引用本文： 劉小毅, 劉慧, 冉慧, 周文來, 蘭清, 周睿, 鄭祥德. 俯臥位在肺挫傷所致急性呼吸窘迫綜合征患者治療中的應用研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(6): 403-407. doi: 10.7507/1671-6205.202105054 復制
肺挫傷（PC）是外在暴力直接或間接作用于胸部而導致的肺實質損傷[1]，常伴有胸痛、胸悶、氣促、咳血痰等臨床表現，嚴重者可發生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。隨著醫療水平提高，PC 早期診斷及預測疾病加重的技術水平明顯提升[2-3]，并被多種臨床治療證實有效[4-5]，使得 PC 的病死率明顯下降。俯臥位（PP）作為一種可改善通氣的治療措施最早于 20 世紀 70 年代被提出[6]，大量研究證實 PP 能改善 ARDS 患者低氧血癥及預后[7-8]，但鮮有關于 PC 所致的 ARDS 患者行 PP 治療的研究報道。我科依據 PP 能改善通氣血流比，對 PC 患者所致 ARDS［氧合指數（P/F）<150 mm Hg］行 PP 治療，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧分析 2017 年 1 月至 2021 年 4 月我院重癥醫學科（ICU）收治的 PC 患者 335 例，按照納入排除標準篩選出患者 238 例，其中 121 例患者進行了 PP 治療，117 例患者未進行 PP 治療。共納入男 175 例，女 63 例，年齡 16～74 歲，平均年齡（55.0±14.7）歲。入 ICU 時，急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分 12～32 分，損傷嚴重程度評分（ISS）14～32 分，血小板計數（159～290）×109/L，血紅蛋白 82～142 g/L，心率（HR）87～136 次/min，平均動脈壓（MAP）62～83 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸頻率（RR）17～32 次/min，動脈血氣 pH 7.332～7.492、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）35.6～43.8 mm Hg、氧合指數（P/F）126～236 mm Hg，胸部 X 線檢查或胸部 CT 掃描診斷 PC。兩組患者住 ICU 期間進行藥物祛痰、平喘、抗感染、鎮痛、鎮靜、機械通氣、纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）檢查、肺復張、營養支持、重癥監護等治療。患者基礎資料見表 1。
表1
患者入 ICU 時基礎資料
納入及排除標準：納入標準：（1）PC 所致 ARDS，行機械通氣治療，ARDS 診斷符合 2012 年 ARDS“柏林定義”[9]；（2）發生中重度 ARDS（P/F<150 mm Hg）[10]；（3）年齡 16～75 歲。排除標準：（1）既往肺部有基礎疾病患者；（2）骨盆、頸椎、脊柱骨折等需固定體位患者；（3）未控制的顱內壓升高；（4）開放性腹部傷；（5）多發創傷伴不穩定骨折；（6）妊娠；（7）嚴重血流動力學不穩定。治療過程告知患者家屬并征得同意，研究經醫院倫理委員會審批通過。
1.2 方法
將 ICU 收治的 335 例 PC 按照納入排除標準篩選，治療過程發生 ARDS 后行機械通氣且 P/F<150 mm Hg 病例 238 例，依據 P/F<150 mm Hg 后是否進行 PP 治療分組，分為 PP 組（n=121）和對照組（n=117），見圖 1。患者治療均遵守 ARDS 治療原則[10]，注射用鹽酸溴己新［4 mg/次，每天 3 次（tid），靜脈滴注］祛痰，痰熱清注射液［40 mL/次，每天 1 次（qd），靜脈滴注］清熱化痰，根據病原微生物培養結果及抗菌譜合理選擇抗生素抗感染，枸櫞酸舒芬太尼注射液［0.2 μg/（kg·h），靜脈泵入］鎮痛，咪達唑侖注射液［0.3 μg/（kg·h），靜脈泵入］鎮靜，能全力管喂營養支持，機械通氣策略采用適當高呼氣末正壓的小潮氣量肺保護性通氣[11-12]，必要時行振動排痰、纖支鏡、肺復張，維持內環境穩定及重癥監護等治療。機械通氣過程中，根據動脈血氣結果調節呼吸機，直至患者撤機。PP 組為發生 ARDS（P/F<150 mm Hg）后同時行 PP 治療，PP 時對伴有胸腹部外傷患者進行醫用胸帶束縛固定外傷部位，避免對傷口造成二次撕裂，外傷周圍用水袋墊高確保傷口懸空，以避免外傷部位受壓發生壓瘡，PP 時間 12～16 h/d[11]，直至持續維持 P/F>200 mm Hg 后停止 PP 治療。觀察患者發生 ARDS（P/F<150 mm Hg）及治療后連續 3 d 的動脈血氣、肺順應性等變化，統計患者機械通氣時間、住 ICU 時間、肺不張及氣胸發生情況、病死率。
圖1
患者篩選流程圖
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，行 t 檢驗。計數資料采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 入 ICU 時患者基礎資料
入 ICU 時，兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分、ISS 評分、并發癥、生命體征、實驗室檢查等基礎資料差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 1。
2.2 發生 ARDS（P/F<150 mm Hg）及治療后動脈血氣、肺順應性改變情況
發生 ARDS（P/F<150 mm Hg）時，兩組患者動脈血氣（pH、PaCO2、P/F）及肺順應性差異無統計學意義（P>0.05）。發生 ARDS（P/F<150 mm Hg）時與 1 d 后比較，對照組動脈血氣（pH、PaCO2、P/F）及肺順應性差異無統計學意義（P>0.05）；PP 組 P/F、肺順應性均升高，差異有統計學意義（P<0.05），pH、PaCO2 差異無統計學意義（P>0.05）。兩組 ARDS（P/F<150 mm Hg）治療后比較，PP 組 P/F、肺順應性均升高，差異有統計學意義（P<0.05），pH、PaCO2 差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 2。
表2
ARDS（P/F<150 mm Hg）治療后動脈血氣及肺順應性改變情況（
）
2.3 兩組患者治療后情況
兩組患者治療后比較，PP 組機械通氣時間、住 ICU 時間均縮短，肺不張發生率、病死率更低，差異有統計學意義（P<0.05）；氣胸發生率更低，但差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 3。
表3
治療后情況（
）
3 討論
PC 是一種常見損傷，多因強大暴力作用胸部使胸腔容積改變，引起肺實質出血、水腫等早期病理改變，繼而間質液體聚積及肺泡膜彌散功能減退，通氣血流比例失調，導致缺氧、肺血管阻力增高、肺血流量減少及肺順應性下降，易發生 ARDS。研究表明 ARDS 是導致 PC 患者晚期臨床死亡的重要因素，具有較高的病死率[13-14]。PP 是治療 ARDS 的有效措施，但目前尚無 PP 治療 PC 所致 ARDS 療效的臨床研究。通過臨床研究，我們發現 PP 可以安全地用于 PC 引起的 ARDS 患者，能夠改善低氧血癥和肺順應性，對治療結果有積極影響。
本研究是針對 PC 所致 ARDS 的臨床回顧性研究，按照納入排除標準篩選出研究病例，依據 P/F<150 mm Hg 后是否進行 PP 治療分組比較，分析治療過程動脈血氣及肺順應性等臨床指標差異變化，可排除人為因素對研究的影響。
PC 患者大多伴有胸腹部外傷，增加了 PP 的實施難度和并發癥發生風險，很大程度上限制了 PP 的臨床實施，因而目前沒有關于 PC 所致 ARDS 患者進行 PP 治療的臨床研究報道。本研究中 PP 組對伴有胸腹部外傷患者傷口包扎后使用醫用胸帶束縛固定，能夠避免 PP 時傷口裂開造成二次甚至多次損傷。同時，PP 時外傷周圍使用水袋墊高，使外傷部位懸空，避免了長時間受壓發生壓瘡。臨床觀察 PP 組俯臥位期間外傷部位并未加重或發生壓瘡，證實 PP 能夠安全應用于 PC 所致 ARDS 患者的臨床治療。
我科對 PC 所致 ARDS（P/F<150 mm Hg）患者診治遵循 ARDS 診療原則[9-11]。回顧分析發現，PP 組治療 ARDS（P/F<150 mm Hg）1 d 后 P/F、肺順應性明顯升高，且連續 3 d 臨床指標持續改善，平均進行（3.0±1.2）d 的 PP 治療后能持續維持 P/F>200 mm Hg，臨床效果優于對照組。因為 PP 能通過改變體位實現肺重力依賴區改變，改善中重度 ARDS 患者通氣血流比，影響了 PC 所致 ARDS 肺病理改變過程，使肺順應性改善，迅速糾正早期低氧血癥。
PC 患者多發展為內源性 ARDS，其肺可復張性不佳，對常規肺復張技術反應差，因而肺不張發生率高[15]。本研究統計發現對照組肺不張發生率為 58.1%，而 PP 組肺不張發生率僅為 11.6%，因為長時間 PP 使得肺重力依賴區發生改變，能避免 ARDS 患者肺重力依賴區實變，具有持續性肺開放作用，從而實現肺復張，減少了治療過程肺不張的發生，使得肺順應性進一步改善。ARDS 患者機械通氣采用小潮氣量肺保護性通氣，能減少氣壓傷發生風險，故兩組患者氣胸發生率相近且較低。
有研究表明，PP 治療改善低氧及肺順應性的同時，具有控制肺部炎癥因子的作用[16]。本研究亦發現 PP 組機械通氣時間和住 ICU 時間更短，病死率更低。因為 PP 治療時，氣道內分泌物可因重力作用得到良好引流，能夠有效降低肺部感染發生風險，縮短了機械通氣時間和住 ICU 時間，降低了病死率，對 ARDS 患者治療有積極作用。
目前 PP 研究較多傾向于危重型 ARDS 治療，臨床療效受多因素影響[17-18]。本研究 PP 組患者的療效較好，可能原因為 PC 所致的 ARDS 早期肺部無感染，屬于低炎癥型 ARDS 及內源性 ARDS，對 PP 治療反應較好。
綜上，PC 并發 ARDS（P/F<150 mm Hg）患者行 PP 治療，能夠改善通氣血流比，更快糾正低氧血癥，改變肺重力依賴區，改善肺順應性，減少了肺不張發生，縮短了機械通氣時間及住 ICU 時間，降低了病死率，安全可行，具有臨床意義。然而，本研究亦存在明顯不足，本回顧性分析納入對象為 ICU 患者，病情較重，治療措施復雜，治療過程不能完全統一。且此次納入觀察患者樣本量小，數據收集較簡單，缺少相關大樣本的多中心臨床研究。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
肺挫傷（PC）是外在暴力直接或間接作用于胸部而導致的肺實質損傷[1]，常伴有胸痛、胸悶、氣促、咳血痰等臨床表現，嚴重者可發生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。隨著醫療水平提高，PC 早期診斷及預測疾病加重的技術水平明顯提升[2-3]，并被多種臨床治療證實有效[4-5]，使得 PC 的病死率明顯下降。俯臥位（PP）作為一種可改善通氣的治療措施最早于 20 世紀 70 年代被提出[6]，大量研究證實 PP 能改善 ARDS 患者低氧血癥及預后[7-8]，但鮮有關于 PC 所致的 ARDS 患者行 PP 治療的研究報道。我科依據 PP 能改善通氣血流比，對 PC 患者所致 ARDS［氧合指數（P/F）<150 mm Hg］行 PP 治療，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧分析 2017 年 1 月至 2021 年 4 月我院重癥醫學科（ICU）收治的 PC 患者 335 例，按照納入排除標準篩選出患者 238 例，其中 121 例患者進行了 PP 治療，117 例患者未進行 PP 治療。共納入男 175 例，女 63 例，年齡 16～74 歲，平均年齡（55.0±14.7）歲。入 ICU 時，急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分 12～32 分，損傷嚴重程度評分（ISS）14～32 分，血小板計數（159～290）×109/L，血紅蛋白 82～142 g/L，心率（HR）87～136 次/min，平均動脈壓（MAP）62～83 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸頻率（RR）17～32 次/min，動脈血氣 pH 7.332～7.492、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）35.6～43.8 mm Hg、氧合指數（P/F）126～236 mm Hg，胸部 X 線檢查或胸部 CT 掃描診斷 PC。兩組患者住 ICU 期間進行藥物祛痰、平喘、抗感染、鎮痛、鎮靜、機械通氣、纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）檢查、肺復張、營養支持、重癥監護等治療。患者基礎資料見表 1。
表1
患者入 ICU 時基礎資料
納入及排除標準：納入標準：（1）PC 所致 ARDS，行機械通氣治療，ARDS 診斷符合 2012 年 ARDS“柏林定義”[9]；（2）發生中重度 ARDS（P/F<150 mm Hg）[10]；（3）年齡 16～75 歲。排除標準：（1）既往肺部有基礎疾病患者；（2）骨盆、頸椎、脊柱骨折等需固定體位患者；（3）未控制的顱內壓升高；（4）開放性腹部傷；（5）多發創傷伴不穩定骨折；（6）妊娠；（7）嚴重血流動力學不穩定。治療過程告知患者家屬并征得同意，研究經醫院倫理委員會審批通過。
1.2 方法
將 ICU 收治的 335 例 PC 按照納入排除標準篩選，治療過程發生 ARDS 后行機械通氣且 P/F<150 mm Hg 病例 238 例，依據 P/F<150 mm Hg 后是否進行 PP 治療分組，分為 PP 組（n=121）和對照組（n=117），見圖 1。患者治療均遵守 ARDS 治療原則[10]，注射用鹽酸溴己新［4 mg/次，每天 3 次（tid），靜脈滴注］祛痰，痰熱清注射液［40 mL/次，每天 1 次（qd），靜脈滴注］清熱化痰，根據病原微生物培養結果及抗菌譜合理選擇抗生素抗感染，枸櫞酸舒芬太尼注射液［0.2 μg/（kg·h），靜脈泵入］鎮痛，咪達唑侖注射液［0.3 μg/（kg·h），靜脈泵入］鎮靜，能全力管喂營養支持，機械通氣策略采用適當高呼氣末正壓的小潮氣量肺保護性通氣[11-12]，必要時行振動排痰、纖支鏡、肺復張，維持內環境穩定及重癥監護等治療。機械通氣過程中，根據動脈血氣結果調節呼吸機，直至患者撤機。PP 組為發生 ARDS（P/F<150 mm Hg）后同時行 PP 治療，PP 時對伴有胸腹部外傷患者進行醫用胸帶束縛固定外傷部位，避免對傷口造成二次撕裂，外傷周圍用水袋墊高確保傷口懸空，以避免外傷部位受壓發生壓瘡，PP 時間 12～16 h/d[11]，直至持續維持 P/F>200 mm Hg 后停止 PP 治療。觀察患者發生 ARDS（P/F<150 mm Hg）及治療后連續 3 d 的動脈血氣、肺順應性等變化，統計患者機械通氣時間、住 ICU 時間、肺不張及氣胸發生情況、病死率。
圖1
患者篩選流程圖
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，行 t 檢驗。計數資料采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 入 ICU 時患者基礎資料
入 ICU 時，兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分、ISS 評分、并發癥、生命體征、實驗室檢查等基礎資料差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 1。
2.2 發生 ARDS（P/F<150 mm Hg）及治療后動脈血氣、肺順應性改變情況
發生 ARDS（P/F<150 mm Hg）時，兩組患者動脈血氣（pH、PaCO2、P/F）及肺順應性差異無統計學意義（P>0.05）。發生 ARDS（P/F<150 mm Hg）時與 1 d 后比較，對照組動脈血氣（pH、PaCO2、P/F）及肺順應性差異無統計學意義（P>0.05）；PP 組 P/F、肺順應性均升高，差異有統計學意義（P<0.05），pH、PaCO2 差異無統計學意義（P>0.05）。兩組 ARDS（P/F<150 mm Hg）治療后比較，PP 組 P/F、肺順應性均升高，差異有統計學意義（P<0.05），pH、PaCO2 差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 2。
表2
ARDS（P/F<150 mm Hg）治療后動脈血氣及肺順應性改變情況（）
2.3 兩組患者治療后情況
兩組患者治療后比較，PP 組機械通氣時間、住 ICU 時間均縮短，肺不張發生率、病死率更低，差異有統計學意義（P<0.05）；氣胸發生率更低，但差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 3。
表3
治療后情況（）
3 討論
PC 是一種常見損傷，多因強大暴力作用胸部使胸腔容積改變，引起肺實質出血、水腫等早期病理改變，繼而間質液體聚積及肺泡膜彌散功能減退，通氣血流比例失調，導致缺氧、肺血管阻力增高、肺血流量減少及肺順應性下降，易發生 ARDS。研究表明 ARDS 是導致 PC 患者晚期臨床死亡的重要因素，具有較高的病死率[13-14]。PP 是治療 ARDS 的有效措施，但目前尚無 PP 治療 PC 所致 ARDS 療效的臨床研究。通過臨床研究，我們發現 PP 可以安全地用于 PC 引起的 ARDS 患者，能夠改善低氧血癥和肺順應性，對治療結果有積極影響。
本研究是針對 PC 所致 ARDS 的臨床回顧性研究，按照納入排除標準篩選出研究病例，依據 P/F<150 mm Hg 后是否進行 PP 治療分組比較，分析治療過程動脈血氣及肺順應性等臨床指標差異變化，可排除人為因素對研究的影響。
PC 患者大多伴有胸腹部外傷，增加了 PP 的實施難度和并發癥發生風險，很大程度上限制了 PP 的臨床實施，因而目前沒有關于 PC 所致 ARDS 患者進行 PP 治療的臨床研究報道。本研究中 PP 組對伴有胸腹部外傷患者傷口包扎后使用醫用胸帶束縛固定，能夠避免 PP 時傷口裂開造成二次甚至多次損傷。同時，PP 時外傷周圍使用水袋墊高，使外傷部位懸空，避免了長時間受壓發生壓瘡。臨床觀察 PP 組俯臥位期間外傷部位并未加重或發生壓瘡，證實 PP 能夠安全應用于 PC 所致 ARDS 患者的臨床治療。
我科對 PC 所致 ARDS（P/F<150 mm Hg）患者診治遵循 ARDS 診療原則[9-11]。回顧分析發現，PP 組治療 ARDS（P/F<150 mm Hg）1 d 后 P/F、肺順應性明顯升高，且連續 3 d 臨床指標持續改善，平均進行（3.0±1.2）d 的 PP 治療后能持續維持 P/F>200 mm Hg，臨床效果優于對照組。因為 PP 能通過改變體位實現肺重力依賴區改變，改善中重度 ARDS 患者通氣血流比，影響了 PC 所致 ARDS 肺病理改變過程，使肺順應性改善，迅速糾正早期低氧血癥。
PC 患者多發展為內源性 ARDS，其肺可復張性不佳，對常規肺復張技術反應差，因而肺不張發生率高[15]。本研究統計發現對照組肺不張發生率為 58.1%，而 PP 組肺不張發生率僅為 11.6%，因為長時間 PP 使得肺重力依賴區發生改變，能避免 ARDS 患者肺重力依賴區實變，具有持續性肺開放作用，從而實現肺復張，減少了治療過程肺不張的發生，使得肺順應性進一步改善。ARDS 患者機械通氣采用小潮氣量肺保護性通氣，能減少氣壓傷發生風險，故兩組患者氣胸發生率相近且較低。
有研究表明，PP 治療改善低氧及肺順應性的同時，具有控制肺部炎癥因子的作用[16]。本研究亦發現 PP 組機械通氣時間和住 ICU 時間更短，病死率更低。因為 PP 治療時，氣道內分泌物可因重力作用得到良好引流，能夠有效降低肺部感染發生風險，縮短了機械通氣時間和住 ICU 時間，降低了病死率，對 ARDS 患者治療有積極作用。
目前 PP 研究較多傾向于危重型 ARDS 治療，臨床療效受多因素影響[17-18]。本研究 PP 組患者的療效較好，可能原因為 PC 所致的 ARDS 早期肺部無感染，屬于低炎癥型 ARDS 及內源性 ARDS，對 PP 治療反應較好。
綜上，PC 并發 ARDS（P/F<150 mm Hg）患者行 PP 治療，能夠改善通氣血流比，更快糾正低氧血癥，改變肺重力依賴區，改善肺順應性，減少了肺不張發生，縮短了機械通氣時間及住 ICU 時間，降低了病死率，安全可行，具有臨床意義。然而，本研究亦存在明顯不足，本回顧性分析納入對象為 ICU 患者，病情較重，治療措施復雜，治療過程不能完全統一。且此次納入觀察患者樣本量小，數據收集較簡單，缺少相關大樣本的多中心臨床研究。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
