引用本文： 梁士楚, 劉志月, 黃鶴, 樊莉莉. 右心聲學造影協助診斷肺動靜脈瘺一例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(9): 657-659. doi: 10.7507/1671-6205.202308026 復制
肺動靜脈瘺（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）是一種肺部血管發育畸形的先天性疾病，其特點是在一支或多支肺動脈不經毛細血管與肺靜脈直接相連，形成動靜脈短路，使右心室血液未經氧合就與左心室混合，導致右向左分流，形成血流動力學異常[1]。PAVF常由遺傳性出血性毛細血管擴張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）引起，約有87%的PAVF患者合并HHT[1]。PAVF的臨床表現可能包括低氧血癥、勞力性呼吸困難、胸痛、咳血和偏頭痛等。我院于新型冠狀病毒流行期間收治了1例以胸悶為首發表現的年輕女性，完善右心聲學造影以及進一步檢查最終診斷為PAVF。
臨床資料 患者女，31歲，因“胸悶、咳嗽咳痰1+個月”于2023年2月6日入院。入院1+個月前，患者無明顯誘因出現胸悶氣促，伴咳嗽咳痰，為白色黏液痰，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無腹脹腹痛。就診于當地醫院，予以對癥治療后自覺癥狀改善不明顯，為求進一步治療就診于我院。10+年前患者有鼻衄，量多，就診于當地醫院耳鼻喉科后癥狀較前緩解（具體不詳）。入院查體：生命體征平穩，神志清醒，對答準確切題，全身淋巴結無腫大，心音正常，律齊，心臟各瓣膜區無雜音，雙側肺呼吸音對稱，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕啰音，左下肺背部可聞收縮期雜音，觸診全腹柔軟，全腹無壓痛，無反跳痛。肝脾未觸及，腸鳴音活躍，雙病理征陰性，腦膜刺激征陰性，四肢肌力Ⅴ級，雙下肢無水腫，心電監護提示患者血氧飽和度92%。
入院后予以吸氧（鼻導管吸氧3 L/min）、止咳等對癥治療，完善三大常規、生化、凝血常規、輸血前全套、心肌標志物等無明顯異常，血氣分析提示氧分壓97.8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化碳分壓27.2 mm Hg，全血乳酸2.3 mmol/L，完善新型冠狀病毒核酸檢測陰性。CT胸部普通掃描提示左肺下葉后基底段見迂曲走行條狀、結節狀軟組織密度影，與左下肺靜脈延續（圖1），超聲心動圖+右心功能測定提示心臟結構及血流無明顯異常，雙心室收縮功能測值正常，腹部超聲無明顯異常。
圖1
患者胸部CT檢查像
左肺下葉后基底段見迂曲走行條狀、結節狀軟組織密度影（紅箭），與左下肺靜脈延續。
考慮患者存在血氧飽和度降低，不排除肺內右向左分流（right-to-left shunt，RLS），遂完善右心聲學造影，結果示經左肘靜脈注入振蕩生理鹽水，右心房室迅速順序顯影，5個心動周期后，左心開始出現大量微泡顯影，似來源于左肺靜脈，Valsalva動作后，微泡數量無明顯增加，考慮PAVF（圖2）。隨后患者完善肺動脈CT血管造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）提示左肺下葉后基底段肺動脈、肺靜脈迂曲增粗，遠端匯合呈結節狀，強化與血管一致（圖3），診斷PAVF。由于患者既往存在鼻衄，遂完善全外顯子測序考慮ENG基因突變（c.1429-3C>G），最終診斷HHT。
圖2
患者右心聲學造影檢查像
經左肘靜脈注入振蕩生理鹽水，右心房室迅速順序顯影，5個心動周期后，左心開始出現大量微泡顯影（紅箭），似來源于左肺靜脈。
圖3
患者CTPA檢查像
左肺下葉后基底段肺動脈、肺靜脈迂曲增粗，遠端匯合呈結節狀，強化與血管一致。
患者存在胸悶癥狀，出現血氧飽和度降低，影響日常生活，存在手術指征，排除絕對手術禁忌后于2023年2月9日在局部麻醉下行肺動脈造影及肺動靜脈瘺封堵術。患者取平臥位，常規消毒、鋪巾，2%利多卡因逐層麻醉右側股靜脈穿刺區，穿刺股靜脈，Seldinger法置入9F導管鞘及豬尾巴導管，外周靜脈注入肝素4 000 U。肺動脈造影發現左下肺后基底段動-靜脈瘺，與CTPA表現相符合，遂于動脈端放置Ⅱ型血管塞及彈簧圈，封堵后再次造影見左下后基底段動脈遠端未顯影（圖4）。手術順利，術中、術后未訴特殊不適，術后血氧飽和度97%。患者術后復查凝血常規提示D-二聚體輕度增高，考慮病灶處血栓形成，余相關指標未見明顯異常，CTPA提示未見明顯異位血栓，遂于2023年2月15日出院。患者出院4+月后患者門診隨訪，無胸悶氣促咳嗽咳痰等不適，復查CTPA提示左肺下葉基底段見2.3 cm×1.9 cm結節，邊緣重度強化，病灶大量血栓填充，邊緣可見強化，較前病灶縮小，局部引流靜脈稍變細。
圖4
患者肺動脈造影檢查像
左下肺后基底段動-靜脈瘺，予以動脈端放置Ⅱ型血管塞及彈簧圈，封堵后再次造影見左下后基底段動脈遠端未顯影。
討論 PAVF是一種進行性的病變，其相關并發癥包括缺血性卒中、腦膿腫甚至自發性血胸等[2]。早期積極干預，解除肺動靜脈畸形，改善缺氧癥狀，有助于預防并發癥的發生，并改善患者的預后[3]。PAVF在胸部CT上可表現為胸膜下的光滑、邊界清晰、圓形或橢圓形結節。在早期階段，PAVF易被誤診為肺部腫瘤、結核或其他良性肺結節，因此進行診斷性肺穿刺可能會導致致命的出血[4]，故需要結合多層面CT圖像以及其他輔助檢查綜合分析。
PAVF通常不會對心臟結構和功能產生影響，因此常規經胸超聲心動圖可能無法發現明顯結構及功能異常。右心聲學造影對PAVF所致RLS有很高敏感性和陰性預測價值（97%～100%），可作為PAVF的重要篩查方法，協助醫生判斷RLS的起源[5]。若不存在RLS，微泡在通過肺毛細血管床時即被濾過消失，左心始終不顯影；若存在RLS，微泡將在右心房出現，并在數個心動周期內進入左心房，若氣泡可以通過獨立的肺靜脈進入左心房，則提示有異常解剖部位的PAVF存在[6]。
PAVF常需與卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）鑒別，PAVF亦可以出現偏頭痛等癥狀[7]。由于PFO患者存在心內RLS，造影劑微泡通常需要在3～5個心動周期內進入左心房。而PAVF患者存在肺內RLS，造影劑則需要延遲5個心動周期以上才能進入左心房。對于同時合并PAVF和PFO的部分患者，必要時需通過完善經食管超聲心動圖來更詳細地觀察肺靜脈和房間隔的變化[8-11]。
右心聲學造影對PAVF的篩查具有較高的敏感性，可發現肺動脈造影陰性的PAVF，并根據微泡的充盈情況半定量評估肺動靜脈分流的程度，對肺內RLS進行分級，其中1～29個微泡定義為1級，30～100個微泡定義為2級，>100個微泡定義為3級[12]。約有55%和8%的RLS分級為2級和3級患者在胸部CT檢查結果呈陰性，這表明使用常規胸部CT篩查可能會導致部分中至大型PAVF被忽略，從而增加患者發生缺血性卒中的風險[12]。但需要注意的是，正常人肺毛細血管中存在直徑25～50 μm的動靜脈短路，即可在右心聲學造影表現為等級較低的肺內RLS，需結合臨床癥狀綜合判斷[13]。
此外，右心聲學造影在PAVF術后評估和隨訪中發揮重要作用。DePietro等[14]對32例PAVF術后患者進行了造影超聲心動圖和胸部CT的比較，結果顯示右心聲學造影的分級與PAVF滋養動脈直徑之間存在顯著相關性。其中，分級為1級的患者通常無需再次進行栓塞治療，這意味著可以減少胸部CT的隨訪次數，從而降低輻射劑量的暴露。然而，分級為3級的患者可能需要進一步的栓塞治療。在HHT患者的隨訪中，右心聲學造影可用于評估肺內RLS的變化，以判斷是否需要對HHT患者進行栓塞或手術治療。這樣的評估方法可以避免進行不必要的胸部CT檢查，從而減少患者所接受的輻射劑量[15-17]。因此，右心聲學造影還可作為一種簡單且準確的評估工具，用于監測病情、指導治療并制定術后隨訪計劃。
綜上所述，作為一種罕見的肺部血管發育畸形性疾病，PAVF可引起嚴重的并發癥，如缺血性卒中、腦膿腫、自發性氣胸甚至破裂導致死亡等。因此，早期發現、早期診斷和早期治療對于PAVF患者的預后非常重要。目前，右心聲學造影陰性預測值比較好，陽性預測值較差，PAVF的診斷仍有賴于CTPA，但作為一種無輻射的檢查方法，右心聲學造影在PAVF的篩查、隨訪中有較大潛力，可為臨床管理PAVF患者提供有用的依據。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
肺動靜脈瘺（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）是一種肺部血管發育畸形的先天性疾病，其特點是在一支或多支肺動脈不經毛細血管與肺靜脈直接相連，形成動靜脈短路，使右心室血液未經氧合就與左心室混合，導致右向左分流，形成血流動力學異常[1]。PAVF常由遺傳性出血性毛細血管擴張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）引起，約有87%的PAVF患者合并HHT[1]。PAVF的臨床表現可能包括低氧血癥、勞力性呼吸困難、胸痛、咳血和偏頭痛等。我院于新型冠狀病毒流行期間收治了1例以胸悶為首發表現的年輕女性，完善右心聲學造影以及進一步檢查最終診斷為PAVF。
臨床資料 患者女，31歲，因“胸悶、咳嗽咳痰1+個月”于2023年2月6日入院。入院1+個月前，患者無明顯誘因出現胸悶氣促，伴咳嗽咳痰，為白色黏液痰，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無腹脹腹痛。就診于當地醫院，予以對癥治療后自覺癥狀改善不明顯，為求進一步治療就診于我院。10+年前患者有鼻衄，量多，就診于當地醫院耳鼻喉科后癥狀較前緩解（具體不詳）。入院查體：生命體征平穩，神志清醒，對答準確切題，全身淋巴結無腫大，心音正常，律齊，心臟各瓣膜區無雜音，雙側肺呼吸音對稱，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕啰音，左下肺背部可聞收縮期雜音，觸診全腹柔軟，全腹無壓痛，無反跳痛。肝脾未觸及，腸鳴音活躍，雙病理征陰性，腦膜刺激征陰性，四肢肌力Ⅴ級，雙下肢無水腫，心電監護提示患者血氧飽和度92%。
入院后予以吸氧（鼻導管吸氧3 L/min）、止咳等對癥治療，完善三大常規、生化、凝血常規、輸血前全套、心肌標志物等無明顯異常，血氣分析提示氧分壓97.8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化碳分壓27.2 mm Hg，全血乳酸2.3 mmol/L，完善新型冠狀病毒核酸檢測陰性。CT胸部普通掃描提示左肺下葉后基底段見迂曲走行條狀、結節狀軟組織密度影，與左下肺靜脈延續（圖1），超聲心動圖+右心功能測定提示心臟結構及血流無明顯異常，雙心室收縮功能測值正常，腹部超聲無明顯異常。
圖1
患者胸部CT檢查像
左肺下葉后基底段見迂曲走行條狀、結節狀軟組織密度影（紅箭），與左下肺靜脈延續。
考慮患者存在血氧飽和度降低，不排除肺內右向左分流（right-to-left shunt，RLS），遂完善右心聲學造影，結果示經左肘靜脈注入振蕩生理鹽水，右心房室迅速順序顯影，5個心動周期后，左心開始出現大量微泡顯影，似來源于左肺靜脈，Valsalva動作后，微泡數量無明顯增加，考慮PAVF（圖2）。隨后患者完善肺動脈CT血管造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）提示左肺下葉后基底段肺動脈、肺靜脈迂曲增粗，遠端匯合呈結節狀，強化與血管一致（圖3），診斷PAVF。由于患者既往存在鼻衄，遂完善全外顯子測序考慮ENG基因突變（c.1429-3C>G），最終診斷HHT。
圖2
患者右心聲學造影檢查像
經左肘靜脈注入振蕩生理鹽水，右心房室迅速順序顯影，5個心動周期后，左心開始出現大量微泡顯影（紅箭），似來源于左肺靜脈。
圖3
患者CTPA檢查像
左肺下葉后基底段肺動脈、肺靜脈迂曲增粗，遠端匯合呈結節狀，強化與血管一致。
患者存在胸悶癥狀，出現血氧飽和度降低，影響日常生活，存在手術指征，排除絕對手術禁忌后于2023年2月9日在局部麻醉下行肺動脈造影及肺動靜脈瘺封堵術。患者取平臥位，常規消毒、鋪巾，2%利多卡因逐層麻醉右側股靜脈穿刺區，穿刺股靜脈，Seldinger法置入9F導管鞘及豬尾巴導管，外周靜脈注入肝素4 000 U。肺動脈造影發現左下肺后基底段動-靜脈瘺，與CTPA表現相符合，遂于動脈端放置Ⅱ型血管塞及彈簧圈，封堵后再次造影見左下后基底段動脈遠端未顯影（圖4）。手術順利，術中、術后未訴特殊不適，術后血氧飽和度97%。患者術后復查凝血常規提示D-二聚體輕度增高，考慮病灶處血栓形成，余相關指標未見明顯異常，CTPA提示未見明顯異位血栓，遂于2023年2月15日出院。患者出院4+月后患者門診隨訪，無胸悶氣促咳嗽咳痰等不適，復查CTPA提示左肺下葉基底段見2.3 cm×1.9 cm結節，邊緣重度強化，病灶大量血栓填充，邊緣可見強化，較前病灶縮小，局部引流靜脈稍變細。
圖4
患者肺動脈造影檢查像
左下肺后基底段動-靜脈瘺，予以動脈端放置Ⅱ型血管塞及彈簧圈，封堵后再次造影見左下后基底段動脈遠端未顯影。
討論 PAVF是一種進行性的病變，其相關并發癥包括缺血性卒中、腦膿腫甚至自發性血胸等[2]。早期積極干預，解除肺動靜脈畸形，改善缺氧癥狀，有助于預防并發癥的發生，并改善患者的預后[3]。PAVF在胸部CT上可表現為胸膜下的光滑、邊界清晰、圓形或橢圓形結節。在早期階段，PAVF易被誤診為肺部腫瘤、結核或其他良性肺結節，因此進行診斷性肺穿刺可能會導致致命的出血[4]，故需要結合多層面CT圖像以及其他輔助檢查綜合分析。
PAVF通常不會對心臟結構和功能產生影響，因此常規經胸超聲心動圖可能無法發現明顯結構及功能異常。右心聲學造影對PAVF所致RLS有很高敏感性和陰性預測價值（97%～100%），可作為PAVF的重要篩查方法，協助醫生判斷RLS的起源[5]。若不存在RLS，微泡在通過肺毛細血管床時即被濾過消失，左心始終不顯影；若存在RLS，微泡將在右心房出現，并在數個心動周期內進入左心房，若氣泡可以通過獨立的肺靜脈進入左心房，則提示有異常解剖部位的PAVF存在[6]。
PAVF常需與卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）鑒別，PAVF亦可以出現偏頭痛等癥狀[7]。由于PFO患者存在心內RLS，造影劑微泡通常需要在3～5個心動周期內進入左心房。而PAVF患者存在肺內RLS，造影劑則需要延遲5個心動周期以上才能進入左心房。對于同時合并PAVF和PFO的部分患者，必要時需通過完善經食管超聲心動圖來更詳細地觀察肺靜脈和房間隔的變化[8-11]。
右心聲學造影對PAVF的篩查具有較高的敏感性，可發現肺動脈造影陰性的PAVF，并根據微泡的充盈情況半定量評估肺動靜脈分流的程度，對肺內RLS進行分級，其中1～29個微泡定義為1級，30～100個微泡定義為2級，>100個微泡定義為3級[12]。約有55%和8%的RLS分級為2級和3級患者在胸部CT檢查結果呈陰性，這表明使用常規胸部CT篩查可能會導致部分中至大型PAVF被忽略，從而增加患者發生缺血性卒中的風險[12]。但需要注意的是，正常人肺毛細血管中存在直徑25～50 μm的動靜脈短路，即可在右心聲學造影表現為等級較低的肺內RLS，需結合臨床癥狀綜合判斷[13]。
此外，右心聲學造影在PAVF術后評估和隨訪中發揮重要作用。DePietro等[14]對32例PAVF術后患者進行了造影超聲心動圖和胸部CT的比較，結果顯示右心聲學造影的分級與PAVF滋養動脈直徑之間存在顯著相關性。其中，分級為1級的患者通常無需再次進行栓塞治療，這意味著可以減少胸部CT的隨訪次數，從而降低輻射劑量的暴露。然而，分級為3級的患者可能需要進一步的栓塞治療。在HHT患者的隨訪中，右心聲學造影可用于評估肺內RLS的變化，以判斷是否需要對HHT患者進行栓塞或手術治療。這樣的評估方法可以避免進行不必要的胸部CT檢查，從而減少患者所接受的輻射劑量[15-17]。因此，右心聲學造影還可作為一種簡單且準確的評估工具，用于監測病情、指導治療并制定術后隨訪計劃。
綜上所述，作為一種罕見的肺部血管發育畸形性疾病，PAVF可引起嚴重的并發癥，如缺血性卒中、腦膿腫、自發性氣胸甚至破裂導致死亡等。因此，早期發現、早期診斷和早期治療對于PAVF患者的預后非常重要。目前，右心聲學造影陰性預測值比較好，陽性預測值較差，PAVF的診斷仍有賴于CTPA，但作為一種無輻射的檢查方法，右心聲學造影在PAVF的篩查、隨訪中有較大潛力，可為臨床管理PAVF患者提供有用的依據。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
