基于新津縣衛生局區域衛生信息管理平臺中的鄉村醫生數據，缺乏村衛生室衛生員數據，可能不能反映新津縣鄉村醫生的全貌。另外，計算每千人口鄉村醫生數時，采用的是各鄉院服務人口數據，而非各村衛生室實際服務人口，可能導致結果估算不準確。
3.5 政策建議
3.5.1 繼續加強鄉村衛生組織一體化管理，提高工作績效
鄉村衛生組織一體化管理方式對強化鄉鎮衛生院行政管理職能，調整組織結構和服務功能，有效、合理配置鄉村衛生資源，提高工作績效有著積極的促進作用[16]。通過鄉村衛生組織一體化管理，鄉院承擔對轄區內鄉村醫生提供知識培訓、業務指導及技術支援的任務。鄉院應有效監督鄉村醫生提供的基本醫療及公共衛生服務的質量，保證農村居民獲得服務及時、質量可靠的醫療衛生服務。鄉院應建立鄉村醫生績效工資考核制度，根據轄區鄉村醫生基本醫療和公共衛生服務提供情況進行績效考核，以提高鄉村醫生的積極性。鄉院可適時合理調配轄區內不同村衛生室的鄉村醫生，保證農村居民獲得均等化基本醫療及公共衛生服務。
3.5.2 建立適合鄉村醫生的準入機制，提高業務水平
國家相關文件明確要求，新進入鄉村醫生隊伍的人員必須具有執業助理醫師資格。但每年國家執業醫師資格考試通過率較低，且能取得執業助理醫師資格的大中專醫學院校畢業生絕大多數不愿去村衛生室工作，而愿待在村衛生室工作的人員卻無法取得執業助理醫師資格，導致農村衛生人才出現“招不來，進不去”的怪圈，鄉村醫生隊伍逐漸萎縮。從國家層面看，目前國家對鄉村醫生執業資質的高標準高要求是必要的，合乎醫療體制改革的潮流；但從社會角度看，鄉村醫生作為中國社會發展史上的特殊產物，不應讓其因政策因素而縮水。因此，迫切需要建立適合當前鄉村醫生能力和資質提升，且可操作的準入機制。
我國鄉村醫生整體文化素質較低，服務能力有限，只能解決農村居民一般常見病、多發病的初級診療。對鄉村醫生執業資質的考核方法應有別于國家執業助理醫師或執業醫師。建議各市（區）縣衛生行政部門根據轄區內農村居民的疾病譜狀況單獨制定本地區鄉村醫生的執業資質考核辦法。具體做法可參考：衛生行政部門根據當地疾病譜前15位單病種制定疾病診斷循證指南、基本藥物循證使用指南等教材，集中培訓擬招或在崗鄉村醫生，培訓合格頒發相應的資質認證證書并招聘上崗；后期再根據國家相關政策組織鄉村醫生到上級醫院實習，更新醫學知識，提高業務水平。
3.5.3 建立基層三級鄉村醫生制度，穩定人才隊伍
國家號召鄉村醫生要本土化、規范化培養，力求建設一支“留得住、用得上、干得好”的農村應用型人才隊伍。但目前鄉村醫生的人才隊伍十分不穩定，原因主要是無法解決職稱待遇問題，職業前景和發展空間局限等。鄉村醫生把畢生精力貢獻給農村衛生服務（如新津縣工作年限≥30年的鄉村醫生占44.6%），但退休后卻享受不到應有的地位和待遇。建議：①建立基層三級鄉村醫生制度，鄉村醫生待遇隨級別提升，享受待遇和優惠政策逐漸增多，以此激勵鄉村醫生的職業積極性；②制定長期計劃，分步驟培訓低學歷年輕鄉村醫生，提升其學歷和技能水平；③鼓勵中專及以上年輕鄉村醫生報考國家執業助理醫師并給予相關優惠政策；④制定鄉村醫生的執業要求，培訓體系，教材、教師、教學法和資質認證標準體系，確保為當地培養真正“留得住，用得起，頂得下”，植根于當地的鄉村醫生隊伍，守住衛生服務公平性、安全性和有效性的網底；⑤不能采取“一刀切”的硬性規定，既要加大對鄉村醫生的培訓和繼續教育，也要創新思路，改進政策，創造條件穩定鄉村醫生隊伍。
3.5.4 建立鄉村醫生養老保險制度，提升鄉村醫師待遇
我國鄉村醫生年齡結構老化問題日益明顯，“養老”問題也日漸突出。鄉村醫生因長期“半農半醫”的尷尬身份常被邊緣化，不能享受國家規定的工資福利等待遇。為此，國務院辦公廳出臺《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》 [17]，要求多渠道加大對鄉村醫生的補助力度：①根據鄉村醫生承擔的基本公共衛生服務項目和服務人口數量確定基本公共衛生服務經費的分配比例；②結合建立新型農村社會養老保險制度，積極將符合條件的鄉村醫生納入保險范圍。這些政策雖可在一定程度上提升鄉村醫生的待遇，但不能從根本上解決其后顧之憂。在當前公共衛生服務經費有限，新型農村養老保險金額較少的情況下，建議建立鄉村醫生養老保險制度，將鄉村醫生納入社會保障，提高鄉村醫生福利待遇水平。
3.6 結論
新津縣鄉村醫生總體數量不足，缺口較大，分布不均；年齡結構老化嚴重，文化素質偏低；執業資質欠缺，轉化困難。需逐步調整和創新相關政策，保持鄉村醫生隊伍的穩定，促進基層醫療衛生服務健康發展。
鄉村醫生是指按照《鄉村醫生從業管理條例》規定[1]，獲得鄉村醫生執業證書且在村衛生室從業的人員，其主要職責是向農村居民提供公共衛生服務及一般疾病的診治。據《2010年我國衛生事業統計公報》統計[2]，2010年底，全國村衛生室中，執業（助理）醫師17.3萬人、鄉村醫生和衛生員109.2萬人，其中有鄉村醫生資質者103.2萬人，鄉村醫生數量總計120.5萬人，承擔了全國近9億農村居民的初級診療服務。
鄉村醫生作為農村基本醫療服務及公共衛生服務的主要提供者，其人員構成及素質結構將極大影響農村居民獲得公益性醫療衛生服務的可及性和公平性。新津縣作為成都市醫改的試點單位，全縣鄉村醫生均已納入鄉鎮衛生院一體化管理體系。本文為本系列研究之三，主要調查成都市新津縣鄉鎮衛生院所管轄的鄉村醫生人力資源現狀，分析存在的問題及提出相應的改進建議，為新津縣醫療衛生服務人力資源的合理配置提供決策依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
以成都市醫療衛生改革試點區新津縣納入鄉鎮衛生院一體化管理的鄉村醫生作為調查對象。
1.2 調查方法
同本系列研究之一[3]。
1.3 調查內容
研究新津縣鄉鎮衛生院管轄的鄉村醫生的人員數量、構成及其人力缺口現狀。
1.4 調查指標
每千人口鄉村醫生數：即各鄉院管轄的鄉村醫生數/該鄉鎮服務人口數×1 000。鄉村醫生年齡、性別、學歷、工作年限及其執業資質構成。
1.5 資料處理與統計分析
采用Excel導出或錄入資料，由兩名調查人員（王莉和王應強）交叉錄入和校對數據資料，用SPSS 13.0和Excel軟件統計分析。主要采用頻數和構成比描述研究指標。
1.6 質量控制
2 結果
新津縣各鄉院管轄的鄉村醫生共213名，分布于94個行政村及138個村衛生站。其中達到標準化建設的村站89家，占村級衛生機構總數的59.33%。
2.1 2010年新津縣每千常住人口鄉村醫生數
根據2011年國務院辦公廳《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》的規定[5]，原則上每千人應有1名鄉村醫生，居住分散的行政村可適當增加。如圖 1所示，新津每千人口鄉村醫生數達到國家要求的鄉院僅有3家（普興鎮、永商鎮和文井鄉），其中2家（永商鎮和文井鄉）高于四川平均水平，1家高于全國平均水平（永商鎮）。
圖1
新津縣鄉鎮衛生院每千人口鄉村醫生數
2.2 2010年新津縣鄉院所管轄的鄉村醫生人力資源現狀及缺口情況（按服務人口）
按照國家文件中每千人口應配置1名鄉村醫生的要求[5]及新津縣各鄉院的常住服務人口計算，新津縣各鄉院管轄的鄉村醫生存在缺口的有8家，其中缺口＞5人的鄉院有5家，包括2家中心鄉院（興義鎮和花源鎮），3家一般鄉院（新平鎮、鄧雙鎮和方興鎮）（圖 2）。
圖2
新津縣鄉村醫生現狀及人力缺口情況
2.3 鄉村醫生構成情況
2.3.1 鄉村醫生性別、年齡及學歷關系
如圖 3所示，鄉村醫生中男性是女性的2倍多（68.5% vs. 31.5%）；中專和初中及以下學歷者占90%（分別為52.6%和38.0%），大專和高中學歷者分別占4.7%和4.2%，本科學歷者極少（僅1人）；年齡≤44歲者占42.8%（其中25～34歲和35～44歲者分別占16.0%和26.8%），45～59歲占18.8%（其中45～54歲和55～59歲者分別占10.8%和8.0%），≥60歲者占38.5%。隨著年齡增大，初中及以下和高中學歷者逐漸增多，且男多于女，可能與鄉村醫生所處時代背景密切相關。
圖3
2010年新津縣鄉村醫生年齡、性別與學歷關系
2.3.2 鄉村醫生性別、年齡及執業資質關系
執業資質既是鄉村醫生執業的基礎，又是服務質量的保障。鄉院管轄的村站中擁有鄉村醫生資質的人數占94.8%，但有助理醫師和執業醫師資質的人數僅占3.6%和1.4%。隨年齡遞增，有鄉村醫生資質者比例越大，執業（助理）醫師比例越小（圖 4）。
圖4
2010年新津縣鄉村醫生年齡、性別與資質關系
2.3.3 鄉村醫生工作年限構成情況
工作年限（工齡）是體現鄉村醫生對農村醫療衛生服務貢獻程度的重要指標。新津縣鄉院管轄下的鄉村醫生工作年限普遍較長，≥30年者占44.6%，10～19年者占29.6%，而5～9年者僅占6.1%，不詳占57.5%（圖 5）。
圖5
2010年新津縣鄉院所管轄的鄉村醫生工作年限構成
3 討論
3.1 新津縣鄉村醫生數量缺乏，缺口較大，分布不均
鄉村醫生是我國農村基層醫療單位衛生技術人員的重要組成部分，主要承擔提供農村基本醫療、預防保健、公共衛生服務及對一般常見病、多發病的診療服務。鄉村醫生的數量及其分布直接影響農村居民獲得基本醫療及公共衛生服務的可及性和公平性。據《2011年中國衛生統計提要》 [6]報告，2010年我國共有村衛生室64.8萬個，鄉村醫生和衛生員共109.2萬人，其中鄉村醫生103.2萬人，每千農業人口村衛生室人數為1.46人，每千農業人口鄉村醫生數為1.17人。2010年《四川衛生人力資源報告》顯示[7]，四川省每千農業人口鄉村醫生數為1.07人。本次調查發現，新津縣鄉村醫生已納入鄉鎮衛生院一體化管理，鄉鎮衛生院對所管轄的鄉村醫生提供知識培訓及技術指導。各鄉院所管轄的鄉村醫生共213人，平均每個鄉院管轄19名鄉村醫生。每千農業人口鄉村醫生數在0.61～1.20人之間，其中達到國家文件要求的鄉院僅3家（普興鎮、永商鎮和文井鄉）；3家中心鄉院中僅普興鎮達國家要求，其余2家（興義和花源）僅達國家要求的85%；8家一般鄉院中永商鎮和文井鄉達國家要求，而且永商鎮高于全國平均水平（1.20 vs. 1.17），文井鄉高于四川平均水平（1.10 vs. 1.07），但其余6家鄉院僅達國家要求的65%～96%。提示新津縣鄉村醫生總體數量不足，缺口較大，分布不均。
目前鄉村醫生既要承擔一般常見病及多發病的初級診療，又要承擔約40%的基本公共衛生服務任務。鄉村醫生人員短缺，分布不均勢必會影響農村居民人人享有基本醫療衛生服務，也會延緩國家促進基本公共衛生服務逐步均等化的進程[8]。為此，2009年衛生部出臺《關于加強衛生人才隊伍建設的意見》 [9]，制定農村衛生人才培養規劃，實施定單定向農村衛生人才培養，為農村培養留得住、用得上、干得好的適宜衛生人才提供了政策保障。2010年國家五部委聯合發布《關于印發開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見》 [10]，有望真正解決農村衛生人才培養的費用問題，必將大大提高我國農村應用型人才的可及性。
3.2 鄉村醫生年齡結構老化、受教育程度低
近年鄉村醫生年齡結構老化、受教育程度低、資質欠缺等已成為突出問題。甘肅一項對3 550名鄉村醫生的調查結果顯示，男性占88.2%，女性占11.8%，男女比例7.4∶1；40～49歲者占33.7%，≥50歲者占比高達25.8%；中專學歷占62.9%，大專及以上學歷占18.7%，初中學歷占9.2% [11]。本調查中男性鄉村醫生占68.5%，女性占31.5%，男女比例為2.2∶1；鄉村醫生年齡≥60歲或≥55歲者分別占38.5%或46.5%。提示新津縣鄉村醫生存在老齡化現象，且未來5年內可能會出現更大的人員缺口。
鄉村醫生文化素質和學歷水平的高低不僅直接影響其提供醫療服務的質量，也是制約其自身發展的重要因素。國家相關部門已為此出臺多項政策：《2001～2010年全國鄉村醫生教育十年規劃》（以下簡稱《規劃》）[12]中要求，到2010年底，在經濟或教育發達地區，≥30%的鄉村醫生接受專科以上的高等醫學教育；在經濟或教育欠發達地區，≥15%的鄉村醫生接受專科以上的高等醫學教育；其余鄉村醫生應具有中專學歷。《中國2001～2015年衛生人力發展綱要》（簡稱《綱要》）[13]規定，到2015年，鄉村醫生學歷要全部達到中專以上水平。本調查中新津縣鄉村醫生學歷中專占52.6%，大專僅占4.7%，高中及以下學歷者占42.2%。高中及以下學歷主要是≥60歲的鄉村醫生，占51.2%，提示應針對該年齡段人員跟進相關政策，加強培訓，做好返聘工作；≤45歲者中專及以上學歷占67.5%，高中及以下學歷僅占16.5%，提示應制定培訓計劃，更新醫學知識，提升業務水平；同時采取多種途徑，鼓勵有條件的鄉村醫生參加醫學學歷教育；制定優惠政策，吸引執業（助理）醫師和醫學院校大中專畢業生到村衛生室工作[14]。
3.3 鄉村醫生執業資質欠缺，轉化困難
鄉村醫生的執業資質是其提供合格基本醫療服務質量的保證，也是鄉村醫生依法行醫的前提。國家相關部門一直按照“保基本、強基層、建機制”的要求，嚴格鄉村醫生的準入，確保廣大農村老百姓的身體健康能得到合法保護。2001年衛生部《規劃》中規定，要嚴格執行鄉村醫生準入制度，新進入鄉村醫生隊伍的人員必須具有執業助理醫師資格。2010年和2011年，衛生部、財政部再次明確規定[5, 14]新進入村衛生室的鄉村醫生應當具備執業助理醫師及以上資質。本調查中，新津縣擁有鄉村醫生資質證書者占94.8%，但有助理醫師和執業醫師的人數僅3.6%和1.4%。≤45歲的鄉村醫生占40.4%，執業（助理）醫師僅占3.3%。提示新津縣鄉村醫生資格水平較低，且存在“招不來，留不住”的問題。其原因可能為：①村衛生室工作環境或政策均無法吸引大專院校醫學畢業生，已取得執業助理醫師或執業醫師者更愿意選擇在城市醫院工作；②現有村衛生室鄉村醫生一旦取得執業助理醫師或執業醫師資格后不愿繼續留在當地工作。
《綱要》規定，到2015年，85%的鄉村醫生完成到執業助理醫師的轉化。但根據《執業醫師法》規定[15]，只有具有高等學校醫學專科學歷或中等專業學校醫學專業學歷者方可參加執業助理醫師資格考試。本調查顯示：新津縣鄉村醫生年齡相對老化，55歲以上占近30%；受教育程度相對較低（初中及以下學歷者占38%)；而相對年輕（如≤45歲）的鄉村醫生中執業（助理）醫師比例仍極低（僅占3.3%）。提示目前鄉村醫生向執業助理醫師轉化還存在較大現實困難，需要制定針對性政策，既保障鄉村醫生隊伍的穩定性，也要采取措施提高鄉村醫生的整體素質，完善資質，保障服務質量，提高工作積極性。
3.4 本研究的局限性
本研究基于新津縣衛生局區域衛生信息管理平臺中的鄉村醫生數據，缺乏村衛生室衛生員數據，可能不能反映新津縣鄉村醫生的全貌。另外，計算每千人口鄉村醫生數時，采用的是各鄉院服務人口數據，而非各村衛生室實際服務人口，可能導致結果估算不準確。
3.5 政策建議
3.5.1 繼續加強鄉村衛生組織一體化管理，提高工作績效
鄉村衛生組織一體化管理方式對強化鄉鎮衛生院行政管理職能，調整組織結構和服務功能，有效、合理配置鄉村衛生資源，提高工作績效有著積極的促進作用[16]。通過鄉村衛生組織一體化管理，鄉院承擔對轄區內鄉村醫生提供知識培訓、業務指導及技術支援的任務。鄉院應有效監督鄉村醫生提供的基本醫療及公共衛生服務的質量，保證農村居民獲得服務及時、質量可靠的醫療衛生服務。鄉院應建立鄉村醫生績效工資考核制度，根據轄區鄉村醫生基本醫療和公共衛生服務提供情況進行績效考核，以提高鄉村醫生的積極性。鄉院可適時合理調配轄區內不同村衛生室的鄉村醫生，保證農村居民獲得均等化基本醫療及公共衛生服務。
3.5.2 建立適合鄉村醫生的準入機制，提高業務水平
國家相關文件明確要求，新進入鄉村醫生隊伍的人員必須具有執業助理醫師資格。但每年國家執業醫師資格考試通過率較低，且能取得執業助理醫師資格的大中專醫學院校畢業生絕大多數不愿去村衛生室工作，而愿待在村衛生室工作的人員卻無法取得執業助理醫師資格，導致農村衛生人才出現“招不來，進不去”的怪圈，鄉村醫生隊伍逐漸萎縮。從國家層面看，目前國家對鄉村醫生執業資質的高標準高要求是必要的，合乎醫療體制改革的潮流；但從社會角度看，鄉村醫生作為中國社會發展史上的特殊產物，不應讓其因政策因素而縮水。因此，迫切需要建立適合當前鄉村醫生能力和資質提升，且可操作的準入機制。
我國鄉村醫生整體文化素質較低，服務能力有限，只能解決農村居民一般常見病、多發病的初級診療。對鄉村醫生執業資質的考核方法應有別于國家執業助理醫師或執業醫師。建議各市（區）縣衛生行政部門根據轄區內農村居民的疾病譜狀況單獨制定本地區鄉村醫生的執業資質考核辦法。具體做法可參考：衛生行政部門根據當地疾病譜前15位單病種制定疾病診斷循證指南、基本藥物循證使用指南等教材，集中培訓擬招或在崗鄉村醫生，培訓合格頒發相應的資質認證證書并招聘上崗；后期再根據國家相關政策組織鄉村醫生到上級醫院實習，更新醫學知識，提高業務水平。
3.5.3 建立基層三級鄉村醫生制度，穩定人才隊伍
國家號召鄉村醫生要本土化、規范化培養，力求建設一支“留得住、用得上、干得好”的農村應用型人才隊伍。但目前鄉村醫生的人才隊伍十分不穩定，原因主要是無法解決職稱待遇問題，職業前景和發展空間局限等。鄉村醫生把畢生精力貢獻給農村衛生服務（如新津縣工作年限≥30年的鄉村醫生占44.6%），但退休后卻享受不到應有的地位和待遇。建議：①建立基層三級鄉村醫生制度，鄉村醫生待遇隨級別提升，享受待遇和優惠政策逐漸增多，以此激勵鄉村醫生的職業積極性；②制定長期計劃，分步驟培訓低學歷年輕鄉村醫生，提升其學歷和技能水平；③鼓勵中專及以上年輕鄉村醫生報考國家執業助理醫師并給予相關優惠政策；④制定鄉村醫生的執業要求，培訓體系，教材、教師、教學法和資質認證標準體系，確保為當地培養真正“留得住，用得起，頂得下”，植根于當地的鄉村醫生隊伍，守住衛生服務公平性、安全性和有效性的網底；⑤不能采取“一刀切”的硬性規定，既要加大對鄉村醫生的培訓和繼續教育，也要創新思路，改進政策，創造條件穩定鄉村醫生隊伍。
3.5.4 建立鄉村醫生養老保險制度，提升鄉村醫師待遇
我國鄉村醫生年齡結構老化問題日益明顯，“養老”問題也日漸突出。鄉村醫生因長期“半農半醫”的尷尬身份常被邊緣化，不能享受國家規定的工資福利等待遇。為此，國務院辦公廳出臺《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》 [17]，要求多渠道加大對鄉村醫生的補助力度：①根據鄉村醫生承擔的基本公共衛生服務項目和服務人口數量確定基本公共衛生服務經費的分配比例；②結合建立新型農村社會養老保險制度，積極將符合條件的鄉村醫生納入保險范圍。這些政策雖可在一定程度上提升鄉村醫生的待遇，但不能從根本上解決其后顧之憂。在當前公共衛生服務經費有限，新型農村養老保險金額較少的情況下，建議建立鄉村醫生養老保險制度，將鄉村醫生納入社會保障，提高鄉村醫生福利待遇水平。
3.6 結論
新津縣鄉村醫生總體數量不足，缺口較大，分布不均；年齡結構老化嚴重，文化素質偏低；執業資質欠缺，轉化困難。需逐步調整和創新相關政策，保持鄉村醫生隊伍的穩定，促進基層醫療衛生服務健康發展。
