引用本文： 金琳羚, 劉晨陽, 孔輝, 解衛平, 何夢鈺. 鸚鵡熱衣原體肺炎21例臨床特征分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(8): 559-565. doi: 10.7507/1671-6205.202307011 復制
鸚鵡熱衣原體肺炎是一種由鸚鵡熱衣原體（Chlamydiae psittaci）感染引起的人獸共患疾病，其發病率約占社區獲得性肺炎的1%[1]。大多數鸚鵡熱衣原體肺炎發病與吸入含感染禽類產生的呼吸道分泌物或干燥糞便的灰塵有關，但也有部分患者無明確禽類接觸史[2]。鸚鵡熱衣原體肺炎患者臨床表現不一，影像學無明顯特異性，既往臨床診斷需收集疑似患者的支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）、呼吸道分泌物或外周血進行培養，生物安全級別要求高、難度大，故易誤診漏診，延誤病情，導致預后不佳。宏基因組二代測序（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）技術的應用實現了該病早期診斷和精準化治療的可能[3]。本研究收集經mNGS檢測確診為鸚鵡熱衣原體肺炎的患者，回顧分析其臨床特點，以期提高臨床醫生對該病的認識和診治水平。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2020年1月—2023年3月在南京醫科大學第一附屬醫院住院、經mNGS檢測確診為鸚鵡熱衣原體肺炎的21例患者。納入標準：（1）符合社區獲得性肺炎診斷標準；（2）經mNGS檢測確診為鸚鵡熱衣原體感染。排除標準：（1）年齡<18歲；（2）臨床資料不完整。本研究獲得南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準（2023-SR-423）。
診斷標準：所有病例均通過外周血、痰液或BALF mNGS檢測找到鸚鵡熱衣原體序列得以確診。依據重癥肺炎診斷標準分為重癥組和非重癥組，診斷依據為符合1項主要標準或≥3項次要標準[4]。主要標準：（1）氣管插管需要機械通氣；（2）感染性休克經積極液體復蘇后仍需血管活性藥物治療。次要標準：（1）呼吸頻率≥30次/min；（2）氧合指數（PaO2/FiO2）≤250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和（或）定向障礙；（5）血尿素氮≥20 mg/dL；（6）白細胞（white blood cell，WBC）減少癥（WBC<4×109/L）；（7）血小板（platelet，PLT）減少癥（PLT<100×109/L）；（8）體溫降低（中心體溫<36 ℃）；（9）低血壓需要液體復蘇。
1.2 方法
收集患者的年齡、性別、職業、既往史等一般信息，記錄其臨床表現（包括有無發熱、寒戰、關節痛、肌肉痛、咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、心悸及胸悶等），實驗室檢查（包括血常規、C-反應蛋白、降鈣素原、轉氨酶、血肌酐、白蛋白、D-二聚體及氧合指數等），影像學檢查（包括病灶部位、累及肺葉數量、CT特征、有無縱隔淋巴結腫大及胸腔積液等）結果。電話隨訪患者預后及轉歸情況。
1.3 統計學方法
采用SPSS 26.0軟件對結果進行分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述。繪制受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線），計算曲線下面積（area under ROC curve，AUC），確定相關指標與預后相關的最佳截定值，判斷檢驗效能。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床特征
21例患者平均年齡（51.7±11.6）歲，其中男11例，女10例（表1）。12例患者有明確的禽類接觸史，9例患者否認禽類接觸史，其中1例家中飼養寵物狗。有基礎疾病者7例，其中單純高血壓3例，高血壓合并橋本甲狀腺炎1例，心律失常1例，抑郁癥1例，特發性耳聾1例。4例患者有吸煙史。根據重癥肺炎診斷標準，重癥10例（重癥組），非重癥11例（非重癥組）。
表1
21例鸚鵡熱衣原體肺炎患者疾病嚴重程度與一般情況及實驗室檢查之間的關系［例（%）/（
）］
18例患者發病時間為秋冬季節（當年9月至次年2月）。所有患者均為急性起病，從發病到入院的時間為（10.0±2.9）d，住院時間為（9.7±4.9）d。21例患者均有發熱癥狀，且以高熱為主，最高體溫41℃，重癥組與非重癥組體溫峰值相當。其他癥狀包括咳嗽（85.7%，18/21）、咳痰（61.9%，13/21）及乏力（52.4%，11/21）等。結果見表2。
表2
21例鸚鵡熱衣原體肺炎患者疾病嚴重程度與臨床表現之間的差異［例（%）］
2.2 實驗室檢查
21例患者血常規結果提示，有7例WBC升高，12例中性粒細胞計數升高，16例淋巴細胞計數升高，2例血小板計數升高，14例存在不同程度貧血。大部分患者C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）及白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）明顯升高，且重癥組明顯高于非重癥組，提示鸚鵡熱衣原體肺炎患者體內炎癥介質大量釋放，炎癥風暴明顯，且與疾病嚴重程度呈正相關。19例患者存在不同程度肝功能損傷，其中重癥組谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平較非重癥組明顯升高。有7例患者肌酸激酶（creatine kinase，CK）升高，其中3例出現了橫紋肌溶解癥，均為重癥患者。16例患者乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）明顯升高。11例患者出現低蛋白血癥，4例患者出現低鈉血癥。17例患者D-二聚體明顯升高，其中2例篩查出下肢深靜脈血栓形成，均為重癥患者。與非重癥組相比，重癥組患者氧合指數明顯降低，為（181.5±52.2）mm Hg。ROC曲線分析顯示，治療前外周血中性粒細胞計數與淋巴細胞計數的比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）及LDH可預測疾病嚴重程度。其中，治療前NLR>6.06提示可能發展為重癥肺炎，AUC、敏感性及特異性分別為0.856、100.00%、70.00%（P=0.0001）。治療前LDH>287 U/L提示可能發展為重癥肺炎，其AUC、敏感性及特異性分別為0.838、100.00%、54.55%（P=0.0001）。結果見圖1。
圖1
治療前NLR及LDH水平預測鸚鵡熱衣原體肺炎進展為重癥肺炎的ROC曲線
21例患者均通過mNGS確診為鸚鵡熱衣原體感染，序列數從4到292 428不等。其中16例僅送檢BALF（序列數為35 160±91 204），3例僅送檢外周血（序列數為50±46），1例為外周血（序列數為269）和痰液（序列數為5 346）同時檢出，1例為BALF（序列數為2 466）和外周血（序列數為58）同時檢出。21例患者均行外周血呼吸道病原體檢測，其中僅1例檢測出肺炎衣原體抗體IgM弱陽性。所有患者送檢痰培養、血培養及肺泡灌洗液培養結果均為陰性。
2.3 影像學特征
所有患者入院前均行胸部CT檢查，其中7例單肺受累（左肺3例，右肺4例），14例兩肺均有病灶。有5例患者累及1個肺葉，有3例患者5個肺葉均受累。與非重癥組相比，重癥組患者更易出現多肺葉受累。81.0%（17/21）的患者肺部病灶呈大葉性肺炎表現，伴有支氣管充氣征，病變均不跨葉，病灶周圍界限欠清晰。所有患者均出現不同程度實變影及斑片影，周圍伴有滲出。有2例重癥患者肺部病灶中形成空洞。12例患者出現胸腔積液，其中雙側多見，占33.3%（7/21）。28.6%（6/21）的患者出現縱隔淋巴結腫大，且以重癥患者居多。結果見表3和圖2。
表3
21例鸚鵡熱衣原體肺炎患者疾病嚴重程度與胸部CT檢查之間的關系［例（%）］
圖2
鸚鵡熱衣原體肺炎患者典型CT檢查像
a、b. 18號患者，其中圖a為入院前胸部CT，可見右肺下葉實變影，其內可見支氣管充氣征，雙側胸腔積液；圖b為治療后復查胸部CT，可見右肺下葉實變影較前明顯吸收。c、d. 11號患者，其中圖c為入院前胸部CT，可見兩肺實變影伴支氣管充氣征，右肺為甚，縱隔內可見腫大淋巴結影及少許心包積液；圖d為治療后復查胸部CT，可見右肺下葉實變影較前明顯吸收，縱隔淋巴結較前縮小，心包積液較前減少。
2.4 電子纖維支氣管鏡下表現
17例患者行電子纖維支氣管鏡檢查，鏡下可見各級管腔通暢，管腔內可見少量至中等量不等的泡沫樣或黏性分泌物。
2.5 治療和預后
本組患者中，有11例患者單用四環素類藥物，有3例患者單用大環內酯類，有2例患者單用呼吸喹諾酮類，還有5例患者聯合使用含四環素類在內的兩種藥物治療。重癥組中有4例患者入院后行氣管插管及有創呼吸機輔助通氣，1例使用體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。使用上述治療后非重癥組患者體溫恢復正常的時間為（2.3±0.6）d，重癥組為（4.3±3.0）d。21例患者中無死亡病例，治療后復查胸部CT均提示肺部病變吸收，其中5例患者肺部留有胸膜增厚或纖維條索影，均為重癥患者。經電話隨訪，所有患者肺部病灶無復發。
3 討論
鸚鵡熱衣原體是一類寄生于真核細胞內的介于細菌和病毒之間的革蘭陰性桿菌病原體，最早從鸚鵡體內分離，根據宿主不同分為10個亞型，目前已知的傳染源包括鸚鵡、鴿子、雞、鴨等480種禽類。其中A型、E型通過呼吸道吸入或密切接觸帶菌禽類的分泌物及排泄物而感染人類，感染后潛伏期通常為5～14 d，肺臟是最常受累的器官。鸚鵡熱衣原體肺炎因其臨床表現不一，影像學檢查無明顯特異性，傳統微生物培養檢出率低，常被誤診為普通的非典型肺炎，導致病情迅速進展，多器官功能障礙，造成不良預后。隨著mNGS技術的普及，鸚鵡熱衣原體感染早期診斷率大幅度提高。本研究通過對南京醫科大學第一附屬醫院經mNGS確診的21例鸚鵡熱衣原體肺炎患者進行回顧性分析，深入分析了該病的臨床特征、治療及預后。
禽類是鸚鵡熱衣原體肺炎的重要傳染源，感染病例多有禽類密切接觸史。Ni等[5]進行了一項多中心的調查研究，發現122例鸚鵡熱衣原體肺炎患者中有50%的患者有明確的禽類接觸史。Zhang等[6]提出鸚鵡熱有可能通過各種途徑發展人與人之間的傳播。本組患者中12例有明確的禽類接觸史，1例有寵物飼養史，暫未發現患者家庭成員及接觸的醫護人員中明顯感染跡象。以上充分說明了問診流行病學史在鸚鵡熱衣原體肺炎診斷中的重要性。本組患者年齡為（51.7±11.6）歲，其中男11例，女10例。不同文獻中報道該病的性別差異不一，日本報道男性多見[7]，Ni等[5]則發現無明顯性別差異[5]。本組患者中，85.7%（18/21）的患者發病在秋冬季節，與既往文獻中描述的發病時間一致[8]。鸚鵡熱衣原體肺炎臨床表現多無特異性，疾病初期大多數患者表現為發熱、咳嗽、咳痰、頭痛等流感樣癥狀，易與普通上呼吸道感染相混淆。隨著病情進展，患者可出現咯血、胸痛、呼吸困難，發展為非典型肺炎，甚至合并其他系統損傷[9-12]。本組21例患者臨床表現多變，其中3例合并橫紋肌溶解綜合征，3例出現腹瀉，其中1例患者入院前曾有一過性暈厥，考慮可能和腹瀉次數較多出現一過性低血容量有關。
本組患者實驗室檢查結果顯示，鸚鵡熱衣原體感染患者WBC水平在正常范圍內，炎癥指標、LDH、CK及D-二聚體水平明顯升高，提示對CK、LDH升高合并肺炎的患者應考慮鸚鵡熱衣原體肺炎的可能，且在診治過程中應格外注意患者血液高凝狀態，預防血栓相關疾病發生。此外，本研究發現重癥組患者體內炎癥細胞及炎癥因子水平較高，營養狀況差，易合并肝功能、心功能、肌酶異常等多器官功能障礙，也更易出現急性呼吸窘迫綜合征，在重癥患者診療過程中需注意對其他臟器系統的保護，避免多器官功能衰竭發生。NLR是全身炎癥反應和免疫動態平衡的敏感標志物，與社區獲得性肺炎的預后密切相關[13]。本研究顯示治療前NLR>6.06是重癥鸚鵡熱衣原體肺炎的預測因素，該指標可能反映了疾病早期外周血中性粒細胞和淋巴細胞的失衡，前者水平升高和后者消耗過多提示患者機體炎癥反應更重。LDH是一類煙酰胺腺嘌呤二核苷酸依賴性激酶，廣泛存在于人體組織中，以腎臟含量最高，其次是心肌和骨骼肌[14]。本研究顯示治療前LDH>287 U/L預測鸚鵡熱衣原體肺炎進展為重癥可能性大，考慮可能與重癥感染可引起肺組織細胞受損后釋放大量LDH入血相關。由此可見，NLR及LDH可幫助臨床醫生評估病情、判斷預后。本研究中所有患者影像學均表現出不同程度實變影及斑片影，周圍伴有滲出，且病灶累及范圍與病情嚴重程度正相關，重癥患者更易出現胸腔積液、心包積液、縱隔淋巴結腫大等。但鸚鵡熱衣原體肺炎未見明顯沿支氣管束分布為特征的病變，這可與常見的支原體肺炎相鑒別。
鸚鵡熱衣原體肺炎傳統確診手段依賴于血清學抗體檢測及病原體分離培養，但兩者均存在一定局限性，前者受臨床上使用抗生素等藥物影響，后者培養技術要求高，操作方法繁瑣，因此培養陽性率低。隨著檢測技術的不斷進步和普及，全基因組測序被廣泛應用于感染性疾病的檢測，為病原的遺傳差異提供了更高的分辨率。近幾年，多篇文獻報道mNGS檢測具有覆蓋范圍廣、敏感性高、檢測等待時間短的特點，在鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷中發揮重要作用[15-17]。在本組研究中臨床選擇測序標本包括BALF、外周血和痰液。臨床實踐中，對于下呼吸道感染最常見送檢標本是BALF或深部痰液，其次是外周血或鼻咽拭子。BALF因受口腔定植菌影響小，檢測結果可信度高；外周血標本取樣方便，適合不能耐受支氣管鏡檢查的具有膿毒血癥或菌血癥的重癥患者；痰液標本取樣快捷，但口腔中的定制菌群易混淆檢測結果[18]。呼吸道作為開放體腔，定植大量條件致病微生物，可能會影響mNGS報告解讀，但鸚鵡熱衣原體屬于呼吸道少見致病病原體，一旦檢出，即使序列數較少仍需考慮致病病原體可能性大[3]。本組患者檢測出鸚鵡熱衣原體的序列數從4到292428不等，對于檢測序列數為4的患者我們依舊認定鸚鵡熱衣原體是其致病病原體，予以四環素類藥物治療后，患者癥狀緩解。臨床中患者檢查序列數低的原因一方面可能與經驗性使用呼吸喹諾酮導致鸚鵡熱衣原體相對特異性序列數降低，另一方面可能與生物樣本采集和運輸過程中核酸降解相關，因此臨床工作中需重視生物樣本的時效性。mNGS技術的成功開展對感染性疾病患者，尤其是重癥人群或臨床治療效果不佳人群的病原學診斷起到突破性作用。但是mNGS在臨床實踐中仍存在一定的局限性：成本相對昂貴，樣本的選擇及送檢要求嚴格，測序結果復雜需要有經驗的醫師進行解讀。
鸚鵡熱衣原體對抑制膜蛋白和胞質蛋白合成藥物敏感，因此治療上首選四環素類，此外還可選用大環內酯類及呼吸喹諾酮類抗生素，重癥患者可聯合用藥[19-20]。米諾環素及多西環素是臨床上常用的四環素類藥物，價格便宜，但米諾環素僅有口服制劑，對胃腸功能較差的重癥患者吸收不佳。奧瑪環素是第三代四環素，為米諾環素的半合成衍生物，在肺組織中藥物濃度高，可覆蓋多種病原微生物，對胃腸功能影響小，靜脈制劑每日一次的用法更加便捷，適合心功能不全的患者，在靜脈治療后可續貫口服制劑治療[21-22]。本組患者中，有76.2%（16/21）患者選用了含四環素類藥物在內的1種或2種藥物治療，且經過治療后非重癥組患者體溫更快恢復至正常水平。本組重癥患者中，體溫恢復正常水平用時最長者為12 d，該患者病情重，使用ECMO治療，不能排除原發病之外的因素引起的發熱。鸚鵡熱衣原體肺炎總體預后較好，本組患者中無死亡病例，重癥組患者肺部留有不同程度纖維條索影，非重癥組患者復查胸部CT均提示病灶完全吸收。
綜上所述，鸚鵡熱衣原體肺炎是社區獲得性肺炎的一種，好發于秋冬季節，發病前多有禽類接觸史，其臨床表現及影像學檢查無明顯特異性，NLR及LDH水平可幫助評估重癥風險。BALF、外周血或痰液送檢mNGS有助于快速診斷、精準治療，縮短住院時間，減少嚴重并發癥，改善患者預后。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
鸚鵡熱衣原體肺炎是一種由鸚鵡熱衣原體（Chlamydiae psittaci）感染引起的人獸共患疾病，其發病率約占社區獲得性肺炎的1%[1]。大多數鸚鵡熱衣原體肺炎發病與吸入含感染禽類產生的呼吸道分泌物或干燥糞便的灰塵有關，但也有部分患者無明確禽類接觸史[2]。鸚鵡熱衣原體肺炎患者臨床表現不一，影像學無明顯特異性，既往臨床診斷需收集疑似患者的支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）、呼吸道分泌物或外周血進行培養，生物安全級別要求高、難度大，故易誤診漏診，延誤病情，導致預后不佳。宏基因組二代測序（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）技術的應用實現了該病早期診斷和精準化治療的可能[3]。本研究收集經mNGS檢測確診為鸚鵡熱衣原體肺炎的患者，回顧分析其臨床特點，以期提高臨床醫生對該病的認識和診治水平。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2020年1月—2023年3月在南京醫科大學第一附屬醫院住院、經mNGS檢測確診為鸚鵡熱衣原體肺炎的21例患者。納入標準：（1）符合社區獲得性肺炎診斷標準；（2）經mNGS檢測確診為鸚鵡熱衣原體感染。排除標準：（1）年齡<18歲；（2）臨床資料不完整。本研究獲得南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準（2023-SR-423）。
診斷標準：所有病例均通過外周血、痰液或BALF mNGS檢測找到鸚鵡熱衣原體序列得以確診。依據重癥肺炎診斷標準分為重癥組和非重癥組，診斷依據為符合1項主要標準或≥3項次要標準[4]。主要標準：（1）氣管插管需要機械通氣；（2）感染性休克經積極液體復蘇后仍需血管活性藥物治療。次要標準：（1）呼吸頻率≥30次/min；（2）氧合指數（PaO2/FiO2）≤250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和（或）定向障礙；（5）血尿素氮≥20 mg/dL；（6）白細胞（white blood cell，WBC）減少癥（WBC<4×109/L）；（7）血小板（platelet，PLT）減少癥（PLT<100×109/L）；（8）體溫降低（中心體溫<36 ℃）；（9）低血壓需要液體復蘇。
1.2 方法
收集患者的年齡、性別、職業、既往史等一般信息，記錄其臨床表現（包括有無發熱、寒戰、關節痛、肌肉痛、咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、心悸及胸悶等），實驗室檢查（包括血常規、C-反應蛋白、降鈣素原、轉氨酶、血肌酐、白蛋白、D-二聚體及氧合指數等），影像學檢查（包括病灶部位、累及肺葉數量、CT特征、有無縱隔淋巴結腫大及胸腔積液等）結果。電話隨訪患者預后及轉歸情況。
1.3 統計學方法
采用SPSS 26.0軟件對結果進行分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述。繪制受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線），計算曲線下面積（area under ROC curve，AUC），確定相關指標與預后相關的最佳截定值，判斷檢驗效能。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床特征
21例患者平均年齡（51.7±11.6）歲，其中男11例，女10例（表1）。12例患者有明確的禽類接觸史，9例患者否認禽類接觸史，其中1例家中飼養寵物狗。有基礎疾病者7例，其中單純高血壓3例，高血壓合并橋本甲狀腺炎1例，心律失常1例，抑郁癥1例，特發性耳聾1例。4例患者有吸煙史。根據重癥肺炎診斷標準，重癥10例（重癥組），非重癥11例（非重癥組）。
表1
21例鸚鵡熱衣原體肺炎患者疾病嚴重程度與一般情況及實驗室檢查之間的關系［例（%）/（）］
18例患者發病時間為秋冬季節（當年9月至次年2月）。所有患者均為急性起病，從發病到入院的時間為（10.0±2.9）d，住院時間為（9.7±4.9）d。21例患者均有發熱癥狀，且以高熱為主，最高體溫41℃，重癥組與非重癥組體溫峰值相當。其他癥狀包括咳嗽（85.7%，18/21）、咳痰（61.9%，13/21）及乏力（52.4%，11/21）等。結果見表2。
表2
21例鸚鵡熱衣原體肺炎患者疾病嚴重程度與臨床表現之間的差異［例（%）］
2.2 實驗室檢查
21例患者血常規結果提示，有7例WBC升高，12例中性粒細胞計數升高，16例淋巴細胞計數升高，2例血小板計數升高，14例存在不同程度貧血。大部分患者C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）及白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）明顯升高，且重癥組明顯高于非重癥組，提示鸚鵡熱衣原體肺炎患者體內炎癥介質大量釋放，炎癥風暴明顯，且與疾病嚴重程度呈正相關。19例患者存在不同程度肝功能損傷，其中重癥組谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平較非重癥組明顯升高。有7例患者肌酸激酶（creatine kinase，CK）升高，其中3例出現了橫紋肌溶解癥，均為重癥患者。16例患者乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）明顯升高。11例患者出現低蛋白血癥，4例患者出現低鈉血癥。17例患者D-二聚體明顯升高，其中2例篩查出下肢深靜脈血栓形成，均為重癥患者。與非重癥組相比，重癥組患者氧合指數明顯降低，為（181.5±52.2）mm Hg。ROC曲線分析顯示，治療前外周血中性粒細胞計數與淋巴細胞計數的比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）及LDH可預測疾病嚴重程度。其中，治療前NLR>6.06提示可能發展為重癥肺炎，AUC、敏感性及特異性分別為0.856、100.00%、70.00%（P=0.0001）。治療前LDH>287 U/L提示可能發展為重癥肺炎，其AUC、敏感性及特異性分別為0.838、100.00%、54.55%（P=0.0001）。結果見圖1。
圖1
治療前NLR及LDH水平預測鸚鵡熱衣原體肺炎進展為重癥肺炎的ROC曲線
21例患者均通過mNGS確診為鸚鵡熱衣原體感染，序列數從4到292 428不等。其中16例僅送檢BALF（序列數為35 160±91 204），3例僅送檢外周血（序列數為50±46），1例為外周血（序列數為269）和痰液（序列數為5 346）同時檢出，1例為BALF（序列數為2 466）和外周血（序列數為58）同時檢出。21例患者均行外周血呼吸道病原體檢測，其中僅1例檢測出肺炎衣原體抗體IgM弱陽性。所有患者送檢痰培養、血培養及肺泡灌洗液培養結果均為陰性。
2.3 影像學特征
所有患者入院前均行胸部CT檢查，其中7例單肺受累（左肺3例，右肺4例），14例兩肺均有病灶。有5例患者累及1個肺葉，有3例患者5個肺葉均受累。與非重癥組相比，重癥組患者更易出現多肺葉受累。81.0%（17/21）的患者肺部病灶呈大葉性肺炎表現，伴有支氣管充氣征，病變均不跨葉，病灶周圍界限欠清晰。所有患者均出現不同程度實變影及斑片影，周圍伴有滲出。有2例重癥患者肺部病灶中形成空洞。12例患者出現胸腔積液，其中雙側多見，占33.3%（7/21）。28.6%（6/21）的患者出現縱隔淋巴結腫大，且以重癥患者居多。結果見表3和圖2。
表3
21例鸚鵡熱衣原體肺炎患者疾病嚴重程度與胸部CT檢查之間的關系［例（%）］
圖2
鸚鵡熱衣原體肺炎患者典型CT檢查像
a、b. 18號患者，其中圖a為入院前胸部CT，可見右肺下葉實變影，其內可見支氣管充氣征，雙側胸腔積液；圖b為治療后復查胸部CT，可見右肺下葉實變影較前明顯吸收。c、d. 11號患者，其中圖c為入院前胸部CT，可見兩肺實變影伴支氣管充氣征，右肺為甚，縱隔內可見腫大淋巴結影及少許心包積液；圖d為治療后復查胸部CT，可見右肺下葉實變影較前明顯吸收，縱隔淋巴結較前縮小，心包積液較前減少。
2.4 電子纖維支氣管鏡下表現
17例患者行電子纖維支氣管鏡檢查，鏡下可見各級管腔通暢，管腔內可見少量至中等量不等的泡沫樣或黏性分泌物。
2.5 治療和預后
本組患者中，有11例患者單用四環素類藥物，有3例患者單用大環內酯類，有2例患者單用呼吸喹諾酮類，還有5例患者聯合使用含四環素類在內的兩種藥物治療。重癥組中有4例患者入院后行氣管插管及有創呼吸機輔助通氣，1例使用體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。使用上述治療后非重癥組患者體溫恢復正常的時間為（2.3±0.6）d，重癥組為（4.3±3.0）d。21例患者中無死亡病例，治療后復查胸部CT均提示肺部病變吸收，其中5例患者肺部留有胸膜增厚或纖維條索影，均為重癥患者。經電話隨訪，所有患者肺部病灶無復發。
3 討論
鸚鵡熱衣原體是一類寄生于真核細胞內的介于細菌和病毒之間的革蘭陰性桿菌病原體，最早從鸚鵡體內分離，根據宿主不同分為10個亞型，目前已知的傳染源包括鸚鵡、鴿子、雞、鴨等480種禽類。其中A型、E型通過呼吸道吸入或密切接觸帶菌禽類的分泌物及排泄物而感染人類，感染后潛伏期通常為5～14 d，肺臟是最常受累的器官。鸚鵡熱衣原體肺炎因其臨床表現不一，影像學檢查無明顯特異性，傳統微生物培養檢出率低，常被誤診為普通的非典型肺炎，導致病情迅速進展，多器官功能障礙，造成不良預后。隨著mNGS技術的普及，鸚鵡熱衣原體感染早期診斷率大幅度提高。本研究通過對南京醫科大學第一附屬醫院經mNGS確診的21例鸚鵡熱衣原體肺炎患者進行回顧性分析，深入分析了該病的臨床特征、治療及預后。
禽類是鸚鵡熱衣原體肺炎的重要傳染源，感染病例多有禽類密切接觸史。Ni等[5]進行了一項多中心的調查研究，發現122例鸚鵡熱衣原體肺炎患者中有50%的患者有明確的禽類接觸史。Zhang等[6]提出鸚鵡熱有可能通過各種途徑發展人與人之間的傳播。本組患者中12例有明確的禽類接觸史，1例有寵物飼養史，暫未發現患者家庭成員及接觸的醫護人員中明顯感染跡象。以上充分說明了問診流行病學史在鸚鵡熱衣原體肺炎診斷中的重要性。本組患者年齡為（51.7±11.6）歲，其中男11例，女10例。不同文獻中報道該病的性別差異不一，日本報道男性多見[7]，Ni等[5]則發現無明顯性別差異[5]。本組患者中，85.7%（18/21）的患者發病在秋冬季節，與既往文獻中描述的發病時間一致[8]。鸚鵡熱衣原體肺炎臨床表現多無特異性，疾病初期大多數患者表現為發熱、咳嗽、咳痰、頭痛等流感樣癥狀，易與普通上呼吸道感染相混淆。隨著病情進展，患者可出現咯血、胸痛、呼吸困難，發展為非典型肺炎，甚至合并其他系統損傷[9-12]。本組21例患者臨床表現多變，其中3例合并橫紋肌溶解綜合征，3例出現腹瀉，其中1例患者入院前曾有一過性暈厥，考慮可能和腹瀉次數較多出現一過性低血容量有關。
本組患者實驗室檢查結果顯示，鸚鵡熱衣原體感染患者WBC水平在正常范圍內，炎癥指標、LDH、CK及D-二聚體水平明顯升高，提示對CK、LDH升高合并肺炎的患者應考慮鸚鵡熱衣原體肺炎的可能，且在診治過程中應格外注意患者血液高凝狀態，預防血栓相關疾病發生。此外，本研究發現重癥組患者體內炎癥細胞及炎癥因子水平較高，營養狀況差，易合并肝功能、心功能、肌酶異常等多器官功能障礙，也更易出現急性呼吸窘迫綜合征，在重癥患者診療過程中需注意對其他臟器系統的保護，避免多器官功能衰竭發生。NLR是全身炎癥反應和免疫動態平衡的敏感標志物，與社區獲得性肺炎的預后密切相關[13]。本研究顯示治療前NLR>6.06是重癥鸚鵡熱衣原體肺炎的預測因素，該指標可能反映了疾病早期外周血中性粒細胞和淋巴細胞的失衡，前者水平升高和后者消耗過多提示患者機體炎癥反應更重。LDH是一類煙酰胺腺嘌呤二核苷酸依賴性激酶，廣泛存在于人體組織中，以腎臟含量最高，其次是心肌和骨骼肌[14]。本研究顯示治療前LDH>287 U/L預測鸚鵡熱衣原體肺炎進展為重癥可能性大，考慮可能與重癥感染可引起肺組織細胞受損后釋放大量LDH入血相關。由此可見，NLR及LDH可幫助臨床醫生評估病情、判斷預后。本研究中所有患者影像學均表現出不同程度實變影及斑片影，周圍伴有滲出，且病灶累及范圍與病情嚴重程度正相關，重癥患者更易出現胸腔積液、心包積液、縱隔淋巴結腫大等。但鸚鵡熱衣原體肺炎未見明顯沿支氣管束分布為特征的病變，這可與常見的支原體肺炎相鑒別。
鸚鵡熱衣原體肺炎傳統確診手段依賴于血清學抗體檢測及病原體分離培養，但兩者均存在一定局限性，前者受臨床上使用抗生素等藥物影響，后者培養技術要求高，操作方法繁瑣，因此培養陽性率低。隨著檢測技術的不斷進步和普及，全基因組測序被廣泛應用于感染性疾病的檢測，為病原的遺傳差異提供了更高的分辨率。近幾年，多篇文獻報道mNGS檢測具有覆蓋范圍廣、敏感性高、檢測等待時間短的特點，在鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷中發揮重要作用[15-17]。在本組研究中臨床選擇測序標本包括BALF、外周血和痰液。臨床實踐中，對于下呼吸道感染最常見送檢標本是BALF或深部痰液，其次是外周血或鼻咽拭子。BALF因受口腔定植菌影響小，檢測結果可信度高；外周血標本取樣方便，適合不能耐受支氣管鏡檢查的具有膿毒血癥或菌血癥的重癥患者；痰液標本取樣快捷，但口腔中的定制菌群易混淆檢測結果[18]。呼吸道作為開放體腔，定植大量條件致病微生物，可能會影響mNGS報告解讀，但鸚鵡熱衣原體屬于呼吸道少見致病病原體，一旦檢出，即使序列數較少仍需考慮致病病原體可能性大[3]。本組患者檢測出鸚鵡熱衣原體的序列數從4到292428不等，對于檢測序列數為4的患者我們依舊認定鸚鵡熱衣原體是其致病病原體，予以四環素類藥物治療后，患者癥狀緩解。臨床中患者檢查序列數低的原因一方面可能與經驗性使用呼吸喹諾酮導致鸚鵡熱衣原體相對特異性序列數降低，另一方面可能與生物樣本采集和運輸過程中核酸降解相關，因此臨床工作中需重視生物樣本的時效性。mNGS技術的成功開展對感染性疾病患者，尤其是重癥人群或臨床治療效果不佳人群的病原學診斷起到突破性作用。但是mNGS在臨床實踐中仍存在一定的局限性：成本相對昂貴，樣本的選擇及送檢要求嚴格，測序結果復雜需要有經驗的醫師進行解讀。
鸚鵡熱衣原體對抑制膜蛋白和胞質蛋白合成藥物敏感，因此治療上首選四環素類，此外還可選用大環內酯類及呼吸喹諾酮類抗生素，重癥患者可聯合用藥[19-20]。米諾環素及多西環素是臨床上常用的四環素類藥物，價格便宜，但米諾環素僅有口服制劑，對胃腸功能較差的重癥患者吸收不佳。奧瑪環素是第三代四環素，為米諾環素的半合成衍生物，在肺組織中藥物濃度高，可覆蓋多種病原微生物，對胃腸功能影響小，靜脈制劑每日一次的用法更加便捷，適合心功能不全的患者，在靜脈治療后可續貫口服制劑治療[21-22]。本組患者中，有76.2%（16/21）患者選用了含四環素類藥物在內的1種或2種藥物治療，且經過治療后非重癥組患者體溫更快恢復至正常水平。本組重癥患者中，體溫恢復正常水平用時最長者為12 d，該患者病情重，使用ECMO治療，不能排除原發病之外的因素引起的發熱。鸚鵡熱衣原體肺炎總體預后較好，本組患者中無死亡病例，重癥組患者肺部留有不同程度纖維條索影，非重癥組患者復查胸部CT均提示病灶完全吸收。
綜上所述，鸚鵡熱衣原體肺炎是社區獲得性肺炎的一種，好發于秋冬季節，發病前多有禽類接觸史，其臨床表現及影像學檢查無明顯特異性，NLR及LDH水平可幫助評估重癥風險。BALF、外周血或痰液送檢mNGS有助于快速診斷、精準治療，縮短住院時間，減少嚴重并發癥，改善患者預后。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
