引用本文： 王臻 譯. 多器官床旁即時超聲在新型冠狀病毒肺炎中的應用：國際專家共識. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(2): 77-84. doi: 10.7507/1671-6205.202102011 復制
新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19）自首次報道以來，已造成全球超一億人感染，給各國的公共衛生體系造成了巨大威脅。新冠肺炎的臨床表現以呼吸系統體征和癥狀為主，80% 的患者癥狀輕微，約 5% 為危重癥患者，常表現為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。前期，由于缺乏相關研究，面對日益緊迫的臨床困境，醫務人員不得不借鑒采取一些經驗性措施以應對疫情。
床旁即時超聲（PoCUS）是一種快速、便捷、床旁且具有針對性的超聲診斷方法，用于解決特定的臨床問題。床旁即時超聲“小而快”的特點，最大限度地解決了病毒環境沾染和大型設備（如胸部 X 線及 CT）的消毒問題，因此，備受青睞的多器官床旁即時超聲有望在新冠肺炎的防控中發揮更大作用（圖 1）。
圖1
床旁即時超聲在新冠肺炎中的潛在應用
我們仔細查閱了 2020 年 1 月 1 日至 8 月 1 日期間全球各大數據庫新冠肺炎超聲相關的 214 篇文獻及前期相關研究，邀請了來自 27 個國家的 60 位本領域專家參與了下述 9 個話題的討論、投票，經過了兩輪改良的德爾菲調查法并最終形成共識。此文根據投票結果、前期研究以及專家觀點，對共識進行了整理，并配以證據質量分級（Ⅰ級、Ⅱ-A 級、Ⅱ-B 級、Ⅲ級）和專家意見的一致性等級（極高、高、一般、不一致）。
1 床旁即時超聲在新冠病毒感染/新冠肺炎診斷、分診中的應用
新冠肺炎的診斷、分診中面臨的問題：盡管 CT 具有最好的診斷效能，但感染者數量巨大、醫療資源有限、環境沾染風險等因素限制了其實用性；感染者前期多有基礎病癥，且常急性惡化；患者病情的不穩定妨礙了院內轉運；核酸檢測有延遲或不準確，使感染的防控更加復雜；現有的一些分診方法可能有效，但尚未得到實證。
1.1 研究回顧
① 新型冠狀病毒主要累及呼吸系統，大約 5% 的感染患者通常由于出現重癥病毒性肺炎和（或）ARDS 而需要重癥監護和機械通氣治療。研究顯示，對于包括肺間質病變、肺炎、新冠肺炎在內的肺部疾病，肺部超聲診斷的準確性顯著高于胸部 X 線。② 在急診科常規檢查的基礎上應用肺部超聲檢查，能夠明顯提高對呼吸困難的診斷準確性。③ 肺部超聲可在生命體征正常的患者中診斷新冠肺炎，并能鑒別病毒性和細菌性肺炎。④ 新冠肺炎的肺部超聲表現與既往報道的病毒性肺炎類似，常見征象有多發 B 線、胸膜線不規則、胸膜下實變、通氣不良導致的肺滑動減少等。B 線（對應 CT 圖像上的“磨玻璃”征）為起自胸膜線且與之垂直的大型帶狀縱向偽影（“光束”征、“火箭”征），在圖像上可密集融合分布，也可散在分布。較大的胸膜下實變會合并出現支氣管充氣征，這在需要機械通氣的患者中較多見，可能代表病情向 ARDS 進展或繼發細菌感染。⑤ 絕大部分的新冠肺炎肺部損害同時發生在雙肺，但在分布上，往往既不均勻也不對稱，輕型可能僅累及肺部的背側/底部區域。⑥ 前期研究顯示，在識別肺部病變及嚴重程度方面，肺部超聲與胸部 CT 有很好的一致性。因此肺部超聲可幫助識別病情易惡化、需要進入 ICU 病房、需要機械通氣和死亡風險較高的患者。⑦ 對于新冠肺炎患者，肺部 B 線的數量、肺實變和胸膜線增厚與核酸檢測結果和病情的嚴重程度顯著相關。結合受檢者的流行病學史及臨床信息，肺部超聲檢查出現雙側 B 線［單發和（或）融合］、胸膜線不規則、肺實變均會增加診斷新冠肺炎的可能性，若上述病變均存在且臨床表現較典型，那么則強烈提示新冠肺炎。相反，若流行病學及臨床癥狀提示患新冠肺炎的可能較低，且受檢者的肺部超聲呈現 A 型圖像模式（即正常肺臟表現），則可排除新冠肺炎，因為這一征象對肺炎具有較高的陰性預測值。⑧ 多器官床旁即時超聲檢查對于呼吸衰竭的病因診斷效能要高于單獨使用肺部超聲。作為一項快速、準確的急性呼吸困難診斷方法，多器官床旁即時超聲檢查的表現優于常規方法。對于不明原因的休克，也有類似的研究結果。因此，床旁即時超聲被推薦作為探查呼吸衰竭和（或）低血壓病因的一線診斷工具。⑨ 有研究表明，若床旁即時超聲發現有病毒性肺炎的陽性征象，則有理由對陰性的核酸檢測結果提出質疑。⑩ 床旁即時超聲可發現新冠肺炎患者的基礎疾病（如慢性右室、左室功能障礙等）和并發癥［如深靜脈血栓（DVT）、右心衰竭等］，這些均會影響患者的臨床治療。
1.2 專家共識
★1 推薦使用床旁即時超聲，特別是肺部超聲（存在多發 B 線、胸膜線不規則、胸膜下實變）并結合臨床信息來診斷新冠肺炎。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★2 當不能或不宜進行 CT 檢查時，推薦使用肺部超聲協助診斷新冠肺炎。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
★3 對于感染新冠病毒可能性較高的患者，若肺部超聲結果提示肺炎，即使鼻/咽樣本核酸檢查呈陰性，也不應排除新冠肺炎的可能，應進一步再檢。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
★4 對于新冠肺炎疑似患者，不主張單獨使用床旁即時超聲和肺部超聲來排除新冠病毒感染。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
★5 對于疑似或確診的新冠病毒感染者，經全面超聲掃查，若雙肺表現為 A 型圖像模式（即正常肺征象），可排除肺炎。（證據質量等級：Ⅲ；專家意見一致性：高）
★6 推薦采用多器官床旁即時超聲并結合臨床，對初診的新冠肺炎疑似患者進行危險分級和分診。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
1.3 現存不足及研究方向
肺部超聲在鑒別新冠肺炎與其他類型病毒性肺炎方面的準確性需要進一步研究。床旁即時超聲在新冠肺炎患者風險分層、結局預測及臨床管理方面的應用價值仍需更多的臨床研究予以明確。
2 床旁即時超聲在新冠肺炎患者心血管疾病診斷中的應用
在臨床中，新冠肺炎與眾多的心血管病癥緊密相連，且伴有心血管疾病的新冠肺炎患者通常易進展為重癥。超聲心動圖和急診床旁心臟超聲（FoCUS）作為診斷心血管疾病的常用工具已被美國和歐洲超聲心動圖學會推薦用于新冠肺炎患者心血管病癥的診斷和監測。
2.1 研究回顧
① 據報道，高達 17% 的新冠肺炎住院患者存在急性心肌損傷，可顯著增加患者的死亡率。除了炎癥和直接細胞損傷外，低氧血癥和由此導致的氧供需失衡可能是急性心肌損傷的機制之一。急性/暴發性心肌炎與新冠肺炎之間是否密切關聯尚不能斷定，假如存在，則患者很可能出現心排量減低或循環衰竭。盡管肌鈣蛋白對于檢測心肌損傷靈敏度較高，但尚無可靠的界值用以區分心肌梗死和其他急性心肌損傷。心肌炎和急性心肌梗死均可出現生物標志物的升高、心電圖改變、左室和右室功能障礙。② 急診床旁心臟超聲可用于檢測預先存在的心臟病和新出現的急性右心和（或）左心功能障礙。③ 急診床旁心臟超聲可以指導是否需要進行冠狀動脈造影和改變肌力/機械輔助循環支持治療。④ 明顯的心肌缺血癥狀、心肌標志物升高、心電圖改變和新出現的左室局部室壁運動異常均提示心肌梗死。心電圖 QRS 波群低電壓，心肌回聲增強，室壁彌漫性運動減低或局部運動異常則提示心肌炎。⑤ 肺炎和充血性心力衰竭在肺部的表現往往難以區分。呼吸性酸中毒、肺泡炎性水腫和微血管改變可增加肺血管床阻力，而正壓通氣會進一步增加右室后負荷，導致右心衰。⑥ 研究顯示，新冠肺炎患者可發生多種心血管病癥，一些危重癥患者可表現為休克狀態。新冠肺炎患者的急性肺心病在急診床旁心臟超聲上的表現為右室擴張、室間隔反常運動和右室功能障礙。急診床旁心臟超聲/超聲心動圖并結合臨床和生化指標可以進一步改善新冠肺炎心血管疾病的臨床診治。
2.2 專家共識
★7 推薦在中、重癥新冠肺炎患者中進行急診床旁心臟超聲和（或）超聲心動圖評估，因為其可能發現影響臨床診治方案或挽救患者生命的重要信息。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★8 建議對中、重癥的新冠肺炎患者行急診床旁心臟超聲和（或）超聲心動圖檢查，以評估其不穩定的血流動力學狀態。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★9 推薦采用急診床旁心臟超聲和超聲心動圖診斷常引起新冠肺炎患者血流動力學紊亂的左、右心室收縮功能障礙和心包填塞。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★10 建議在重癥新冠肺炎患者中使用急診床旁心臟超聲/超聲心動圖進行血流動力學監測。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
2.3 現存不足及研究方向
新冠肺炎是否存在一些心血管受累更嚴重、預后更差的亞型尚不清楚，需要進一步研究。新冠肺炎心臟舒張功能相關研究是學界的一個興趣點。
3 床旁即時超聲在新冠肺炎患者靜脈血栓篩查和診斷中的應用
新冠肺炎患者發生靜脈栓塞的風險較高，而超聲是檢查靜脈血栓的一線工具。
3.1 研究回顧
① 研究顯示，新冠肺炎患者深靜脈血栓的發生率較高，盡管給予血栓預防措施，但深靜脈血栓依然常見。肺栓塞和腎臟替代治療中凝血是重癥新冠肺炎患者常出現的早期和晚期并發癥。② 免疫血栓形成在新冠肺炎中發揮著重要作用，可增加患者死亡率，主要表現有：高 D-二聚體、高 C 反應蛋白、抗磷脂抗體和膿毒癥誘導的凝血功能障礙。③ 凝血的篩查可以對患者進行風險分層，并可以確定是否需要抗凝治療。然而，可能需要采用更高的 D-二聚體界值以提高對新冠肺炎深靜脈血栓診斷的特異性。④ 入院時超聲檢測出深靜脈血栓與新冠肺炎病情的嚴重程度是否存在關聯，尚不明確。⑤ 盡管未被廣泛推薦應用，但前期研究已證實，每周兩次的常規超聲篩查可以發現深靜脈血栓，預防肺栓塞并顯著降低 ICU 患者的死亡率。⑥ 在新冠肺炎患者中，遇到不明原因的右室功能障礙、不明原因/頑固性的低氧血癥或懷疑肺栓塞但病情不穩定而無法院內搬運的患者時，推薦行下肢超聲檢查。
3.2 專家共識
★11 鑒于新冠肺炎危重患者發生靜脈血栓的風險較高，建議定期進行深靜脈血栓篩查，包括置管的中心性靜脈，即使氧合和凝血狀態均正常。（證據質量等級：Ⅱ-A；專家意見一致性：極高）
★12 在突發血流動力學惡化或不穩定的中、重癥新冠肺炎患者中，建議及時采用急診床旁心臟超聲檢查是否出現急性肺心病。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★13 在中、重癥新冠肺炎中，超聲心動圖示右心室功能惡化和（或）肺動脈壓升高，提示肺栓塞可能。（證據質量等級：Ⅱ-A；專家意見一致性：極高）
3.3 現存不足及研究方向
目前，輕度新冠肺炎患者的深靜脈血栓發生率及其在風險分層中的作用尚不清楚。深靜脈血栓與不同新冠肺炎分型的相關性有待研究。
4 床旁即時超聲在新冠肺炎通氣支持治療中的應用
4.1 研究回顧
① 對于新冠肺炎患者的肺部病變及 ARDS，肺部超聲與胸部 CT 的診斷價值相當。肺部超聲可區分輕–中度和中–重度的通氣功能障礙，亦可幫助區分新冠肺炎 ARDS 患者的不同分型（圖 2）。盡管低氧血癥的程度基本相同，但不同分型的患者卻有著不同的肺重量、充氣容積和肺順應性，在選擇通氣治療時，典型的 ARDS（“H 型”）應選擇較高的呼氣末正壓（PEEP），而當肺通氣好、彈性阻力低時（“L 型”），則應選擇較低的 PEEP。未來的研究會進一步闡明區分不同類型的新冠肺炎是否可以指導呼吸支持、機械通氣設置，并最大限度地減少呼吸機引起的肺損傷。② 典型的 ARDS 主要累及的肺區與重癥新冠肺炎相同。對肺實變的定位很重要，可以使患者最大化地受益于俯臥位通氣。俯臥位通氣非常適用于背側肺區實變嚴重但腹側未累及的情況，可迅速改善非插管的新冠肺炎患者的血氧狀態。③ 肺部超聲可以幫助識別那些存在肺部灌注異常的情形，如肺栓塞、微血栓形成、肺血管收縮功能喪失、肺外分流等，這些患者往往存在比普通肺泡損傷更為嚴重的低氧血癥。④ 肺部超聲十二分區法評分與用胸部 CT 測量的肺組織密度/通氣高度相關。⑤ 肺部超聲被推薦用于指導機械通氣。超聲檢測的肺復張與通過壓力–容積曲線估算的復張存在較好的相關性，但與胸部 CT 評測的肺復張卻無顯著相關性。盡管肺部超聲不能預測俯臥位通氣的血氧變化，但是卻可以反映背部肺區的再通氣情況（圖 3）。⑥ 肺部超聲可較好評價 ARDS 患者血管外肺水含量，也可監測肺通氣的變化情況，這一點也被推薦用于新冠肺炎。
圖2
兩例新冠肺炎患者的肺部超聲表現及對應的呼吸力學分型
實踐中，很多新冠肺炎 ARDS 患者的低氧血癥程度基本相同，但肺通氣狀況和呼吸力學特征卻顯著不同，于是學界新出現了一種基于臨床表現和呼吸力學特征的分型方法，即分為“L 型”和“H 型”：“L 型”的特征是低肺彈性阻力（elastance，與順應性 compliance 互為倒數）、低通氣/灌注比（可導致嚴重的低氧血癥），取 Low（低）的英文首字母 L 命名；“H 型”的特征是高肺彈性阻力、高右向左肺內分流，取 High（高）的首字母 H 命名。臨床上一般采用胸部 CT 進行分型，“L 型”向“H 型”轉變，意味著病情加重。患者 1 的呼吸系統順應性基本正常，肺部超聲表現為肺輕度受累，十二分區法超聲評分為 11 分，屬于“L 型”。基于超聲表現和呼吸力學參數，該患者的 PEEP 最后設定為 10 cm H2O。患者 2 的肺部超聲表現為嚴重彌漫性間質綜合征（導致患者肺內分流和嚴重缺氧），肺部超聲評分為 27 分，屬于“H 型”。基于超聲表現和呼吸力學參數，該患者在經過逐步的肺復張后，PEEP 最后設定在 14 cm H2O。
圖3
肺部超聲監測一例新冠肺炎患者背部肺區再通氣情況
a. 背部肺區可見雙側較大范圍的肺實變伴動態支氣管充氣征，以右側為著；b. 經俯臥位通氣及一系列 PEEP 遞增（最高為 26 cm H2O）/遞減復張操作后，可見背部實變區再通氣，臨床換氣指標顯著改善，PEEP 最終設定在 16 cm H2O。
4.2 專家共識
★14 推薦采用包括肺部超聲在內的多器官床旁即時超聲指導新冠肺炎呼吸衰竭患者的通氣支持治療（如機械通氣、俯臥位通氣、PEEP、肺復張操作），這一點要強于不借助任何影像學手段。（證據質量等級：Ⅱ-A；專家意見一致性：高）
★15 除了常規呼吸監測外，推薦采用肺部超聲指導新冠肺炎呼吸衰竭患者的通氣支持治療，在此方面，肺部超聲的價值優于胸部 X 線，與胸部 CT 相當。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
★16 對于新冠肺炎呼吸衰竭患者的通氣支持治療，多器官床旁即時超聲的指導價值比單獨應用肺部超聲更高。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
4.3 現存不足及研究方向
肺部超聲在新冠肺炎患者通氣支持治療中的益處僅在理論層面，其在俯臥位通氣、不同參數下的 PEEP 及其他干預措施的效果評測中的價值尚待進一步研究。肺部超聲在判斷患者是否需要進行有創機械通氣方面的價值尚不清楚。
5 床旁即時超聲在新冠肺炎液體管理中的應用
液體管理在危重患者中至關重要且具有挑戰性。在新冠肺炎患者中，液體潴留可加劇肺功能障礙。新近的指南也著重強調在危重患者的補液問題上有必要采取保守和慎重的態度。
5.1 研究回顧
① 一項大型國際調查發現，床旁即時超聲是評估新冠肺炎重癥患者補液效果最常用的方法。急診床旁心臟超聲可以發現嚴重的中心性低血容量的早期跡象。② 當使用各種通氣模式時，解釋上下腔靜脈塌陷/擴張指數是困難的。而在新冠肺炎患者中進行經食管超聲心動圖檢查，既費時費力又面臨感染擴散的問題。③ 每搏量的變化、被動抬高下肢或補充小劑量的液體后引起的心輸出量變化等均可反映機體循環的容量負荷，這些動態指標（相對于中心靜脈壓等“靜態”指標而言）目前被認為可較好地反映機體容量狀態，且這些指標均可通過經胸超聲心動圖進行評估。④ 前期研究提示，肺部超聲可以評價患者對補液治療的耐受性，還可檢測到肺部對于過量液體復蘇的反應。⑤ 在接受血液透析的患者中，床旁肺部超聲顯示的 B 線數量在透析后顯著減少，這一點也出現在新冠肺炎透析患者中。
5.2 專家共識
★17 在中、重癥新冠肺炎患者中，推薦采用急診床旁心臟超聲用于低血容量的篩查，而基于超聲多普勒技術的液體反應指標則可用于后續臨床管理。（證據質量等級：Ⅱ-A；專家意見一致性：極高）
★18 僅采用肺部超聲不足以篩查中、重癥新冠肺炎患者的肺充血水腫。（證據質量等級：Ⅲ；專家意見一致性：極高）
★19 僅采用肺部超聲不足以判斷中、重癥新冠肺炎患者的液體管理是否合適。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★20 在中、重癥新冠肺炎患者中，推薦采用多器官床旁即時超聲監測肺部液體消退的情況，既要觀察肺部超聲上水腫區域的縮小，還要關注超聲心動圖上容量負荷過重的緩解及左室充盈壓力降低的征象。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
5.3 現存不足及研究方向
新冠肺炎所致雙肺間質病變的嚴重程度，尚不清楚是取決于肺部炎癥狀況的變化，還是肺充血水腫的程度。在醫療資源有限的條件下，簡化地采用床旁即時超聲指導液體管理很有價值，當然，這一點還需要進一步研究。
6 床旁即時超聲在新冠肺炎患者呼吸監測中的應用
新冠肺炎患者的臨床癥狀輕重不一、復雜多變，病情可在短時間內加重甚至死亡，因此，臨床上需要密切監測病情進展。在監測條件和人員配備有限的情況下，若同時收治大量患者，疾病的進展往往難以被及時發現。
6.1 研究回顧
① 重癥新冠肺炎的臨床特征是呼吸衰竭，而且呼吸衰竭的患者并非均表現出 ARDS。② 肺部超聲檢查及其量化的評分系統可有效監測肺部損傷的進展情況，尤其適用于肺通氣情況和血管外肺水含量的評估。③ 肺部超聲在識別肺功能惡化方面較為敏感，但對于病因的判定缺乏特異性。④ 采用雙肺十二分區超聲評分系統（半定量）可以評估肺損傷的嚴重程度和分布模式。⑤ 在新冠肺炎患者中，肺部超聲顯示的病情進展征象與臨床和放射影像學的觀察結果一致。對于不同嚴重程度的患者，肺部超聲可準確監測其病情進展情況。⑥ 肺部超聲有助于識別肺部合并的細菌感染及對抗生素治療的反應。⑦ 在危重癥患者和新冠肺炎患者中，肺部超聲監測的應用可顯著減少胸部 CT 及 X 線的使用。
6.2 專家共識
★21 推薦肺部超聲用于中、重癥新冠肺炎患者肺部功能的動態監測。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★22 相比于胸部 X 線，推薦優先選擇多器官床旁即時超聲并結合臨床及生化指標來評價中、重癥新冠肺炎患者的肺功能損害情況。（證據質量等級：Ⅱ-A；專家意見一致性：極高）
★23 在中、重癥新冠肺炎患者中，推薦采用多器官床旁即時超聲而不是僅用肺部超聲來檢測肺功能的損害和指導治療。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
6.3 現存不足及研究方向
在新冠肺炎中，如何利用肺部超聲盡可能早地識別那些更易發展為嚴重的肺炎性呼吸衰竭的患者，這類患者的肺炎在超聲上有何特征，以及如何與心源性呼吸衰竭鑒別等，這些問題均需要進一步研究。
7 床旁即時超聲在新冠肺炎患者機械通氣相關并發癥監測中的應用
據統計，進入 ICU 的新冠肺炎患中，超過 88% 的患者需要接受持續數周的有創機械通氣，這一人數約占新冠肺炎總人數的 2.5%。長期有創呼吸機治療引起的并發癥需要影像學方法來監測，但考慮到醫務人員的感染風險及環境沾染問題，可用的影像手段極為有限，此時，床旁即時超聲為一線醫生提供了一個很好的選擇。
7.1 研究回顧
① 氣胸 對于氣胸的診斷，肺部超聲的敏感性顯著高于胸部 X 線檢查（79% 比 40%），兩者的特異性均非常高（99% 左右）。然而，這些數據大多來自創傷和手術后研究，可能高估了肺部超聲在新冠肺炎中的診斷性能。當肺部超聲觀察到肺滑動、肺搏動以及 B 或 C 型圖像模式時，對于氣胸診斷的陰性預測值接近 100%。
② 呼吸機相關性肺炎 在適當的情況下，當存在對肺復張操作或抽吸沒有反應的較大實變時，則高度提示繼發性細菌感染。
③ 膈肌功能障礙、脫機困難 超聲可以可靠地評估機械通氣造成的膈肌損傷。將肺部超聲評分與左室和膈肌功能評價相結合可以提高脫機的成功率。胸骨旁肋間肌增厚似乎可預測脫機失敗，及時發現和治療肺部的問題有助于患者脫離呼吸機。
④ 急性肺心病 機械通氣對右室功能的影響已得到很好的描述。急性肺心病成為通氣策略中需要考慮的重要因素。
7.2 專家共識
★24 在重癥新冠肺炎患者中，推薦肺部超聲結合臨床表現用于氣胸的床旁快速診斷。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★25 推薦肺部超聲用于重癥新冠肺炎患者呼吸機相關性肺炎的早期診斷。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★26 推薦優先選擇多器官床旁即時超聲，而不是胸部 X 線和 CT，用于評估新冠肺炎患者脫離呼吸機的時機，預測脫機的成功率及判斷脫機失敗的原因。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
7.3 現存不足及研究方向
肺部超聲在診斷機械通氣并發癥方面的安全性和性價比尚未得到具體證實。基于床旁即時超聲的氣管拔管與氣管切開術的決策過程需要進一步驗證。
8 床旁即時超聲在新冠肺炎血流動力學及其他臟器功能監測中的應用
8.1 研究回顧
① 急診床旁心臟超聲和超聲心動圖被推薦用于危重患者的血流動力學監測。② 最近的一項調查發現，超聲是新冠肺炎重癥患者心輸出量和肺動脈壓最常用的監測工具。③ 多數重癥新冠肺炎患者可出現繼發性臟器功能障礙，包括急性腎損傷、肝損傷、橫紋肌溶解、胃腸道并發癥、神經系統并發癥等。血流動力學因素以及新冠病毒的腎小管細胞趨向性可能是急性腎損傷的原因。胃腸道并發癥可能由膿毒血癥、血流動力學紊亂或微血管血栓形成所引起。研究顯示，神經系統并發癥在新冠肺炎患者中并不罕見。④ 通過評估機體的血容量狀態和血流動力學，床旁即時超聲可以排除急性腎損傷的腎前和腎后性原因。⑤ 床旁即時超聲亦可檢測全身和腎靜脈的淤血狀態、急性腎損傷的一些重要因素和急性胃腸道并發癥，如膽汁淤積、腸缺血等。⑥ 床旁即時超聲在神經系統疾病診斷和管理中的價值已得到公認，或許在新冠肺炎患者中同樣適用。
8.2 專家共識
★27 推薦急診床旁心臟超聲和（或）超聲心動圖，用于中、重癥新冠肺炎患者的血流動力學監測。（證據質量等級：Ⅱ-A；專家意見一致性：極高）
★28 對于重癥新冠肺炎患者的血流動力學監測，建議將床旁即時超聲與其他設備獲取的信息整合考量。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★29 推薦床旁即時超聲用于評估新冠肺炎患者急性腎損傷的腎前性病因，包括血流動力學因素及靜脈瘀滯。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
8.3 現存不足及研究方向
目前，對于新冠肺炎，還沒有基于床旁即時超聲的血流動力學評價操作流程。關于應用床旁即時超聲檢測新冠肺炎患者的器官功能障礙，特別是對急性腎損傷和急腹癥的診斷，這方面的研究和經驗還非常少。
9 床旁即時超聲應用中的感染控制、技術設備和注意事項
在新冠肺炎背景下，床旁即時超聲的實用價值越來越受到關注。然而可供選擇的儀器有限。而且在實際操作中，為了避免人員感染和環境沾染，檢查的質量可能會受到影響，在這種情況下，對超聲設備的選擇也提出了較高的要求。另外，在超聲檢查中，需要建立一個系統的操作規范，以避免遺漏或誤判重要的發現。
9.1 研究回顧
① 目前，筆記本/平板/口袋大小的超聲設備在保證基本功能的同時，最大限度地增加了便攜性。配備不同頻率的探頭可較好地顯示深部和淺表結構，其中，相控陣探頭適用于急診床旁心臟超聲和肺部超聲成像，凸陣探頭適合大范圍深度掃查。② 實踐中，探查區域及掃查技術還需要標準化。③ 遠程超聲診療快速興起，如采用機器人操作可對初學者進行遠程指導。④ 為了保護醫護人員和患者，嚴格的感染控制措施至關重要，目前已有相關指南或建議。
9.2 專家共識
★30 在保證成像性能的前提下，推薦使用筆記本/平板/口袋大小的小型超聲設備，便于防范病毒傳播。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
★31 建議將新冠肺炎床旁即時超聲檢查標準化，以提高診斷的準確性、可靠性。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
★32 鼓勵開展并報道床旁即時超聲相關研究，對于重要的超聲原始圖像資料要做好記錄、存儲和歸檔工作。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
★33 推薦使用遠程超聲進行遠程指導和會診，簡單的視聽通信設備（如智能手機）可以幫助實現這一點。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
★34 推薦適時采用床旁即時超聲，而不是胸部 X 線和 CT，以減少環境沾染、病毒傳播和醫護人員感染新冠肺炎的風險。（證據質量等級：Ⅱ-A；專家意見一致性：高）
★35 用于新冠肺炎的超聲設備，建議嚴格按照廠商的操作規范進行清潔和消毒。（證據質量等級：Ⅱ-A；專家意見一致性：高）
★36 建議事先明確超聲檢查的目的，盡可能縮短檢查時間，減少交叉感染。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
9.3 現存不足及研究方向
在新冠肺炎背景下，超聲檢測的質量控制、安全防護、遠程指導/遠程監測和影像資料存檔方面尚缺乏相關研究，可參考的信息有限。針對沾染新冠病毒的超聲設備，不同的消毒劑及不同清潔方法的安全性和有效性亟需研究，以便為制定有效的感染防控制度提供依據。
10 結論
在目前新冠肺炎全球大流行的背景下，這份國際專家共識整合了已有的研究成果和專家意見，將進一步促進床旁即時超聲的臨床應用，造福廣大患者，也將有助于形成有實用價值的方案和措施，以應對當前的疫情和未來類似的挑戰。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
通信作者 Arif Hussain 教授的聯系地址：Department of Cardiac Sciences, King Abdulaziz Medical City and King Abdullah International Medical Research Center, Riyadh, Saudi Arabia. Email: hussain_pscc@hotmail.com
原文引用方式：Hussain A, Via G, Melniker L, et al. Multi-organ point-of-care ultrasound for COVID-19 （PoCUS4COVID）: international expert consensus[J/OL]. Crit Care, 2020, 24: 702.
原文作者：Arif Hussain, Gabriele Via, Lawrence Melniker, Alberto Goffi, Guido Tavazzi, Luca Neri, Tomas Villen, Richard Hoppmann, Francesco Mojoli, Vicki Noble, Laurent Zieleskiewicz, Pablo Blanco, Irene W. Y. Ma, Mahathar Abd. Wahab, Abdulmohsen Alsaawi, Majid AI Salamah, Martin Balik, Diego Barca, Karim Bendjelid, Belaid Bouhemad, Pablo Bravo?Figueroa, Raoul Breitkreutz, Juan Calderon, Jim Connolly, Roberto Copetti, Francesco Corradi, Anthony J. Dean, André Denault, Deepak Govil, Carmela Graci, Young?Rock Ha, Laura Hurtado, Toru Kameda, Michael Lanspa, Christian B. Laursen, Francis Lee, Rachel Liu, Massimiliano Meineri, Miguel Montorfano, Peiman Nazerian, Bret P. Nelson, Aleksandar N. Neskovic, Ramon Nogue, Adi Osman, José Pazeli, Elmo Pereira?Junior, Tomislav Petrovic, Emanuele Pivetta, Jan Poelaert, Susanna Price, Gregor Prosen, Shalim Rodriguez, Philippe Rola, Colin Royse, Yale Tung Chen, Mike Wells, Adrian Wong, Wang Xiaoting, Wang Zhen, Yaseen Arabi
作者單位、參考文獻：略
新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19）自首次報道以來，已造成全球超一億人感染，給各國的公共衛生體系造成了巨大威脅。新冠肺炎的臨床表現以呼吸系統體征和癥狀為主，80% 的患者癥狀輕微，約 5% 為危重癥患者，常表現為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。前期，由于缺乏相關研究，面對日益緊迫的臨床困境，醫務人員不得不借鑒采取一些經驗性措施以應對疫情。
床旁即時超聲（PoCUS）是一種快速、便捷、床旁且具有針對性的超聲診斷方法，用于解決特定的臨床問題。床旁即時超聲“小而快”的特點，最大限度地解決了病毒環境沾染和大型設備（如胸部 X 線及 CT）的消毒問題，因此，備受青睞的多器官床旁即時超聲有望在新冠肺炎的防控中發揮更大作用（圖 1）。
圖1
床旁即時超聲在新冠肺炎中的潛在應用
我們仔細查閱了 2020 年 1 月 1 日至 8 月 1 日期間全球各大數據庫新冠肺炎超聲相關的 214 篇文獻及前期相關研究，邀請了來自 27 個國家的 60 位本領域專家參與了下述 9 個話題的討論、投票，經過了兩輪改良的德爾菲調查法并最終形成共識。此文根據投票結果、前期研究以及專家觀點，對共識進行了整理，并配以證據質量分級（Ⅰ級、Ⅱ-A 級、Ⅱ-B 級、Ⅲ級）和專家意見的一致性等級（極高、高、一般、不一致）。
1 床旁即時超聲在新冠病毒感染/新冠肺炎診斷、分診中的應用
新冠肺炎的診斷、分診中面臨的問題：盡管 CT 具有最好的診斷效能，但感染者數量巨大、醫療資源有限、環境沾染風險等因素限制了其實用性；感染者前期多有基礎病癥，且常急性惡化；患者病情的不穩定妨礙了院內轉運；核酸檢測有延遲或不準確，使感染的防控更加復雜；現有的一些分診方法可能有效，但尚未得到實證。
1.1 研究回顧
① 新型冠狀病毒主要累及呼吸系統，大約 5% 的感染患者通常由于出現重癥病毒性肺炎和（或）ARDS 而需要重癥監護和機械通氣治療。研究顯示，對于包括肺間質病變、肺炎、新冠肺炎在內的肺部疾病，肺部超聲診斷的準確性顯著高于胸部 X 線。② 在急診科常規檢查的基礎上應用肺部超聲檢查，能夠明顯提高對呼吸困難的診斷準確性。③ 肺部超聲可在生命體征正常的患者中診斷新冠肺炎，并能鑒別病毒性和細菌性肺炎。④ 新冠肺炎的肺部超聲表現與既往報道的病毒性肺炎類似，常見征象有多發 B 線、胸膜線不規則、胸膜下實變、通氣不良導致的肺滑動減少等。B 線（對應 CT 圖像上的“磨玻璃”征）為起自胸膜線且與之垂直的大型帶狀縱向偽影（“光束”征、“火箭”征），在圖像上可密集融合分布，也可散在分布。較大的胸膜下實變會合并出現支氣管充氣征，這在需要機械通氣的患者中較多見，可能代表病情向 ARDS 進展或繼發細菌感染。⑤ 絕大部分的新冠肺炎肺部損害同時發生在雙肺，但在分布上，往往既不均勻也不對稱，輕型可能僅累及肺部的背側/底部區域。⑥ 前期研究顯示，在識別肺部病變及嚴重程度方面，肺部超聲與胸部 CT 有很好的一致性。因此肺部超聲可幫助識別病情易惡化、需要進入 ICU 病房、需要機械通氣和死亡風險較高的患者。⑦ 對于新冠肺炎患者，肺部 B 線的數量、肺實變和胸膜線增厚與核酸檢測結果和病情的嚴重程度顯著相關。結合受檢者的流行病學史及臨床信息，肺部超聲檢查出現雙側 B 線［單發和（或）融合］、胸膜線不規則、肺實變均會增加診斷新冠肺炎的可能性，若上述病變均存在且臨床表現較典型，那么則強烈提示新冠肺炎。相反，若流行病學及臨床癥狀提示患新冠肺炎的可能較低，且受檢者的肺部超聲呈現 A 型圖像模式（即正常肺臟表現），則可排除新冠肺炎，因為這一征象對肺炎具有較高的陰性預測值。⑧ 多器官床旁即時超聲檢查對于呼吸衰竭的病因診斷效能要高于單獨使用肺部超聲。作為一項快速、準確的急性呼吸困難診斷方法，多器官床旁即時超聲檢查的表現優于常規方法。對于不明原因的休克，也有類似的研究結果。因此，床旁即時超聲被推薦作為探查呼吸衰竭和（或）低血壓病因的一線診斷工具。⑨ 有研究表明，若床旁即時超聲發現有病毒性肺炎的陽性征象，則有理由對陰性的核酸檢測結果提出質疑。⑩ 床旁即時超聲可發現新冠肺炎患者的基礎疾病（如慢性右室、左室功能障礙等）和并發癥［如深靜脈血栓（DVT）、右心衰竭等］，這些均會影響患者的臨床治療。
1.2 專家共識
★1 推薦使用床旁即時超聲，特別是肺部超聲（存在多發 B 線、胸膜線不規則、胸膜下實變）并結合臨床信息來診斷新冠肺炎。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★2 當不能或不宜進行 CT 檢查時，推薦使用肺部超聲協助診斷新冠肺炎。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
★3 對于感染新冠病毒可能性較高的患者，若肺部超聲結果提示肺炎，即使鼻/咽樣本核酸檢查呈陰性，也不應排除新冠肺炎的可能，應進一步再檢。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
★4 對于新冠肺炎疑似患者，不主張單獨使用床旁即時超聲和肺部超聲來排除新冠病毒感染。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
★5 對于疑似或確診的新冠病毒感染者，經全面超聲掃查，若雙肺表現為 A 型圖像模式（即正常肺征象），可排除肺炎。（證據質量等級：Ⅲ；專家意見一致性：高）
★6 推薦采用多器官床旁即時超聲并結合臨床，對初診的新冠肺炎疑似患者進行危險分級和分診。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
1.3 現存不足及研究方向
肺部超聲在鑒別新冠肺炎與其他類型病毒性肺炎方面的準確性需要進一步研究。床旁即時超聲在新冠肺炎患者風險分層、結局預測及臨床管理方面的應用價值仍需更多的臨床研究予以明確。
2 床旁即時超聲在新冠肺炎患者心血管疾病診斷中的應用
在臨床中，新冠肺炎與眾多的心血管病癥緊密相連，且伴有心血管疾病的新冠肺炎患者通常易進展為重癥。超聲心動圖和急診床旁心臟超聲（FoCUS）作為診斷心血管疾病的常用工具已被美國和歐洲超聲心動圖學會推薦用于新冠肺炎患者心血管病癥的診斷和監測。
2.1 研究回顧
① 據報道，高達 17% 的新冠肺炎住院患者存在急性心肌損傷，可顯著增加患者的死亡率。除了炎癥和直接細胞損傷外，低氧血癥和由此導致的氧供需失衡可能是急性心肌損傷的機制之一。急性/暴發性心肌炎與新冠肺炎之間是否密切關聯尚不能斷定，假如存在，則患者很可能出現心排量減低或循環衰竭。盡管肌鈣蛋白對于檢測心肌損傷靈敏度較高，但尚無可靠的界值用以區分心肌梗死和其他急性心肌損傷。心肌炎和急性心肌梗死均可出現生物標志物的升高、心電圖改變、左室和右室功能障礙。② 急診床旁心臟超聲可用于檢測預先存在的心臟病和新出現的急性右心和（或）左心功能障礙。③ 急診床旁心臟超聲可以指導是否需要進行冠狀動脈造影和改變肌力/機械輔助循環支持治療。④ 明顯的心肌缺血癥狀、心肌標志物升高、心電圖改變和新出現的左室局部室壁運動異常均提示心肌梗死。心電圖 QRS 波群低電壓，心肌回聲增強，室壁彌漫性運動減低或局部運動異常則提示心肌炎。⑤ 肺炎和充血性心力衰竭在肺部的表現往往難以區分。呼吸性酸中毒、肺泡炎性水腫和微血管改變可增加肺血管床阻力，而正壓通氣會進一步增加右室后負荷，導致右心衰。⑥ 研究顯示，新冠肺炎患者可發生多種心血管病癥，一些危重癥患者可表現為休克狀態。新冠肺炎患者的急性肺心病在急診床旁心臟超聲上的表現為右室擴張、室間隔反常運動和右室功能障礙。急診床旁心臟超聲/超聲心動圖并結合臨床和生化指標可以進一步改善新冠肺炎心血管疾病的臨床診治。
2.2 專家共識
★7 推薦在中、重癥新冠肺炎患者中進行急診床旁心臟超聲和（或）超聲心動圖評估，因為其可能發現影響臨床診治方案或挽救患者生命的重要信息。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★8 建議對中、重癥的新冠肺炎患者行急診床旁心臟超聲和（或）超聲心動圖檢查，以評估其不穩定的血流動力學狀態。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★9 推薦采用急診床旁心臟超聲和超聲心動圖診斷常引起新冠肺炎患者血流動力學紊亂的左、右心室收縮功能障礙和心包填塞。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★10 建議在重癥新冠肺炎患者中使用急診床旁心臟超聲/超聲心動圖進行血流動力學監測。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
2.3 現存不足及研究方向
新冠肺炎是否存在一些心血管受累更嚴重、預后更差的亞型尚不清楚，需要進一步研究。新冠肺炎心臟舒張功能相關研究是學界的一個興趣點。
3 床旁即時超聲在新冠肺炎患者靜脈血栓篩查和診斷中的應用
新冠肺炎患者發生靜脈栓塞的風險較高，而超聲是檢查靜脈血栓的一線工具。
3.1 研究回顧
① 研究顯示，新冠肺炎患者深靜脈血栓的發生率較高，盡管給予血栓預防措施，但深靜脈血栓依然常見。肺栓塞和腎臟替代治療中凝血是重癥新冠肺炎患者常出現的早期和晚期并發癥。② 免疫血栓形成在新冠肺炎中發揮著重要作用，可增加患者死亡率，主要表現有：高 D-二聚體、高 C 反應蛋白、抗磷脂抗體和膿毒癥誘導的凝血功能障礙。③ 凝血的篩查可以對患者進行風險分層，并可以確定是否需要抗凝治療。然而，可能需要采用更高的 D-二聚體界值以提高對新冠肺炎深靜脈血栓診斷的特異性。④ 入院時超聲檢測出深靜脈血栓與新冠肺炎病情的嚴重程度是否存在關聯，尚不明確。⑤ 盡管未被廣泛推薦應用，但前期研究已證實，每周兩次的常規超聲篩查可以發現深靜脈血栓，預防肺栓塞并顯著降低 ICU 患者的死亡率。⑥ 在新冠肺炎患者中，遇到不明原因的右室功能障礙、不明原因/頑固性的低氧血癥或懷疑肺栓塞但病情不穩定而無法院內搬運的患者時，推薦行下肢超聲檢查。
3.2 專家共識
★11 鑒于新冠肺炎危重患者發生靜脈血栓的風險較高，建議定期進行深靜脈血栓篩查，包括置管的中心性靜脈，即使氧合和凝血狀態均正常。（證據質量等級：Ⅱ-A；專家意見一致性：極高）
★12 在突發血流動力學惡化或不穩定的中、重癥新冠肺炎患者中，建議及時采用急診床旁心臟超聲檢查是否出現急性肺心病。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★13 在中、重癥新冠肺炎中，超聲心動圖示右心室功能惡化和（或）肺動脈壓升高，提示肺栓塞可能。（證據質量等級：Ⅱ-A；專家意見一致性：極高）
3.3 現存不足及研究方向
目前，輕度新冠肺炎患者的深靜脈血栓發生率及其在風險分層中的作用尚不清楚。深靜脈血栓與不同新冠肺炎分型的相關性有待研究。
4 床旁即時超聲在新冠肺炎通氣支持治療中的應用
4.1 研究回顧
① 對于新冠肺炎患者的肺部病變及 ARDS，肺部超聲與胸部 CT 的診斷價值相當。肺部超聲可區分輕–中度和中–重度的通氣功能障礙，亦可幫助區分新冠肺炎 ARDS 患者的不同分型（圖 2）。盡管低氧血癥的程度基本相同，但不同分型的患者卻有著不同的肺重量、充氣容積和肺順應性，在選擇通氣治療時，典型的 ARDS（“H 型”）應選擇較高的呼氣末正壓（PEEP），而當肺通氣好、彈性阻力低時（“L 型”），則應選擇較低的 PEEP。未來的研究會進一步闡明區分不同類型的新冠肺炎是否可以指導呼吸支持、機械通氣設置，并最大限度地減少呼吸機引起的肺損傷。② 典型的 ARDS 主要累及的肺區與重癥新冠肺炎相同。對肺實變的定位很重要，可以使患者最大化地受益于俯臥位通氣。俯臥位通氣非常適用于背側肺區實變嚴重但腹側未累及的情況，可迅速改善非插管的新冠肺炎患者的血氧狀態。③ 肺部超聲可以幫助識別那些存在肺部灌注異常的情形，如肺栓塞、微血栓形成、肺血管收縮功能喪失、肺外分流等，這些患者往往存在比普通肺泡損傷更為嚴重的低氧血癥。④ 肺部超聲十二分區法評分與用胸部 CT 測量的肺組織密度/通氣高度相關。⑤ 肺部超聲被推薦用于指導機械通氣。超聲檢測的肺復張與通過壓力–容積曲線估算的復張存在較好的相關性，但與胸部 CT 評測的肺復張卻無顯著相關性。盡管肺部超聲不能預測俯臥位通氣的血氧變化，但是卻可以反映背部肺區的再通氣情況（圖 3）。⑥ 肺部超聲可較好評價 ARDS 患者血管外肺水含量，也可監測肺通氣的變化情況，這一點也被推薦用于新冠肺炎。
圖2
兩例新冠肺炎患者的肺部超聲表現及對應的呼吸力學分型
實踐中，很多新冠肺炎 ARDS 患者的低氧血癥程度基本相同，但肺通氣狀況和呼吸力學特征卻顯著不同，于是學界新出現了一種基于臨床表現和呼吸力學特征的分型方法，即分為“L 型”和“H 型”：“L 型”的特征是低肺彈性阻力（elastance，與順應性 compliance 互為倒數）、低通氣/灌注比（可導致嚴重的低氧血癥），取 Low（低）的英文首字母 L 命名；“H 型”的特征是高肺彈性阻力、高右向左肺內分流，取 High（高）的首字母 H 命名。臨床上一般采用胸部 CT 進行分型，“L 型”向“H 型”轉變，意味著病情加重。患者 1 的呼吸系統順應性基本正常，肺部超聲表現為肺輕度受累，十二分區法超聲評分為 11 分，屬于“L 型”。基于超聲表現和呼吸力學參數，該患者的 PEEP 最后設定為 10 cm H2O。患者 2 的肺部超聲表現為嚴重彌漫性間質綜合征（導致患者肺內分流和嚴重缺氧），肺部超聲評分為 27 分，屬于“H 型”。基于超聲表現和呼吸力學參數，該患者在經過逐步的肺復張后，PEEP 最后設定在 14 cm H2O。
圖3
肺部超聲監測一例新冠肺炎患者背部肺區再通氣情況
a. 背部肺區可見雙側較大范圍的肺實變伴動態支氣管充氣征，以右側為著；b. 經俯臥位通氣及一系列 PEEP 遞增（最高為 26 cm H2O）/遞減復張操作后，可見背部實變區再通氣，臨床換氣指標顯著改善，PEEP 最終設定在 16 cm H2O。
4.2 專家共識
★14 推薦采用包括肺部超聲在內的多器官床旁即時超聲指導新冠肺炎呼吸衰竭患者的通氣支持治療（如機械通氣、俯臥位通氣、PEEP、肺復張操作），這一點要強于不借助任何影像學手段。（證據質量等級：Ⅱ-A；專家意見一致性：高）
★15 除了常規呼吸監測外，推薦采用肺部超聲指導新冠肺炎呼吸衰竭患者的通氣支持治療，在此方面，肺部超聲的價值優于胸部 X 線，與胸部 CT 相當。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
★16 對于新冠肺炎呼吸衰竭患者的通氣支持治療，多器官床旁即時超聲的指導價值比單獨應用肺部超聲更高。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
4.3 現存不足及研究方向
肺部超聲在新冠肺炎患者通氣支持治療中的益處僅在理論層面，其在俯臥位通氣、不同參數下的 PEEP 及其他干預措施的效果評測中的價值尚待進一步研究。肺部超聲在判斷患者是否需要進行有創機械通氣方面的價值尚不清楚。
5 床旁即時超聲在新冠肺炎液體管理中的應用
液體管理在危重患者中至關重要且具有挑戰性。在新冠肺炎患者中，液體潴留可加劇肺功能障礙。新近的指南也著重強調在危重患者的補液問題上有必要采取保守和慎重的態度。
5.1 研究回顧
① 一項大型國際調查發現，床旁即時超聲是評估新冠肺炎重癥患者補液效果最常用的方法。急診床旁心臟超聲可以發現嚴重的中心性低血容量的早期跡象。② 當使用各種通氣模式時，解釋上下腔靜脈塌陷/擴張指數是困難的。而在新冠肺炎患者中進行經食管超聲心動圖檢查，既費時費力又面臨感染擴散的問題。③ 每搏量的變化、被動抬高下肢或補充小劑量的液體后引起的心輸出量變化等均可反映機體循環的容量負荷，這些動態指標（相對于中心靜脈壓等“靜態”指標而言）目前被認為可較好地反映機體容量狀態，且這些指標均可通過經胸超聲心動圖進行評估。④ 前期研究提示，肺部超聲可以評價患者對補液治療的耐受性，還可檢測到肺部對于過量液體復蘇的反應。⑤ 在接受血液透析的患者中，床旁肺部超聲顯示的 B 線數量在透析后顯著減少，這一點也出現在新冠肺炎透析患者中。
5.2 專家共識
★17 在中、重癥新冠肺炎患者中，推薦采用急診床旁心臟超聲用于低血容量的篩查，而基于超聲多普勒技術的液體反應指標則可用于后續臨床管理。（證據質量等級：Ⅱ-A；專家意見一致性：極高）
★18 僅采用肺部超聲不足以篩查中、重癥新冠肺炎患者的肺充血水腫。（證據質量等級：Ⅲ；專家意見一致性：極高）
★19 僅采用肺部超聲不足以判斷中、重癥新冠肺炎患者的液體管理是否合適。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★20 在中、重癥新冠肺炎患者中，推薦采用多器官床旁即時超聲監測肺部液體消退的情況，既要觀察肺部超聲上水腫區域的縮小，還要關注超聲心動圖上容量負荷過重的緩解及左室充盈壓力降低的征象。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
5.3 現存不足及研究方向
新冠肺炎所致雙肺間質病變的嚴重程度，尚不清楚是取決于肺部炎癥狀況的變化，還是肺充血水腫的程度。在醫療資源有限的條件下，簡化地采用床旁即時超聲指導液體管理很有價值，當然，這一點還需要進一步研究。
6 床旁即時超聲在新冠肺炎患者呼吸監測中的應用
新冠肺炎患者的臨床癥狀輕重不一、復雜多變，病情可在短時間內加重甚至死亡，因此，臨床上需要密切監測病情進展。在監測條件和人員配備有限的情況下，若同時收治大量患者，疾病的進展往往難以被及時發現。
6.1 研究回顧
① 重癥新冠肺炎的臨床特征是呼吸衰竭，而且呼吸衰竭的患者并非均表現出 ARDS。② 肺部超聲檢查及其量化的評分系統可有效監測肺部損傷的進展情況，尤其適用于肺通氣情況和血管外肺水含量的評估。③ 肺部超聲在識別肺功能惡化方面較為敏感，但對于病因的判定缺乏特異性。④ 采用雙肺十二分區超聲評分系統（半定量）可以評估肺損傷的嚴重程度和分布模式。⑤ 在新冠肺炎患者中，肺部超聲顯示的病情進展征象與臨床和放射影像學的觀察結果一致。對于不同嚴重程度的患者，肺部超聲可準確監測其病情進展情況。⑥ 肺部超聲有助于識別肺部合并的細菌感染及對抗生素治療的反應。⑦ 在危重癥患者和新冠肺炎患者中，肺部超聲監測的應用可顯著減少胸部 CT 及 X 線的使用。
6.2 專家共識
★21 推薦肺部超聲用于中、重癥新冠肺炎患者肺部功能的動態監測。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★22 相比于胸部 X 線，推薦優先選擇多器官床旁即時超聲并結合臨床及生化指標來評價中、重癥新冠肺炎患者的肺功能損害情況。（證據質量等級：Ⅱ-A；專家意見一致性：極高）
★23 在中、重癥新冠肺炎患者中，推薦采用多器官床旁即時超聲而不是僅用肺部超聲來檢測肺功能的損害和指導治療。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
6.3 現存不足及研究方向
在新冠肺炎中，如何利用肺部超聲盡可能早地識別那些更易發展為嚴重的肺炎性呼吸衰竭的患者，這類患者的肺炎在超聲上有何特征，以及如何與心源性呼吸衰竭鑒別等，這些問題均需要進一步研究。
7 床旁即時超聲在新冠肺炎患者機械通氣相關并發癥監測中的應用
據統計，進入 ICU 的新冠肺炎患中，超過 88% 的患者需要接受持續數周的有創機械通氣，這一人數約占新冠肺炎總人數的 2.5%。長期有創呼吸機治療引起的并發癥需要影像學方法來監測，但考慮到醫務人員的感染風險及環境沾染問題，可用的影像手段極為有限，此時，床旁即時超聲為一線醫生提供了一個很好的選擇。
7.1 研究回顧
① 氣胸 對于氣胸的診斷，肺部超聲的敏感性顯著高于胸部 X 線檢查（79% 比 40%），兩者的特異性均非常高（99% 左右）。然而，這些數據大多來自創傷和手術后研究，可能高估了肺部超聲在新冠肺炎中的診斷性能。當肺部超聲觀察到肺滑動、肺搏動以及 B 或 C 型圖像模式時，對于氣胸診斷的陰性預測值接近 100%。
② 呼吸機相關性肺炎 在適當的情況下，當存在對肺復張操作或抽吸沒有反應的較大實變時，則高度提示繼發性細菌感染。
③ 膈肌功能障礙、脫機困難 超聲可以可靠地評估機械通氣造成的膈肌損傷。將肺部超聲評分與左室和膈肌功能評價相結合可以提高脫機的成功率。胸骨旁肋間肌增厚似乎可預測脫機失敗，及時發現和治療肺部的問題有助于患者脫離呼吸機。
④ 急性肺心病 機械通氣對右室功能的影響已得到很好的描述。急性肺心病成為通氣策略中需要考慮的重要因素。
7.2 專家共識
★24 在重癥新冠肺炎患者中，推薦肺部超聲結合臨床表現用于氣胸的床旁快速診斷。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★25 推薦肺部超聲用于重癥新冠肺炎患者呼吸機相關性肺炎的早期診斷。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★26 推薦優先選擇多器官床旁即時超聲，而不是胸部 X 線和 CT，用于評估新冠肺炎患者脫離呼吸機的時機，預測脫機的成功率及判斷脫機失敗的原因。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
7.3 現存不足及研究方向
肺部超聲在診斷機械通氣并發癥方面的安全性和性價比尚未得到具體證實。基于床旁即時超聲的氣管拔管與氣管切開術的決策過程需要進一步驗證。
8 床旁即時超聲在新冠肺炎血流動力學及其他臟器功能監測中的應用
8.1 研究回顧
① 急診床旁心臟超聲和超聲心動圖被推薦用于危重患者的血流動力學監測。② 最近的一項調查發現，超聲是新冠肺炎重癥患者心輸出量和肺動脈壓最常用的監測工具。③ 多數重癥新冠肺炎患者可出現繼發性臟器功能障礙，包括急性腎損傷、肝損傷、橫紋肌溶解、胃腸道并發癥、神經系統并發癥等。血流動力學因素以及新冠病毒的腎小管細胞趨向性可能是急性腎損傷的原因。胃腸道并發癥可能由膿毒血癥、血流動力學紊亂或微血管血栓形成所引起。研究顯示，神經系統并發癥在新冠肺炎患者中并不罕見。④ 通過評估機體的血容量狀態和血流動力學，床旁即時超聲可以排除急性腎損傷的腎前和腎后性原因。⑤ 床旁即時超聲亦可檢測全身和腎靜脈的淤血狀態、急性腎損傷的一些重要因素和急性胃腸道并發癥，如膽汁淤積、腸缺血等。⑥ 床旁即時超聲在神經系統疾病診斷和管理中的價值已得到公認，或許在新冠肺炎患者中同樣適用。
8.2 專家共識
★27 推薦急診床旁心臟超聲和（或）超聲心動圖，用于中、重癥新冠肺炎患者的血流動力學監測。（證據質量等級：Ⅱ-A；專家意見一致性：極高）
★28 對于重癥新冠肺炎患者的血流動力學監測，建議將床旁即時超聲與其他設備獲取的信息整合考量。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
★29 推薦床旁即時超聲用于評估新冠肺炎患者急性腎損傷的腎前性病因，包括血流動力學因素及靜脈瘀滯。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：極高）
8.3 現存不足及研究方向
目前，對于新冠肺炎，還沒有基于床旁即時超聲的血流動力學評價操作流程。關于應用床旁即時超聲檢測新冠肺炎患者的器官功能障礙，特別是對急性腎損傷和急腹癥的診斷，這方面的研究和經驗還非常少。
9 床旁即時超聲應用中的感染控制、技術設備和注意事項
在新冠肺炎背景下，床旁即時超聲的實用價值越來越受到關注。然而可供選擇的儀器有限。而且在實際操作中，為了避免人員感染和環境沾染，檢查的質量可能會受到影響，在這種情況下，對超聲設備的選擇也提出了較高的要求。另外，在超聲檢查中，需要建立一個系統的操作規范，以避免遺漏或誤判重要的發現。
9.1 研究回顧
① 目前，筆記本/平板/口袋大小的超聲設備在保證基本功能的同時，最大限度地增加了便攜性。配備不同頻率的探頭可較好地顯示深部和淺表結構，其中，相控陣探頭適用于急診床旁心臟超聲和肺部超聲成像，凸陣探頭適合大范圍深度掃查。② 實踐中，探查區域及掃查技術還需要標準化。③ 遠程超聲診療快速興起，如采用機器人操作可對初學者進行遠程指導。④ 為了保護醫護人員和患者，嚴格的感染控制措施至關重要，目前已有相關指南或建議。
9.2 專家共識
★30 在保證成像性能的前提下，推薦使用筆記本/平板/口袋大小的小型超聲設備，便于防范病毒傳播。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
★31 建議將新冠肺炎床旁即時超聲檢查標準化，以提高診斷的準確性、可靠性。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
★32 鼓勵開展并報道床旁即時超聲相關研究，對于重要的超聲原始圖像資料要做好記錄、存儲和歸檔工作。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
★33 推薦使用遠程超聲進行遠程指導和會診，簡單的視聽通信設備（如智能手機）可以幫助實現這一點。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
★34 推薦適時采用床旁即時超聲，而不是胸部 X 線和 CT，以減少環境沾染、病毒傳播和醫護人員感染新冠肺炎的風險。（證據質量等級：Ⅱ-A；專家意見一致性：高）
★35 用于新冠肺炎的超聲設備，建議嚴格按照廠商的操作規范進行清潔和消毒。（證據質量等級：Ⅱ-A；專家意見一致性：高）
★36 建議事先明確超聲檢查的目的，盡可能縮短檢查時間，減少交叉感染。（證據質量等級：Ⅱ-B；專家意見一致性：高）
9.3 現存不足及研究方向
在新冠肺炎背景下，超聲檢測的質量控制、安全防護、遠程指導/遠程監測和影像資料存檔方面尚缺乏相關研究，可參考的信息有限。針對沾染新冠病毒的超聲設備，不同的消毒劑及不同清潔方法的安全性和有效性亟需研究，以便為制定有效的感染防控制度提供依據。
10 結論
在目前新冠肺炎全球大流行的背景下，這份國際專家共識整合了已有的研究成果和專家意見，將進一步促進床旁即時超聲的臨床應用，造福廣大患者，也將有助于形成有實用價值的方案和措施，以應對當前的疫情和未來類似的挑戰。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
通信作者 Arif Hussain 教授的聯系地址：Department of Cardiac Sciences, King Abdulaziz Medical City and King Abdullah International Medical Research Center, Riyadh, Saudi Arabia. Email: hussain_pscc@hotmail.com
原文引用方式：Hussain A, Via G, Melniker L, et al. Multi-organ point-of-care ultrasound for COVID-19 （PoCUS4COVID）: international expert consensus[J/OL]. Crit Care, 2020, 24: 702.
原文作者：Arif Hussain, Gabriele Via, Lawrence Melniker, Alberto Goffi, Guido Tavazzi, Luca Neri, Tomas Villen, Richard Hoppmann, Francesco Mojoli, Vicki Noble, Laurent Zieleskiewicz, Pablo Blanco, Irene W. Y. Ma, Mahathar Abd. Wahab, Abdulmohsen Alsaawi, Majid AI Salamah, Martin Balik, Diego Barca, Karim Bendjelid, Belaid Bouhemad, Pablo Bravo?Figueroa, Raoul Breitkreutz, Juan Calderon, Jim Connolly, Roberto Copetti, Francesco Corradi, Anthony J. Dean, André Denault, Deepak Govil, Carmela Graci, Young?Rock Ha, Laura Hurtado, Toru Kameda, Michael Lanspa, Christian B. Laursen, Francis Lee, Rachel Liu, Massimiliano Meineri, Miguel Montorfano, Peiman Nazerian, Bret P. Nelson, Aleksandar N. Neskovic, Ramon Nogue, Adi Osman, José Pazeli, Elmo Pereira?Junior, Tomislav Petrovic, Emanuele Pivetta, Jan Poelaert, Susanna Price, Gregor Prosen, Shalim Rodriguez, Philippe Rola, Colin Royse, Yale Tung Chen, Mike Wells, Adrian Wong, Wang Xiaoting, Wang Zhen, Yaseen Arabi
作者單位、參考文獻：略
