引用本文： 尹辛大, 鄭倩文. 妊娠期重癥支原體肺炎并噬血細胞綜合征一例并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(10): 741-744. doi: 10.7507/1671-6205.202203014 復制
肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是社區獲得性肺炎重要病原體之一，據統計我國MP肺炎的比例達到了20.7%[1]。約每3～6年MP肺炎發生一次地區性流行，本市自2021年10～12月出現MP肺炎的流行，呼吸科門診、病房量激增，僅此例患者為重癥MP肺炎繼發噬血細胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS），特此分析總結重癥MP肺炎的診治經驗。
1 臨床資料
患者女，25歲，以“發熱伴咳嗽、咳痰10 d”為主訴于2021年11月5日入院。患者10 d前無明顯誘因出現發熱，體溫最高39.2 ℃，伴畏寒，伴咳嗽、咳黃痰，咳嗽時感前胸及左側季肋部疼痛，當地醫院就診，完善血常規、胸腔彩色多普勒超聲等相關輔助檢查，考慮“肺炎、胸腔積液”，先后給予“青霉素類、頭孢類、阿奇霉素”抗感染治療6 d，仍高熱不退，體溫在38.8～39 ℃，遂以“肺炎、胸腔積液”收入院。自發病以來，患者精神欠佳，飲食、睡眠差，大便每2～3天解1次，小便正常，體重較前減輕約2 kg。既往體健，末次月經2021年8月14日。
入院查體：體溫38.1 ℃，脈搏122次/min，呼吸頻率28次/min，血壓117/77 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，精神一般，左下肺叩診呈濁音，左下肺呼吸音低，雙肺未聞及啰音。心率122次/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，下腹部輕微隆起，雙下肢無水腫。
輔助檢查：2021年11月3日胸腔超聲提示左側少量胸腔積液。
入院診斷：（1）社區獲得性肺炎；（2）胸腔積液；（3）妊娠14周。
入院后給予經驗性阿奇霉素0.5 g靜脈滴注，繼續完善檢查：11月6日血氣分析示pH 7.46，動脈血氧分壓43 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓40 mm Hg，乳酸1.4 mmol/L（鼻導管吸氧3 L/min），血白細胞計數7.02×109/L，中性粒細胞百分比90.5%，血紅蛋白107 g/L，血小板計數57×109/L，C反應蛋白242.82 mg/L，谷丙轉氨酶41.5 U/L，谷草轉氨酶77.1 U/L，γ-谷氨酰基轉移酶19 U/L，白蛋白25.6 g/L，肌酐29.0 μmol/L，血鈉135.4 mmol/L，血氯101.3 mmol/L，血鉀3.78 mmol/L，乳酸脫氫酶387 U/L，血糖5.76 mmol/L，N末端B型鈉尿肽前體238 pg/mL，肌鈣蛋白I<0.012 ng/mL，肌紅蛋白31.1 ng/mL，肌酸激酶同工酶<0.22 ng/mL。MP抗體IgM 5.86 COI（正常參考值0～0.9 COI），MP抗體IgG 166.0 AU/mL（正常參考值0～24 AU/mL），纖維蛋白原4.24 g/L，D-二聚體25.15 mg/L。實驗室檢查提示患者存在Ⅰ型呼吸衰竭，C反應蛋白、D-二聚體明顯升高，伴輕度貧血，血小板顯著減少，白蛋白明顯下降，考慮為重癥社區獲得性肺炎，MP肺炎可能性大。
入院后第2天（11月7日），患者體溫仍高達39 ℃，伴胸悶，復查胸部彩色多普勒超聲提示胸腔積液較11月3日明顯增多，給予胸腔引流，實驗室檢查提示胸腔積液呈黃色，微渾，李凡他試驗弱陽性，有凝塊，有核細胞計數367×106/L，單個核細胞占80.7%，總蛋白40.3 g/L，白蛋白22.2 g/L，腺苷脫氨酶41 U/L，癌胚抗原11.53 ng/mL，乳酸脫氫酶2236 U/L。胸腔積液病理查見散在淋巴細胞、漿細胞及少許間皮細胞。
鑒于近期本地區有MP肺炎聚集發病，患者青年，無基礎疾病，MP抗體IgM、IgG均升高，首先考慮MP肺炎，但患者大量胸腔積液，D-二聚體明顯升高，血小板、血紅蛋白下降，需進一步排除肺結核、磷脂綜合征、肺栓塞及血液、風濕免疫系統疾病。同時考慮患者為妊娠早期，病情危重，病情不明確，建議放棄胎兒，病情穩定時終止妊娠，患者及丈夫簽字同意。停用阿奇霉素，于入院第3日（11月8日）給予莫西沙星抗感染，低分子肝素抗凝，補充人血白蛋白、氨基酸等對癥支持治療。繼續完善檢查，抗磷脂綜合征抗體陰性，抗髓過氧化物抗體陰性，抗蛋白酶3抗體陰性，抗腎小球基底膜抗體陰性。抗核抗體、抗核抗體譜陰性，抗雙鏈DNA抗體陰性，類風濕因子陰性，補體C3、C4正常，出血熱抗體陰性。鐵蛋白3079 ng/mL（正常參考值13～150 ng/mL），24小時尿蛋白定量1.2 g（正常參考值0～0.15 g）。完善胸部CT提示左肺大片實變伴胸腔積液（圖1a），肺動脈CT血管造影檢查未見肺動脈栓塞，下肢深靜脈未見血栓。多學科會診，考慮目前診斷仍然不明確，首先考慮感染性疾病，同時不排除惡性腫瘤。建議完善骨髓穿刺、氣管鏡，必要時給予肺穿刺活檢。
圖1
胸部CT檢查像
a. 2021-11-08，左肺大部分肺不張并雙側胸腔積液；b. 2021-11-22，左肺下葉片狀實變，較前明顯好轉，雙側胸腔積液完全吸收；c. 2021-12-12，左肺下葉實變較前繼續縮小，肺組織大部分復張。
11月9日行骨髓穿刺：可見骨髓迅速凝集現象，結果提示血小板減少癥，骨髓、外周血中異型淋巴細胞分別占4.5%、5%；全片可見組織細胞吞噬成熟紅細胞及血小板現象即噬血現象。流式細胞學檢測：髓系原始細胞比例偏低，表型未見明顯異常，T細胞及NK細胞未見明顯異常，成熟B細胞未見明顯單克隆性。腹部彩色多普勒超聲提示脾厚42 cm，診斷脾輕度腫大。
11月12日行氣管鏡檢查：左肺各葉段支氣管黏膜充血水腫明顯，左肺上葉管腔通暢，左肺下葉開口見白苔樣分泌物覆蓋，吸引后見類似肉芽組織樣新生物阻塞管腔（圖2），繼續進鏡困難。給予左肺下葉支氣管沖洗、灌洗，白色新生物活檢。11月14日肺泡灌洗液宏基因組高通量測序提示MP，序列數112026。
圖2
2021-11-12氣管鏡檢查像
左肺下葉開口見白苔樣分泌物覆蓋，吸引后見類似肉芽組織樣新生物阻塞管腔。
11月15日復查血常規，白細胞計數5.44×109/L，中性粒細胞百分比72.4%，血紅蛋白94 g/L，血小板計數68×109/L，C反應蛋白21.81 mg/L，谷丙轉氨酶244.8 U/L，谷草轉氨酶75.1 U/L，γ-谷氨酰基轉移酶100 U/L，白蛋白25.6 g/L，提示肝酶較前升高，C反應蛋白較前明顯下降，血紅蛋白、血小板穩定。
11月17日左肺下葉支氣管開口處新生物氣管鏡活檢病理：8小片為凝固性壞死及纖維素性壞死，其中2小片表面黏膜纖毛柱狀上皮鱗化伴亞急性炎癥，MP-DNA 6.67×107，結核、EB病毒DNA陰性。
科室再次組織討論，考慮目前診斷基本明確，患者為重癥MP肺炎并HPS、高凝狀態及肝腎功能損傷，給予甲潑尼龍80 mg靜脈滴注、2次/d，免疫球蛋白0.4 g/（kg·d）靜脈滴注，連續使用3 d，異甘草酸鎂注射液保肝。患者體溫逐漸穩定，胸悶、咳嗽好轉，肝酶下降，D-二聚體下降，血紅蛋白、血小板升高。11月19日復查氣管鏡，左肺下葉管腔通暢，管腔內見少量黏稠分泌物。11月22日復查胸部CT示左肺病灶明顯縮小，胸腔積液基本吸收（圖1b）。患者整體狀況明顯好轉，靜脈糖皮質激素逐漸減量，11月29日患者轉產科終止妊娠，好轉出院。
出院診斷：（1）重癥MP肺炎；（2）Ⅰ型呼吸衰竭；（3）胸腔積液；（4）多系統損傷：HPS、高凝狀態、肝臟損傷、腎臟損傷；（5）低蛋白血癥。
12月12日門診復查血常規正常，胸部CT（圖1c）提示左肺炎癥進一步吸收好轉。
2 文獻復習
以“肺炎支原體+噬血細胞綜合征/Mycoplasma pneumoniae and hemophagocytic syndrome”為檢索詞，檢索PubMed、中國知網、萬方數據庫相關文章，中文期刊僅有兒童MP肺炎繼發HPS的報道，無成人的報道，PubMed查詢到5篇成人MP肺炎繼發HPS的報道[2-6]，詳細資料見表1。
表1
5例成人MP繼發HPS臨床資料
3 討論
HPS又稱為噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），是一類由原發或繼發性免疫異常導致的過度炎癥反應綜合征。臨床表現以持續發熱、肝脾腫大、全血細胞減少以及骨髓、肝脾、淋巴組織發現噬血現象為主要特征。根據HPS 2004診斷標準[7]，本例患者符合8條指標中的5條指標，即發熱、脾大、血細胞減少、在骨髓發現噬血現象、血清鐵蛋白升高。結合患者胸部CT、血氣分析， MP IgM升高，肺泡灌洗液宏基因二代測序及支氣管鏡病理等，綜合考慮患者診斷重癥MP肺炎明確，MP激活免疫系統，從而誘發了HPS。
原發性HPS是一種常染色體或染色體隱性遺傳病，主要見于兒童。繼發性HPS常見誘發原因為感染、腫瘤、風濕類疾病等。一項全國多中心噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥601例病因分析研究顯示，兒童和青年組主要病因為感染[8]。各種病原體如病毒、支原體、細菌、真菌及原蟲等均可觸發宿主免疫功能紊亂導致HPS，最常見為EB病毒感染，MP肺炎并HPS以兒童報道較多，本文文獻復習成人MP肺炎繼發HPS僅查詢到5例患者，其中病例1同時合并瘧疾感染，病例2合并成人斯蒂爾病。MP可能通過體液免疫、細胞免疫及各種細胞因子產生免疫損傷。MP細胞質含有很多免疫物質，如糖脂和糖蛋白等，與人體某些組織如心、肺、肝、腦、腎、平滑肌等存在部分共同抗原，可通過分子模擬機制誘導自身抗體的產生，形成免疫復合物，激活補體，導致多系統免疫損傷。同時MP感染后，可誘導淋巴細胞、單核-巨噬細胞等炎細胞及外周血白細胞、呼吸道上皮細胞等產生一系列細胞因子，過度的細胞因子反應，可引起肺外損害[9]。此例患者處于妊娠期，發病初期，經驗性抗感染未覆蓋非典型病原體，未及時完善胸部CT檢查，未充分重視患者的全面評估，同時妊娠可能加重患者免疫功能紊亂，導致病情迅速進展，發展為重癥MP肺炎并HPS，所以妊娠期MP感染病情更復雜，需要臨床醫師更加重視。
基于MP免疫損傷的致病機制，MP相關HPS的治療主要是在早期規范足療程抗感染治療基礎上，抑制過強的免疫應答，控制細胞因子風暴。HPS 2004治療方案為地塞米松+依托泊苷+環孢素方案[10]。本組患者及文獻復習的5例患者均給予了大劑量糖皮質激素，病例2患者還應用了炎癥介質抑制劑白細胞介素-1抗體，病例2、3患者應用了免疫抑制劑環孢霉素，本例患者聯合應用了免疫球蛋白。2022版中國HPS診斷與治療指南[11]建議根據病情嚴重程度、原發病的特點，不同類型HPS分層治療。對于輕型或某些感染誘發的HPS，可以單純應用糖皮質激素或針對原發病的治療獲得緩解，而無需加用細胞毒藥物。
EB病毒感染相關HPS的病情兇險，預后較差，而非EBV感染相關HPS相對預后好，早期明確致病菌并針對性抗感染治療，多數患者預后較好[12]。王冠玲等[13]報道感染相關HPS病死率為23.68%），賴冬波等[14]報道為30.6%，年齡越小，病死率越高。目前沒有MP感染相關HPS病死率報道。本組中病例1合并意識障礙，病例4患者合并休克，病例5患者合并呼吸衰竭、腎衰竭，但本例患者及文獻復習的5例患者均有良好的預后。
總之，希望通過此例患者及5例患者梳理，讓呼吸科醫師能更加重視成人MP肺炎，特別是重癥患者容易合并肺外損傷，爭取早期診斷，早期聯合糖皮質激素等治療，縮短患者病程，改善預后。
本病例最大缺陷是未行HPS相關基因測定。2022版HPS中國指南[11]特別指出，隨著基因突變鑒定及認識的不斷進步，繼發性HPS和原發性HPS之間的界限變得模糊，很多繼發性HPS也存在一定的基因背景，包括HPS相關基因的雜合改變及多態性，并且在遭受外界觸發因素的“二次打擊”后表現出HPS發病。我們將繼續追蹤隨訪該患者，希望能更加系統了解HPS，給患者更多的幫助。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是社區獲得性肺炎重要病原體之一，據統計我國MP肺炎的比例達到了20.7%[1]。約每3～6年MP肺炎發生一次地區性流行，本市自2021年10～12月出現MP肺炎的流行，呼吸科門診、病房量激增，僅此例患者為重癥MP肺炎繼發噬血細胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS），特此分析總結重癥MP肺炎的診治經驗。
1 臨床資料
患者女，25歲，以“發熱伴咳嗽、咳痰10 d”為主訴于2021年11月5日入院。患者10 d前無明顯誘因出現發熱，體溫最高39.2 ℃，伴畏寒，伴咳嗽、咳黃痰，咳嗽時感前胸及左側季肋部疼痛，當地醫院就診，完善血常規、胸腔彩色多普勒超聲等相關輔助檢查，考慮“肺炎、胸腔積液”，先后給予“青霉素類、頭孢類、阿奇霉素”抗感染治療6 d，仍高熱不退，體溫在38.8～39 ℃，遂以“肺炎、胸腔積液”收入院。自發病以來，患者精神欠佳，飲食、睡眠差，大便每2～3天解1次，小便正常，體重較前減輕約2 kg。既往體健，末次月經2021年8月14日。
入院查體：體溫38.1 ℃，脈搏122次/min，呼吸頻率28次/min，血壓117/77 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，精神一般，左下肺叩診呈濁音，左下肺呼吸音低，雙肺未聞及啰音。心率122次/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，下腹部輕微隆起，雙下肢無水腫。
輔助檢查：2021年11月3日胸腔超聲提示左側少量胸腔積液。
入院診斷：（1）社區獲得性肺炎；（2）胸腔積液；（3）妊娠14周。
入院后給予經驗性阿奇霉素0.5 g靜脈滴注，繼續完善檢查：11月6日血氣分析示pH 7.46，動脈血氧分壓43 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓40 mm Hg，乳酸1.4 mmol/L（鼻導管吸氧3 L/min），血白細胞計數7.02×109/L，中性粒細胞百分比90.5%，血紅蛋白107 g/L，血小板計數57×109/L，C反應蛋白242.82 mg/L，谷丙轉氨酶41.5 U/L，谷草轉氨酶77.1 U/L，γ-谷氨酰基轉移酶19 U/L，白蛋白25.6 g/L，肌酐29.0 μmol/L，血鈉135.4 mmol/L，血氯101.3 mmol/L，血鉀3.78 mmol/L，乳酸脫氫酶387 U/L，血糖5.76 mmol/L，N末端B型鈉尿肽前體238 pg/mL，肌鈣蛋白I<0.012 ng/mL，肌紅蛋白31.1 ng/mL，肌酸激酶同工酶<0.22 ng/mL。MP抗體IgM 5.86 COI（正常參考值0～0.9 COI），MP抗體IgG 166.0 AU/mL（正常參考值0～24 AU/mL），纖維蛋白原4.24 g/L，D-二聚體25.15 mg/L。實驗室檢查提示患者存在Ⅰ型呼吸衰竭，C反應蛋白、D-二聚體明顯升高，伴輕度貧血，血小板顯著減少，白蛋白明顯下降，考慮為重癥社區獲得性肺炎，MP肺炎可能性大。
入院后第2天（11月7日），患者體溫仍高達39 ℃，伴胸悶，復查胸部彩色多普勒超聲提示胸腔積液較11月3日明顯增多，給予胸腔引流，實驗室檢查提示胸腔積液呈黃色，微渾，李凡他試驗弱陽性，有凝塊，有核細胞計數367×106/L，單個核細胞占80.7%，總蛋白40.3 g/L，白蛋白22.2 g/L，腺苷脫氨酶41 U/L，癌胚抗原11.53 ng/mL，乳酸脫氫酶2236 U/L。胸腔積液病理查見散在淋巴細胞、漿細胞及少許間皮細胞。
鑒于近期本地區有MP肺炎聚集發病，患者青年，無基礎疾病，MP抗體IgM、IgG均升高，首先考慮MP肺炎，但患者大量胸腔積液，D-二聚體明顯升高，血小板、血紅蛋白下降，需進一步排除肺結核、磷脂綜合征、肺栓塞及血液、風濕免疫系統疾病。同時考慮患者為妊娠早期，病情危重，病情不明確，建議放棄胎兒，病情穩定時終止妊娠，患者及丈夫簽字同意。停用阿奇霉素，于入院第3日（11月8日）給予莫西沙星抗感染，低分子肝素抗凝，補充人血白蛋白、氨基酸等對癥支持治療。繼續完善檢查，抗磷脂綜合征抗體陰性，抗髓過氧化物抗體陰性，抗蛋白酶3抗體陰性，抗腎小球基底膜抗體陰性。抗核抗體、抗核抗體譜陰性，抗雙鏈DNA抗體陰性，類風濕因子陰性，補體C3、C4正常，出血熱抗體陰性。鐵蛋白3079 ng/mL（正常參考值13～150 ng/mL），24小時尿蛋白定量1.2 g（正常參考值0～0.15 g）。完善胸部CT提示左肺大片實變伴胸腔積液（圖1a），肺動脈CT血管造影檢查未見肺動脈栓塞，下肢深靜脈未見血栓。多學科會診，考慮目前診斷仍然不明確，首先考慮感染性疾病，同時不排除惡性腫瘤。建議完善骨髓穿刺、氣管鏡，必要時給予肺穿刺活檢。
圖1
胸部CT檢查像
a. 2021-11-08，左肺大部分肺不張并雙側胸腔積液；b. 2021-11-22，左肺下葉片狀實變，較前明顯好轉，雙側胸腔積液完全吸收；c. 2021-12-12，左肺下葉實變較前繼續縮小，肺組織大部分復張。
11月9日行骨髓穿刺：可見骨髓迅速凝集現象，結果提示血小板減少癥，骨髓、外周血中異型淋巴細胞分別占4.5%、5%；全片可見組織細胞吞噬成熟紅細胞及血小板現象即噬血現象。流式細胞學檢測：髓系原始細胞比例偏低，表型未見明顯異常，T細胞及NK細胞未見明顯異常，成熟B細胞未見明顯單克隆性。腹部彩色多普勒超聲提示脾厚42 cm，診斷脾輕度腫大。
11月12日行氣管鏡檢查：左肺各葉段支氣管黏膜充血水腫明顯，左肺上葉管腔通暢，左肺下葉開口見白苔樣分泌物覆蓋，吸引后見類似肉芽組織樣新生物阻塞管腔（圖2），繼續進鏡困難。給予左肺下葉支氣管沖洗、灌洗，白色新生物活檢。11月14日肺泡灌洗液宏基因組高通量測序提示MP，序列數112026。
圖2
2021-11-12氣管鏡檢查像
左肺下葉開口見白苔樣分泌物覆蓋，吸引后見類似肉芽組織樣新生物阻塞管腔。
11月15日復查血常規，白細胞計數5.44×109/L，中性粒細胞百分比72.4%，血紅蛋白94 g/L，血小板計數68×109/L，C反應蛋白21.81 mg/L，谷丙轉氨酶244.8 U/L，谷草轉氨酶75.1 U/L，γ-谷氨酰基轉移酶100 U/L，白蛋白25.6 g/L，提示肝酶較前升高，C反應蛋白較前明顯下降，血紅蛋白、血小板穩定。
11月17日左肺下葉支氣管開口處新生物氣管鏡活檢病理：8小片為凝固性壞死及纖維素性壞死，其中2小片表面黏膜纖毛柱狀上皮鱗化伴亞急性炎癥，MP-DNA 6.67×107，結核、EB病毒DNA陰性。
科室再次組織討論，考慮目前診斷基本明確，患者為重癥MP肺炎并HPS、高凝狀態及肝腎功能損傷，給予甲潑尼龍80 mg靜脈滴注、2次/d，免疫球蛋白0.4 g/（kg·d）靜脈滴注，連續使用3 d，異甘草酸鎂注射液保肝。患者體溫逐漸穩定，胸悶、咳嗽好轉，肝酶下降，D-二聚體下降，血紅蛋白、血小板升高。11月19日復查氣管鏡，左肺下葉管腔通暢，管腔內見少量黏稠分泌物。11月22日復查胸部CT示左肺病灶明顯縮小，胸腔積液基本吸收（圖1b）。患者整體狀況明顯好轉，靜脈糖皮質激素逐漸減量，11月29日患者轉產科終止妊娠，好轉出院。
出院診斷：（1）重癥MP肺炎；（2）Ⅰ型呼吸衰竭；（3）胸腔積液；（4）多系統損傷：HPS、高凝狀態、肝臟損傷、腎臟損傷；（5）低蛋白血癥。
12月12日門診復查血常規正常，胸部CT（圖1c）提示左肺炎癥進一步吸收好轉。
2 文獻復習
以“肺炎支原體+噬血細胞綜合征/Mycoplasma pneumoniae and hemophagocytic syndrome”為檢索詞，檢索PubMed、中國知網、萬方數據庫相關文章，中文期刊僅有兒童MP肺炎繼發HPS的報道，無成人的報道，PubMed查詢到5篇成人MP肺炎繼發HPS的報道[2-6]，詳細資料見表1。
表1
5例成人MP繼發HPS臨床資料
3 討論
HPS又稱為噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），是一類由原發或繼發性免疫異常導致的過度炎癥反應綜合征。臨床表現以持續發熱、肝脾腫大、全血細胞減少以及骨髓、肝脾、淋巴組織發現噬血現象為主要特征。根據HPS 2004診斷標準[7]，本例患者符合8條指標中的5條指標，即發熱、脾大、血細胞減少、在骨髓發現噬血現象、血清鐵蛋白升高。結合患者胸部CT、血氣分析， MP IgM升高，肺泡灌洗液宏基因二代測序及支氣管鏡病理等，綜合考慮患者診斷重癥MP肺炎明確，MP激活免疫系統，從而誘發了HPS。
原發性HPS是一種常染色體或染色體隱性遺傳病，主要見于兒童。繼發性HPS常見誘發原因為感染、腫瘤、風濕類疾病等。一項全國多中心噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥601例病因分析研究顯示，兒童和青年組主要病因為感染[8]。各種病原體如病毒、支原體、細菌、真菌及原蟲等均可觸發宿主免疫功能紊亂導致HPS，最常見為EB病毒感染，MP肺炎并HPS以兒童報道較多，本文文獻復習成人MP肺炎繼發HPS僅查詢到5例患者，其中病例1同時合并瘧疾感染，病例2合并成人斯蒂爾病。MP可能通過體液免疫、細胞免疫及各種細胞因子產生免疫損傷。MP細胞質含有很多免疫物質，如糖脂和糖蛋白等，與人體某些組織如心、肺、肝、腦、腎、平滑肌等存在部分共同抗原，可通過分子模擬機制誘導自身抗體的產生，形成免疫復合物，激活補體，導致多系統免疫損傷。同時MP感染后，可誘導淋巴細胞、單核-巨噬細胞等炎細胞及外周血白細胞、呼吸道上皮細胞等產生一系列細胞因子，過度的細胞因子反應，可引起肺外損害[9]。此例患者處于妊娠期，發病初期，經驗性抗感染未覆蓋非典型病原體，未及時完善胸部CT檢查，未充分重視患者的全面評估，同時妊娠可能加重患者免疫功能紊亂，導致病情迅速進展，發展為重癥MP肺炎并HPS，所以妊娠期MP感染病情更復雜，需要臨床醫師更加重視。
基于MP免疫損傷的致病機制，MP相關HPS的治療主要是在早期規范足療程抗感染治療基礎上，抑制過強的免疫應答，控制細胞因子風暴。HPS 2004治療方案為地塞米松+依托泊苷+環孢素方案[10]。本組患者及文獻復習的5例患者均給予了大劑量糖皮質激素，病例2患者還應用了炎癥介質抑制劑白細胞介素-1抗體，病例2、3患者應用了免疫抑制劑環孢霉素，本例患者聯合應用了免疫球蛋白。2022版中國HPS診斷與治療指南[11]建議根據病情嚴重程度、原發病的特點，不同類型HPS分層治療。對于輕型或某些感染誘發的HPS，可以單純應用糖皮質激素或針對原發病的治療獲得緩解，而無需加用細胞毒藥物。
EB病毒感染相關HPS的病情兇險，預后較差，而非EBV感染相關HPS相對預后好，早期明確致病菌并針對性抗感染治療，多數患者預后較好[12]。王冠玲等[13]報道感染相關HPS病死率為23.68%），賴冬波等[14]報道為30.6%，年齡越小，病死率越高。目前沒有MP感染相關HPS病死率報道。本組中病例1合并意識障礙，病例4患者合并休克，病例5患者合并呼吸衰竭、腎衰竭，但本例患者及文獻復習的5例患者均有良好的預后。
總之，希望通過此例患者及5例患者梳理，讓呼吸科醫師能更加重視成人MP肺炎，特別是重癥患者容易合并肺外損傷，爭取早期診斷，早期聯合糖皮質激素等治療，縮短患者病程，改善預后。
本病例最大缺陷是未行HPS相關基因測定。2022版HPS中國指南[11]特別指出，隨著基因突變鑒定及認識的不斷進步，繼發性HPS和原發性HPS之間的界限變得模糊，很多繼發性HPS也存在一定的基因背景，包括HPS相關基因的雜合改變及多態性，并且在遭受外界觸發因素的“二次打擊”后表現出HPS發病。我們將繼續追蹤隨訪該患者，希望能更加系統了解HPS，給患者更多的幫助。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
