引用本文： 吳秀秀, 王婷, 王娟, 金貝貝, 邱小建, 張杰. 急診支氣管鏡介入治療在惡性氣道狹窄患者中的搶救價值. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(10): 715-719. doi: 10.7507/1671-6205.202209042 復制
急診支氣管鏡介入治療是搶救各種原因所致的嚴重呼吸困難或窒息狀態患者的快速有效手段，主要用于惡性氣道狹窄、醫源性氣道狹窄、異物以及大咯血等情況的緊急處理，其中以惡性氣道狹窄最常見[1]。惡性氣道狹窄是指惡性腫瘤浸潤、侵襲轉移或外壓氣道導致氣道變窄，當狹窄嚴重接近阻塞時，患者常常表現為嚴重呼吸困難、大汗、瀕死感，窒息風險極高，該臨床情況兇險，死亡率高[2]，通常要在麻醉團隊和呼吸介入團隊的緊密配合下緊急行支氣管鏡介入治療[1, 3]，以快速解除氣道阻塞，是治療惡性腫瘤所致氣道狹窄的一種重要且有效的方法[4]，常用的急診支氣管鏡介入方法包括支架置入、球囊擴張、電切、氬等離子凝固術（argon plasma coagulation，APC）、冷凍治療等[5]。然而，目前有關支氣管鏡介入治療在惡性氣道狹窄患者搶救中的研究相對有限，診治經驗不足，各中心的搶救流程缺乏規范和標準。本研究對我院因惡性氣道狹窄緊急行支氣管鏡介入治療患者的臨床資料進行了回顧性分析，并對搶救流程進行總結，旨在提高臨床醫師對急診支氣管鏡治療惡性氣道狹窄的認識，為今后的臨床救治提供經驗參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2007年1月—2022年1月就診于首都醫科大學附屬北京天壇醫院，行急診支氣管鏡介入診療的惡性氣道狹窄患者。納入標準：① 年齡≥18歲；② 行急診支氣管鏡診療的患者；③ 診斷為肺癌或其他惡性腫瘤。排除標準：① 急診支氣管鏡診療目的與惡性腫瘤無關；② 急診支氣管鏡記錄及圖像不完整患者。
1.2 觀察指標
收集患者性別、年齡、臨床診斷、臨床癥狀、實驗室檢查、影像學資料、狹窄類型、狹窄部位、狹窄程度、麻醉方式、支氣管鏡操作記錄等基本資料。狹窄類型分為外壓型狹窄、內生型狹窄、混合型狹窄。狹窄程度指狹窄橫斷面積占狹窄近端正常氣管橫斷面積的比例，具體分級為：Ⅰ級（≤25%）、Ⅱ級（26%～50%）、Ⅲ級（51%～75%）、Ⅳ級（76%～90%）、Ⅴ級（大于90%幾近完全閉塞）[6]。患者臨床癥狀中呼吸困難程度采用氣促評分，具體為：0級：走路正常；1級：快步走時出現氣促；2級：平常速度步行時出現氣促；3級：平常速度步行時因出現氣促而停止步行；4級：輕微活動后出現氣促[7]。分析治療前后狹窄程度和氣促評分的變化，評估急診支氣管鏡介入治療療效。
1.3 搶救和治療過程
針對惡性氣道狹窄，我中心制定了急診支氣管鏡搶救流程（圖1）。根據患者狀況判斷患者需行急診介入治療，由呼吸介入組醫生再次評估確定，組織內鏡護士、內鏡技師、麻醉醫生進行準備。主管醫生負責維持患者的生命體征，完善術前準備、手術簽字等，并護送患者至氣管鏡室。必要時急診就地搶救，緊急氣管插管或行氣管切開。
圖1
急診支氣管鏡搶救流程
患者到達氣管鏡室后，麻醉醫生迅速給予心電監護，面罩連接麻醉機給氧，同時與手術醫師溝通手術方式、麻醉要求，確定麻醉方案，并向家屬交代麻醉風險并簽字。內鏡護士迅速開通靜脈通路，必要時留置導尿管。巡回護士與手術醫師溝通術中所需設備、器械、可能需要的搶救物品等。
患者麻醉后，介入醫生根據病情選擇硬鏡、經喉罩或經氣管插管連接麻醉機輔助通氣。對于內生型狹窄，根據腫瘤的大小、形態、血供情況選擇切除方式，如套圈、電刀、APC、凍切等，對于外壓型狹窄，根據狹窄的長度、正常氣管的直徑，決定支架的尺寸、直徑。同時密切關注術中出血、血氧情況。對于輕度出血僅需吸引，中度出血需腎上腺素鹽水或冰鹽水局部噴灑、APC止血，大出血需緊急搶救避免窒息死亡。
手術結束后根據患者術中并發癥（如有無氣道內活動性出血、聲門水腫等）、自主呼吸恢復情況、氧合維持情況等，確定患者是否入駐重癥監護病房或普通病房。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位數）表示；等級資料兩樣本之間的比較采用非參數秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者基本資料
共納入患者43例，男26例（60.47%），女17例（39.53%），平均年齡（61.6±11.4）歲。其中以原發性肺癌和轉移癌為主，其余為發生于氣道的罕見類型腫瘤如腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌、漿細胞瘤等。狹窄類型以內生型為主，其次是外壓型，有1例術前疑診外壓狹窄經急診氣管鏡探查示鏡下未見異常。狹窄部位幾乎均累及中央氣道。
43例患者中有29例患者可進行術前狹窄程度評估，38例患者可進行呼吸困難程度評分，其中狹窄程度分級均在Ⅲ級以上，術前呼吸困難指數均在3級以上，氧合指數平均為（226.00±17.00）mm Hg，動脈血二氧化碳分壓平均為（49.19±3.67）mm Hg。其中10例出現急性二氧化碳潴留，7例伴有大面積阻塞性肺不張和阻塞性肺炎。所有患者均行急診支氣管鏡診療，鏡下操作包括腫瘤局部切除、支架置入、探查等。結果見表1。
表1
急診支氣管鏡介入治療惡性氣道狹窄患者基本信息
2.2 療效及并發癥
與治療前相比，患者治療后氣促評分顯著降低（P<0.01），氣道狹窄程度顯著下降（P<0.01）（圖2，表2）。43例患者中，21例出現術中并發癥，其中出血19例（約10～150 mL），11例少于20 mL，5例出血量在20～50 mL，3例出血量超過50 mL，另外2例分別為低氧和聲門水腫致急性二氧化碳潴留。3例出現術后短期并發癥，呼吸抑制、聲門水腫、氣道痙攣各1例。所有術中和術后并發癥經對癥處理后均好轉，無死亡病例。
表2
急診支氣管鏡介入治療惡性氣道狹窄患者前后氣促評分比較［例/（
）］
圖2
惡性氣道狹窄患者經急診支氣管鏡介入治療前后支氣管鏡檢查對比像
a和b：2例外壓型氣道狹窄患者支架置入前后對比（圖左：治療前；圖右：治療后）；c和d：2例內生型氣道狹窄患者介入治療前后對比（圖左：治療前；圖右：治療后）。
3 討論
對于肺癌晚期、轉移癌或者有系統治療禁忌癥患者，氣管鏡下介入治療可快速緩解因腫瘤侵犯所致的氣道阻塞癥狀[8]，延長患者生存時間。本研究納入的43例患者經急診支氣管鏡介入治療后，均成功解除氣道阻塞或因氣道狹窄引起的嚴重呼吸困難甚至窒息狀態，療效滿意。與之前報道相一致[8-9]，本研究中患者根據狹窄發生的類型和部位不同，緊急采取介入治療方式不同。對于惡性腫瘤引起的中央氣道狹窄，氣道支架置入術是一種即時有效的方法，適用于氣管支氣管腔內腫瘤或外源性壓迫引起的狹窄，支架置入后再狹窄也有效[10]。與本研究相類似，芬蘭一項回顧性研究發現101例患者在接受金屬支架治療后，與手術相關的死亡率很低（3/101），并發癥也不常見，說明急診支氣管鏡介入治療具有較好的安全性[11]。本研究術中常見并發癥主要以出血為主，出血量10～150 mL，部分腫瘤血供豐富，出血量較大，術中采用腎上腺素局部噴灑、凝血酶止血、APC等多種方式處理，出血均可控，手術治療效果滿意。因此，急診支氣管鏡介入治療在惡性氣道狹窄阻塞患者的搶救中有效且安全。
我中心以呼吸介入為優勢，在急診支氣管鏡搶救危重患者方面具有較豐富的經驗。在首診醫師接診此類患者后，如患者存在3級以上呼吸困難、Ⅲ級以上氣道狹窄、急性二氧化碳潴留，以及其他因氣道狹窄導致的危急情況，則考慮病情危重，會立即聯系呼吸介入組，并啟動搶救流程。
需要強調的是，由于患者存在嚴重氣道狹窄，部分患者甚至瀕臨窒息，無法平臥，術前麻醉誘導和術中的通氣管理對麻醉醫生是非常大的挑戰，如是否使用肌松藥物、是否使用硬鏡通氣、是否需要手控通氣等需要同麻醉師進行充分評估和溝通，共同確定麻醉通氣策略。另外，內鏡護士的配合也非常重要。由于惡性腫瘤患者往往血供豐富，加之急診介入治療的患者氣道狹窄重，術中即使小量的出血，如果得不到及時清理，患者氧合迅速下降甚至窒息。因此，介入醫生需提前告知內鏡護士術中可能需要的器械（如電刀、APC、冷凍、氣道支架）、搶救物品（如止血球囊、冰鹽水）、操作方式及可能出現的風險，并告知所需器械的尺寸（如支架直徑、尺寸，球囊型號等），避免術中緊急情況下因器械或配合不到位延誤操作甚至造成嚴重后果。既往Chen等[12]報道急診氣管鏡搶救氣管異物危重癥兒童的診治經驗，與我中心類似，表明制定規范化搶救流程及多學科緊密合作在該過程中起到至關作用。
此外，術后的管理也需要重視。如體溫、咯血的監測，抗感染、止血藥物的使用，氣道濕化管理、支架避免移位等，避免術后管理不當產生相關并發癥。本研究中3例患者術后出現24小時內短期并發癥，分別為呼吸抑制、聲門水腫、氣道痙攣各1例，因發現及時，處置得當，對癥處理后均好轉，無因介入治療導致死亡病例。
然而，惡性氣道狹窄患者需要面對的另一個問題是介入治療后再狹窄。在我院既往接受過支氣管鏡介入治療的患者中，腫瘤組織和肉芽增生都可以發生再狹窄[13]；有研究報道，72例因惡性腫瘤導致氣道狹窄接受支架置入的患者中，13例患者在隨訪期間再次出現梗阻，8例因呼吸困難再次接受了金屬支架置換并得到改善[10]；盡管急診支氣管鏡介入治療對于惡性氣道阻塞改善可以起到立竿見影的作用，但患者仍然會面臨氣道再狹窄以及惡性腫瘤進展等問題，并不能從根源解決氣道狹窄的問題。因此，急診支氣管鏡介入治療應該以迅速緩解患者氣道梗阻、維持生命、爭取后續治療機會為主要目的，必要時可待患者生命體征穩定后擇期再次介入治療，而不應一味追求“手術效果的完美”而帶來不必要的并發癥；另外，針對腫瘤自身的綜合治療如放化療、靶向治療、免疫治療以及長期管理等對患者總生存期影響亦至關重要[9]。
本研究尚存在一些局限性。首先，由于患者急診行支氣管鏡介入治療，所以患者治療前后臨床客觀數據不完整，如治療前后氣管CT、血氣分析、肺功能等，僅能以現有資料評估患者改善情況；其次，缺乏惡性氣道狹窄患者介入治療后的長期療效及并發癥資料，我們將在今后的工作中進一步積累病例，完善相關內容。
綜上，急診支氣管鏡介入治療可及時有效解除惡性氣道阻塞，挽救患者生命，為惡性腫瘤患者后續治療贏得寶貴時間，手術安全有效，但急診支氣管鏡介入治療對于呼吸介入醫師技術經驗和團隊協作能力要求較高，需要因地制宜制定標準化操作流程利于臨床實踐。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
急診支氣管鏡介入治療是搶救各種原因所致的嚴重呼吸困難或窒息狀態患者的快速有效手段，主要用于惡性氣道狹窄、醫源性氣道狹窄、異物以及大咯血等情況的緊急處理，其中以惡性氣道狹窄最常見[1]。惡性氣道狹窄是指惡性腫瘤浸潤、侵襲轉移或外壓氣道導致氣道變窄，當狹窄嚴重接近阻塞時，患者常常表現為嚴重呼吸困難、大汗、瀕死感，窒息風險極高，該臨床情況兇險，死亡率高[2]，通常要在麻醉團隊和呼吸介入團隊的緊密配合下緊急行支氣管鏡介入治療[1, 3]，以快速解除氣道阻塞，是治療惡性腫瘤所致氣道狹窄的一種重要且有效的方法[4]，常用的急診支氣管鏡介入方法包括支架置入、球囊擴張、電切、氬等離子凝固術（argon plasma coagulation，APC）、冷凍治療等[5]。然而，目前有關支氣管鏡介入治療在惡性氣道狹窄患者搶救中的研究相對有限，診治經驗不足，各中心的搶救流程缺乏規范和標準。本研究對我院因惡性氣道狹窄緊急行支氣管鏡介入治療患者的臨床資料進行了回顧性分析，并對搶救流程進行總結，旨在提高臨床醫師對急診支氣管鏡治療惡性氣道狹窄的認識，為今后的臨床救治提供經驗參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2007年1月—2022年1月就診于首都醫科大學附屬北京天壇醫院，行急診支氣管鏡介入診療的惡性氣道狹窄患者。納入標準：① 年齡≥18歲；② 行急診支氣管鏡診療的患者；③ 診斷為肺癌或其他惡性腫瘤。排除標準：① 急診支氣管鏡診療目的與惡性腫瘤無關；② 急診支氣管鏡記錄及圖像不完整患者。
1.2 觀察指標
收集患者性別、年齡、臨床診斷、臨床癥狀、實驗室檢查、影像學資料、狹窄類型、狹窄部位、狹窄程度、麻醉方式、支氣管鏡操作記錄等基本資料。狹窄類型分為外壓型狹窄、內生型狹窄、混合型狹窄。狹窄程度指狹窄橫斷面積占狹窄近端正常氣管橫斷面積的比例，具體分級為：Ⅰ級（≤25%）、Ⅱ級（26%～50%）、Ⅲ級（51%～75%）、Ⅳ級（76%～90%）、Ⅴ級（大于90%幾近完全閉塞）[6]。患者臨床癥狀中呼吸困難程度采用氣促評分，具體為：0級：走路正常；1級：快步走時出現氣促；2級：平常速度步行時出現氣促；3級：平常速度步行時因出現氣促而停止步行；4級：輕微活動后出現氣促[7]。分析治療前后狹窄程度和氣促評分的變化，評估急診支氣管鏡介入治療療效。
1.3 搶救和治療過程
針對惡性氣道狹窄，我中心制定了急診支氣管鏡搶救流程（圖1）。根據患者狀況判斷患者需行急診介入治療，由呼吸介入組醫生再次評估確定，組織內鏡護士、內鏡技師、麻醉醫生進行準備。主管醫生負責維持患者的生命體征，完善術前準備、手術簽字等，并護送患者至氣管鏡室。必要時急診就地搶救，緊急氣管插管或行氣管切開。
圖1
急診支氣管鏡搶救流程
患者到達氣管鏡室后，麻醉醫生迅速給予心電監護，面罩連接麻醉機給氧，同時與手術醫師溝通手術方式、麻醉要求，確定麻醉方案，并向家屬交代麻醉風險并簽字。內鏡護士迅速開通靜脈通路，必要時留置導尿管。巡回護士與手術醫師溝通術中所需設備、器械、可能需要的搶救物品等。
患者麻醉后，介入醫生根據病情選擇硬鏡、經喉罩或經氣管插管連接麻醉機輔助通氣。對于內生型狹窄，根據腫瘤的大小、形態、血供情況選擇切除方式，如套圈、電刀、APC、凍切等，對于外壓型狹窄，根據狹窄的長度、正常氣管的直徑，決定支架的尺寸、直徑。同時密切關注術中出血、血氧情況。對于輕度出血僅需吸引，中度出血需腎上腺素鹽水或冰鹽水局部噴灑、APC止血，大出血需緊急搶救避免窒息死亡。
手術結束后根據患者術中并發癥（如有無氣道內活動性出血、聲門水腫等）、自主呼吸恢復情況、氧合維持情況等，確定患者是否入駐重癥監護病房或普通病房。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位數）表示；等級資料兩樣本之間的比較采用非參數秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者基本資料
共納入患者43例，男26例（60.47%），女17例（39.53%），平均年齡（61.6±11.4）歲。其中以原發性肺癌和轉移癌為主，其余為發生于氣道的罕見類型腫瘤如腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌、漿細胞瘤等。狹窄類型以內生型為主，其次是外壓型，有1例術前疑診外壓狹窄經急診氣管鏡探查示鏡下未見異常。狹窄部位幾乎均累及中央氣道。
43例患者中有29例患者可進行術前狹窄程度評估，38例患者可進行呼吸困難程度評分，其中狹窄程度分級均在Ⅲ級以上，術前呼吸困難指數均在3級以上，氧合指數平均為（226.00±17.00）mm Hg，動脈血二氧化碳分壓平均為（49.19±3.67）mm Hg。其中10例出現急性二氧化碳潴留，7例伴有大面積阻塞性肺不張和阻塞性肺炎。所有患者均行急診支氣管鏡診療，鏡下操作包括腫瘤局部切除、支架置入、探查等。結果見表1。
表1
急診支氣管鏡介入治療惡性氣道狹窄患者基本信息
2.2 療效及并發癥
與治療前相比，患者治療后氣促評分顯著降低（P<0.01），氣道狹窄程度顯著下降（P<0.01）（圖2，表2）。43例患者中，21例出現術中并發癥，其中出血19例（約10～150 mL），11例少于20 mL，5例出血量在20～50 mL，3例出血量超過50 mL，另外2例分別為低氧和聲門水腫致急性二氧化碳潴留。3例出現術后短期并發癥，呼吸抑制、聲門水腫、氣道痙攣各1例。所有術中和術后并發癥經對癥處理后均好轉，無死亡病例。
表2
急診支氣管鏡介入治療惡性氣道狹窄患者前后氣促評分比較［例/（）］
圖2
惡性氣道狹窄患者經急診支氣管鏡介入治療前后支氣管鏡檢查對比像
a和b：2例外壓型氣道狹窄患者支架置入前后對比（圖左：治療前；圖右：治療后）；c和d：2例內生型氣道狹窄患者介入治療前后對比（圖左：治療前；圖右：治療后）。
3 討論
對于肺癌晚期、轉移癌或者有系統治療禁忌癥患者，氣管鏡下介入治療可快速緩解因腫瘤侵犯所致的氣道阻塞癥狀[8]，延長患者生存時間。本研究納入的43例患者經急診支氣管鏡介入治療后，均成功解除氣道阻塞或因氣道狹窄引起的嚴重呼吸困難甚至窒息狀態，療效滿意。與之前報道相一致[8-9]，本研究中患者根據狹窄發生的類型和部位不同，緊急采取介入治療方式不同。對于惡性腫瘤引起的中央氣道狹窄，氣道支架置入術是一種即時有效的方法，適用于氣管支氣管腔內腫瘤或外源性壓迫引起的狹窄，支架置入后再狹窄也有效[10]。與本研究相類似，芬蘭一項回顧性研究發現101例患者在接受金屬支架治療后，與手術相關的死亡率很低（3/101），并發癥也不常見，說明急診支氣管鏡介入治療具有較好的安全性[11]。本研究術中常見并發癥主要以出血為主，出血量10～150 mL，部分腫瘤血供豐富，出血量較大，術中采用腎上腺素局部噴灑、凝血酶止血、APC等多種方式處理，出血均可控，手術治療效果滿意。因此，急診支氣管鏡介入治療在惡性氣道狹窄阻塞患者的搶救中有效且安全。
我中心以呼吸介入為優勢，在急診支氣管鏡搶救危重患者方面具有較豐富的經驗。在首診醫師接診此類患者后，如患者存在3級以上呼吸困難、Ⅲ級以上氣道狹窄、急性二氧化碳潴留，以及其他因氣道狹窄導致的危急情況，則考慮病情危重，會立即聯系呼吸介入組，并啟動搶救流程。
需要強調的是，由于患者存在嚴重氣道狹窄，部分患者甚至瀕臨窒息，無法平臥，術前麻醉誘導和術中的通氣管理對麻醉醫生是非常大的挑戰，如是否使用肌松藥物、是否使用硬鏡通氣、是否需要手控通氣等需要同麻醉師進行充分評估和溝通，共同確定麻醉通氣策略。另外，內鏡護士的配合也非常重要。由于惡性腫瘤患者往往血供豐富，加之急診介入治療的患者氣道狹窄重，術中即使小量的出血，如果得不到及時清理，患者氧合迅速下降甚至窒息。因此，介入醫生需提前告知內鏡護士術中可能需要的器械（如電刀、APC、冷凍、氣道支架）、搶救物品（如止血球囊、冰鹽水）、操作方式及可能出現的風險，并告知所需器械的尺寸（如支架直徑、尺寸，球囊型號等），避免術中緊急情況下因器械或配合不到位延誤操作甚至造成嚴重后果。既往Chen等[12]報道急診氣管鏡搶救氣管異物危重癥兒童的診治經驗，與我中心類似，表明制定規范化搶救流程及多學科緊密合作在該過程中起到至關作用。
此外，術后的管理也需要重視。如體溫、咯血的監測，抗感染、止血藥物的使用，氣道濕化管理、支架避免移位等，避免術后管理不當產生相關并發癥。本研究中3例患者術后出現24小時內短期并發癥，分別為呼吸抑制、聲門水腫、氣道痙攣各1例，因發現及時，處置得當，對癥處理后均好轉，無因介入治療導致死亡病例。
然而，惡性氣道狹窄患者需要面對的另一個問題是介入治療后再狹窄。在我院既往接受過支氣管鏡介入治療的患者中，腫瘤組織和肉芽增生都可以發生再狹窄[13]；有研究報道，72例因惡性腫瘤導致氣道狹窄接受支架置入的患者中，13例患者在隨訪期間再次出現梗阻，8例因呼吸困難再次接受了金屬支架置換并得到改善[10]；盡管急診支氣管鏡介入治療對于惡性氣道阻塞改善可以起到立竿見影的作用，但患者仍然會面臨氣道再狹窄以及惡性腫瘤進展等問題，并不能從根源解決氣道狹窄的問題。因此，急診支氣管鏡介入治療應該以迅速緩解患者氣道梗阻、維持生命、爭取后續治療機會為主要目的，必要時可待患者生命體征穩定后擇期再次介入治療，而不應一味追求“手術效果的完美”而帶來不必要的并發癥；另外，針對腫瘤自身的綜合治療如放化療、靶向治療、免疫治療以及長期管理等對患者總生存期影響亦至關重要[9]。
本研究尚存在一些局限性。首先，由于患者急診行支氣管鏡介入治療，所以患者治療前后臨床客觀數據不完整，如治療前后氣管CT、血氣分析、肺功能等，僅能以現有資料評估患者改善情況；其次，缺乏惡性氣道狹窄患者介入治療后的長期療效及并發癥資料，我們將在今后的工作中進一步積累病例，完善相關內容。
綜上，急診支氣管鏡介入治療可及時有效解除惡性氣道阻塞，挽救患者生命，為惡性腫瘤患者后續治療贏得寶貴時間，手術安全有效，但急診支氣管鏡介入治療對于呼吸介入醫師技術經驗和團隊協作能力要求較高，需要因地制宜制定標準化操作流程利于臨床實踐。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
