引用本文： 中華醫學會結核分會西南地區肺結核診療專家共識編寫組. 中國西南地區成人活動性肺結核診療專家共識. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(9): 609-621. doi: 10.7507/1671-6205.202209068 復制
中國西南地區肺結核發病率及人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染率均高于全國水平，且僅25%左右是細菌學確診，診治能力有待提高。我們根據區域特點，對西南地區成人活動性肺結核的診斷流程、化療方案、重點人群的診斷和治療進行規范，制定了本共識，以期降低西南地區成人肺結核發病率、病死率，提升西南地區結核病診治水平。本共識分為前言與概述、診斷與鑒別診斷、治療、特殊人群肺結核的診療四部分進行闡述。
第一部分 前言與概述
WHO 2020年全球結核病報告顯示，全球每年新發結核接近1000萬，發病數和發病率呈現緩慢下降趨勢，病死率約14%，3.3%新發和18%復治結核為耐多藥結核（multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB）。中國為結核病高負擔國家，發病人數位居全球第二，每年新發結核80萬～100萬，耐藥結核人數亦居全球第二[1]。耐藥結核、城市化進程、交通便捷和人口老齡化等使我國的結核病防控變得更加困難。位于西南地區的四川、貴州、云南、西藏和重慶五個省市，在結核病流行病學、衛生資源、診治方式等方面都有別于中國的其他地區。該地區的結核病平均發病率為94/10萬，明顯高于全國63/10萬的發病水平，五省市中僅云南低于全國水平[2-3]；僅25%左右為細菌學確診，明顯低于全球57%的細菌學確診水平[1]。同時，該地區的HIV感染率和獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）亦高于全國水平。在醫療資源方面，每萬人享有的衛生技術人員資源明顯低于東部地區，盡管結核分子診斷技術正逐漸在該地區普及，約2/3的三級醫院開展了結核分子診斷，但僅1/3的三級醫院開展了分子藥敏和結核菌培養，二級及以下醫院開展微生物確診實驗檢查的數量仍較少。
肺結核（pulmonary tuberculosis，PTB）是指發生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結核病變。結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）是結核病的致病菌，人體感染MTB后不一定都發病，只有當抵抗力降低或細胞介導的變態反應加重時，才可能引起臨床發病。根據2017年中華人民共和國衛生行業標準[4-5]，結核病包括結核分枝桿菌潛伏感染（latent tuberculosis infection，LTBI）、活動性結核病和非活動性結核病，其中活動性肺結核是重點監測對象。活動性肺結核分為5種類型：① 原發性肺結核：包括原發綜合征和胸內淋巴結結核；② 血行播散性肺結核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結核；③ 繼發性肺結核：包括浸潤性肺結核、結核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結核和毀損肺等；④ 氣管支氣管結核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）：主要發生在支氣管黏膜和黏膜下層，也可發生于支氣管平滑肌、軟骨和外膜，是具有細菌學和組織病理證據的氣管支氣管樹結核，伴或不伴肺實質病變；⑤ 結核性胸膜炎：包括干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結核性膿胸。
第二部分 診斷與鑒別診斷
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1 診斷依據
1.1 危險因素
肺結核的易感人群主要為兩類，一是肺結核患者的密切接觸者，二是醫療衛生人員。此外，老年人、HIV感染者、糖皮質激素和免疫抑制劑使用者、使用生物制劑治療者、腎透析患者、器官及造血細胞移植者、糖尿病和塵肺等特殊慢性疾病患者，都是結核病的易感人群[6～8]。影響機體對結核菌自然抵抗力的因素除遺傳因素和合并癥外，還包括生活貧困、居住擁擠、營養不良、酗酒、吸煙、吸毒、低體重等因素。我國西南地區因經濟落后、人口聚集、流動頻繁，HIV感染和塵肺等疾病高發，是結核病的主要高發地區[9]。其中，從四川涼山州[10]以及云南少數民族等地區[11]的發病群體看，農民和農民工以及青少年和老年人是主要高危人群。
1.2 臨床表現
1.2.1 癥狀
咳嗽、咳痰≥2周，或咯血，是肺結核的可疑癥狀。可出現胸痛。還可出現午后或夜間發熱、盜汗、疲乏、食欲不振、體重減輕等全身癥狀，女性患者可伴有月經失調或閉經。多數起病緩慢，少數患者起病急驟，可有高熱。少數患者可伴有結核性超敏感癥候群，包括結節性紅斑、皰疹性結膜炎/角膜炎、結核性風濕性關節炎、白塞氏綜合征等。可無癥狀，僅胸部影像學異常。
1.2.2 體征
早期肺部體征不明顯，當病變累及范圍較大時，局部叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音。病變累及氣管、支氣管引起局部狹窄時，可聞及固定、局限性的喘鳴音，氣管狹窄嚴重者可出現三凹征。因肺結核引起肺不張、胸腔積液或胸膜粘連，可出現相應體征。總之，肺結核的特點是體征少，體征與影像學異常并不匹配。
1.2.3 病史
慢性病程。既往有肺結核患病史或患者密切接觸史，或者無明顯結核病接觸史而生活在結核病高發地區。可存在結核病家族史。詢問病史時還需特別注意有無合并AIDS等結核發病高危因素。
1.3 檢查手段
1.3.1 胸部影像學
胸部X線及胸部CT檢查為篩查與診斷肺結核基本方法。影像學上按病灶形態分布異常的不同分為5型：原發型肺結核(表現為肺原發病灶或胸內淋巴結腫大)、血行播散型肺結核（表現為“三均勻”粟粒結節）、繼發型肺結核（表現為斑片、結節、空洞、纖維條索等多灶性多形性改變）、氣管支氣管結核（表現為支氣管狹窄中斷、肺不張、局灶性氣腫等）、結核性胸膜炎（表現為胸腔積液、胸膜結節或胸膜增厚）。鑒于胸部CT較胸部X線檢查在早期診斷和鑒別診斷面的優勢，條件允許時建議選用胸部CT。原發型結核常見于西藏、四川甘孜阿壩涼山等偏遠地區成人，宜使用增強CT檢查。西南地區醫療機構已開始應用人工智能技術用于影像學輔助診斷。
1.3.2 病原學檢查
1.3.2.1 痰抗酸桿菌涂片
是簡單、快速、易行和較可靠的方法，但欠敏感。由于我國西南地區非結核分枝桿菌感染相對少見，故痰中檢出抗酸桿菌對診斷肺結核有極重要的意義。
1.3.2.2 痰分枝桿菌培養/菌種鑒定/表型藥敏
此為肺結核診斷的“金標準”。培養陽性需行MPT64抗原檢測以確定系結核桿菌生長，還可進一步做藥物敏感性試驗了解耐藥情況。
1.3.2.3 MTB核酸檢測及分子藥敏[12 -18 ]
分子生物學檢測比涂片和培養敏感，同為肺結核病原學診斷“金標準”，是提升肺結核病原學陽性率的有力武器。WHO推薦在結核高負擔國家使用結核分枝桿菌及利福平耐藥檢測系統（Xpert MTB/RIF）、線性探針技術（line probe assay，LPA）、環介導等溫擴增（loop-mediated isothermal amplification，LAMP）。
（1）Xpert MTB/RIF 利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增試驗是一種依托于Gene Xpert平臺及realtime PCR技術的檢測MTB之DNA及利福平rpoB耐藥基因的方法。具有檢測敏感性及特異性高、操作簡便、檢測時間短等優勢，WHO將其推薦為MTB分子藥敏檢測的首選方法。
（2）LPA LPA通過檢測結核分枝桿菌利福平耐藥基因rpoB以及異煙肼耐藥基因katG和inhA常見突變，對耐藥結核病進行檢測，且同時具有敏感性高、特異性強、快速準確的特點，為耐藥結核病的早期發現和治療提供診斷依據。但操作步驟較為繁瑣，結果需要人工判讀且LPA操作技術和防污染措施要求嚴格，必須在國家驗收合格的分子生物學實驗室才能開展工作。
（3）LAMP LAMP技術是針對靶基因的6個特異部位設計4個引物，利用具有鏈置換活性的BstDNA聚合酶在恒溫條件下催化新鏈合成，從而使靶基因高效擴增。LAMP能夠在等溫條件下直接擴增臨床標本中的結核桿菌DNA，可肉眼觀察結果，過程快捷。痰液為標本診斷肺結核敏感性及特異性稍低于Xpert，且不能檢測耐藥。推薦基層醫院用于痰涂片陰性的后續檢測。
此外，一些分子檢測技術雖未得到WHO推薦，各級醫療機構仍可根據自身情況選擇。實時熒光定量PCR技術因其價廉且操作簡便，適合基層醫院開展。RNA恒溫擴增實時檢測（simultaneous amplification and testing，SAT）是基于RNA恒溫擴增技術發展起來的一項核酸檢測技術。使用痰標本診斷肺結核敏感性及特異性和Xpert類似，該技術可區分死菌和活菌從而明確結核復發與否，并可監測療效。熔解曲線法是基于對PCR特異性擴增產物與探針形成雙鏈的解鏈溫度進行檢測，從而完成對靶標基因的序列分析，目前用于利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素和喹諾酮類藥物耐藥性的檢測，覆蓋耐藥位點全面。基因芯片技術可識別、鑒定菌種，也可檢測基因突變位點上的DNA片段來判定耐藥情況，其特異性好，敏感性較其他分子檢測稍差。高通量測序是近年發展迅猛的技術，通過對MTB靶標基因中基因序列的測定，并與國際核酸數據庫中標準序列進行比對而實現檢測，結果需要通過結合MTB序列數、測序數據量等判斷診斷價值，其敏感性稍低于Xpert。主要用于疑難結核病和混合感染的診斷。該技術目前針對臨床標本檢測結核分子藥敏尚缺乏統一的標準。
1.3.3 免疫學
1.3.3.1 結核菌素皮膚試驗
以MTB純蛋白衍生物（purified protein derivative tuberculin，PPD）作皮內試驗，觀察硬結大小。我國西南地區普遍接種卡介苗，PPD皮試中等程度陽性或強陽性方提示結核感染，亦可輔助診斷肺結核。 該技術簡便廉價，適宜于基層開展，可用于學校結核等重點人群的篩查。
1.3.3.2 γ干擾素釋放試驗（interferon-γ release assay，IGRA)
靶標為結核特異性抗原ESAT-6和CFP-10刺激T細胞產生的IFN-γ，敏感性與特異性高于PPD皮試。主要包括兩種方法：基于全血的酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）和基于外周血淋巴細胞的免疫斑點試驗（T-SPOT），后者輔助診斷肺結核的敏感性比前者稍高。由于“隔室化”效應，肺泡灌洗液、胸水的T-SPOT更有診斷價值，但需要進一步規范。
1.3.3.3 結核分枝桿菌抗體
靶標主要是抗結核抗體IgG的檢測。有ELISA法、膠體金法和蛋白芯片法。其敏感性不佳，特異性尚可。因肺結核誘發的體液免疫并非主流，故該檢測診斷價值有限。
1.3.3.4 雙因子檢測
該檢測是在現有IGRA的基礎上加入檢測新的靶標白細胞介素-2，提高了敏感性和特異性[19]，有希望發現更多的結核感染人群，并有助于呼吸系統其他疾病與肺結核的鑒別診斷。雙因子檢測能否用于鑒別活動性肺結核與陳舊性結核尚有爭議[20-21]。
1.3.3.5 重組結核桿菌融合蛋白（EC）皮試
EC皮試系以結核特異性抗原ESAT-6和CFP-10作皮試液開展的皮內試驗，敏感性和特異性與T-SPOT類似[22]，但更簡便更廉價，同樣不受卡介苗接種影響。適用于重點人群肺結核篩查和輔助診斷。
1.3.4 支氣管鏡
支氣管鏡檢查常用于肺結核、氣管支氣管結核患者的診斷。該檢查可直接觀察氣管和支氣管病變，支氣管結核通常表現為黏膜充血、潰瘍、壞死、糜爛、增殖結節、形成瘢痕和支氣管狹窄、軟化，有時形成支氣管淋巴結瘺。支氣管檢查時可以抽吸分泌物、刷檢以及局部活檢（直視下支氣管黏膜活檢及經支氣管盲取肺活檢、磁導航及冷凍肺活檢等），也可采集肺泡灌洗液進行結核菌涂片、培養以及核酸檢測，可大幅提高臨床中肺結核的診斷率，確診氣管支氣管結核。西南地區所有地市級和部分縣級醫療機構已開展此技術。
1.3.5 病理學
可通過經皮肺穿、經支氣管肺活檢、胸膜活檢、胸腔鏡、開胸手術等手段獲取組織。肺結核病理學改變表現為上皮細胞樣肉芽腫性炎，光鏡下可見大小不等和數量不同的壞死性和非壞死性的肉芽腫。典型的結核病變由融合的上皮樣細胞結節組成，中心為干酪樣壞死，周邊可見郎罕多核巨細胞，外層為淋巴細胞浸潤和增生的纖維結締組織。采用抗酸染色或金胺“O”染液染色法在組織中可發現結核桿菌。利用PCR技術能檢測到結核桿菌DNA。對于基層醫院，將標本送上級醫院行病理會診有利于確診。
1.4 診斷性治療
經上述檢查，仍有少數病例不能明確診斷，此時需綜合危險因素、臨床表現、免疫學檢查、影像學以及診斷性治療療效等方能診斷。在臨床診斷考慮為肺結核與細菌性肺炎不能區分時，啟用診斷性抗感染治療，抗生素應避免使用可能對結核有療效的藥物如喹諾酮類、氨基糖苷類等。以下適應證建議給予診斷性抗結核治療：（1）肺部疑似結核病灶，診斷性抗感染治療方案治療10～14 d無效者；（2）不明原因發熱伴肺部或縱隔病變；（3）疑難胸腔積液，初步排除結締組織病和腫瘤。可使用標準初治方案HRZE，療程1～2個月后及時評估療效。診斷性治療主要推薦用于條件有限的基層醫院。
1.5 篩查策略
“因癥就診”和體檢（胸部影像學檢查）是發現結核的常規方法。由于強調結核診斷的關口前移，體檢發揮了越來越重要的作用。重點人群如學生、HIV感染者的篩查有助于精準發現病例。
1.6 診斷原則
肺結核的診斷是以病原學（包括細菌學和分子生物學）和病理學結果為主，結合流行病學史、臨床表現、免疫學與胸部影像學結果及鑒別診斷等進行綜合分析判斷做出診斷。按照診斷級別分疑似診斷、臨床診斷、確診，應盡可能確診。
1.7 診斷標準
1.7.1
疑診患者：肺部影像學提示可疑結核病灶可診斷。
1.7.2
臨床診斷患者：肺部影像學提示肺部或胸膜腔可疑結核病灶，并符合以下其中一條，并排除其他疾病可診斷：
● PPD皮試中等及以上程度陽性或EC皮試陽性
● IGRA陽性或雙因子檢測陽性（含單陽與雙陽）
● 結核抗體陽性
● 胸水為滲出液且腺苷脫氨酶>40 IU/L
● 肺外病灶有結核病理學證據
● 抗結核治療有效
1.7.3
確診患者：肺部影像學提示肺部或胸膜腔可疑結核病灶，或氣管鏡提示結核鏡下改變，并符合以下其中一條可診斷：
● 兩次以上痰抗酸桿菌涂片陽性
● 一次痰或肺泡灌洗液結核桿菌培養陽性
● 痰或肺泡灌洗液分子生物學檢測提示結核DNA或RNA陽性
● 肺或胸膜或支氣管黏膜組織提示結核病理改變
2 鑒別診斷
2.1 浸潤型肺結核鑒別
影像呈浸潤表現的肺結核應與細菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生蟲病等感染性肺疾病相鑒別。細菌性肺炎常有受涼史，多伴血白細胞升高，抗感染治療病灶吸收較快；肺真菌病常有長期應用抗生素、免疫抑制劑或患免疫缺陷病史，痰真菌培養陽性，(1,3)-β-D葡聚糖試驗（G試驗）、半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）或隱球菌抗原陽性，抗炎、抗結核治療無效，抗真菌治療有效；肺寄生蟲病常有流行地區居住史，食污染食物及飲生水史，痰內或胸水查到蟲卵，血清特異性抗體檢查有助于診斷。
2.2 肺結核球鑒別
肺結核球需與周圍性肺癌、炎性假瘤、肺錯構瘤和肺隔離癥等相鑒別。周圍性肺癌患者常以咳嗽、胸痛就診或體檢發現病灶，病灶多有分葉、短毛刺，多無衛星病灶，患者痰中可找到癌細胞，經皮肺穿刺活檢或經支氣管鏡肺活檢病理檢查常能確診; 炎性假瘤是一種病因不明炎性病變，患者以前曾有慢性肺部感染史，抗炎治療病灶逐漸縮小; 肺錯構瘤常為孤立病灶，呈爆米花樣陰影；肺隔離癥以20歲年輕人較多，可長期無癥狀，病變好發于肺下葉后基底段，以左下肺多見，密度均勻、邊緣清楚，很少鈣化，血管造影及肺放射性核素掃描可見單獨血供。
2.3 血行播散性肺結核鑒別
血行播散性肺結核需與支氣管肺泡細胞癌、肺真菌病、肺含鐵血黃素沉著癥和塵肺等疾病鑒別。肺泡細胞癌患者多無結核全身癥狀，胸悶、氣短癥狀明顯，可以有較多泡沫樣痰液，病灶多發生于雙肺中下肺野，分布不均勻，肺結節為腺泡結節，痰中檢查可查到癌細胞，經皮肺活檢、經支氣管鏡肺活檢常能確診。肺真菌病鑒別特點如2.1所述，免疫正常之真菌病患者也不少見。肺含鐵血黃素沉著癥患者常有反復咳嗽、咯血及缺鐵性貧血癥狀，有過敏、二尖瓣狹窄、肺出血–腎炎綜合征等病史，陰影中下肺野分布較多，患者痰巨噬細胞內發現含鐵血黃素顆粒可助診斷，確診通常依靠經皮肺組織活檢或經支氣管鏡肺活檢病理檢查。塵肺患者有粉塵接觸史，逐漸出現呼吸困難，多無發熱，陰影可呈對稱性增殖塊影，粟粒結節以中下肺野、內中帶較多，有灶周氣腫，縱隔或肺門淋巴結有長大及蛋殼樣、爆米花樣鈣化，確診通常需高千伏X線檢查。
2.4 原發型肺結核鑒別
原發型肺結核需與中央型肺癌、淋巴瘤和結節病相鑒別。肺癌患者年齡多在40歲以上，有吸煙史，早期可有刺激性干咳、血痰，多無結核全身癥狀。淋巴瘤為淋巴系統的惡性腫瘤，可表現單側或雙側肺門淋巴結腫大，患者多伴有發熱、血紅蛋白降低、肝脾長大。結節病是原因不明的全身性肉芽腫疾病，影像學表現為雙側肺門或縱隔淋巴結腫大，結核菌素試驗多為陰性，Kveim試驗陽性，血管緊張素轉化酶升高，腎上腺皮質激素治療有效。這些疾病確診通常需支氣管鏡或超聲內鏡檢查并行病理學檢查。
2.5 肺結核空洞鑒別
肺結核空洞需與癌性空洞、肺囊腫和囊性支氣管擴張相鑒別。肺癌性空洞洞壁多不規則，空洞內可見結節狀突起，空洞周圍無衛星灶，空洞增大速度較快。肺囊腫為組織先天性異常，多發生在肺上野，并發感染時，空腔內可見液平，周圍無衛星灶，可多年無癥狀，病灶多年無變化。囊性支氣管擴張多發生在雙肺中下肺野，患者常有咳大量膿痰、咯血病史，薄層CT掃描可協助診斷。
2.6 結核性胸膜炎鑒別
結核性胸膜炎應與各種漏出性胸腔積液、癌性胸腔積液和肺炎旁胸腔積液相鑒別。胸腔積液診斷的一項必要工作是鑒別是滲出液還是漏出液。凡胸水為漏出液者，需考慮心力衰竭、腎衰竭、肝硬化等疾病。腫瘤胸膜轉移及胸膜間皮瘤，患者常有劇痛，胸水多為血性，胸水細胞學及胸膜活檢特別是胸腔鏡下直視活檢病理檢查可協助診斷，胸水腫瘤標志物有時亦可呈陽性。肺炎旁胸腔積液患者有發熱、咳濃痰等感染癥狀，抗感染治療后胸水很快吸收。
2.7 肺結核與非結核分枝桿菌肺病鑒別
非結核分枝桿菌肺病臨床表現酷似肺結核病。多繼發于支氣管擴張、矽肺和肺結核病等慢性肺病，也是HIV感染或AIDS的常見并發癥。胸部X線檢查可表現為炎性病灶及單發或多發薄壁空洞，或結節支擴樣改變，纖維硬結灶、球形病變及胸膜滲出相對少見。病變多累及上葉的尖段和前段。痰抗酸染色涂片檢查陽性，無法區別結核分枝桿菌與非結核分枝桿菌，只有通過分枝桿菌培養菌型鑒定。其病理組織學基本改變類似于結核病，但非結核分枝桿菌肺病的組織學上改變以類上皮細胞肉芽腫改變多見，無明顯干酪樣壞死。膠原纖維增生且多呈現玻璃樣變，是與結核病區別的主要特點。
3 成人活動性肺結核規范化診療流程（圖1 ）
圖1
成人活動性肺結核規范化診療流程
4 診斷注意事項
● 肺結核應以病原學（包括細菌學、分子生物學），病理學結果作為確診依據，病原學檢查結果應與影像學符合。
● 臨床診斷要注意排除其他疾病。
● 鼓勵及早獲得分子藥敏和表型藥敏證據。
第三部分 治療[6 ，23 -29 ]
1 化療原則
抗結核治療應遵循“早期、聯合、適量、規律、全程”的原則，盡可能通過多種途徑采集呼吸系統標本進行結核菌藥物敏感性試驗和分子生物學耐藥檢測，根據檢測結果制定科學的治療方案。治療期間需及時評估療效、密切觀察并及時處理藥物不良反應。
2 治療場所
肺結核以門診治療為主。但對疑難危重結核患者，包括存在嚴重的合并疾病（如急慢性臟器功能衰竭）、嚴重并發癥（如大咯血、大氣道阻塞、張力性氣胸等）、耐多藥結核/泛耐藥結核、治療中出現嚴重藥物不良反應、需手術或有創操作等情況，應住院治療，病情穩定后再采用門診治療。
3 化療藥物及方案
3.1 抗結核藥物種類及用藥劑量
利福平敏感結核通常使用一線抗結核藥物進行治療，包括：異煙肼（H）、利福平（R）、利福噴丁（RFT）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、鏈霉素（S），詳見表1。利福平耐藥（RR-TB）結核可選用WHO推薦的藥物，包括A、B、C三組，詳見表2。
表1
常用一線抗結核藥物及用法
表2
利福平耐藥結核可選用藥物及用法
3.2 化療方案制定原則
3.2.1 利福平敏感或耐藥性未知的肺結核，首選標準化治療方案，見表3 。
表3
成人活動性肺結核的化療方案
3.2.2 利福平耐藥肺結核，治療強化期選擇5種有效藥物6～8個月，鞏固期由4種有效藥物組成，總療程18～20個月。有條件者最好選擇三種A組藥物和至少一種B組藥物；當A組藥物只能選用1～2種時，則選擇所有B組藥物；當A組和B組藥物不能組成有效方案時則添加C組藥物。
3.2.3 需綜合考慮患者的既往用藥史、藥敏試驗結果、藥物的可及性和衛生經濟學。如因故不能使用推薦之標準方案，可自行組合個體化方案。鼓勵探索包含新藥的方案。
3.2.4 口服藥物優先于注射劑。
3.2.5 需考慮群體耐藥性水平、藥物耐受性以及潛在的藥物間相互作用。
3.2.6 密切監測和處理不良反應，合理調整治療方案，減少治療中斷的危險性。鼓勵開展精準醫學檢測加強對不良反應的預測。
3.3 推薦抗結核化療方案
不同類型的患者應選擇適宜的化療方案，詳見表3。
4 藥物不良反應
4.1 常見不良反應
抗結核藥物常見的不良反應包括胃腸道反應（惡心、嘔吐、腹瀉等）、肝腎毒性、精神神經系統影響（眩暈、頭痛、失眠、抑郁等），還可能會發生電解質紊亂、聽覺損害、過敏、血液系統損害、心臟毒性等不良反應。貝達喹啉、德拉馬尼、氯法齊明、莫西沙星的心臟毒性應特別警惕。常見的不良反應和可疑藥物見表4。
表4
常見不良反應和可疑抗結核藥物
4.2 不良反應處理原則
4.2.1 對于未出現明顯臟器功能損害的輕度不良反應，可通過調整服藥時間（如胃腸不適可改為飯后服藥），或（和）給予輔助藥物，繼續抗結核治療。
4.2.2 對于中度以上不良反應者，需及時停用相關抗結核藥物，同時積極輔助治療，待好轉后再調整方案繼續治療。
4.2.3 某些抗結核藥物不良反應與藥物劑量密切相關，在不影響藥物血清濃度和療效的情況下，可酌情減少藥物劑量，如環絲氨酸、丙硫異煙胺。
4.2.4 為患者提供盡可能的社會心理支持與鼓勵，提高患者堅持治療的信心。
5 其他治療
化療是肺結核治療的最主要手段，在化療的同時可根據患者的具體情況選用以下其他治療方法。
5.1 外科治療
肺結核外科手術適應證僅限于出現嚴重并發癥（如大咯血、張力性氣胸）、化學治療失敗導致持續痰菌陽性、病灶將來復發可能性較大的患者（包括支氣管擴張、支氣管狹窄、支氣管胸膜瘺和曲霉球等）。恰當的外科干預可及時為患者提供治愈、降低復發風險的機會。活動性肺結核通常需要在抗結核治療2～8個月后再行手術治療，術后應繼續至少6個月以上的抗結核治療。
5.2 營養支持治療
營養治療可以通過增加肺結核患者治療期間的飲食攝入，補充疾病康復和體重增加所需的能量，支持人體細胞生成和免疫反應，對受損和病變組織進行修復，減輕抗結核藥物的不良反應如惡心、嘔吐、厭食、腹瀉和口味改變等。應根據肺結核患者的營養狀態為其提供合理的營養咨詢，制定恰當的腸內或腸外營養治療處方，保證患者的膳食能量、蛋白質、維生素及礦物質攝入，營養治療要貫穿整個療程。對素食患者等特殊人群應重點關注，敦促其能攝入足夠營養。
5.3 介入治療
對于氣管支氣管結核、 MDR?TB/RR?TB 可考慮采用經氣道介入治療和經皮肺穿刺注藥治療。肺結核并發反復多次咯血或中～大量咯血可進行選擇性支氣管動脈栓塞術。在介入治療時應嚴格掌握適應證，熟練掌握介入技術和方法，合理安排介入治療的時機與頻次，密切觀察和隨訪介入治療的效果和不良反應，并及時正確調整介入治療方法，避免過度治療。
5.4 免疫治療
目前免疫治療的療效還不夠確切，臨床應用要綜合考慮患者的病情和經濟情況。結核病免疫治療多適用于存在免疫功能減退或缺陷的肺結核患者，尤其是重癥、耐藥或無反應性結核病。現供臨床使用的免疫制劑眾多，如母牛分枝桿菌菌苗、草分枝桿菌菌苗、白細胞介素?2、IFN?γ、卡介苗多糖核酸、胸腺肽α1和胸腺五肽等，決定選擇哪種免疫制劑之前，應充分評估結核病患者的免疫功能，再充分利用不同免疫制劑的優點，謹慎使用。
5.5 中醫中藥治療
中醫通過辨證論治，針對結核患者進行機體調節，提高患者免疫功能，改善其全身狀況及臨床癥狀，從而達到輔助治療的目的。可請有豐富經驗的中醫師用中藥方劑進行調理，以滋陰為主，同時兼顧益氣、溫陽，并適當結合清火、祛痰、止血等進行兼癥治療。
6 隨訪與監測
為保證患者治療的依從性、評價療效和及時發現處理藥物不良反應，對納入治療的所有肺結核患者均需進行隨訪監測。每月查血常規、肝腎功能、血電解質、尿常規、體重等，每2個月行痰抗酸菌涂片、結核菌培養和胸部CT等。使用注射劑時應每月監測聽力，應用乙胺丁醇和利奈唑胺應每月監測視野和色覺等，使用丙硫異煙胺應每3～6個月監測促甲狀腺激素水平，使用貝達喹啉、德拉馬尼、莫西沙星、氯法齊明等時應每月進行心電圖檢查。出現不良反應、并發癥或因不良反應引起的未按醫囑服藥，立即告知患者到當地定點醫療機構就診，并密切進行隨訪。
7 治療轉歸
肺結核通常以痰MTB培養作為判斷治療轉歸的主要指標，分為：治愈、完成治療、失敗、死亡、丟失、不能評價、治療成功共7種轉歸。
8 患者管理
肺結核患者全程規律服藥是治療成功的關鍵。在治療期間，醫務人員、家庭成員和志愿者需密切配合、各司其責，切實督促患者服藥、觀察不良反應以及定期復診，積極開展以患者為中心的關懷服務，保障患者的治療依從性。對少數民族患者等特殊群體應克服語言風俗等差異保障溝通的有效。鼓勵探索以互聯網為支撐的遠程管理模式。
第四部分 特殊人群肺結核的診療
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1 妊娠合并活動性肺結核
目前公認的定義為婦女在妊娠期間罹患活動性肺結核；活動性肺結核在妊娠或產后3個月內被確診。在2014年，預估全球妊娠合并活動性肺結核患者為21.6萬。肺結核是嚴重危害母嬰健康的并發癥之一，也是導致孕產婦死亡的主要原因之一。在孕期例檢中，如果能夠對于妊娠合并肺結核的高危因素（表5）進行識別，可提高診斷效率[30]。篩查手段可通過兩種方式實現，帶輻射防護罩的胸部X線檢查和結核病相容性癥狀篩查[31]。結核病相容性癥狀包括慢性咳嗽、體重減輕、乏力納差、潮熱盜汗、發熱。當臨床醫師高度懷疑妊娠合并肺結核時，應進行徹底檢查，即使在妊娠12周以下也建議進行帶輻射防護罩的胸部X線檢查[32]。
表5
妊娠合并肺結核的高危因素
目前認為未經治療的活動性肺結核的母嬰結局均不佳。在孕早期開始治療活動性結核病可顯著降低早產、低出生體重和圍產期死亡的風險同時亦減少了孕產婦并發癥[38]。妊娠期間一旦明確診斷為敏感肺結核，推薦至少9個月的三聯抗結核治療（異煙肼、利福平、乙胺丁醇）。考慮到吡嗪酰胺可能存在對于妊娠階段的不良反應，建議充分評估利弊后使用。孕早期三個月禁用利福平，可用HEZ方案。同時妊娠期間孕婦可能存在維生素B6相對缺乏，異煙肼的神經毒性可能會被放大，建議孕婦使用異煙肼時補充維生素B6[39]。 一些研究也提示對于孕期使用利福平的孕婦，建議新生兒常規口服維生素K，以降低利福平可能導致的新生兒溶血性貧血的風險。
2 AIDS合并活動性肺結核
結核分枝桿菌感染是AIDS患者重要和常見的機會性感染之一。建議HIV感染者在進行抗反轉錄病毒治療（combined antiretroviral therapy，cART）前例行PPD或者IGRA結核篩查，并對高危暴露人群進行每年例行篩查[40-42]。
考慮到未接受過cART的HIV合并LTBI感染患者，預防性抗結核治療可顯著降低結核復燃率和病死率，故對于無結核病依據的PPD陽性或IGRA陽性HIV感染者，建議采取異煙肼300 mg/d，療程9個月的預防性抗結核治療。由于HIV-結核分枝桿菌的雙重感染，及早聯合抗結核與抗病毒治療可改善患者預后，故推薦所有HIV合并結核病感染者均應接受cART，首選3HLFtZE/9HFtE標準方案抗結核。但是聯合抗結核藥物治療以及cART，需要關注聯合用藥的相關問題（主要為利福霉素類藥物與cART的相互作用）以及結核相關性免疫重建炎癥綜合征（TB-immune reconstitution inflammatory syndrome，TB-IRIS）。
3 糖尿病合并活動性肺結核
根據WHO流行病學數據提示，成人結核病約15%是由糖尿病的基礎疾病因素導致[43]。根據我國疾控中心的數據，西南地區的糖尿病標化死亡率約為東部沿海地區的2倍，而導致糖尿病死亡的兩大重要原因即心腦血管并發癥與感染。糖尿病患者存在固有免疫功能與獲得性免疫功能不同程度受損，增加患者抗結核藥品治療失敗、MTB耐藥風險。同時糖尿病患者血糖控制水平直接影響了結核病的轉歸。
在治療活動性肺結核的過程中，糖尿病共病的控制顯得十分重要[44]。1型糖尿病需要終身胰島素維持，因此治療活動性肺結核的同時建議強化胰島素治療方案。考慮到藥物相互作用，不推薦利福平與磺脲類藥物聯用。在活動性肺結核病情嚴重需要住院以及嚴重消瘦的肺結核糖尿病共病患者中，推薦使用胰島素控制血糖。肺結核與糖尿病共病治療過程中的特殊事宜如下。
3.1 關于延長抗結核療程的推薦。
已有部分研究提示在抗結核藥物不變的情況下，適當延長抗結核療程可提高抗結核有效率以及降低結核復燃[45]。如果出現以下情況可采取延長性抗結核方案：① 強化治療期2個月末仍然涂陽；② 肺部病變廣泛，即影像學出現干酪性肺炎，出現空洞的患者；③ 整個治療期間血糖控制差，臨床癥狀緩解不明顯的患者。總的抗結核方案為2HREZ/7～10HRE。
3.2 需要將糖尿病本身并發癥的癥狀與結核藥物可能出現的不良反應相區分。
例如異煙肼的周圍神經炎表現需要與糖尿病周圍神經病變的并發癥相區分；乙胺丁醇的視神經病變需要與糖尿病眼底病變相區別；糖尿病腎病的并發癥與吡嗪酰胺導致的高尿酸血癥、腎功能減損相區別。活動性肺結核與糖尿病共病患者在進行抗結核治療前，建議進行常規眼底檢查，3期以上的糖尿病眼底病變，不建議使用乙胺丁醇或利奈唑胺。合并糖尿病周圍神經病變的患者，在進行異煙肼抗結核治療中，可使用維生素B6進行輔助治療。氟喹諾酮類藥物可能會誘發血糖波動，因此如使用該類藥物，需要加強血糖監測。
3.3 活動性肺結核與糖尿病共病的營養管理。
建議結核病與糖尿病共病患者保持正常的體重指數范圍，即18.5～23.9 kg/m2。建議活動性肺結核與糖尿病共病患者每日攝入能量應該較普通糖尿病患者多10%～20%。有條件的基層醫療機構可專門由營養科給予MDT指導。共病患者在抗結核治療期間建議血糖控制的目標值見表6。
表6
活動性肺結核與糖尿病共病患者抗結核治療期間血糖控制目標
4 慢性乙型病毒性肝炎合并活動性肺結核
在我國，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者占總人口的10%～20%。因此在我國，活動性肺結核合并HBV感染者并不少見。國內對于結核合并HBV感染者的研究顯示，HBV感染顯著降低了患者對于強化抗結核藥物治療期間的耐受性，其肝功能損害的發生率較HBV陰性患者約高20%左右[46]。因此部分文獻均支持HBV陽性的結核患者，其強化抗結核治療期間建議每2周復查1次肝功能，以及時發現治療期間的肝功能異常[45]。
研究顯示，在強化抗結核治療前，未接受過抗HBV治療的患者更容易出現4級結核藥物相關性肝損害，而且強化抗結核治療時HBV-DNA > 20000 IU/mL是HBV感染合并結核死亡率的獨立危險因素[47]。基于上述，建議慢性乙型病毒性肝炎合并活動性肺結核患者，在初始肝功能達到強化抗結核治療指征情況下，使用核苷類藥物進行抗病毒治療，輔助予以保肝治療，可有效降低抗結核過程中慢性乙型病毒性肝炎急性發作的幾率，提高強化抗結核治療的耐受力。
5 塵肺合并活動性肺結核
肺結核是塵肺病最常見的合并癥，尤其是矽肺和煤工塵肺患者，其中矽肺患者已被WHO列為肺結核的高危人群。西南五省擁有廣袤的山區，有較高的矽肺、煤工塵肺發病率。同時合并肺結核也是塵肺患者快速進展以及預后不佳的重要原因。據統計3期矽肺合并肺結核的比例高達40%，而因結核死亡的塵肺患者，占33%[48]。傳統的塵肺合并肺結核影像學表現大致可呈分離型或結合型兩種。
電子支氣管鏡檢查在塵肺合并活動性肺結核的診斷中有著重要的意義，尤其是直視下活檢，亦能進一步鑒別塵肺的另一種重要的合并癥—支氣管肺癌。具備肺結核影像學改變特征及經支氣管鏡肺活檢組織病理檢查證實結核病變，可診斷為合并肺結核。
塵肺合并活動性肺結核抗結核治療的原則和藥物與單純肺結核基本一樣。但是塵肺存在進行性纖維化，可導致肺小血管狹窄甚至閉塞，藥物不易滲入結核病灶，同時塵肺患者肺泡巨噬細胞功能存在不同程度的受損，免疫與抗結核化療的協同作用削弱。塵肺合并活動性肺結核推薦的初治方案：HREZ的強化治療為3個月，HRE的鞏固治療期維持9～15個月，總療程12～18個月。復治方案：盡量選用敏感藥物，強化期不少于5種藥物，鞏固期3～4種藥物，強化期以3～6個月為宜，總療程為18～24個月（3期塵肺患者建議2年）。塵肺合并肺結核的預防，主要在于塵肺職業病的防護。WHO 2015年“Guidelines on the management of latent tuberculosis infection”中正式提出將矽肺患者列為LTBI的高危人群。建議即便沒有活動性證據，亦在該人群中針對潛伏感染的結核分枝桿菌進行預防性治療[49]。可采用的方案為異煙肼300 mg每天1次×（6～9）個月；或者異煙肼300 mg 每天1次，聯用利福平450 mg 每天1次（體重≤50 kg），或600 mg 每天1次（體重>50 kg），3～4個月。
6 活動性肺結核合并慢性腎功能不全患者
由于細胞免疫和體液免疫功能的減損，部分基礎腎病患者免疫抑制劑和糖皮質激素的運用，25-羥維生素D3的缺乏，慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)和透析患者感染結核的風險增加[50～52]。我國為TB高發病率國家，故建議：（1）確診CKD及后續治療過程中，均應動態隨訪肺部影像學檢查；（2）如決定透析，那么在開始透析前3個月內需要有LTBI以及活動性肺結核篩查，以利于透析方式的選擇；（3）高度疑似活動性肺結核患者需要居家腹膜透析或者有效抗結核后進行血液透析，以避免透析室交叉感染[53]。
在治療慢性腎功能不全合并活動性肺結核患者時，應充分考慮到腎小球濾過率下降對于藥代動力學改變的影響，總體而言，CKD患者接受抗結核藥物治療的不良反應比普通患者明顯。建議慢性腎功能不全合并活動性肺結核的抗結核方案為2HRZ/4HR方案[54]。一線抗結核藥物在CKD患者中的運用以及調整建議如表7所述。
表7
一線抗結核藥物在CKD患者運用中的建議
參與撰寫的專家組成員（按姓氏拼音排序）：
陳芳英（西藏自治區第三人民醫院）；
陳雪融（四川大學華西醫院）；
杜娟（貴州醫科大學附屬醫院）；
杜先智（重慶醫科大學附屬第二醫院）；
郭述良（重慶醫科大學附屬第一醫院）；
李明武（昆明市第三人民醫院）；
劉坤（四川大學華西醫院）；
彭麗（重慶醫科大學附屬第一醫院）；
宋盛仁（貴州醫科大學附屬醫院）；
萬榮（昆明市第三人民醫院）；
許瑞（重慶醫科大學附屬第二醫院）
指導專家：杜娟（貴州醫科大學附屬醫院）；郭述良（重慶醫科大學附屬第一醫院）
通信作者：陳雪融，四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科（四川成都610041），Email：384481688@qq.com
中國西南地區肺結核發病率及人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染率均高于全國水平，且僅25%左右是細菌學確診，診治能力有待提高。我們根據區域特點，對西南地區成人活動性肺結核的診斷流程、化療方案、重點人群的診斷和治療進行規范，制定了本共識，以期降低西南地區成人肺結核發病率、病死率，提升西南地區結核病診治水平。本共識分為前言與概述、診斷與鑒別診斷、治療、特殊人群肺結核的診療四部分進行闡述。
第一部分 前言與概述
WHO 2020年全球結核病報告顯示，全球每年新發結核接近1000萬，發病數和發病率呈現緩慢下降趨勢，病死率約14%，3.3%新發和18%復治結核為耐多藥結核（multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB）。中國為結核病高負擔國家，發病人數位居全球第二，每年新發結核80萬～100萬，耐藥結核人數亦居全球第二[1]。耐藥結核、城市化進程、交通便捷和人口老齡化等使我國的結核病防控變得更加困難。位于西南地區的四川、貴州、云南、西藏和重慶五個省市，在結核病流行病學、衛生資源、診治方式等方面都有別于中國的其他地區。該地區的結核病平均發病率為94/10萬，明顯高于全國63/10萬的發病水平，五省市中僅云南低于全國水平[2-3]；僅25%左右為細菌學確診，明顯低于全球57%的細菌學確診水平[1]。同時，該地區的HIV感染率和獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）亦高于全國水平。在醫療資源方面，每萬人享有的衛生技術人員資源明顯低于東部地區，盡管結核分子診斷技術正逐漸在該地區普及，約2/3的三級醫院開展了結核分子診斷，但僅1/3的三級醫院開展了分子藥敏和結核菌培養，二級及以下醫院開展微生物確診實驗檢查的數量仍較少。
肺結核（pulmonary tuberculosis，PTB）是指發生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結核病變。結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）是結核病的致病菌，人體感染MTB后不一定都發病，只有當抵抗力降低或細胞介導的變態反應加重時，才可能引起臨床發病。根據2017年中華人民共和國衛生行業標準[4-5]，結核病包括結核分枝桿菌潛伏感染（latent tuberculosis infection，LTBI）、活動性結核病和非活動性結核病，其中活動性肺結核是重點監測對象。活動性肺結核分為5種類型：① 原發性肺結核：包括原發綜合征和胸內淋巴結結核；② 血行播散性肺結核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結核；③ 繼發性肺結核：包括浸潤性肺結核、結核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結核和毀損肺等；④ 氣管支氣管結核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）：主要發生在支氣管黏膜和黏膜下層，也可發生于支氣管平滑肌、軟骨和外膜，是具有細菌學和組織病理證據的氣管支氣管樹結核，伴或不伴肺實質病變；⑤ 結核性胸膜炎：包括干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結核性膿胸。
第二部分 診斷與鑒別診斷
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1 診斷依據
1.1 危險因素
肺結核的易感人群主要為兩類，一是肺結核患者的密切接觸者，二是醫療衛生人員。此外，老年人、HIV感染者、糖皮質激素和免疫抑制劑使用者、使用生物制劑治療者、腎透析患者、器官及造血細胞移植者、糖尿病和塵肺等特殊慢性疾病患者，都是結核病的易感人群[6～8]。影響機體對結核菌自然抵抗力的因素除遺傳因素和合并癥外，還包括生活貧困、居住擁擠、營養不良、酗酒、吸煙、吸毒、低體重等因素。我國西南地區因經濟落后、人口聚集、流動頻繁，HIV感染和塵肺等疾病高發，是結核病的主要高發地區[9]。其中，從四川涼山州[10]以及云南少數民族等地區[11]的發病群體看，農民和農民工以及青少年和老年人是主要高危人群。
1.2 臨床表現
1.2.1 癥狀
咳嗽、咳痰≥2周，或咯血，是肺結核的可疑癥狀。可出現胸痛。還可出現午后或夜間發熱、盜汗、疲乏、食欲不振、體重減輕等全身癥狀，女性患者可伴有月經失調或閉經。多數起病緩慢，少數患者起病急驟，可有高熱。少數患者可伴有結核性超敏感癥候群，包括結節性紅斑、皰疹性結膜炎/角膜炎、結核性風濕性關節炎、白塞氏綜合征等。可無癥狀，僅胸部影像學異常。
1.2.2 體征
早期肺部體征不明顯，當病變累及范圍較大時，局部叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音。病變累及氣管、支氣管引起局部狹窄時，可聞及固定、局限性的喘鳴音，氣管狹窄嚴重者可出現三凹征。因肺結核引起肺不張、胸腔積液或胸膜粘連，可出現相應體征。總之，肺結核的特點是體征少，體征與影像學異常并不匹配。
1.2.3 病史
慢性病程。既往有肺結核患病史或患者密切接觸史，或者無明顯結核病接觸史而生活在結核病高發地區。可存在結核病家族史。詢問病史時還需特別注意有無合并AIDS等結核發病高危因素。
1.3 檢查手段
1.3.1 胸部影像學
胸部X線及胸部CT檢查為篩查與診斷肺結核基本方法。影像學上按病灶形態分布異常的不同分為5型：原發型肺結核(表現為肺原發病灶或胸內淋巴結腫大)、血行播散型肺結核（表現為“三均勻”粟粒結節）、繼發型肺結核（表現為斑片、結節、空洞、纖維條索等多灶性多形性改變）、氣管支氣管結核（表現為支氣管狹窄中斷、肺不張、局灶性氣腫等）、結核性胸膜炎（表現為胸腔積液、胸膜結節或胸膜增厚）。鑒于胸部CT較胸部X線檢查在早期診斷和鑒別診斷面的優勢，條件允許時建議選用胸部CT。原發型結核常見于西藏、四川甘孜阿壩涼山等偏遠地區成人，宜使用增強CT檢查。西南地區醫療機構已開始應用人工智能技術用于影像學輔助診斷。
1.3.2 病原學檢查
1.3.2.1 痰抗酸桿菌涂片
是簡單、快速、易行和較可靠的方法，但欠敏感。由于我國西南地區非結核分枝桿菌感染相對少見，故痰中檢出抗酸桿菌對診斷肺結核有極重要的意義。
1.3.2.2 痰分枝桿菌培養/菌種鑒定/表型藥敏
此為肺結核診斷的“金標準”。培養陽性需行MPT64抗原檢測以確定系結核桿菌生長，還可進一步做藥物敏感性試驗了解耐藥情況。
1.3.2.3 MTB核酸檢測及分子藥敏[12 -18 ]
分子生物學檢測比涂片和培養敏感，同為肺結核病原學診斷“金標準”，是提升肺結核病原學陽性率的有力武器。WHO推薦在結核高負擔國家使用結核分枝桿菌及利福平耐藥檢測系統（Xpert MTB/RIF）、線性探針技術（line probe assay，LPA）、環介導等溫擴增（loop-mediated isothermal amplification，LAMP）。
（1）Xpert MTB/RIF 利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增試驗是一種依托于Gene Xpert平臺及realtime PCR技術的檢測MTB之DNA及利福平rpoB耐藥基因的方法。具有檢測敏感性及特異性高、操作簡便、檢測時間短等優勢，WHO將其推薦為MTB分子藥敏檢測的首選方法。
（2）LPA LPA通過檢測結核分枝桿菌利福平耐藥基因rpoB以及異煙肼耐藥基因katG和inhA常見突變，對耐藥結核病進行檢測，且同時具有敏感性高、特異性強、快速準確的特點，為耐藥結核病的早期發現和治療提供診斷依據。但操作步驟較為繁瑣，結果需要人工判讀且LPA操作技術和防污染措施要求嚴格，必須在國家驗收合格的分子生物學實驗室才能開展工作。
（3）LAMP LAMP技術是針對靶基因的6個特異部位設計4個引物，利用具有鏈置換活性的BstDNA聚合酶在恒溫條件下催化新鏈合成，從而使靶基因高效擴增。LAMP能夠在等溫條件下直接擴增臨床標本中的結核桿菌DNA，可肉眼觀察結果，過程快捷。痰液為標本診斷肺結核敏感性及特異性稍低于Xpert，且不能檢測耐藥。推薦基層醫院用于痰涂片陰性的后續檢測。
此外，一些分子檢測技術雖未得到WHO推薦，各級醫療機構仍可根據自身情況選擇。實時熒光定量PCR技術因其價廉且操作簡便，適合基層醫院開展。RNA恒溫擴增實時檢測（simultaneous amplification and testing，SAT）是基于RNA恒溫擴增技術發展起來的一項核酸檢測技術。使用痰標本診斷肺結核敏感性及特異性和Xpert類似，該技術可區分死菌和活菌從而明確結核復發與否，并可監測療效。熔解曲線法是基于對PCR特異性擴增產物與探針形成雙鏈的解鏈溫度進行檢測，從而完成對靶標基因的序列分析，目前用于利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素和喹諾酮類藥物耐藥性的檢測，覆蓋耐藥位點全面。基因芯片技術可識別、鑒定菌種，也可檢測基因突變位點上的DNA片段來判定耐藥情況，其特異性好，敏感性較其他分子檢測稍差。高通量測序是近年發展迅猛的技術，通過對MTB靶標基因中基因序列的測定，并與國際核酸數據庫中標準序列進行比對而實現檢測，結果需要通過結合MTB序列數、測序數據量等判斷診斷價值，其敏感性稍低于Xpert。主要用于疑難結核病和混合感染的診斷。該技術目前針對臨床標本檢測結核分子藥敏尚缺乏統一的標準。
1.3.3 免疫學
1.3.3.1 結核菌素皮膚試驗
以MTB純蛋白衍生物（purified protein derivative tuberculin，PPD）作皮內試驗，觀察硬結大小。我國西南地區普遍接種卡介苗，PPD皮試中等程度陽性或強陽性方提示結核感染，亦可輔助診斷肺結核。 該技術簡便廉價，適宜于基層開展，可用于學校結核等重點人群的篩查。
1.3.3.2 γ干擾素釋放試驗（interferon-γ release assay，IGRA)
靶標為結核特異性抗原ESAT-6和CFP-10刺激T細胞產生的IFN-γ，敏感性與特異性高于PPD皮試。主要包括兩種方法：基于全血的酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）和基于外周血淋巴細胞的免疫斑點試驗（T-SPOT），后者輔助診斷肺結核的敏感性比前者稍高。由于“隔室化”效應，肺泡灌洗液、胸水的T-SPOT更有診斷價值，但需要進一步規范。
1.3.3.3 結核分枝桿菌抗體
靶標主要是抗結核抗體IgG的檢測。有ELISA法、膠體金法和蛋白芯片法。其敏感性不佳，特異性尚可。因肺結核誘發的體液免疫并非主流，故該檢測診斷價值有限。
1.3.3.4 雙因子檢測
該檢測是在現有IGRA的基礎上加入檢測新的靶標白細胞介素-2，提高了敏感性和特異性[19]，有希望發現更多的結核感染人群，并有助于呼吸系統其他疾病與肺結核的鑒別診斷。雙因子檢測能否用于鑒別活動性肺結核與陳舊性結核尚有爭議[20-21]。
1.3.3.5 重組結核桿菌融合蛋白（EC）皮試
EC皮試系以結核特異性抗原ESAT-6和CFP-10作皮試液開展的皮內試驗，敏感性和特異性與T-SPOT類似[22]，但更簡便更廉價，同樣不受卡介苗接種影響。適用于重點人群肺結核篩查和輔助診斷。
1.3.4 支氣管鏡
支氣管鏡檢查常用于肺結核、氣管支氣管結核患者的診斷。該檢查可直接觀察氣管和支氣管病變，支氣管結核通常表現為黏膜充血、潰瘍、壞死、糜爛、增殖結節、形成瘢痕和支氣管狹窄、軟化，有時形成支氣管淋巴結瘺。支氣管檢查時可以抽吸分泌物、刷檢以及局部活檢（直視下支氣管黏膜活檢及經支氣管盲取肺活檢、磁導航及冷凍肺活檢等），也可采集肺泡灌洗液進行結核菌涂片、培養以及核酸檢測，可大幅提高臨床中肺結核的診斷率，確診氣管支氣管結核。西南地區所有地市級和部分縣級醫療機構已開展此技術。
1.3.5 病理學
可通過經皮肺穿、經支氣管肺活檢、胸膜活檢、胸腔鏡、開胸手術等手段獲取組織。肺結核病理學改變表現為上皮細胞樣肉芽腫性炎，光鏡下可見大小不等和數量不同的壞死性和非壞死性的肉芽腫。典型的結核病變由融合的上皮樣細胞結節組成，中心為干酪樣壞死，周邊可見郎罕多核巨細胞，外層為淋巴細胞浸潤和增生的纖維結締組織。采用抗酸染色或金胺“O”染液染色法在組織中可發現結核桿菌。利用PCR技術能檢測到結核桿菌DNA。對于基層醫院，將標本送上級醫院行病理會診有利于確診。
1.4 診斷性治療
經上述檢查，仍有少數病例不能明確診斷，此時需綜合危險因素、臨床表現、免疫學檢查、影像學以及診斷性治療療效等方能診斷。在臨床診斷考慮為肺結核與細菌性肺炎不能區分時，啟用診斷性抗感染治療，抗生素應避免使用可能對結核有療效的藥物如喹諾酮類、氨基糖苷類等。以下適應證建議給予診斷性抗結核治療：（1）肺部疑似結核病灶，診斷性抗感染治療方案治療10～14 d無效者；（2）不明原因發熱伴肺部或縱隔病變；（3）疑難胸腔積液，初步排除結締組織病和腫瘤。可使用標準初治方案HRZE，療程1～2個月后及時評估療效。診斷性治療主要推薦用于條件有限的基層醫院。
1.5 篩查策略
“因癥就診”和體檢（胸部影像學檢查）是發現結核的常規方法。由于強調結核診斷的關口前移，體檢發揮了越來越重要的作用。重點人群如學生、HIV感染者的篩查有助于精準發現病例。
1.6 診斷原則
肺結核的診斷是以病原學（包括細菌學和分子生物學）和病理學結果為主，結合流行病學史、臨床表現、免疫學與胸部影像學結果及鑒別診斷等進行綜合分析判斷做出診斷。按照診斷級別分疑似診斷、臨床診斷、確診，應盡可能確診。
1.7 診斷標準
1.7.1
疑診患者：肺部影像學提示可疑結核病灶可診斷。
1.7.2
臨床診斷患者：肺部影像學提示肺部或胸膜腔可疑結核病灶，并符合以下其中一條，并排除其他疾病可診斷：
● PPD皮試中等及以上程度陽性或EC皮試陽性
● IGRA陽性或雙因子檢測陽性（含單陽與雙陽）
● 結核抗體陽性
● 胸水為滲出液且腺苷脫氨酶>40 IU/L
● 肺外病灶有結核病理學證據
● 抗結核治療有效
1.7.3
確診患者：肺部影像學提示肺部或胸膜腔可疑結核病灶，或氣管鏡提示結核鏡下改變，并符合以下其中一條可診斷：
● 兩次以上痰抗酸桿菌涂片陽性
● 一次痰或肺泡灌洗液結核桿菌培養陽性
● 痰或肺泡灌洗液分子生物學檢測提示結核DNA或RNA陽性
● 肺或胸膜或支氣管黏膜組織提示結核病理改變
2 鑒別診斷
2.1 浸潤型肺結核鑒別
影像呈浸潤表現的肺結核應與細菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生蟲病等感染性肺疾病相鑒別。細菌性肺炎常有受涼史，多伴血白細胞升高，抗感染治療病灶吸收較快；肺真菌病常有長期應用抗生素、免疫抑制劑或患免疫缺陷病史，痰真菌培養陽性，(1,3)-β-D葡聚糖試驗（G試驗）、半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）或隱球菌抗原陽性，抗炎、抗結核治療無效，抗真菌治療有效；肺寄生蟲病常有流行地區居住史，食污染食物及飲生水史，痰內或胸水查到蟲卵，血清特異性抗體檢查有助于診斷。
2.2 肺結核球鑒別
肺結核球需與周圍性肺癌、炎性假瘤、肺錯構瘤和肺隔離癥等相鑒別。周圍性肺癌患者常以咳嗽、胸痛就診或體檢發現病灶，病灶多有分葉、短毛刺，多無衛星病灶，患者痰中可找到癌細胞，經皮肺穿刺活檢或經支氣管鏡肺活檢病理檢查常能確診; 炎性假瘤是一種病因不明炎性病變，患者以前曾有慢性肺部感染史，抗炎治療病灶逐漸縮小; 肺錯構瘤常為孤立病灶，呈爆米花樣陰影；肺隔離癥以20歲年輕人較多，可長期無癥狀，病變好發于肺下葉后基底段，以左下肺多見，密度均勻、邊緣清楚，很少鈣化，血管造影及肺放射性核素掃描可見單獨血供。
2.3 血行播散性肺結核鑒別
血行播散性肺結核需與支氣管肺泡細胞癌、肺真菌病、肺含鐵血黃素沉著癥和塵肺等疾病鑒別。肺泡細胞癌患者多無結核全身癥狀，胸悶、氣短癥狀明顯，可以有較多泡沫樣痰液，病灶多發生于雙肺中下肺野，分布不均勻，肺結節為腺泡結節，痰中檢查可查到癌細胞，經皮肺活檢、經支氣管鏡肺活檢常能確診。肺真菌病鑒別特點如2.1所述，免疫正常之真菌病患者也不少見。肺含鐵血黃素沉著癥患者常有反復咳嗽、咯血及缺鐵性貧血癥狀，有過敏、二尖瓣狹窄、肺出血–腎炎綜合征等病史，陰影中下肺野分布較多，患者痰巨噬細胞內發現含鐵血黃素顆粒可助診斷，確診通常依靠經皮肺組織活檢或經支氣管鏡肺活檢病理檢查。塵肺患者有粉塵接觸史，逐漸出現呼吸困難，多無發熱，陰影可呈對稱性增殖塊影，粟粒結節以中下肺野、內中帶較多，有灶周氣腫，縱隔或肺門淋巴結有長大及蛋殼樣、爆米花樣鈣化，確診通常需高千伏X線檢查。
2.4 原發型肺結核鑒別
原發型肺結核需與中央型肺癌、淋巴瘤和結節病相鑒別。肺癌患者年齡多在40歲以上，有吸煙史，早期可有刺激性干咳、血痰，多無結核全身癥狀。淋巴瘤為淋巴系統的惡性腫瘤，可表現單側或雙側肺門淋巴結腫大，患者多伴有發熱、血紅蛋白降低、肝脾長大。結節病是原因不明的全身性肉芽腫疾病，影像學表現為雙側肺門或縱隔淋巴結腫大，結核菌素試驗多為陰性，Kveim試驗陽性，血管緊張素轉化酶升高，腎上腺皮質激素治療有效。這些疾病確診通常需支氣管鏡或超聲內鏡檢查并行病理學檢查。
2.5 肺結核空洞鑒別
肺結核空洞需與癌性空洞、肺囊腫和囊性支氣管擴張相鑒別。肺癌性空洞洞壁多不規則，空洞內可見結節狀突起，空洞周圍無衛星灶，空洞增大速度較快。肺囊腫為組織先天性異常，多發生在肺上野，并發感染時，空腔內可見液平，周圍無衛星灶，可多年無癥狀，病灶多年無變化。囊性支氣管擴張多發生在雙肺中下肺野，患者常有咳大量膿痰、咯血病史，薄層CT掃描可協助診斷。
2.6 結核性胸膜炎鑒別
結核性胸膜炎應與各種漏出性胸腔積液、癌性胸腔積液和肺炎旁胸腔積液相鑒別。胸腔積液診斷的一項必要工作是鑒別是滲出液還是漏出液。凡胸水為漏出液者，需考慮心力衰竭、腎衰竭、肝硬化等疾病。腫瘤胸膜轉移及胸膜間皮瘤，患者常有劇痛，胸水多為血性，胸水細胞學及胸膜活檢特別是胸腔鏡下直視活檢病理檢查可協助診斷，胸水腫瘤標志物有時亦可呈陽性。肺炎旁胸腔積液患者有發熱、咳濃痰等感染癥狀，抗感染治療后胸水很快吸收。
2.7 肺結核與非結核分枝桿菌肺病鑒別
非結核分枝桿菌肺病臨床表現酷似肺結核病。多繼發于支氣管擴張、矽肺和肺結核病等慢性肺病，也是HIV感染或AIDS的常見并發癥。胸部X線檢查可表現為炎性病灶及單發或多發薄壁空洞，或結節支擴樣改變，纖維硬結灶、球形病變及胸膜滲出相對少見。病變多累及上葉的尖段和前段。痰抗酸染色涂片檢查陽性，無法區別結核分枝桿菌與非結核分枝桿菌，只有通過分枝桿菌培養菌型鑒定。其病理組織學基本改變類似于結核病，但非結核分枝桿菌肺病的組織學上改變以類上皮細胞肉芽腫改變多見，無明顯干酪樣壞死。膠原纖維增生且多呈現玻璃樣變，是與結核病區別的主要特點。
3 成人活動性肺結核規范化診療流程（圖1 ）
圖1
成人活動性肺結核規范化診療流程
4 診斷注意事項
● 肺結核應以病原學（包括細菌學、分子生物學），病理學結果作為確診依據，病原學檢查結果應與影像學符合。
● 臨床診斷要注意排除其他疾病。
● 鼓勵及早獲得分子藥敏和表型藥敏證據。
第三部分 治療[6 ，23 -29 ]
1 化療原則
抗結核治療應遵循“早期、聯合、適量、規律、全程”的原則，盡可能通過多種途徑采集呼吸系統標本進行結核菌藥物敏感性試驗和分子生物學耐藥檢測，根據檢測結果制定科學的治療方案。治療期間需及時評估療效、密切觀察并及時處理藥物不良反應。
2 治療場所
肺結核以門診治療為主。但對疑難危重結核患者，包括存在嚴重的合并疾病（如急慢性臟器功能衰竭）、嚴重并發癥（如大咯血、大氣道阻塞、張力性氣胸等）、耐多藥結核/泛耐藥結核、治療中出現嚴重藥物不良反應、需手術或有創操作等情況，應住院治療，病情穩定后再采用門診治療。
3 化療藥物及方案
3.1 抗結核藥物種類及用藥劑量
利福平敏感結核通常使用一線抗結核藥物進行治療，包括：異煙肼（H）、利福平（R）、利福噴丁（RFT）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、鏈霉素（S），詳見表1。利福平耐藥（RR-TB）結核可選用WHO推薦的藥物，包括A、B、C三組，詳見表2。
表1
常用一線抗結核藥物及用法
表2
利福平耐藥結核可選用藥物及用法
3.2 化療方案制定原則
3.2.1 利福平敏感或耐藥性未知的肺結核，首選標準化治療方案，見表3 。
表3
成人活動性肺結核的化療方案
3.2.2 利福平耐藥肺結核，治療強化期選擇5種有效藥物6～8個月，鞏固期由4種有效藥物組成，總療程18～20個月。有條件者最好選擇三種A組藥物和至少一種B組藥物；當A組藥物只能選用1～2種時，則選擇所有B組藥物；當A組和B組藥物不能組成有效方案時則添加C組藥物。
3.2.3 需綜合考慮患者的既往用藥史、藥敏試驗結果、藥物的可及性和衛生經濟學。如因故不能使用推薦之標準方案，可自行組合個體化方案。鼓勵探索包含新藥的方案。
3.2.4 口服藥物優先于注射劑。
3.2.5 需考慮群體耐藥性水平、藥物耐受性以及潛在的藥物間相互作用。
3.2.6 密切監測和處理不良反應，合理調整治療方案，減少治療中斷的危險性。鼓勵開展精準醫學檢測加強對不良反應的預測。
3.3 推薦抗結核化療方案
不同類型的患者應選擇適宜的化療方案，詳見表3。
4 藥物不良反應
4.1 常見不良反應
抗結核藥物常見的不良反應包括胃腸道反應（惡心、嘔吐、腹瀉等）、肝腎毒性、精神神經系統影響（眩暈、頭痛、失眠、抑郁等），還可能會發生電解質紊亂、聽覺損害、過敏、血液系統損害、心臟毒性等不良反應。貝達喹啉、德拉馬尼、氯法齊明、莫西沙星的心臟毒性應特別警惕。常見的不良反應和可疑藥物見表4。
表4
常見不良反應和可疑抗結核藥物
4.2 不良反應處理原則
4.2.1 對于未出現明顯臟器功能損害的輕度不良反應，可通過調整服藥時間（如胃腸不適可改為飯后服藥），或（和）給予輔助藥物，繼續抗結核治療。
4.2.2 對于中度以上不良反應者，需及時停用相關抗結核藥物，同時積極輔助治療，待好轉后再調整方案繼續治療。
4.2.3 某些抗結核藥物不良反應與藥物劑量密切相關，在不影響藥物血清濃度和療效的情況下，可酌情減少藥物劑量，如環絲氨酸、丙硫異煙胺。
4.2.4 為患者提供盡可能的社會心理支持與鼓勵，提高患者堅持治療的信心。
5 其他治療
化療是肺結核治療的最主要手段，在化療的同時可根據患者的具體情況選用以下其他治療方法。
5.1 外科治療
肺結核外科手術適應證僅限于出現嚴重并發癥（如大咯血、張力性氣胸）、化學治療失敗導致持續痰菌陽性、病灶將來復發可能性較大的患者（包括支氣管擴張、支氣管狹窄、支氣管胸膜瘺和曲霉球等）。恰當的外科干預可及時為患者提供治愈、降低復發風險的機會。活動性肺結核通常需要在抗結核治療2～8個月后再行手術治療，術后應繼續至少6個月以上的抗結核治療。
5.2 營養支持治療
營養治療可以通過增加肺結核患者治療期間的飲食攝入，補充疾病康復和體重增加所需的能量，支持人體細胞生成和免疫反應，對受損和病變組織進行修復，減輕抗結核藥物的不良反應如惡心、嘔吐、厭食、腹瀉和口味改變等。應根據肺結核患者的營養狀態為其提供合理的營養咨詢，制定恰當的腸內或腸外營養治療處方，保證患者的膳食能量、蛋白質、維生素及礦物質攝入，營養治療要貫穿整個療程。對素食患者等特殊人群應重點關注，敦促其能攝入足夠營養。
5.3 介入治療
對于氣管支氣管結核、 MDR?TB/RR?TB 可考慮采用經氣道介入治療和經皮肺穿刺注藥治療。肺結核并發反復多次咯血或中～大量咯血可進行選擇性支氣管動脈栓塞術。在介入治療時應嚴格掌握適應證，熟練掌握介入技術和方法，合理安排介入治療的時機與頻次，密切觀察和隨訪介入治療的效果和不良反應，并及時正確調整介入治療方法，避免過度治療。
5.4 免疫治療
目前免疫治療的療效還不夠確切，臨床應用要綜合考慮患者的病情和經濟情況。結核病免疫治療多適用于存在免疫功能減退或缺陷的肺結核患者，尤其是重癥、耐藥或無反應性結核病。現供臨床使用的免疫制劑眾多，如母牛分枝桿菌菌苗、草分枝桿菌菌苗、白細胞介素?2、IFN?γ、卡介苗多糖核酸、胸腺肽α1和胸腺五肽等，決定選擇哪種免疫制劑之前，應充分評估結核病患者的免疫功能，再充分利用不同免疫制劑的優點，謹慎使用。
5.5 中醫中藥治療
中醫通過辨證論治，針對結核患者進行機體調節，提高患者免疫功能，改善其全身狀況及臨床癥狀，從而達到輔助治療的目的。可請有豐富經驗的中醫師用中藥方劑進行調理，以滋陰為主，同時兼顧益氣、溫陽，并適當結合清火、祛痰、止血等進行兼癥治療。
6 隨訪與監測
為保證患者治療的依從性、評價療效和及時發現處理藥物不良反應，對納入治療的所有肺結核患者均需進行隨訪監測。每月查血常規、肝腎功能、血電解質、尿常規、體重等，每2個月行痰抗酸菌涂片、結核菌培養和胸部CT等。使用注射劑時應每月監測聽力，應用乙胺丁醇和利奈唑胺應每月監測視野和色覺等，使用丙硫異煙胺應每3～6個月監測促甲狀腺激素水平，使用貝達喹啉、德拉馬尼、莫西沙星、氯法齊明等時應每月進行心電圖檢查。出現不良反應、并發癥或因不良反應引起的未按醫囑服藥，立即告知患者到當地定點醫療機構就診，并密切進行隨訪。
7 治療轉歸
肺結核通常以痰MTB培養作為判斷治療轉歸的主要指標，分為：治愈、完成治療、失敗、死亡、丟失、不能評價、治療成功共7種轉歸。
8 患者管理
肺結核患者全程規律服藥是治療成功的關鍵。在治療期間，醫務人員、家庭成員和志愿者需密切配合、各司其責，切實督促患者服藥、觀察不良反應以及定期復診，積極開展以患者為中心的關懷服務，保障患者的治療依從性。對少數民族患者等特殊群體應克服語言風俗等差異保障溝通的有效。鼓勵探索以互聯網為支撐的遠程管理模式。
第四部分 特殊人群肺結核的診療
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1 妊娠合并活動性肺結核
目前公認的定義為婦女在妊娠期間罹患活動性肺結核；活動性肺結核在妊娠或產后3個月內被確診。在2014年，預估全球妊娠合并活動性肺結核患者為21.6萬。肺結核是嚴重危害母嬰健康的并發癥之一，也是導致孕產婦死亡的主要原因之一。在孕期例檢中，如果能夠對于妊娠合并肺結核的高危因素（表5）進行識別，可提高診斷效率[30]。篩查手段可通過兩種方式實現，帶輻射防護罩的胸部X線檢查和結核病相容性癥狀篩查[31]。結核病相容性癥狀包括慢性咳嗽、體重減輕、乏力納差、潮熱盜汗、發熱。當臨床醫師高度懷疑妊娠合并肺結核時，應進行徹底檢查，即使在妊娠12周以下也建議進行帶輻射防護罩的胸部X線檢查[32]。
表5
妊娠合并肺結核的高危因素
目前認為未經治療的活動性肺結核的母嬰結局均不佳。在孕早期開始治療活動性結核病可顯著降低早產、低出生體重和圍產期死亡的風險同時亦減少了孕產婦并發癥[38]。妊娠期間一旦明確診斷為敏感肺結核，推薦至少9個月的三聯抗結核治療（異煙肼、利福平、乙胺丁醇）。考慮到吡嗪酰胺可能存在對于妊娠階段的不良反應，建議充分評估利弊后使用。孕早期三個月禁用利福平，可用HEZ方案。同時妊娠期間孕婦可能存在維生素B6相對缺乏，異煙肼的神經毒性可能會被放大，建議孕婦使用異煙肼時補充維生素B6[39]。 一些研究也提示對于孕期使用利福平的孕婦，建議新生兒常規口服維生素K，以降低利福平可能導致的新生兒溶血性貧血的風險。
2 AIDS合并活動性肺結核
結核分枝桿菌感染是AIDS患者重要和常見的機會性感染之一。建議HIV感染者在進行抗反轉錄病毒治療（combined antiretroviral therapy，cART）前例行PPD或者IGRA結核篩查，并對高危暴露人群進行每年例行篩查[40-42]。
考慮到未接受過cART的HIV合并LTBI感染患者，預防性抗結核治療可顯著降低結核復燃率和病死率，故對于無結核病依據的PPD陽性或IGRA陽性HIV感染者，建議采取異煙肼300 mg/d，療程9個月的預防性抗結核治療。由于HIV-結核分枝桿菌的雙重感染，及早聯合抗結核與抗病毒治療可改善患者預后，故推薦所有HIV合并結核病感染者均應接受cART，首選3HLFtZE/9HFtE標準方案抗結核。但是聯合抗結核藥物治療以及cART，需要關注聯合用藥的相關問題（主要為利福霉素類藥物與cART的相互作用）以及結核相關性免疫重建炎癥綜合征（TB-immune reconstitution inflammatory syndrome，TB-IRIS）。
3 糖尿病合并活動性肺結核
根據WHO流行病學數據提示，成人結核病約15%是由糖尿病的基礎疾病因素導致[43]。根據我國疾控中心的數據，西南地區的糖尿病標化死亡率約為東部沿海地區的2倍，而導致糖尿病死亡的兩大重要原因即心腦血管并發癥與感染。糖尿病患者存在固有免疫功能與獲得性免疫功能不同程度受損，增加患者抗結核藥品治療失敗、MTB耐藥風險。同時糖尿病患者血糖控制水平直接影響了結核病的轉歸。
在治療活動性肺結核的過程中，糖尿病共病的控制顯得十分重要[44]。1型糖尿病需要終身胰島素維持，因此治療活動性肺結核的同時建議強化胰島素治療方案。考慮到藥物相互作用，不推薦利福平與磺脲類藥物聯用。在活動性肺結核病情嚴重需要住院以及嚴重消瘦的肺結核糖尿病共病患者中，推薦使用胰島素控制血糖。肺結核與糖尿病共病治療過程中的特殊事宜如下。
3.1 關于延長抗結核療程的推薦。
已有部分研究提示在抗結核藥物不變的情況下，適當延長抗結核療程可提高抗結核有效率以及降低結核復燃[45]。如果出現以下情況可采取延長性抗結核方案：① 強化治療期2個月末仍然涂陽；② 肺部病變廣泛，即影像學出現干酪性肺炎，出現空洞的患者；③ 整個治療期間血糖控制差，臨床癥狀緩解不明顯的患者。總的抗結核方案為2HREZ/7～10HRE。
3.2 需要將糖尿病本身并發癥的癥狀與結核藥物可能出現的不良反應相區分。
例如異煙肼的周圍神經炎表現需要與糖尿病周圍神經病變的并發癥相區分；乙胺丁醇的視神經病變需要與糖尿病眼底病變相區別；糖尿病腎病的并發癥與吡嗪酰胺導致的高尿酸血癥、腎功能減損相區別。活動性肺結核與糖尿病共病患者在進行抗結核治療前，建議進行常規眼底檢查，3期以上的糖尿病眼底病變，不建議使用乙胺丁醇或利奈唑胺。合并糖尿病周圍神經病變的患者，在進行異煙肼抗結核治療中，可使用維生素B6進行輔助治療。氟喹諾酮類藥物可能會誘發血糖波動，因此如使用該類藥物，需要加強血糖監測。
3.3 活動性肺結核與糖尿病共病的營養管理。
建議結核病與糖尿病共病患者保持正常的體重指數范圍，即18.5～23.9 kg/m2。建議活動性肺結核與糖尿病共病患者每日攝入能量應該較普通糖尿病患者多10%～20%。有條件的基層醫療機構可專門由營養科給予MDT指導。共病患者在抗結核治療期間建議血糖控制的目標值見表6。
表6
活動性肺結核與糖尿病共病患者抗結核治療期間血糖控制目標
4 慢性乙型病毒性肝炎合并活動性肺結核
在我國，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者占總人口的10%～20%。因此在我國，活動性肺結核合并HBV感染者并不少見。國內對于結核合并HBV感染者的研究顯示，HBV感染顯著降低了患者對于強化抗結核藥物治療期間的耐受性，其肝功能損害的發生率較HBV陰性患者約高20%左右[46]。因此部分文獻均支持HBV陽性的結核患者，其強化抗結核治療期間建議每2周復查1次肝功能，以及時發現治療期間的肝功能異常[45]。
研究顯示，在強化抗結核治療前，未接受過抗HBV治療的患者更容易出現4級結核藥物相關性肝損害，而且強化抗結核治療時HBV-DNA > 20000 IU/mL是HBV感染合并結核死亡率的獨立危險因素[47]。基于上述，建議慢性乙型病毒性肝炎合并活動性肺結核患者，在初始肝功能達到強化抗結核治療指征情況下，使用核苷類藥物進行抗病毒治療，輔助予以保肝治療，可有效降低抗結核過程中慢性乙型病毒性肝炎急性發作的幾率，提高強化抗結核治療的耐受力。
5 塵肺合并活動性肺結核
肺結核是塵肺病最常見的合并癥，尤其是矽肺和煤工塵肺患者，其中矽肺患者已被WHO列為肺結核的高危人群。西南五省擁有廣袤的山區，有較高的矽肺、煤工塵肺發病率。同時合并肺結核也是塵肺患者快速進展以及預后不佳的重要原因。據統計3期矽肺合并肺結核的比例高達40%，而因結核死亡的塵肺患者，占33%[48]。傳統的塵肺合并肺結核影像學表現大致可呈分離型或結合型兩種。
電子支氣管鏡檢查在塵肺合并活動性肺結核的診斷中有著重要的意義，尤其是直視下活檢，亦能進一步鑒別塵肺的另一種重要的合并癥—支氣管肺癌。具備肺結核影像學改變特征及經支氣管鏡肺活檢組織病理檢查證實結核病變，可診斷為合并肺結核。
塵肺合并活動性肺結核抗結核治療的原則和藥物與單純肺結核基本一樣。但是塵肺存在進行性纖維化，可導致肺小血管狹窄甚至閉塞，藥物不易滲入結核病灶，同時塵肺患者肺泡巨噬細胞功能存在不同程度的受損，免疫與抗結核化療的協同作用削弱。塵肺合并活動性肺結核推薦的初治方案：HREZ的強化治療為3個月，HRE的鞏固治療期維持9～15個月，總療程12～18個月。復治方案：盡量選用敏感藥物，強化期不少于5種藥物，鞏固期3～4種藥物，強化期以3～6個月為宜，總療程為18～24個月（3期塵肺患者建議2年）。塵肺合并肺結核的預防，主要在于塵肺職業病的防護。WHO 2015年“Guidelines on the management of latent tuberculosis infection”中正式提出將矽肺患者列為LTBI的高危人群。建議即便沒有活動性證據，亦在該人群中針對潛伏感染的結核分枝桿菌進行預防性治療[49]。可采用的方案為異煙肼300 mg每天1次×（6～9）個月；或者異煙肼300 mg 每天1次，聯用利福平450 mg 每天1次（體重≤50 kg），或600 mg 每天1次（體重>50 kg），3～4個月。
6 活動性肺結核合并慢性腎功能不全患者
由于細胞免疫和體液免疫功能的減損，部分基礎腎病患者免疫抑制劑和糖皮質激素的運用，25-羥維生素D3的缺乏，慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)和透析患者感染結核的風險增加[50～52]。我國為TB高發病率國家，故建議：（1）確診CKD及后續治療過程中，均應動態隨訪肺部影像學檢查；（2）如決定透析，那么在開始透析前3個月內需要有LTBI以及活動性肺結核篩查，以利于透析方式的選擇；（3）高度疑似活動性肺結核患者需要居家腹膜透析或者有效抗結核后進行血液透析，以避免透析室交叉感染[53]。
在治療慢性腎功能不全合并活動性肺結核患者時，應充分考慮到腎小球濾過率下降對于藥代動力學改變的影響，總體而言，CKD患者接受抗結核藥物治療的不良反應比普通患者明顯。建議慢性腎功能不全合并活動性肺結核的抗結核方案為2HRZ/4HR方案[54]。一線抗結核藥物在CKD患者中的運用以及調整建議如表7所述。
表7
一線抗結核藥物在CKD患者運用中的建議
參與撰寫的專家組成員（按姓氏拼音排序）：
陳芳英（西藏自治區第三人民醫院）；
陳雪融（四川大學華西醫院）；
杜娟（貴州醫科大學附屬醫院）；
杜先智（重慶醫科大學附屬第二醫院）；
郭述良（重慶醫科大學附屬第一醫院）；
李明武（昆明市第三人民醫院）；
劉坤（四川大學華西醫院）；
彭麗（重慶醫科大學附屬第一醫院）；
宋盛仁（貴州醫科大學附屬醫院）；
萬榮（昆明市第三人民醫院）；
許瑞（重慶醫科大學附屬第二醫院）
指導專家：杜娟（貴州醫科大學附屬醫院）；郭述良（重慶醫科大學附屬第一醫院）
通信作者：陳雪融，四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科（四川成都610041），Email：384481688@qq.com
