引用本文： 周曉媛, 毛正中. 新農合管理效果評價指標體系研究. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(1): 110-114. doi: 10.7507/1672-2531.20140018 復制
新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）是中國政府為解決我國農業人口因病致貧、因病返貧而建立的一項由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度[1]。農民滿意是新農合可持續發展的關鍵[2]，如何對其進行管理成為關系到該制度及中國未來社會保障制度發展的一個重要問題。
目前，新農合的管理模式大致可以分為政府管理模式和商業保險公司管理模式。政府管理模式主要是以政府職能部門（多數地區為衛生行政部門，少數地區為社會保險管理部門）為新農合的主管單位，其下設立專門的新農合管理機構，管理新農合的各項經辦事務。商業保險公司管理模式是由保險公司來管理新農合的運行，包括基金的管理、醫療費用的結算等，并由保險公司部分或全部承擔新農合的基金風險。全國保險公司參與新農合管理的方式可以分為三種：基金型、契約型和混合型[3]。
從理論上看，商業保險參與新農合，可以運用市場化手段提高資源配置的效率，產生更好的管理效果[4-10]；考慮到政府公共財政能力的不足，而醫療衛生服務又具有較強的外部性，完全市場化方式會導致市場失靈，運用公私合作模式（Public Private Partnership，PPP）則可較好地解決衛生行業服務能力不足的問題[11-13]。也有文獻認為，商業保險機構參與新農合管理的效果尚待觀察[14, 15]。
近兩年，已開展圍繞新農合的相關評價[16, 17]，涉及新農合定點醫療機構、績效考核的指標體系也正在研究[18-21]，但新農合管理效果的指標體系尚未建立，迫切需要建立評價新農合不同管理模式效果的指標體系，為政府決策提供依據。
1 資料與方法
1.1 指標體系構建方法
1.1.1 文獻復習
復習衛生部及國內各新農合主管部門涉及新農合管理的政策文件。收集衛生部《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》（衛農衛法2009（68）號）中對新農合管理的指導意見和江蘇、浙江、廣東、福建和河南5省制定的關于新農合管理的政策文件。
1.1.2 指標篩選方法
對新農合管理的具體考核規定進行分類歸納，分類標準為：①針對相同內容、但具體表述不同的為一組；②針對相同內容，但考核的具體目標不一樣的為一組；③歸納出的指標只體現定性，而不涉及定量。
1.1.3 指標體系確立方法——德爾菲專家咨詢法
針對擬定的指標體系，運用兩輪德爾菲（Delphi）專家咨詢法修正指標體系，最終確定指標體系。
1.1.4 咨詢專家的確定
遴選專家的標準包括：①對新農合運行、管理狀況了解；②來自政府部門、保險公司的人必須從事醫療保險管理、具有5年以上工作經驗；③研究人員必須參與過新農合相關研究，具有5年以上衛生經濟和衛生管理經驗，并且至少有1名專家是課題組成員；④為保證公平性，來自政府部門和保險公司的專家數量相同。首先與醫保局和保險公司聯系，確立候選人名單，通過電話訪談，了解候選專家的認知情況和具體工作內容及工作年限。受研究經費限制，最終確定了10名專家。專家組成包括4名政府部門負責新農合管理工作的人員，4名保險公司負責健康保險運營、具有5年以上工作經驗的人員，2名多年從事新農合研究的科研人員。為避免可能的干擾，所有專家均來自于樣本點之外的地區。
1.2 綜合評價方法
多維度效用理論（multi-attribute utility theory）是Keeney和Raiffa在經典的范·繆曼—摩根斯坦效用理論(von Neumann-Morgenstern utility theory）的基礎上發展而成的[22]。通過數學方法將每個指標的得分和權重組合起來，得出一個綜合效用指標。根據每個維度之間的相關程度，有3種不同的數學方法：
(1)加權法，假設當各維度內所有指標之間、所有維度之間均無相關性：
?
U(x)=uj(xj)；其中=1 ……………………（1-1）
?
(2)相乘法，假設對部分維度內指標的選擇與其他維度內指標的選擇相互之間有相關性：
?
U(x)=(1/k)[(1+kkjuj(xj))-1]，其中（1+k）=(1+kkj)
………………………………………………………（1-2）
?
(3)多元回歸法，假設在任一個維度內對各種指標的選擇與其他維度內對各指標的選擇沒有交叉：
?
U(x)=k1u1(x1)+k2u2(x2)+k12u1(x1)u2x2+k13u1(x1)u3(x3)+
…+k123u1(x1)u2(x2)u3(x3)+…；
所有的k之和等于1 ………………………………（1-3）
?
我們將根據所選擇各指標之間的關聯情況，選用恰當的方法計算各地區的管理效果得分，得分越高的地區說明管理效果越好，而得分越低的地區則說明管理效果越差。
2 研究結果
2.1 第一輪專家咨詢
經過篩選和分類，擬定出涉及管理效果的8個指標（見表 1），請專家對這8個指標進行評價，第一輪專家反饋情況如下：
表1
第一輪專家意見反饋情況
為了檢驗專家在這8個指標上的看法是否相同，我們將所有得“∨”項賦值為1，未得“∨”項賦值為0，使用假設檢驗的方法來判斷，以μ1，μ2…μ9代表專家意見，原假設為：H0：μ1=μ2=……=μ9，H1：μ1，μ2…μ9不全相等。
方差分析結果（見表 2）顯示，沒有足夠的證據拒絕原假設，因此我們認為專家意見是一致的。
表2
專家意見單因素方差分析結果
2.2 第二輪專家咨詢
考慮到專家的來源和分布，以及評級指標會被用于評價不同性質機構的新農合的管理，即指標的推廣性。我們將未獲得全票的指標剔除掉，將專家補充的指標納入進來，設立了綜合效果指標下的4個一級指標和10個二級指標，再次請專家鑒定；并請專家就每個一級指標對管理效果的影響程度打分。
第二輪指標鑒定結果（見表 3、4），所有專家均選擇了10項指標，意見一致，因此不再進行單因素方差分析；一級指標的權重系數經轉換后，采用算術平均的方法，計算出每個一級指標的權重得分（見表 5）。
表3
第二輪專家咨詢反饋意見
表4
綜合效果一級指標原始影響程度得分
表5
綜合效果一級指標影響程度調整后的得分情況（按4項得分之和為100分進行調整）
2.3 二級指標評分標準的確定
根據專家建議，將二級指標的第9、10項作了整合，調整了二級指標，并設立了二級指標的評分標準（見表 6）。
表6
二級指標的評分標準
每個一級指標下的二級指標得分之和，即構成該一級指標的得分，所有專家均不認為各級平行指標間存在相關性，因此采用加權法來計算每個地區管理效果的得分。
3 討論
新農合的管理是中國公共服務管理的一個窗口，在公共服務管理中引入私立部門或營利性機構的管理是全球關注的熱點。而如何評價私立部門或營利性機構在公共服務中的效果，以及如何評價公立部門與私立部門或營利性機構之間的效果差別，尚缺乏明確的評價機制。正如英國衛生經濟學家Palmer所注意到的：盡管新公共管理運動正在以令人吃驚的趨勢被世界廣泛認識，但對其效果的實證研究卻非常少。在衛生領域通過契約關系（引入私人部門）在發展中國家引起了高度關注和相關的評價，但對這種方式優缺點的實證證據非常缺乏[23]。
本研究通過德爾菲法和多維度效用理論，構建了一套指標體系來評價不同地區新農合管理的效果，該指標體系包括了4個一級指標和9個二級指標。一級指標從理賠效率、新農合基金管理是否規范、新農合信息是否公開和對定點醫療機構的監管4方面作了考量。從專家意見看，這4個指標中對定點醫療機構的監管對管理效果影響最大，其次是理賠效率；而二級指標則是對各地新農合的管理措施逐一打分，每項一級指標得分為其下包含的二級指標得分之和；最后通過加權法將各地每項一級指標的得分乘以相應的權重，然后逐項相加，就得到了各地管理效果的得分。
通過這套指標體系，可將各地的新農合管理效果量化，便于比較，為下一步展開成本-效果分析提供了可行性，也為比較公立和私立兩類醫療保險的管理效果提供了參考。但由于研究經費所限，參與德爾菲法的專家數量不夠多，可能會對研究結果帶來一定的影響。
新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）是中國政府為解決我國農業人口因病致貧、因病返貧而建立的一項由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度[1]。農民滿意是新農合可持續發展的關鍵[2]，如何對其進行管理成為關系到該制度及中國未來社會保障制度發展的一個重要問題。
目前，新農合的管理模式大致可以分為政府管理模式和商業保險公司管理模式。政府管理模式主要是以政府職能部門（多數地區為衛生行政部門，少數地區為社會保險管理部門）為新農合的主管單位，其下設立專門的新農合管理機構，管理新農合的各項經辦事務。商業保險公司管理模式是由保險公司來管理新農合的運行，包括基金的管理、醫療費用的結算等，并由保險公司部分或全部承擔新農合的基金風險。全國保險公司參與新農合管理的方式可以分為三種：基金型、契約型和混合型[3]。
從理論上看，商業保險參與新農合，可以運用市場化手段提高資源配置的效率，產生更好的管理效果[4-10]；考慮到政府公共財政能力的不足，而醫療衛生服務又具有較強的外部性，完全市場化方式會導致市場失靈，運用公私合作模式（Public Private Partnership，PPP）則可較好地解決衛生行業服務能力不足的問題[11-13]。也有文獻認為，商業保險機構參與新農合管理的效果尚待觀察[14, 15]。
近兩年，已開展圍繞新農合的相關評價[16, 17]，涉及新農合定點醫療機構、績效考核的指標體系也正在研究[18-21]，但新農合管理效果的指標體系尚未建立，迫切需要建立評價新農合不同管理模式效果的指標體系，為政府決策提供依據。
1 資料與方法
1.1 指標體系構建方法
1.1.1 文獻復習
復習衛生部及國內各新農合主管部門涉及新農合管理的政策文件。收集衛生部《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》（衛農衛法2009（68）號）中對新農合管理的指導意見和江蘇、浙江、廣東、福建和河南5省制定的關于新農合管理的政策文件。
1.1.2 指標篩選方法
對新農合管理的具體考核規定進行分類歸納，分類標準為：①針對相同內容、但具體表述不同的為一組；②針對相同內容，但考核的具體目標不一樣的為一組；③歸納出的指標只體現定性，而不涉及定量。
1.1.3 指標體系確立方法——德爾菲專家咨詢法
針對擬定的指標體系，運用兩輪德爾菲（Delphi）專家咨詢法修正指標體系，最終確定指標體系。
1.1.4 咨詢專家的確定
遴選專家的標準包括：①對新農合運行、管理狀況了解；②來自政府部門、保險公司的人必須從事醫療保險管理、具有5年以上工作經驗；③研究人員必須參與過新農合相關研究，具有5年以上衛生經濟和衛生管理經驗，并且至少有1名專家是課題組成員；④為保證公平性，來自政府部門和保險公司的專家數量相同。首先與醫保局和保險公司聯系，確立候選人名單，通過電話訪談，了解候選專家的認知情況和具體工作內容及工作年限。受研究經費限制，最終確定了10名專家。專家組成包括4名政府部門負責新農合管理工作的人員，4名保險公司負責健康保險運營、具有5年以上工作經驗的人員，2名多年從事新農合研究的科研人員。為避免可能的干擾，所有專家均來自于樣本點之外的地區。
1.2 綜合評價方法
多維度效用理論（multi-attribute utility theory）是Keeney和Raiffa在經典的范·繆曼—摩根斯坦效用理論(von Neumann-Morgenstern utility theory）的基礎上發展而成的[22]。通過數學方法將每個指標的得分和權重組合起來，得出一個綜合效用指標。根據每個維度之間的相關程度，有3種不同的數學方法：
(1)加權法，假設當各維度內所有指標之間、所有維度之間均無相關性：
?
U(x)=uj(xj)；其中=1 ……………………（1-1）
?
(2)相乘法，假設對部分維度內指標的選擇與其他維度內指標的選擇相互之間有相關性：
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U(x)=(1/k)[(1+kkjuj(xj))-1]，其中（1+k）=(1+kkj)
………………………………………………………（1-2）
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(3)多元回歸法，假設在任一個維度內對各種指標的選擇與其他維度內對各指標的選擇沒有交叉：
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U(x)=k1u1(x1)+k2u2(x2)+k12u1(x1)u2x2+k13u1(x1)u3(x3)+
…+k123u1(x1)u2(x2)u3(x3)+…；
所有的k之和等于1 ………………………………（1-3）
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我們將根據所選擇各指標之間的關聯情況，選用恰當的方法計算各地區的管理效果得分，得分越高的地區說明管理效果越好，而得分越低的地區則說明管理效果越差。
2 研究結果
2.1 第一輪專家咨詢
經過篩選和分類，擬定出涉及管理效果的8個指標（見表 1），請專家對這8個指標進行評價，第一輪專家反饋情況如下：
表1
第一輪專家意見反饋情況
為了檢驗專家在這8個指標上的看法是否相同，我們將所有得“∨”項賦值為1，未得“∨”項賦值為0，使用假設檢驗的方法來判斷，以μ1，μ2…μ9代表專家意見，原假設為：H0：μ1=μ2=……=μ9，H1：μ1，μ2…μ9不全相等。
方差分析結果（見表 2）顯示，沒有足夠的證據拒絕原假設，因此我們認為專家意見是一致的。
表2
專家意見單因素方差分析結果
2.2 第二輪專家咨詢
考慮到專家的來源和分布，以及評級指標會被用于評價不同性質機構的新農合的管理，即指標的推廣性。我們將未獲得全票的指標剔除掉，將專家補充的指標納入進來，設立了綜合效果指標下的4個一級指標和10個二級指標，再次請專家鑒定；并請專家就每個一級指標對管理效果的影響程度打分。
第二輪指標鑒定結果（見表 3、4），所有專家均選擇了10項指標，意見一致，因此不再進行單因素方差分析；一級指標的權重系數經轉換后，采用算術平均的方法，計算出每個一級指標的權重得分（見表 5）。
表3
第二輪專家咨詢反饋意見
表4
綜合效果一級指標原始影響程度得分
表5
綜合效果一級指標影響程度調整后的得分情況（按4項得分之和為100分進行調整）
2.3 二級指標評分標準的確定
根據專家建議，將二級指標的第9、10項作了整合，調整了二級指標，并設立了二級指標的評分標準（見表 6）。
表6
二級指標的評分標準
每個一級指標下的二級指標得分之和，即構成該一級指標的得分，所有專家均不認為各級平行指標間存在相關性，因此采用加權法來計算每個地區管理效果的得分。
3 討論
新農合的管理是中國公共服務管理的一個窗口，在公共服務管理中引入私立部門或營利性機構的管理是全球關注的熱點。而如何評價私立部門或營利性機構在公共服務中的效果，以及如何評價公立部門與私立部門或營利性機構之間的效果差別，尚缺乏明確的評價機制。正如英國衛生經濟學家Palmer所注意到的：盡管新公共管理運動正在以令人吃驚的趨勢被世界廣泛認識，但對其效果的實證研究卻非常少。在衛生領域通過契約關系（引入私人部門）在發展中國家引起了高度關注和相關的評價，但對這種方式優缺點的實證證據非常缺乏[23]。
本研究通過德爾菲法和多維度效用理論，構建了一套指標體系來評價不同地區新農合管理的效果，該指標體系包括了4個一級指標和9個二級指標。一級指標從理賠效率、新農合基金管理是否規范、新農合信息是否公開和對定點醫療機構的監管4方面作了考量。從專家意見看，這4個指標中對定點醫療機構的監管對管理效果影響最大，其次是理賠效率；而二級指標則是對各地新農合的管理措施逐一打分，每項一級指標得分為其下包含的二級指標得分之和；最后通過加權法將各地每項一級指標的得分乘以相應的權重，然后逐項相加，就得到了各地管理效果的得分。
通過這套指標體系，可將各地的新農合管理效果量化，便于比較，為下一步展開成本-效果分析提供了可行性，也為比較公立和私立兩類醫療保險的管理效果提供了參考。但由于研究經費所限，參與德爾菲法的專家數量不夠多，可能會對研究結果帶來一定的影響。
