引用本文： 劉湘, 胡忠, 王進, 陸俊羽, 袁金壑, 李娟, 王鋼, 余林, 吳奎, 姚偉, 孫欣, 王長征. 基于醫療大數據的重慶哮喘治療狀況的多中心回顧性縱向研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(6): 387-394. doi: 10.7507/1671-6205.202304053 復制
支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，伴隨著較大的社會和經濟負擔。流行病學調查顯示，我國20歲及以上人群哮喘患病率為4.2%，患者總數達4570萬[1]。GOAL研究顯示，絕大多數哮喘經以吸入用糖皮質激素（inhaled corticosteroid，ICS）為主的治療都可以獲得良好的控制，采用吸入用糖皮質激素/長效β2受體激動劑（ICS/LABA）治療不能獲得良好控制的哮喘患者比例不到10%[2]。然而， 2009—2011年在全球20個國家進行的一項哮喘調查和管理研究中，達到完全控制哮喘的患者比例在中國地區僅有2%[3]。盡管近年來哮喘的防治取得了顯著的進步，但是我國的整體哮喘控制率仍很不理想，一項橫斷面的調查研究顯示，在我國直轄市和省會城市教學醫院門診就醫患者的哮喘控制率僅為39.2%[4]。在其它級別和規模更小的醫院就醫患者的哮喘控制情況則可能更差[5]。
哮喘規范化的診療管理，對于提高哮喘的控制水平、降低急性加重風險具有重要作用[6]。過去的研究發現哮喘的治療中ICS使用的不足、短效β2受體激動劑（SABA）的過度使用[1,7] 以及哮喘的不規范治療是導致哮喘控制不佳的關鍵原因。由于客觀條件所限，哮喘的規范化治療在各級醫療機構的普及和應用存在差距，而西部和基層醫療機構的哮喘管理差距更大[8-9]。
過去有許多研究采用橫斷面調查方法了解哮喘控制現狀，而本研究采用基于大數據分析的縱向研究方法，提取重慶市4家醫院（包括二級和三級醫院）近5年的哮喘住院和門診就醫的數據，試圖通過了解5年內哮喘急性加重住院和門診就診患者數量的變化以及患者用藥的情況，從另外一個角度去了解近年來哮喘防治的變化趨勢和存在的問題，為以后的臨床防治提供客觀的依據。
1 資料與方法
1.1 研究資料
采用回顧性分析方法，提取2017年1月—2021年12月間重慶市四家不同等級醫院（區二級醫院、區三級醫院、市三甲醫院、三甲教學醫院）呼吸內科門診及住院哮喘患者的診療數據。其中區二級醫院、區三級醫院、市三甲醫院的數據通過重慶南山公共衛生應急大數據實驗室建立的病歷數據抓取系統進行提取，三甲教學醫院通過醫渡云數據平臺進行提取。研究經重慶醫科大學附屬第三醫院倫理委員會批準（2022年科倫審第[90]號）。
1.2 方法
1.2.1 納入排除標準
納入標準：① 年齡>14歲；② 主要診斷中包含“哮喘”字段。排除標準：指標變量缺失≥20%。
1.2.2 研究指標
① 就診量：門診、住院哮喘患者就診量以及同期患者總量，按每個自然年進行統計；② 人口學指標：性別、年齡；③ 處方藥物：其中門診處方藥物收集8個，包括ICS/LABA、ICS/LABA+長效抗膽堿能藥物（long-acting muscarinic antagonist，LAMA）、短效β2受體激動劑（short-acting β2-agonist，SABA）（氣霧劑）、短效抗膽堿能藥物（short-acting muscarinic antagonist，SAMA）（氣霧劑）、白三烯受體拮抗劑（leukotriene receptor antagonist，LTRA）、茶堿類（口服）、抗組胺藥物（口服）和抗菌藥物；住院處方藥物收集9個，包括ICS/LABA、ICS/LABA+LAMA、SABA（霧化溶液）、SAMA（霧化溶液）、LTRA、茶堿類（注射）、抗菌藥物、ICS（霧化溶液）和糖皮質激素（注射）；分析不同醫院的哮喘處方差異以及變化趨勢；④ 經濟學指標：治療總費用、住院天數（住院天數僅在住院指標中收集）；⑤ 治療適宜性評價指標：ICS與SABA的處方比率，記作C/B比[10]；⑥ 哮喘患者就診模式評價指標：哮喘就診量與呼吸科總就診量的比值，記作A/R比；住院哮喘人數與門診哮喘人數之比，記作I/O比。
1.3 統計學處理
采用R（4.1.2）統計軟件，對研究對象的基本人口學特征，入院基線資料進行統計描述。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用方差分析；不符合正態分布的數據采用中位數（四分位數）［M（Q1，Q3）］描述，并使用Kruskal-Wallis檢驗對連續型變量進行差異性比較。對于分類資料采用例數（百分比）進行描述，組間比較采用χ2檢驗。差異性檢驗均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 門診情況
2017—2021年期間，四家中心門診共有19514例次哮喘患者就診，其中女性11816例（60.6%），男性7698例（39.5%）。從就診人數看，教學醫院就診總量是非教學醫院的2倍及以上，二級醫院就診總量遠低于普通三甲醫院。結果見表1。
表1
不同等級醫院門診哮喘患者的診治情況［（
）/M（Q1，Q3）/例（%）］
在門診病例中，咳嗽變異性哮喘占27.9%，區二級醫院的占比顯著的高于其他醫院（P<0.001）。急性加重期的患者平均占比為7.4%。
2.2 門診和住院患者數量的變化趨勢
從4家醫院的門診患者總數看， 2017年開始，門診患者逐漸增多，到2019年為最高值，2020年明顯下降，2021年基本恢復到2019年的水平（圖1）。 5年期間4家醫院門診哮喘數量都有增加，但是增加幅度差別較大（圖2a）。
圖1
門診和住院患者數量的變化趨勢圖
圖2
2017—2021年四家醫院哮喘門診和住院患者數量的變化趨勢圖
a. 門診哮喘數量變化趨勢；b. 住院哮喘數量變化趨勢；c. 門診哮喘就診比例變化趨勢；d. 住院哮喘比例變化趨勢。
5年間哮喘住院患者數量在2019年呈現一個高峰，其原因是有1家醫院收治數量大幅度的增多。3家三級醫院收治住院哮喘患者呈減少的趨勢，但二級醫院則有明顯的增多（圖2b）。
2.3 門診和住院哮喘患者與呼吸科患者數量的比值變化
以門診哮喘患者與呼吸科門診總量比值，即A/R比進行分析，發現教學醫院門診哮喘患者比例穩定，其余三家醫院均呈增高趨勢（圖2c），表明在這些醫院哮喘患者門診就診的數量增多高于其他呼吸系統疾病。
分析住院哮喘患者數量占呼吸科總住院患者數量的比值發現，三甲教學醫院和三甲市級醫院的比值在降低，區三級醫院和區二級醫院的比值在升高（圖2d）。
以住院/門診哮喘患者的就診比，即I/O比來分析患者就診模式的變化，發現5年期間各家醫院I/O比呈明顯的降低趨勢，說明門診就診人數增多，住院減少。只是教學醫院的I/O比曲線在2019年開始趨于平坦，在其余三家醫院仍繼續呈下降趨勢，但是I/O比與教學醫院的差別仍非常顯著（圖3）。
圖3
各家醫院I/O比的變化趨勢
2.4 門診和住院哮喘患者的急性加重比例變化趨勢
因為1家市三甲醫院的門診和住院患者的急性加重率與其他醫院差別太大，經研究者核實，認為是診斷不規范所致，因此予以剔除，不納入統計。從5年期間3家醫院門診和住院診斷哮喘急性加重的比例看，都呈增多的趨勢。尤其是區二級醫院增加非常顯著。教學醫院門診和住院患者中的急性加重比例均高于其他醫院。結果見圖4。
圖4
2017-2021年門診和住院患者中急性加重的比例
a.門診哮喘急性發作變化趨勢；b.住院哮喘急性發作變化趨勢。
2.5 患者用藥情況
2.5.1 門診用藥
對門診處方哮喘藥物的分析顯示，ICS/LABA共8504份（43.6%），ICS/LABA+LAMA共339份（1.7%），SABA（氣霧劑）937份（4.8%），LTRA 6188份（31.7%），茶堿（口服）1366份（7%），抗菌藥物1374份（7.0%）。各級醫院的哮喘藥物處方情況有較大差異，其中控制用藥ICS/LABA在三甲教學醫院處方比例最高，達到54.9%，相應的市三甲醫院、區三級醫院分別為27.5%，36.1%，區二級醫院ICS/LABA處方顯著低于其他醫院，僅為8.8%。而緩解用藥SABA在三甲教學醫院處方比例最低，僅0.4%，相應的市三甲醫院、區三級醫院分別為9.9%、3.9%，區二級醫院SABA處方比例非常顯著高于其他醫院，達到39.7%, 幾乎是教學醫院的100倍（表1）。
2.5.2 門診用藥的變化趨勢
對各家醫院門診處方哮喘控制/緩解用藥占比在5年期間的變化趨勢進行分析，發現在2017—2021年期間，ICS/LABA處方占比呈明顯升高趨勢（從35.0%升至46.6%）；然而，SABA處方也呈現升高趨勢，2017—2020年期間從3.4%升至4.0%，2021年最高，達到了7.8%；LTRA、茶堿類藥物的處方率在5年期間基本保持穩定（圖5a）。為了更好地衡量哮喘控制與緩解藥物的變化情況，采用控制/緩解藥數量的比值，即C/B比來進行評估。結果發現在2017—2020年C/B比波動在10.16～12.10，呈現一個增多的趨勢，提示控制藥物的處方多于緩解藥物。然而在2021年C/B比值有一個“斷崖”式的顯著降低，C/B值僅5.97（圖5b），表明這年緩解藥物使用顯著增多。
圖5
2017-2021年門診哮喘治療用藥的變化趨勢
a.5年間門診哮喘主要治療用藥的變化趨勢；b.控制/緩解藥（C/B比值）變化趨勢。
2.5.3 住院用藥
住院患者使用ICS霧化治療（85.1%）的比例顯著高于靜脈糖皮質激素（50.9%）患者。使用茶堿（注射）患者的比例最高，達到91.7%，明顯高于霧化使用SABA（71.4%）。此外，使用LTRA （79.2%）和抗菌藥物（67.8%）患者的比例也較高。各級醫院的哮喘住院藥物處方情況存在明顯的差異，教學醫院的主要治療藥物為霧化ICS （100.0%），霧化SABA（94.8%）、靜脈使用全身激素（86.3%），這3種藥物的使用比例高于非教學醫院。后者使用最多的支氣管舒張藥物是靜脈茶堿（91.3%～97.3%），糖皮質激素的使用以霧化ICS（71.6%～92.0%）為主，高于全身糖皮質激素的使用比例（18.7%～70.9%）。使用抗菌藥物的情況，以市級三甲醫院最高，達到83.8%，區二級醫院使用率最低（44.5%）。結果見表2。
表2
不同等級醫院住院哮喘患者的診治情況[(
±s)/M(Q1,Q3)/例(%)]
3 討論
3.1 門診和住院患者數量的變化趨勢
理論上講，大多數哮喘應該以門診治療為主，需要住院治療的患者僅是少數。但是真實世界中的哮喘患者由于對疾病治療的認知錯誤，治療依從性差，醫療資源的可及性限制等會導致哮喘控制不佳，發作后需要住院治療。而隨著哮喘規范化治療的推廣，應該有越來越多的患者在門診就診，而住院的患者則呈越來越少的趨勢。我們的研究顯示，重慶4家二、三級醫院門診就診患者數量較2017年有明顯的增多，近2年大致呈現為一個平臺期，但2020年數量有明顯減少，可能與疫情的影響有關。
糖皮質激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物，哮喘指南推薦用于所有嚴重的哮喘治療[11]。穩定期堅持使用ICS可以降低急性發作風險[12]，然而，在2012—2015間進行的中國哮喘流行病學調查顯示，被診斷為哮喘的患者接受ICS治療的比例僅為10.2%[1]。我們的研究發現，在2017—2021年間，哮喘患者ICS/LABA的處方占比呈逐漸升高趨勢，由35.0%升至46.6%，提示以ICS為基礎的治療方案正逐步應用于更多哮喘患者。另一方面，SABA的處方率也在逐漸升高，其中2021年升高幅度較大，同時C/B也降低至5.97，低于歷年平均水平。增加的SABA處方主要是源于二級醫院，其SABA處方比例高達39.7%，顯著高于三級醫院。過多的SABA處方與哮喘不良臨床結果之間存在關聯[13]，而嚴峻的現實是SABA在不同地區均存在過量使用的現象[7]。因此，SABA處方率的升高，特別是基層醫院的SABA用量增加值得注意。
2016年英國已有80%的哮喘患者接受ICS治療[14]。韓國2013—2014年間的調查顯示三級醫院哮喘患者的ICS平均處方率達到84.16%[15]。我們的研究數據來源主要為三級醫院，近5年哮喘患者ICS的平均處方率為45.3%，教學醫院最高也僅54.9%，而二級醫院只有8.8%。說明仍然要繼續加強在本地區推廣規范化的哮喘治療與管理措施，特別是在未來更多哮喘慢病患者將在基層醫院接受治療，因此在基層推廣基于指南的治療是改善疾病整體控制水平的關鍵，需要制定更加符合基層醫院條件的政策以及措施以提升整體哮喘規范診療能力。
3.2 哮喘就診趨勢
哮喘急性加重住院率是反映哮喘控制的一個重要指標。黃克武等[1]報道了2012—2015年間中國經歷哮喘急性加重急診就醫或住院的比例為15.5%，在2010—2011年間英國和美國報道的數據分別為8.4%和12.5%[16]。在我們的研究中希望通過觀察2017—2021年5年期間哮喘住院人數例次的變化來間接地反映哮喘控制的情況。4家醫院總的數據顯示哮喘加重住院例次呈現下降的趨勢。
用住院的絕對數量反映哮喘的控制可能有一定的偏差，因此我們也分析了哮喘I/O比變化。結果顯示，I/O比呈逐年下降趨勢，其中三甲教學醫院該項指標最低，與市區級醫院差距較大，這一定程度上反映出需要住院的哮喘急性加重減少，但仍有還有較大的提升空間。
3.3 住院哮喘治療用藥
本研究中ICS霧化溶液的處方率達到了85.1%，靜脈糖皮質激素處方率為50.9%。GINA推薦口服糖皮質激素通常與靜脈用藥的療效相似，但是在我們研究的4家醫院都幾乎不使用口服糖皮質激素。霧化吸入糖皮質激素的療效在部分患者中與口服的療效相近，但是花費更高[17]。霧化SABA是緩解哮喘急性發作癥狀最有效的藥物，為指南推薦的急性加重首選藥物。本研究中住院患者SABA處方率為71.4%。
LTRA作為哮喘控制藥物，一般用于哮喘穩定期的長期用藥選擇，沒有證據支持將LTRA用于哮喘急性發作期的治療。本文中LTRA處方率超過SABA處方率，高達79.2%，反映了LTRA的不規范用藥仍然很普遍。
茶堿曾是治療急性哮喘的重要藥物，但近年GINA指南已不再推薦茶堿用于急性哮喘的治療。主要原因是療效和安全性都不及吸入SABA 。但由于茶堿價格低廉和可及性好，仍被普遍使用，我國的指南也將茶堿作為哮喘治療可選藥物之一。本文中大部分住院患者（91.7%）均使用了靜脈茶堿，提示茶堿仍是哮喘急性加重時醫師選擇的重要藥物之一。此外，住院患者使用抗菌藥物比例過高（平均67.8%），也是需要重視和改進的一個問題。
本研究存在一定局限性。選擇的二級醫院過少，僅1家，不能較全面的反映基層醫院治療哮喘的現狀。同時為回顧性研究，參與本研究各家醫院過去對哮喘的診斷存在不規范和全面，因此通過大數據提取，難以對就診哮喘患者的控制水平，急性加重狀態做準確的分析判斷。本文采用哮喘患者住院例次，與門診患者的比值，處方控制用藥等方法，來反映哮喘的治療現狀存在不全面的缺陷。
本研究對重慶4家不同級別醫院門診和住院患者的大數據分析，在一定程度上反映了重慶部分地區哮喘治療的現狀和變化趨勢。在哮喘的規范化治療方面，不同級別的醫院都還存在應該持續改進的地方，基層醫院存在的問題更為明顯。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，伴隨著較大的社會和經濟負擔。流行病學調查顯示，我國20歲及以上人群哮喘患病率為4.2%，患者總數達4570萬[1]。GOAL研究顯示，絕大多數哮喘經以吸入用糖皮質激素（inhaled corticosteroid，ICS）為主的治療都可以獲得良好的控制，采用吸入用糖皮質激素/長效β2受體激動劑（ICS/LABA）治療不能獲得良好控制的哮喘患者比例不到10%[2]。然而， 2009—2011年在全球20個國家進行的一項哮喘調查和管理研究中，達到完全控制哮喘的患者比例在中國地區僅有2%[3]。盡管近年來哮喘的防治取得了顯著的進步，但是我國的整體哮喘控制率仍很不理想，一項橫斷面的調查研究顯示，在我國直轄市和省會城市教學醫院門診就醫患者的哮喘控制率僅為39.2%[4]。在其它級別和規模更小的醫院就醫患者的哮喘控制情況則可能更差[5]。
哮喘規范化的診療管理，對于提高哮喘的控制水平、降低急性加重風險具有重要作用[6]。過去的研究發現哮喘的治療中ICS使用的不足、短效β2受體激動劑（SABA）的過度使用[1,7] 以及哮喘的不規范治療是導致哮喘控制不佳的關鍵原因。由于客觀條件所限，哮喘的規范化治療在各級醫療機構的普及和應用存在差距，而西部和基層醫療機構的哮喘管理差距更大[8-9]。
過去有許多研究采用橫斷面調查方法了解哮喘控制現狀，而本研究采用基于大數據分析的縱向研究方法，提取重慶市4家醫院（包括二級和三級醫院）近5年的哮喘住院和門診就醫的數據，試圖通過了解5年內哮喘急性加重住院和門診就診患者數量的變化以及患者用藥的情況，從另外一個角度去了解近年來哮喘防治的變化趨勢和存在的問題，為以后的臨床防治提供客觀的依據。
1 資料與方法
1.1 研究資料
采用回顧性分析方法，提取2017年1月—2021年12月間重慶市四家不同等級醫院（區二級醫院、區三級醫院、市三甲醫院、三甲教學醫院）呼吸內科門診及住院哮喘患者的診療數據。其中區二級醫院、區三級醫院、市三甲醫院的數據通過重慶南山公共衛生應急大數據實驗室建立的病歷數據抓取系統進行提取，三甲教學醫院通過醫渡云數據平臺進行提取。研究經重慶醫科大學附屬第三醫院倫理委員會批準（2022年科倫審第[90]號）。
1.2 方法
1.2.1 納入排除標準
納入標準：① 年齡>14歲；② 主要診斷中包含“哮喘”字段。排除標準：指標變量缺失≥20%。
1.2.2 研究指標
① 就診量：門診、住院哮喘患者就診量以及同期患者總量，按每個自然年進行統計；② 人口學指標：性別、年齡；③ 處方藥物：其中門診處方藥物收集8個，包括ICS/LABA、ICS/LABA+長效抗膽堿能藥物（long-acting muscarinic antagonist，LAMA）、短效β2受體激動劑（short-acting β2-agonist，SABA）（氣霧劑）、短效抗膽堿能藥物（short-acting muscarinic antagonist，SAMA）（氣霧劑）、白三烯受體拮抗劑（leukotriene receptor antagonist，LTRA）、茶堿類（口服）、抗組胺藥物（口服）和抗菌藥物；住院處方藥物收集9個，包括ICS/LABA、ICS/LABA+LAMA、SABA（霧化溶液）、SAMA（霧化溶液）、LTRA、茶堿類（注射）、抗菌藥物、ICS（霧化溶液）和糖皮質激素（注射）；分析不同醫院的哮喘處方差異以及變化趨勢；④ 經濟學指標：治療總費用、住院天數（住院天數僅在住院指標中收集）；⑤ 治療適宜性評價指標：ICS與SABA的處方比率，記作C/B比[10]；⑥ 哮喘患者就診模式評價指標：哮喘就診量與呼吸科總就診量的比值，記作A/R比；住院哮喘人數與門診哮喘人數之比，記作I/O比。
1.3 統計學處理
采用R（4.1.2）統計軟件，對研究對象的基本人口學特征，入院基線資料進行統計描述。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析；不符合正態分布的數據采用中位數（四分位數）［M（Q1，Q3）］描述，并使用Kruskal-Wallis檢驗對連續型變量進行差異性比較。對于分類資料采用例數（百分比）進行描述，組間比較采用χ2檢驗。差異性檢驗均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 門診情況
2017—2021年期間，四家中心門診共有19514例次哮喘患者就診，其中女性11816例（60.6%），男性7698例（39.5%）。從就診人數看，教學醫院就診總量是非教學醫院的2倍及以上，二級醫院就診總量遠低于普通三甲醫院。結果見表1。
表1
不同等級醫院門診哮喘患者的診治情況［（）/M（Q1，Q3）/例（%）］
在門診病例中，咳嗽變異性哮喘占27.9%，區二級醫院的占比顯著的高于其他醫院（P<0.001）。急性加重期的患者平均占比為7.4%。
2.2 門診和住院患者數量的變化趨勢
從4家醫院的門診患者總數看， 2017年開始，門診患者逐漸增多，到2019年為最高值，2020年明顯下降，2021年基本恢復到2019年的水平（圖1）。 5年期間4家醫院門診哮喘數量都有增加，但是增加幅度差別較大（圖2a）。
圖1
門診和住院患者數量的變化趨勢圖
圖2
2017—2021年四家醫院哮喘門診和住院患者數量的變化趨勢圖
a. 門診哮喘數量變化趨勢；b. 住院哮喘數量變化趨勢；c. 門診哮喘就診比例變化趨勢；d. 住院哮喘比例變化趨勢。
5年間哮喘住院患者數量在2019年呈現一個高峰，其原因是有1家醫院收治數量大幅度的增多。3家三級醫院收治住院哮喘患者呈減少的趨勢，但二級醫院則有明顯的增多（圖2b）。
2.3 門診和住院哮喘患者與呼吸科患者數量的比值變化
以門診哮喘患者與呼吸科門診總量比值，即A/R比進行分析，發現教學醫院門診哮喘患者比例穩定，其余三家醫院均呈增高趨勢（圖2c），表明在這些醫院哮喘患者門診就診的數量增多高于其他呼吸系統疾病。
分析住院哮喘患者數量占呼吸科總住院患者數量的比值發現，三甲教學醫院和三甲市級醫院的比值在降低，區三級醫院和區二級醫院的比值在升高（圖2d）。
以住院/門診哮喘患者的就診比，即I/O比來分析患者就診模式的變化，發現5年期間各家醫院I/O比呈明顯的降低趨勢，說明門診就診人數增多，住院減少。只是教學醫院的I/O比曲線在2019年開始趨于平坦，在其余三家醫院仍繼續呈下降趨勢，但是I/O比與教學醫院的差別仍非常顯著（圖3）。
圖3
各家醫院I/O比的變化趨勢
2.4 門診和住院哮喘患者的急性加重比例變化趨勢
因為1家市三甲醫院的門診和住院患者的急性加重率與其他醫院差別太大，經研究者核實，認為是診斷不規范所致，因此予以剔除，不納入統計。從5年期間3家醫院門診和住院診斷哮喘急性加重的比例看，都呈增多的趨勢。尤其是區二級醫院增加非常顯著。教學醫院門診和住院患者中的急性加重比例均高于其他醫院。結果見圖4。
圖4
2017-2021年門診和住院患者中急性加重的比例
a.門診哮喘急性發作變化趨勢；b.住院哮喘急性發作變化趨勢。
2.5 患者用藥情況
2.5.1 門診用藥
對門診處方哮喘藥物的分析顯示，ICS/LABA共8504份（43.6%），ICS/LABA+LAMA共339份（1.7%），SABA（氣霧劑）937份（4.8%），LTRA 6188份（31.7%），茶堿（口服）1366份（7%），抗菌藥物1374份（7.0%）。各級醫院的哮喘藥物處方情況有較大差異，其中控制用藥ICS/LABA在三甲教學醫院處方比例最高，達到54.9%，相應的市三甲醫院、區三級醫院分別為27.5%，36.1%，區二級醫院ICS/LABA處方顯著低于其他醫院，僅為8.8%。而緩解用藥SABA在三甲教學醫院處方比例最低，僅0.4%，相應的市三甲醫院、區三級醫院分別為9.9%、3.9%，區二級醫院SABA處方比例非常顯著高于其他醫院，達到39.7%, 幾乎是教學醫院的100倍（表1）。
2.5.2 門診用藥的變化趨勢
對各家醫院門診處方哮喘控制/緩解用藥占比在5年期間的變化趨勢進行分析，發現在2017—2021年期間，ICS/LABA處方占比呈明顯升高趨勢（從35.0%升至46.6%）；然而，SABA處方也呈現升高趨勢，2017—2020年期間從3.4%升至4.0%，2021年最高，達到了7.8%；LTRA、茶堿類藥物的處方率在5年期間基本保持穩定（圖5a）。為了更好地衡量哮喘控制與緩解藥物的變化情況，采用控制/緩解藥數量的比值，即C/B比來進行評估。結果發現在2017—2020年C/B比波動在10.16～12.10，呈現一個增多的趨勢，提示控制藥物的處方多于緩解藥物。然而在2021年C/B比值有一個“斷崖”式的顯著降低，C/B值僅5.97（圖5b），表明這年緩解藥物使用顯著增多。
圖5
2017-2021年門診哮喘治療用藥的變化趨勢
a.5年間門診哮喘主要治療用藥的變化趨勢；b.控制/緩解藥（C/B比值）變化趨勢。
2.5.3 住院用藥
住院患者使用ICS霧化治療（85.1%）的比例顯著高于靜脈糖皮質激素（50.9%）患者。使用茶堿（注射）患者的比例最高，達到91.7%，明顯高于霧化使用SABA（71.4%）。此外，使用LTRA （79.2%）和抗菌藥物（67.8%）患者的比例也較高。各級醫院的哮喘住院藥物處方情況存在明顯的差異，教學醫院的主要治療藥物為霧化ICS （100.0%），霧化SABA（94.8%）、靜脈使用全身激素（86.3%），這3種藥物的使用比例高于非教學醫院。后者使用最多的支氣管舒張藥物是靜脈茶堿（91.3%～97.3%），糖皮質激素的使用以霧化ICS（71.6%～92.0%）為主，高于全身糖皮質激素的使用比例（18.7%～70.9%）。使用抗菌藥物的情況，以市級三甲醫院最高，達到83.8%，區二級醫院使用率最低（44.5%）。結果見表2。
表2
不同等級醫院住院哮喘患者的診治情況[(±s)/M(Q1,Q3)/例(%)]
3 討論
3.1 門診和住院患者數量的變化趨勢
理論上講，大多數哮喘應該以門診治療為主，需要住院治療的患者僅是少數。但是真實世界中的哮喘患者由于對疾病治療的認知錯誤，治療依從性差，醫療資源的可及性限制等會導致哮喘控制不佳，發作后需要住院治療。而隨著哮喘規范化治療的推廣，應該有越來越多的患者在門診就診，而住院的患者則呈越來越少的趨勢。我們的研究顯示，重慶4家二、三級醫院門診就診患者數量較2017年有明顯的增多，近2年大致呈現為一個平臺期，但2020年數量有明顯減少，可能與疫情的影響有關。
糖皮質激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物，哮喘指南推薦用于所有嚴重的哮喘治療[11]。穩定期堅持使用ICS可以降低急性發作風險[12]，然而，在2012—2015間進行的中國哮喘流行病學調查顯示，被診斷為哮喘的患者接受ICS治療的比例僅為10.2%[1]。我們的研究發現，在2017—2021年間，哮喘患者ICS/LABA的處方占比呈逐漸升高趨勢，由35.0%升至46.6%，提示以ICS為基礎的治療方案正逐步應用于更多哮喘患者。另一方面，SABA的處方率也在逐漸升高，其中2021年升高幅度較大，同時C/B也降低至5.97，低于歷年平均水平。增加的SABA處方主要是源于二級醫院，其SABA處方比例高達39.7%，顯著高于三級醫院。過多的SABA處方與哮喘不良臨床結果之間存在關聯[13]，而嚴峻的現實是SABA在不同地區均存在過量使用的現象[7]。因此，SABA處方率的升高，特別是基層醫院的SABA用量增加值得注意。
2016年英國已有80%的哮喘患者接受ICS治療[14]。韓國2013—2014年間的調查顯示三級醫院哮喘患者的ICS平均處方率達到84.16%[15]。我們的研究數據來源主要為三級醫院，近5年哮喘患者ICS的平均處方率為45.3%，教學醫院最高也僅54.9%，而二級醫院只有8.8%。說明仍然要繼續加強在本地區推廣規范化的哮喘治療與管理措施，特別是在未來更多哮喘慢病患者將在基層醫院接受治療，因此在基層推廣基于指南的治療是改善疾病整體控制水平的關鍵，需要制定更加符合基層醫院條件的政策以及措施以提升整體哮喘規范診療能力。
3.2 哮喘就診趨勢
哮喘急性加重住院率是反映哮喘控制的一個重要指標。黃克武等[1]報道了2012—2015年間中國經歷哮喘急性加重急診就醫或住院的比例為15.5%，在2010—2011年間英國和美國報道的數據分別為8.4%和12.5%[16]。在我們的研究中希望通過觀察2017—2021年5年期間哮喘住院人數例次的變化來間接地反映哮喘控制的情況。4家醫院總的數據顯示哮喘加重住院例次呈現下降的趨勢。
用住院的絕對數量反映哮喘的控制可能有一定的偏差，因此我們也分析了哮喘I/O比變化。結果顯示，I/O比呈逐年下降趨勢，其中三甲教學醫院該項指標最低，與市區級醫院差距較大，這一定程度上反映出需要住院的哮喘急性加重減少，但仍有還有較大的提升空間。
3.3 住院哮喘治療用藥
本研究中ICS霧化溶液的處方率達到了85.1%，靜脈糖皮質激素處方率為50.9%。GINA推薦口服糖皮質激素通常與靜脈用藥的療效相似，但是在我們研究的4家醫院都幾乎不使用口服糖皮質激素。霧化吸入糖皮質激素的療效在部分患者中與口服的療效相近，但是花費更高[17]。霧化SABA是緩解哮喘急性發作癥狀最有效的藥物，為指南推薦的急性加重首選藥物。本研究中住院患者SABA處方率為71.4%。
LTRA作為哮喘控制藥物，一般用于哮喘穩定期的長期用藥選擇，沒有證據支持將LTRA用于哮喘急性發作期的治療。本文中LTRA處方率超過SABA處方率，高達79.2%，反映了LTRA的不規范用藥仍然很普遍。
茶堿曾是治療急性哮喘的重要藥物，但近年GINA指南已不再推薦茶堿用于急性哮喘的治療。主要原因是療效和安全性都不及吸入SABA 。但由于茶堿價格低廉和可及性好，仍被普遍使用，我國的指南也將茶堿作為哮喘治療可選藥物之一。本文中大部分住院患者（91.7%）均使用了靜脈茶堿，提示茶堿仍是哮喘急性加重時醫師選擇的重要藥物之一。此外，住院患者使用抗菌藥物比例過高（平均67.8%），也是需要重視和改進的一個問題。
本研究存在一定局限性。選擇的二級醫院過少，僅1家，不能較全面的反映基層醫院治療哮喘的現狀。同時為回顧性研究，參與本研究各家醫院過去對哮喘的診斷存在不規范和全面，因此通過大數據提取，難以對就診哮喘患者的控制水平，急性加重狀態做準確的分析判斷。本文采用哮喘患者住院例次，與門診患者的比值，處方控制用藥等方法，來反映哮喘的治療現狀存在不全面的缺陷。
本研究對重慶4家不同級別醫院門診和住院患者的大數據分析，在一定程度上反映了重慶部分地區哮喘治療的現狀和變化趨勢。在哮喘的規范化治療方面，不同級別的醫院都還存在應該持續改進的地方，基層醫院存在的問題更為明顯。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
