引用本文： 李怡, 陳其章, 雷豐豐, 陳泉. 惡性頸動脈體瘤肺轉移一例并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(6): 436-440. doi: 10.7507/1671-6205.202111023 復制
嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤（phaeochromocytoma and paraganglioma，PPGL）屬少見的神經內分泌腫瘤，在100萬人中每年新發病例數約 3 例[1]。其中起源于腎上腺外副神經節的稱副神經節瘤（paraganglioma，PGL），占15%～20%。PGL主要分布在頭頸、縱隔、腹膜后等部位，大部分為良性，惡性占14%～17%[2]。約3%的PGL位于頭頸部，發生在頸動脈體的PGL稱頸動脈體瘤（carotid body tumor，CBT），占頭頸PGL的60%[3]。CBT臨床少見，多生長緩慢，具有轉移潛能，發生淋巴結轉移或遠處轉移時判定為惡性頸動脈體瘤（malignant carotid body tumor，MCBT），約占5%。MCBT因生長部位特殊，多無癥狀，常易誤診。我科收治1例MCBT肺轉移患者，本文整理其臨床資料，結合文獻復習分析MCBT發病機制、臨床表現、影像學特點及治療，以提高對本病的診治水平。
1 臨床資料
患者女，20 歲，因“間斷頭暈 5 個月余，咳嗽、咳痰 10 d”于 2019 年 10 月 14 日收住甘肅省人民醫院干部呼吸科。5 個月前患者出現頭暈，不伴頭痛、四肢麻木、乏力、復視、吞咽困難、視物旋轉、耳鳴、胸痛、氣短及咳嗽咳痰，未予重視。入院前 2 個月因頭暈就診我院血液科門診，血紅蛋白 94 g/L，鐵 2.0 μmol/L，維生素 B12 20 pmmol/L，門診考慮貧血，補充鐵劑（具體藥物及劑量不詳）治療后頭暈無緩解。10 d 前漸出現咳嗽、白黏痰少許，未見血絲，入住當地醫院，CT 示雙肺多發結節。當時考慮“肺結核”，于 2019 年 10 月 4 日給予異煙肼0.3 g/d、利福平 0.45 g/d 口服治療，治療 10 d 出現惡心、嘔吐，進食差，故停藥。為進一步診治收住我科。近 5 個月體重下降約 5 kg。
入院查體：神清，貧血貌，皮膚及鞏膜無黃染，左頜下觸及約 30 mm×20 mm 大小的一腫物，質硬，可推動，無壓痛，未觸及淺表淋巴結腫大。心肺腹查體無特殊。血常規、血紅蛋白（ 102 g/L）、肺癌標志五項均未見異常。血氣分析示 pH 7.428、血氧分壓 87.4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、血二氧化碳分壓 29.4 mm Hg、血氧飽和度 95.9%（未吸氧）。追問病史，患者自述 3 年前漸觸及左頜下腫物，緩慢長大，無疼痛，未予關注。病程中患者不發熱、不盜汗。查紅細胞沉降率 26 mm/1 h，結核抗體陰性，結核菌素試驗陰性，胸部 CT 示兩肺彌漫多發結節、以中下肺野、中外帶分布為主（圖1a），結合氣管鏡下 Gene-Xpert 結核快速檢測、抗酸染色、TB-PCR 均陰性，故排外肺結核，考慮肺轉移瘤可能。頸動脈CT血管成像（CT angiography，CTA）示左側頸動脈鞘周圍占位性病變，腫瘤血供豐富，多考慮神經源性腫瘤；左側頸內外動脈被包繞局部狹窄（圖2a）。當時建議超聲科對此頸部腫物行穿刺活檢以明確病變性質，但因腫物包繞頸動脈，行活檢術出血風險大，故未能行活檢。行正電子發射計算機體層顯像聯合計算機體層攝影（positron emission computed tomography/computed tomography，PET-CT）示：（1）左側頜下軟組織腫物，最大標準攝入值（maximum standardized uptake value，SUVmax）32.84，大小約 32 mm×23 mm×44 mm，包繞頸總動脈分叉處，生長到咽旁間隙，考慮 MCBT？；雙肺多發結節灶，直徑 3～8 mm不等，SUVmax 3.32，多考慮雙肺轉移瘤；（2）其余部位未見18F-氟代脫氧葡萄糖代謝異常增高灶。對于患者左頜下腫物、雙肺結節、結合頸動脈 CTA 及 PET-CT 檢查，診斷考慮：（1）MCBT？（2）肺轉移瘤。請我院血管外科會診，考慮到患者年輕，瘤體大已侵犯頸部血管和神經，為 Shamblin Ⅲ型[4]，建議手術治療。2019 年 11 月 7 日手術離斷頸內動脈后置入 6 cm×5 cm及 5 cm×10 cm 血管內覆膜支架各 1 支，重建頸內動脈后完整剝離瘤體，患者術后恢復良好。術后病理檢查顯示瘤體為灰褐不整形組織，大小 4 cm×4 cm×2.5 cm，切面實性，質中。顯微鏡下瘤細胞呈巢團狀或器官樣排列，瘤細胞巢周圍間質毛細血管豐富（圖3a）。瘤細胞核大小不等、深染，可見分裂象，胞質紅染或透亮，部分嗜雙色性或空泡狀，局部伴有神經侵犯。另外，在送檢的 3 枚左頸靜脈旁淋巴結中，其中 1 枚淋巴結內可見轉移的腫瘤細胞。免疫表型顯示瘤細胞彌漫表達神經內分泌抗體，包括突觸素（圖3b）和嗜鉻粒蛋白 A（圖3c）；不表達 SOX-10 和膠質細胞原纖維酸性蛋白等神經源性抗體及廣譜細胞角蛋白和癌胚抗原等上皮源性抗體；瘤細胞 Ki-67 增殖指數約 40%（圖3d）。病理診斷：惡性PGL，伴有神經侵犯。（左頸靜脈旁）淋巴結轉移瘤（1/3）。術后患者治療不積極，拒絕放化療及核素治療。6 個月后復查頸動脈CTA 示左側頸動脈體腫瘤切除并左頸總–頸內動脈人工血管置換術后（圖2b），胸部 CT 示雙肺結節影較前增多、增大（圖1b）。術后 2 年于 2021 年 10 月 17 日復查胸部 CT 示雙肺彌漫多發結節灶，多考慮轉移瘤，較前增大、增多（圖1c）。全腹增強 CT 示胸 12、腰 1、3、4 椎體高密度結節，胸 12、腰 1 椎體結節較前增大，轉移不除外；肝臟、胰尾及右腎多發動脈期強化結節，考慮轉移瘤；盆腔小腸壁旁強化結節，轉移瘤待排。
圖1
治療前后患者胸部 CT 檢查像
a、b、c 分別為術前、術后 6 個月及 2 年 CT 肺窗檢查像。術前 CT 示兩肺多發結節、以中下肺野、中外帶分布為主。術后 2 年 CT 示雙肺彌漫多發結節灶，較術前、術后 6 個月增大、增多，有融合趨勢。
圖2
治療前后患者的頸動脈 CTA 檢查像
a、b 分別為術前、術后 6 個月頸動脈 CTA。術前 CTA 示左側頸動脈鞘周圍占位性病變，腫瘤血供豐富，多考慮神經源性腫瘤；左側頸內外動脈被包繞局部狹窄。術后 6 個月CTA示左頸總頸內動脈人工血管置換術后。
圖3
治療前患者的病理檢查像
a. 蘇木精–伊紅染色（×400），瘤組織呈巢團狀或器官樣排列，間質血管豐富；b. 免疫組織化學染色（×200），瘤細胞彌漫表達神經內分泌標記突觸素；c. 免疫組織化學染色（×200），瘤細胞彌漫表達神經內分泌標記嗜鉻粒蛋白 A；d. 免疫組織化學染色（×200），Ki-67 增殖指數約40%。
2 文獻復習
檢索時間截至 2021 年 10 月，通過 Pubmed 檢索“carotid body tumor”、“lung metastasis”、“pulmonary metastasis”共檢索到英文文獻 23 篇，報道 39 例患者，報道時間為 1963 年—2021 年。以“頸動脈體瘤”與“肺轉移”為關鍵詞檢索中國知網、萬方醫學數據庫，共檢索到中文文獻 20 篇，報道 25 例患者，報道時間為 1963 年至 2021 年。閱讀除外資料不詳和僅有標題，未能檢索到摘要及全文者，共納入 36 篇文獻[5-40]，24 篇為個案報道，12 篇為回顧性分析，合計報道 41 例。結合本例，共 42 例。患者年齡 7～70 歲，男 11 例，女 23 例，8 例性別不詳。腫瘤大小 0.5～10 cm。單側 32 例，雙側 6 例，4 例未說明單或雙側。
42 例MCBT中描述診斷經病理證實者 39 例，手術診斷 30 例，肺活檢診斷8 例，頸部淋巴結活檢診斷 1 例。文獻報道中有明確肺轉移時間的病例 39 例，其中在確診 CBT 時出現肺轉移者 15 例，術后 5 年內、5～10年、10～18年出現肺轉移者分別為14、8 和 2 例。描述肺轉移瘤影像學表現者30例，分別為雙肺多發或彌漫結節（26例）、單肺結節（3例）及腫塊影（1例）。對肺轉移瘤進行治療者23例，包括放射治療（3例）、化學治療（11例）、放射治療聯合化學治療（5例）、中藥（1例）、化學治療聯合肽受體介導的放射性核素治療（1例）、干擾素聯合化學治療（1例）、肺葉及楔形切除術（1例）。有預后資料者30例，隨訪時間為診斷后1個月～13年。其中，6例患者在出現肺轉移或術后1年死亡，8 年內共死亡12例，失訪15例。8～13年存活者3例。
5 例患者進行了 MCBT 相關琥珀酸脫氫酶（succinate dehydrogenase，SDH）基因突變檢測，其中2例患者存在SDH家族B亞基突變，2例患者存在SDH家族D亞基突變。患者的臨床特征及基因檢測結果見表1。
表1
5 例患者臨床特征及其 MCBT 相關 SDH 基因突變檢測
3 討論
CBT 是一種少見、生長緩慢的位于頸動脈分叉處血供豐富的化學感受器瘤，是最常見的頭頸部 PGL[41]，發病率低于 1/30000[42]，好發于 40～60 歲的中年人群。MCBT 的診斷基于腫瘤的病理組織學結果、生物學行為及有無區域淋巴結或遠處轉移[43]。本例報道符合上述標準。CBT 的發病可能與海拔高、慢性缺氧、敏感基因突變有關。臨床上 85% 為散發病例，10% 具有家族遺傳性，后者多由基因突變引起。研究表明 SDH 的亞基 SDHD、SDHB 與 SHDC 突變在家族性及散發性 PGL 中均有發生[44]。對于本例年輕患者、病理呈惡性結果，考慮基因突變是其發病危險因素。CBT 患者易攜帶 SDH亞基（D、B）基因突變。其中 SDHD 突變是 CBT 最常見的突變基因（80%），與頭頸部 PGL 多灶性有關；SDHB 突變與 CBT 惡變[45]、有無遠處轉移及預后[46]相關。由于 CBT 發病率低，我院病理科尚未常規開展 SDHD、SDHB 等相關基因檢測，無法明確基因型與臨床表型的關系。
大多數 CBT 為副交感神經節來源，常以腫瘤發生部位的漸大腫塊或神經壓迫為首發癥狀，可伴頭暈、頭痛、聽力下降等[47]。頭頸部 PGL 生長緩慢，年增長小于 5 mm，倍增時間約為 4.2～5.5 年[48]。本例患者發現左頜下腫塊至確診約 3 年余，腫塊逐漸長大，說明 PGL 生長緩慢，但有轉移傾向，這與文獻報道相符[49]。MCBT 最常轉移至頸部淋巴結，遠處轉移少見，依次為肺、骨、肝、腦[50]。Chen 等[51]納入近 10 年我國診斷 CBT 患者 1810 例，其中術后發生遠處轉移者 32 例（1.79%），肺轉移者僅占 10 例（31.25%）。因此縣級醫院極少遇見 MCBT，多數臨床醫師對其缺乏認識。本例患者因出現咳嗽、咳痰等就診當地醫院，胸部 CT 示中下肺野、中外帶分布的大小不一粟粒樣結節，由于初診醫師閱片不仔細、查體不全面，忽視對全身癥狀、體征的綜合考慮，結合相關腫瘤標志物及腹部超聲檢查未見異常，考慮不典型肺結核，予以抗結核治療，從而導致誤診。對于年輕女性，無盜汗及午后發熱，伴頭暈、消瘦、紅細胞沉降率增快，兩肺粟粒樣結節不具備“三均勻”、伴肺內磨玻璃影及中上肺分布[52]的特點，而以下肺隨機分布為主，為典型肺血行轉移瘤影像學特點，加之氣管鏡下 Gene-Xpert、抗酸染色等結核檢測均陰性，故排除肺結核。對于患者左頜下無痛性腫塊，結合頸動脈CTA、PET-CT及術后病理，診斷MCBT 肺轉移。頸動脈CTA診斷CBT準確率達 90%[53]，本例患者CTA示瘤體將頸內外動脈撐開并包繞，典型“抱球征”消失，呈“破杯征”。PET-CT在判斷 CBT 良惡性、分期及發現遠處轉移灶方面發揮重要作用。該患者左頜下軟組織病灶、雙肺多發結節在 PET-CT 上有明顯濃聚，SUVmax 分別為 32.84、3.32，考慮與局部瘤細胞代謝有關。但術后患者未行輔助治療，無法追蹤病灶標準攝入值的變化特征。
MCBT 術前診斷困難，治療以手術切除為主。即使已有遠處轉移，如果患者身體狀況、瘤體大小、位置等允許，盡可能切除原發病灶以降低瘤負荷為目的[54]。本例瘤體大，屬 Shamblin Ⅲ 級病變，故聯合多種外科技術先重建頸內動脈，再切除 CBT，并行頸部淋巴結病理協助診治[55]。PGL 對放射治療、化學治療均不敏感，作為輔助治療能夠提高患者術后生存率，減少復發和轉移。該患者術后拒絕放化療及核素治療，術后 2 年患者疲乏、消瘦明顯，活動后氣短加重，除肺轉移外，出現了肝、胰、腎及胸腰椎體等多部位轉移，考慮復發。本例屬惡性，存在原發灶浸潤鄰近軟組織、淋巴結轉移[46]、SDHB 可能突變及 Ki-67 指數>5[56]等預后不良因素，因此患者預后差。
綜上所述，由于MCBT罕見，表現為頸部無痛性腫塊，早期不易發現。當這類患者以呼吸道癥狀就診時，若其CT為雙肺粟粒結節樣改變，專科醫生詢問病史及查體要全面，診斷思路不能局限在專科常見病上，注意與粟粒性肺結核的影像學特征相鑒別，必要時結合肺外征像綜合判斷。MCBT確診依賴病理學、頸動脈CTA和PET-CT檢查。通過多學科密切配合制定以手術為主的綜合治療，以達滿意療效。術后長期隨訪，警惕復發、轉移，便于及時干預，改善預后。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤（phaeochromocytoma and paraganglioma，PPGL）屬少見的神經內分泌腫瘤，在100萬人中每年新發病例數約 3 例[1]。其中起源于腎上腺外副神經節的稱副神經節瘤（paraganglioma，PGL），占15%～20%。PGL主要分布在頭頸、縱隔、腹膜后等部位，大部分為良性，惡性占14%～17%[2]。約3%的PGL位于頭頸部，發生在頸動脈體的PGL稱頸動脈體瘤（carotid body tumor，CBT），占頭頸PGL的60%[3]。CBT臨床少見，多生長緩慢，具有轉移潛能，發生淋巴結轉移或遠處轉移時判定為惡性頸動脈體瘤（malignant carotid body tumor，MCBT），約占5%。MCBT因生長部位特殊，多無癥狀，常易誤診。我科收治1例MCBT肺轉移患者，本文整理其臨床資料，結合文獻復習分析MCBT發病機制、臨床表現、影像學特點及治療，以提高對本病的診治水平。
1 臨床資料
患者女，20 歲，因“間斷頭暈 5 個月余，咳嗽、咳痰 10 d”于 2019 年 10 月 14 日收住甘肅省人民醫院干部呼吸科。5 個月前患者出現頭暈，不伴頭痛、四肢麻木、乏力、復視、吞咽困難、視物旋轉、耳鳴、胸痛、氣短及咳嗽咳痰，未予重視。入院前 2 個月因頭暈就診我院血液科門診，血紅蛋白 94 g/L，鐵 2.0 μmol/L，維生素 B12 20 pmmol/L，門診考慮貧血，補充鐵劑（具體藥物及劑量不詳）治療后頭暈無緩解。10 d 前漸出現咳嗽、白黏痰少許，未見血絲，入住當地醫院，CT 示雙肺多發結節。當時考慮“肺結核”，于 2019 年 10 月 4 日給予異煙肼0.3 g/d、利福平 0.45 g/d 口服治療，治療 10 d 出現惡心、嘔吐，進食差，故停藥。為進一步診治收住我科。近 5 個月體重下降約 5 kg。
入院查體：神清，貧血貌，皮膚及鞏膜無黃染，左頜下觸及約 30 mm×20 mm 大小的一腫物，質硬，可推動，無壓痛，未觸及淺表淋巴結腫大。心肺腹查體無特殊。血常規、血紅蛋白（ 102 g/L）、肺癌標志五項均未見異常。血氣分析示 pH 7.428、血氧分壓 87.4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、血二氧化碳分壓 29.4 mm Hg、血氧飽和度 95.9%（未吸氧）。追問病史，患者自述 3 年前漸觸及左頜下腫物，緩慢長大，無疼痛，未予關注。病程中患者不發熱、不盜汗。查紅細胞沉降率 26 mm/1 h，結核抗體陰性，結核菌素試驗陰性，胸部 CT 示兩肺彌漫多發結節、以中下肺野、中外帶分布為主（圖1a），結合氣管鏡下 Gene-Xpert 結核快速檢測、抗酸染色、TB-PCR 均陰性，故排外肺結核，考慮肺轉移瘤可能。頸動脈CT血管成像（CT angiography，CTA）示左側頸動脈鞘周圍占位性病變，腫瘤血供豐富，多考慮神經源性腫瘤；左側頸內外動脈被包繞局部狹窄（圖2a）。當時建議超聲科對此頸部腫物行穿刺活檢以明確病變性質，但因腫物包繞頸動脈，行活檢術出血風險大，故未能行活檢。行正電子發射計算機體層顯像聯合計算機體層攝影（positron emission computed tomography/computed tomography，PET-CT）示：（1）左側頜下軟組織腫物，最大標準攝入值（maximum standardized uptake value，SUVmax）32.84，大小約 32 mm×23 mm×44 mm，包繞頸總動脈分叉處，生長到咽旁間隙，考慮 MCBT？；雙肺多發結節灶，直徑 3～8 mm不等，SUVmax 3.32，多考慮雙肺轉移瘤；（2）其余部位未見18F-氟代脫氧葡萄糖代謝異常增高灶。對于患者左頜下腫物、雙肺結節、結合頸動脈 CTA 及 PET-CT 檢查，診斷考慮：（1）MCBT？（2）肺轉移瘤。請我院血管外科會診，考慮到患者年輕，瘤體大已侵犯頸部血管和神經，為 Shamblin Ⅲ型[4]，建議手術治療。2019 年 11 月 7 日手術離斷頸內動脈后置入 6 cm×5 cm及 5 cm×10 cm 血管內覆膜支架各 1 支，重建頸內動脈后完整剝離瘤體，患者術后恢復良好。術后病理檢查顯示瘤體為灰褐不整形組織，大小 4 cm×4 cm×2.5 cm，切面實性，質中。顯微鏡下瘤細胞呈巢團狀或器官樣排列，瘤細胞巢周圍間質毛細血管豐富（圖3a）。瘤細胞核大小不等、深染，可見分裂象，胞質紅染或透亮，部分嗜雙色性或空泡狀，局部伴有神經侵犯。另外，在送檢的 3 枚左頸靜脈旁淋巴結中，其中 1 枚淋巴結內可見轉移的腫瘤細胞。免疫表型顯示瘤細胞彌漫表達神經內分泌抗體，包括突觸素（圖3b）和嗜鉻粒蛋白 A（圖3c）；不表達 SOX-10 和膠質細胞原纖維酸性蛋白等神經源性抗體及廣譜細胞角蛋白和癌胚抗原等上皮源性抗體；瘤細胞 Ki-67 增殖指數約 40%（圖3d）。病理診斷：惡性PGL，伴有神經侵犯。（左頸靜脈旁）淋巴結轉移瘤（1/3）。術后患者治療不積極，拒絕放化療及核素治療。6 個月后復查頸動脈CTA 示左側頸動脈體腫瘤切除并左頸總–頸內動脈人工血管置換術后（圖2b），胸部 CT 示雙肺結節影較前增多、增大（圖1b）。術后 2 年于 2021 年 10 月 17 日復查胸部 CT 示雙肺彌漫多發結節灶，多考慮轉移瘤，較前增大、增多（圖1c）。全腹增強 CT 示胸 12、腰 1、3、4 椎體高密度結節，胸 12、腰 1 椎體結節較前增大，轉移不除外；肝臟、胰尾及右腎多發動脈期強化結節，考慮轉移瘤；盆腔小腸壁旁強化結節，轉移瘤待排。
圖1
治療前后患者胸部 CT 檢查像
a、b、c 分別為術前、術后 6 個月及 2 年 CT 肺窗檢查像。術前 CT 示兩肺多發結節、以中下肺野、中外帶分布為主。術后 2 年 CT 示雙肺彌漫多發結節灶，較術前、術后 6 個月增大、增多，有融合趨勢。
圖2
治療前后患者的頸動脈 CTA 檢查像
a、b 分別為術前、術后 6 個月頸動脈 CTA。術前 CTA 示左側頸動脈鞘周圍占位性病變，腫瘤血供豐富，多考慮神經源性腫瘤；左側頸內外動脈被包繞局部狹窄。術后 6 個月CTA示左頸總頸內動脈人工血管置換術后。
圖3
治療前患者的病理檢查像
a. 蘇木精–伊紅染色（×400），瘤組織呈巢團狀或器官樣排列，間質血管豐富；b. 免疫組織化學染色（×200），瘤細胞彌漫表達神經內分泌標記突觸素；c. 免疫組織化學染色（×200），瘤細胞彌漫表達神經內分泌標記嗜鉻粒蛋白 A；d. 免疫組織化學染色（×200），Ki-67 增殖指數約40%。
2 文獻復習
檢索時間截至 2021 年 10 月，通過 Pubmed 檢索“carotid body tumor”、“lung metastasis”、“pulmonary metastasis”共檢索到英文文獻 23 篇，報道 39 例患者，報道時間為 1963 年—2021 年。以“頸動脈體瘤”與“肺轉移”為關鍵詞檢索中國知網、萬方醫學數據庫，共檢索到中文文獻 20 篇，報道 25 例患者，報道時間為 1963 年至 2021 年。閱讀除外資料不詳和僅有標題，未能檢索到摘要及全文者，共納入 36 篇文獻[5-40]，24 篇為個案報道，12 篇為回顧性分析，合計報道 41 例。結合本例，共 42 例。患者年齡 7～70 歲，男 11 例，女 23 例，8 例性別不詳。腫瘤大小 0.5～10 cm。單側 32 例，雙側 6 例，4 例未說明單或雙側。
42 例MCBT中描述診斷經病理證實者 39 例，手術診斷 30 例，肺活檢診斷8 例，頸部淋巴結活檢診斷 1 例。文獻報道中有明確肺轉移時間的病例 39 例，其中在確診 CBT 時出現肺轉移者 15 例，術后 5 年內、5～10年、10～18年出現肺轉移者分別為14、8 和 2 例。描述肺轉移瘤影像學表現者30例，分別為雙肺多發或彌漫結節（26例）、單肺結節（3例）及腫塊影（1例）。對肺轉移瘤進行治療者23例，包括放射治療（3例）、化學治療（11例）、放射治療聯合化學治療（5例）、中藥（1例）、化學治療聯合肽受體介導的放射性核素治療（1例）、干擾素聯合化學治療（1例）、肺葉及楔形切除術（1例）。有預后資料者30例，隨訪時間為診斷后1個月～13年。其中，6例患者在出現肺轉移或術后1年死亡，8 年內共死亡12例，失訪15例。8～13年存活者3例。
5 例患者進行了 MCBT 相關琥珀酸脫氫酶（succinate dehydrogenase，SDH）基因突變檢測，其中2例患者存在SDH家族B亞基突變，2例患者存在SDH家族D亞基突變。患者的臨床特征及基因檢測結果見表1。
表1
5 例患者臨床特征及其 MCBT 相關 SDH 基因突變檢測
3 討論
CBT 是一種少見、生長緩慢的位于頸動脈分叉處血供豐富的化學感受器瘤，是最常見的頭頸部 PGL[41]，發病率低于 1/30000[42]，好發于 40～60 歲的中年人群。MCBT 的診斷基于腫瘤的病理組織學結果、生物學行為及有無區域淋巴結或遠處轉移[43]。本例報道符合上述標準。CBT 的發病可能與海拔高、慢性缺氧、敏感基因突變有關。臨床上 85% 為散發病例，10% 具有家族遺傳性，后者多由基因突變引起。研究表明 SDH 的亞基 SDHD、SDHB 與 SHDC 突變在家族性及散發性 PGL 中均有發生[44]。對于本例年輕患者、病理呈惡性結果，考慮基因突變是其發病危險因素。CBT 患者易攜帶 SDH亞基（D、B）基因突變。其中 SDHD 突變是 CBT 最常見的突變基因（80%），與頭頸部 PGL 多灶性有關；SDHB 突變與 CBT 惡變[45]、有無遠處轉移及預后[46]相關。由于 CBT 發病率低，我院病理科尚未常規開展 SDHD、SDHB 等相關基因檢測，無法明確基因型與臨床表型的關系。
大多數 CBT 為副交感神經節來源，常以腫瘤發生部位的漸大腫塊或神經壓迫為首發癥狀，可伴頭暈、頭痛、聽力下降等[47]。頭頸部 PGL 生長緩慢，年增長小于 5 mm，倍增時間約為 4.2～5.5 年[48]。本例患者發現左頜下腫塊至確診約 3 年余，腫塊逐漸長大，說明 PGL 生長緩慢，但有轉移傾向，這與文獻報道相符[49]。MCBT 最常轉移至頸部淋巴結，遠處轉移少見，依次為肺、骨、肝、腦[50]。Chen 等[51]納入近 10 年我國診斷 CBT 患者 1810 例，其中術后發生遠處轉移者 32 例（1.79%），肺轉移者僅占 10 例（31.25%）。因此縣級醫院極少遇見 MCBT，多數臨床醫師對其缺乏認識。本例患者因出現咳嗽、咳痰等就診當地醫院，胸部 CT 示中下肺野、中外帶分布的大小不一粟粒樣結節，由于初診醫師閱片不仔細、查體不全面，忽視對全身癥狀、體征的綜合考慮，結合相關腫瘤標志物及腹部超聲檢查未見異常，考慮不典型肺結核，予以抗結核治療，從而導致誤診。對于年輕女性，無盜汗及午后發熱，伴頭暈、消瘦、紅細胞沉降率增快，兩肺粟粒樣結節不具備“三均勻”、伴肺內磨玻璃影及中上肺分布[52]的特點，而以下肺隨機分布為主，為典型肺血行轉移瘤影像學特點，加之氣管鏡下 Gene-Xpert、抗酸染色等結核檢測均陰性，故排除肺結核。對于患者左頜下無痛性腫塊，結合頸動脈CTA、PET-CT及術后病理，診斷MCBT 肺轉移。頸動脈CTA診斷CBT準確率達 90%[53]，本例患者CTA示瘤體將頸內外動脈撐開并包繞，典型“抱球征”消失，呈“破杯征”。PET-CT在判斷 CBT 良惡性、分期及發現遠處轉移灶方面發揮重要作用。該患者左頜下軟組織病灶、雙肺多發結節在 PET-CT 上有明顯濃聚，SUVmax 分別為 32.84、3.32，考慮與局部瘤細胞代謝有關。但術后患者未行輔助治療，無法追蹤病灶標準攝入值的變化特征。
MCBT 術前診斷困難，治療以手術切除為主。即使已有遠處轉移，如果患者身體狀況、瘤體大小、位置等允許，盡可能切除原發病灶以降低瘤負荷為目的[54]。本例瘤體大，屬 Shamblin Ⅲ 級病變，故聯合多種外科技術先重建頸內動脈，再切除 CBT，并行頸部淋巴結病理協助診治[55]。PGL 對放射治療、化學治療均不敏感，作為輔助治療能夠提高患者術后生存率，減少復發和轉移。該患者術后拒絕放化療及核素治療，術后 2 年患者疲乏、消瘦明顯，活動后氣短加重，除肺轉移外，出現了肝、胰、腎及胸腰椎體等多部位轉移，考慮復發。本例屬惡性，存在原發灶浸潤鄰近軟組織、淋巴結轉移[46]、SDHB 可能突變及 Ki-67 指數>5[56]等預后不良因素，因此患者預后差。
綜上所述，由于MCBT罕見，表現為頸部無痛性腫塊，早期不易發現。當這類患者以呼吸道癥狀就診時，若其CT為雙肺粟粒結節樣改變，專科醫生詢問病史及查體要全面，診斷思路不能局限在專科常見病上，注意與粟粒性肺結核的影像學特征相鑒別，必要時結合肺外征像綜合判斷。MCBT確診依賴病理學、頸動脈CTA和PET-CT檢查。通過多學科密切配合制定以手術為主的綜合治療，以達滿意療效。術后長期隨訪，警惕復發、轉移，便于及時干預，改善預后。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
