引用本文： 廖俊喆, 羅鳳鳴. 結締組織疾病相關間質性肺疾病的影像學特征. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(5): 376-380. doi: 10.7507/1671-6205.202101083 復制
結締組織疾病（CTD）是一組與自身免疫有關的異質性疾病，可導致自身免疫介導的器官損傷。結締組織疾病相關間質性肺疾病（CTD-ILD）是 CTD 肺部最常見的并發癥[1]，大約 40% 的炎性肌病、30%～40% 的系統性硬化癥、40% 的干燥綜合征、10% 的類風濕性關節炎和 12% 的系統性紅斑狼瘡患者并發間質性肺疾病（ILD）[2]。ILD 在 CTD 中除了有著較高的發病率，也和 CTD 患者的死亡密切相關，如在系統性硬化癥患者中，ILD 已經成為其死亡的主要原因[3-4]，10 年死亡率高達 40%。同時 ILD 也成為類風濕關節炎（RA）患者死亡的主要原因[5-6]。由于 ILD 既可在 CTD 病程中出現，也可作為 CTD 的首要表現，因此在影像學上發現肺部間質性改變的患者中，應仔細尋找其病因，警惕潛在的 CTD。對于 CTD 患者，胸部影像學檢查是篩查是否并發 ILD 的主要手段，影像學病變類型與病理學分類具有較強的相關性。因此，充分了解 CTD-ILD 患者肺部影像學的特征，有助于對 CTD 患者早期診斷，并可以指導進一步診療。
胸部薄層高分辨率 CT（HRCT）與胸部的普通 CT 和 X 光檢查相比敏感性更高，因此，對于 ILD 的篩查和診斷非常重要。CTD-ILD 和特發性間質性肺炎（IIP）在影像學上有著相似的表現，因此可借鑒美國胸科協會的指南對于 IIP 的影像學分類特征，將 CTD-ILD 的影像學類型分為尋常間質性肺炎（UIP）、非特異性間質性肺炎（NSIP）、機化性肺炎（OP）、淋巴細胞性間質性肺炎（LIP）、彌漫性肺泡損傷（DAD）等[7-8]。CTD-ILD 中，最常見的類型是 NSIP，其次為 UIP、OP、LIP、DAD 等影像學類型[9-12]。雖然 CTD-ILD 和 IIP 的影像學相似，但也有所差異。首先，兩者的肺部病變的分布不同，由于 CTD-ILD 肺底的結締組織豐富，因此 CTD-ILD 主要累及下肺，而 IIP 主要累及肺的外周。其次，兩者的肺部病變的嚴重程度不同，CTD-ILD 患者肺部病變較 IIP 患者更輕，既往研究顯示僅有 30% 的 CTD-ILD 患者存在 2/3 的肺野受累，而有高達 52% 的 IIP 患者可見 2/3 以上肺野受累[13]。以下將對 CTD-ILD 主要的影像學特征以及不同 CTD 類型的 ILD 的影像學特征展開敘述。
1 CTD-ILD 的主要肺部影像學特征
NSIP 在影像學上表現為雙肺基底部為主的磨玻璃影和與牽拉的支氣管擴張有關的網格影。如果發現鄰近胸膜下的肺實質并未受累，稱為胸膜下閑置區，需高度考慮為 NSIP，該特征是與 UIP 鑒別的重要依據[14]。大約有 60% 的 CTD 患者在 HRCT 上表現為 NSIP[10]。UIP 在影像學上表現為分布在胸膜下和基底部的網格影、牽拉性支氣管擴張以及蜂窩征，這些影像學改變也可能出現在上葉，且晚期病變可以使雙肺廣泛受累，但主要還是胸膜下及基底部多見。如果在上葉、中葉或支氣管血管周圍出現廣泛的磨玻璃，馬賽克灌注、實變、大量的微結節這些特征則不考慮為 UIP 類型[7, 15]。盡管影像學上發現 UIP 類型通常與特發性肺間質纖維化（IPF）相關，但如果同時發現直邊緣征、富蜂窩影或前上葉征三種征象中任何一種，則應提高對 CTD-ILD 的懷疑[16-18]。OP 在影像學上表現為外周的、胸膜下、支氣管周圍斑片影或實變影，實變可以隨病程而游走，同時也可以出現反暈征和小葉周圍模糊影。LIP 在影像學上是非特異性的，但一個比較重要的表現是雙肺可見多個囊性薄壁空腔。
2 各種 CTD 的 ILD 影像學特點
2.1 系統硬化癥
系統性硬化癥（SSc）是一種以小血管病變及皮膚和內臟器官纖維化為特征的慢性自身免疫性疾病[19]。有 80% 的 SSc 患者存在肺部受累，ILD 是 SSc 最常見的表現之一[20]，此外，SSc 還可伴肺動脈高壓、肺血栓栓塞性疾病、胸腔積液、縮窄性細支氣管炎以及與食道功能障礙有關的吸入性肺炎。系統性硬化癥相關間質性肺疾病（SSc-ILD）的 HRCT 最常見病變類型為 NSIP，高達 84% 的 SSc-ILD 患者表現為 NSIP，可見外周的磨玻璃影和廣泛的牽引性支氣管擴張。其次在 HRCT 上常見的病變類型為 UIP，大約有 9% 的 SSc-ILD 患者表現為 UIP，下葉胸膜下的蜂窩以及小葉內間質廣泛增厚是其典型的特征[20-22]。Forestier 等[23]指出，在 SSc-ILD 患者的肺部 HRCT 表現中，肺間質性改變（主要指磨玻璃影和網格影）高達 53.5%，這其中磨玻璃影表現占絕大多數，約 86%～100%，而網格影約占 0%～4.8%，支氣管擴張的總評分為 0～6.0 分。雖然 SSc-ILD 與 IPF 的影像學表現有相似之處，但通過 HRCT 仍可以將兩者區分：SSc-ILD 與 IPF 相比，磨玻璃影范圍更廣，而纖維化程度較輕，在 70% 以上的肺纖維化區域也可以觀察到蜂窩影存在，并且前上葉征在 SSc-ILD 患者的 HRCT 中比 IPF 更常見，該征象是一種炎癥或纖維化的類型，局部或不成比例累及雙上葉的前外側和下葉的后上方[16, 24]。如果同時在 HRCT 上發現食管擴張直徑大于 10 mm，則需警惕食管運動障礙，這在 SSc-ILD 的 HRCT 上較為常見[22]。此外，SSc-ILD 中肺癌的風險增加，若在 SSc-ILD 影像學上發現結節，則必須對結節進行監測，最常見的原發癌是腺癌[25]。目前研究發現幾種不同的影像學表現與 SSc-ILD 的預后相關。在 HRCT 上，病變范圍在 20% 以上的患者死亡風險更高（病變范圍高于 20% 以上的患者和低于 20% 以下的患者 10 年生存率分別為 43% 和 67%）。不僅如此，在 HRCT 上有纖維化評分較高（基于網狀和蜂窩的程度），也與 SSc 患者死亡率的增加有關。食管直徑的擴張與 ILD 的急性加重和彌散功能的降低有關[22]。
2.2 類風濕關節炎
類風濕關節炎（RA） 影響全球 0.5%～1% 的人口[26]。其特點是對稱性糜爛性滑膜炎并進行性致殘，常伴有關節外表現。肺部受累高達 80%[27]，可見 ILD、肺結節、支氣管擴張、胸膜受累如胸腔積液、氣胸等，其中又以 ILD 為常見。ILD 可發生在 RA 病程中的任何時間點，甚至可早于關節癥狀。類風濕關節炎相關間質性肺疾病（RA-ILD）的 HRCT 上表現包括網格影（57.8%）、胸膜增厚（57.0%）、磨玻璃影（53.2%），而小葉間隔增厚，結節、蜂窩、支氣管擴張等也可見[28]。與其他類型 CTD-ILD 以 NSIP 為主要變現類型不同的是，RA-ILD 最常見的影像學類型是 UIP[29]，大約 33.09%～45.2% 的 RA-ILD 表現為 UIP[30-31]，特征是外周基底部為主的網格影、蜂窩、牽拉性支氣管擴張，極少或沒有磨玻璃影。NSIP 是 RA-ILD 中的另一種常見影像學類型，在一項對 RA-ILD 患者臨床特征及治療預測意義的回顧性研究中顯示大約 28.06% 的影像學類型為 NSIP[31]，其特征是具有網格影和磨玻璃影，幾乎沒有支氣管肺結構扭曲或蜂窩影。資料顯示，影像學上 UIP 類型的患者預后最差，中位生存期為 8.27 年。與非 UIP 類型相比，UIP 對治療的反應也最差[32]。Jacob 等[33]指出，典型的 UIP 特征蜂窩影，是 RA-ILD 患者死亡的最有效預測因子。Yamakawa 等[34]也指出，在 HRCT 上無論是否呈現出 UIP 或 NSIP 的類型，一旦發現蜂窩影，也是提示患者預后較差。因此，了解以上影像學異常，有助于制定 RA-ILD 的治療策略以期望延緩 ILD 病程發展，降低死亡風險。
2.3 特發性炎性肌病
特發性炎性肌病（IIM）是一種罕見的結締組織相關性疾病，以骨骼肌的非化膿性炎癥以及肌肉外各臟器器官受累為主要特征，包括多發性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）、包涵體肌炎/免疫介導的壞死性肌病以及抗合成酶綜合征和無肌病皮肌炎等特殊亞型。依據不同的人群和不同的檢測手段，肌炎相關 ILD 的發病率依據檢查手段以及不同人群從 19.9%～86% 不等[35]。20%～78% 的肌炎患者合并 ILD，以抗合成酶綜合征、無肌病性皮肌炎及 PM 和 DM 患者多見，嚴重影響患者的預后。肌炎相關 ILD 在 HRCT 上表現有網格影、磨玻璃影、實變、蜂窩、牽拉性支氣管擴張，最常見表現為雙側的網格影以及磨玻璃影[35-36]，最常見的類型是 NSIP，可高達 53.8%，OP 約占 3.8%[30, 37-38]。當 NSIP 與 OP 疊加混合出現時需要高度警惕 CTD，尤其是特發性炎性肌病相關間質性肺疾病（IIM-ILD）。UIP 在 IIM-ILD 患者中比較罕見。中國最近的一項規模較大的研究表明，在 MDA5 陽性的 DM 相關 ILD 患者中，OP 是主要的影像學類型[39]。而一些小規模的研究如 Hozumi 等[38]卻描述 MDA5 陽性的 DM 相關 ILD 的影像學特征是以實變為基礎的“不可分類”的類型，即伴有網狀結構的磨玻璃影或實變，與典型的 OP 類型并不一致。既往對 IIM-ILD 患者預后的研究中顯示，在 HRCT 上，下葉分布為主的磨玻璃影與患者的不良預后有關[40]。
2.4 系統性紅斑狼瘡
系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種多發于青年女性的累及多臟器的 CTD。約 33%～50% 的 SLE 患者可存在肺部受累，但相比其他 CTD，SLE 較少累及肺間質，僅 1%～15% 的 SLE 患者中可表現為 ILD[41]。系統性紅斑狼瘡相關間質性肺疾病（SLE-ILD）在 HRCT 上最常見的類型為 NSIP，可高達 55%，UIP 約占 25%，OP 約占 10%。如果 SLE 患者的 HRCT 表現為 UIP 和 NSIP，需考慮是否有混合型 CTD 的可能[42-43]。急性狼瘡肺炎（ALP）也歸屬于 CTD-ILD 范疇，可發生在 1%～4% 的 SLE 患者中。ALP 患者急性期死亡率高達 50%，而在非致死性的 ALP 患者中，50%～100% 的患者會發展為慢性間質性肺炎[44]。HRCT 上病灶可累及單側或雙側肺野，常見表現為磨玻璃影，也可能存在斑片狀的實變、牽拉性支氣管擴張，伴或不伴胸腔積液，但以上征象并不具有特異性，還需要結合臨床評估排除感染、OP、肺栓塞等。還有少部分 SLE 患者（2%～5.4%）可出現彌漫性肺泡出血，HRCT 上病灶以雙側中下肺中央區分布為主，常見表現為磨玻璃影、實變、小葉間隔增厚[45]。
2.5 原發性干燥綜合征
原發性干燥綜合征（pSS）是一種慢性自身免疫性疾病，主要影響外分泌腺，還可能累及多個器官。原發性干燥綜合征相關間質性肺疾病（pSS-ILD）通常是導致患者生活質量和生存率下降的重要因素[46]。在一項對于中國 pSS-ILD 患者回顧性研究中顯示，pSS-ILD 的 HRCT 表現為雙肺浸潤，主要發生在下葉和胸膜下區域，少數病變以肺門分布。HRCT 最常見的三種異常為網狀結構（92.7%）、磨玻璃影（87.4%）和支氣管血管束增厚（82%）。其他病變包括結節（31.6%）、支氣管擴張（30.1%）、蜂窩影（20.4%）。病灶以雙側下葉胸膜下最常見。HRCT 最常見的類型是 NSIP（41.7%），接下來依次是 UIP（10.68%）、OP（3.9%）、LIP（3.9%）。影像學上常可以見到兩種以上的類型共存，如 NSIP 合并 OP（43.9%），NSIP 合并 UIP（35.4%），NSIP 合并 LIP（19.5%）[47]。此外，pSS 容易累及淋巴系統，影像學上可發現淋巴增生性表現，如合并淋巴結增大、胸腺增生等。既往研究對表現為 UIP 類型的 pSS-ILD 患者和 IPF 患者是臨床特征進行了比較，結果發現與 IPF 患者相比，有更多的 pSS-ILD 患者在胸部 HRCT 上存在縱隔淋巴結增大、支氣管壁的增厚兩種影像學特征，而蜂窩影、網格影、磨玻璃影等特征在兩組患者之間沒有顯著差異，同時，表現為 UIP 的 pSS-ILD 患者對免疫治療有更好的反應，預后更好[48]。
2.6 混合性結締組織病
混合性結締組織病（MCTD）是一種重疊綜合征，存在抗 u1 RNP 抗體且合并 SLE、SSc 和 PM/DM 的某些臨床特征。MCTD 患者 ILD 的患病率高達 85%[49]。MCTD-ILD 的 HRCT 常見的表現為磨玻璃影，其次是小葉間隔增厚、蜂窩影[50]。最常見的類型也以 NSIP 為主，其他類型還包括 UIP 和 OP[51]。Kuo 等[52]報道了 1 例 MCTD-ILD 患者影像學類型為 LIP，表現為雙肺小葉中心性結節以及散在的小囊腔。MCTD-ILD 的類型是否影響患者的預后還尚不明確。
3 其他 CTD-ILD 檢查方法
目前評估 CTD-ILD 的檢查方法除了胸部 HRCT 以外，其他一些成像技術如肺超聲（LUS）和磁共振成像（MRI）也是評估 ILD 的重要手段。與 CT 和 X 線檢查相比，LUS 無電離輻射、操作簡單甚至可在床旁完成、重復性好，近年來越來越多的應用于 CTD-ILD 的評估[53]。LUS 通過對肺部 B 線以及異常胸膜線的評估來判斷肺間質的受累情況，在 2020 年更新的內科肺超聲檢查建議中指出：肺間質疾病合并肺纖維化的聲像圖表現為肺滑行征、一個肋間隙（相對于體軸的縱向掃描平面）存在大于等于 3 條 B 線和異常的胸膜線[54]。Ruano 等[18]研究發現 10 條以上的 B 線在 SSc 患者 ILD 的診斷中具有較高的預測價值。Gigante 等[55]指出 LUS 用于 SSc 患者 ILD 的篩查具有較高的敏感性，與 CT 的一致性高達 83%。除了 SSc，LUS 也被應用于其他類型 CTD，如 RA[56]、pSS[57]。雖然目前國內外對于超聲檢查方法（比如檢查的區域及肋間隙的數量）和評分系統尚無統一標準，但 LUS 仍有可能成為篩查和研究 ILD 疾病的重要手段。MRI 在肺部應用，一直以來由于受到肺質子密度低而易感性差以及心肺運動產生偽影的影響，限制了其在臨床的應用。但隨著 MRI 檢查序列和成像技術的發展，肺 MRI 已被證實可用于區分炎性病變為主和纖維化性病變為主的 ILD。Yi 等[58]在肺 MRI 和組織病理學研究中發現，肺組織活檢以炎癥病變為主的部位在 MRI 上表現出早期強化和 T2 加權序列的高信號。此外，相比普通的 CT，MRI 的另一個優勢是可以通過評估肺總量和殘余容積下的肺實質硬度來量化 ILD 患者肺纖維化[59]。雖然 MRI 目前還未廣泛應用于常規臨床實踐，但有望在不久的將來可發揮積極的作用。
4 結語
肺是 CTD 常見的受累的器官，也是其死亡的一個重要原因。CTD-ILD 的影像學病變類型與病理學分類具有較強的相關性，利用影像學對 CTD-ILD 進行分類有利于早期發現病變，可以避免一些不必要的有創檢查。因此，了解 CTD-ILD 的影像學表現，有助于 CTD-ILD 的早期診斷、療效評價、預后評估。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
結締組織疾病（CTD）是一組與自身免疫有關的異質性疾病，可導致自身免疫介導的器官損傷。結締組織疾病相關間質性肺疾病（CTD-ILD）是 CTD 肺部最常見的并發癥[1]，大約 40% 的炎性肌病、30%～40% 的系統性硬化癥、40% 的干燥綜合征、10% 的類風濕性關節炎和 12% 的系統性紅斑狼瘡患者并發間質性肺疾病（ILD）[2]。ILD 在 CTD 中除了有著較高的發病率，也和 CTD 患者的死亡密切相關，如在系統性硬化癥患者中，ILD 已經成為其死亡的主要原因[3-4]，10 年死亡率高達 40%。同時 ILD 也成為類風濕關節炎（RA）患者死亡的主要原因[5-6]。由于 ILD 既可在 CTD 病程中出現，也可作為 CTD 的首要表現，因此在影像學上發現肺部間質性改變的患者中，應仔細尋找其病因，警惕潛在的 CTD。對于 CTD 患者，胸部影像學檢查是篩查是否并發 ILD 的主要手段，影像學病變類型與病理學分類具有較強的相關性。因此，充分了解 CTD-ILD 患者肺部影像學的特征，有助于對 CTD 患者早期診斷，并可以指導進一步診療。
胸部薄層高分辨率 CT（HRCT）與胸部的普通 CT 和 X 光檢查相比敏感性更高，因此，對于 ILD 的篩查和診斷非常重要。CTD-ILD 和特發性間質性肺炎（IIP）在影像學上有著相似的表現，因此可借鑒美國胸科協會的指南對于 IIP 的影像學分類特征，將 CTD-ILD 的影像學類型分為尋常間質性肺炎（UIP）、非特異性間質性肺炎（NSIP）、機化性肺炎（OP）、淋巴細胞性間質性肺炎（LIP）、彌漫性肺泡損傷（DAD）等[7-8]。CTD-ILD 中，最常見的類型是 NSIP，其次為 UIP、OP、LIP、DAD 等影像學類型[9-12]。雖然 CTD-ILD 和 IIP 的影像學相似，但也有所差異。首先，兩者的肺部病變的分布不同，由于 CTD-ILD 肺底的結締組織豐富，因此 CTD-ILD 主要累及下肺，而 IIP 主要累及肺的外周。其次，兩者的肺部病變的嚴重程度不同，CTD-ILD 患者肺部病變較 IIP 患者更輕，既往研究顯示僅有 30% 的 CTD-ILD 患者存在 2/3 的肺野受累，而有高達 52% 的 IIP 患者可見 2/3 以上肺野受累[13]。以下將對 CTD-ILD 主要的影像學特征以及不同 CTD 類型的 ILD 的影像學特征展開敘述。
1 CTD-ILD 的主要肺部影像學特征
NSIP 在影像學上表現為雙肺基底部為主的磨玻璃影和與牽拉的支氣管擴張有關的網格影。如果發現鄰近胸膜下的肺實質并未受累，稱為胸膜下閑置區，需高度考慮為 NSIP，該特征是與 UIP 鑒別的重要依據[14]。大約有 60% 的 CTD 患者在 HRCT 上表現為 NSIP[10]。UIP 在影像學上表現為分布在胸膜下和基底部的網格影、牽拉性支氣管擴張以及蜂窩征，這些影像學改變也可能出現在上葉，且晚期病變可以使雙肺廣泛受累，但主要還是胸膜下及基底部多見。如果在上葉、中葉或支氣管血管周圍出現廣泛的磨玻璃，馬賽克灌注、實變、大量的微結節這些特征則不考慮為 UIP 類型[7, 15]。盡管影像學上發現 UIP 類型通常與特發性肺間質纖維化（IPF）相關，但如果同時發現直邊緣征、富蜂窩影或前上葉征三種征象中任何一種，則應提高對 CTD-ILD 的懷疑[16-18]。OP 在影像學上表現為外周的、胸膜下、支氣管周圍斑片影或實變影，實變可以隨病程而游走，同時也可以出現反暈征和小葉周圍模糊影。LIP 在影像學上是非特異性的，但一個比較重要的表現是雙肺可見多個囊性薄壁空腔。
2 各種 CTD 的 ILD 影像學特點
2.1 系統硬化癥
系統性硬化癥（SSc）是一種以小血管病變及皮膚和內臟器官纖維化為特征的慢性自身免疫性疾病[19]。有 80% 的 SSc 患者存在肺部受累，ILD 是 SSc 最常見的表現之一[20]，此外，SSc 還可伴肺動脈高壓、肺血栓栓塞性疾病、胸腔積液、縮窄性細支氣管炎以及與食道功能障礙有關的吸入性肺炎。系統性硬化癥相關間質性肺疾病（SSc-ILD）的 HRCT 最常見病變類型為 NSIP，高達 84% 的 SSc-ILD 患者表現為 NSIP，可見外周的磨玻璃影和廣泛的牽引性支氣管擴張。其次在 HRCT 上常見的病變類型為 UIP，大約有 9% 的 SSc-ILD 患者表現為 UIP，下葉胸膜下的蜂窩以及小葉內間質廣泛增厚是其典型的特征[20-22]。Forestier 等[23]指出，在 SSc-ILD 患者的肺部 HRCT 表現中，肺間質性改變（主要指磨玻璃影和網格影）高達 53.5%，這其中磨玻璃影表現占絕大多數，約 86%～100%，而網格影約占 0%～4.8%，支氣管擴張的總評分為 0～6.0 分。雖然 SSc-ILD 與 IPF 的影像學表現有相似之處，但通過 HRCT 仍可以將兩者區分：SSc-ILD 與 IPF 相比，磨玻璃影范圍更廣，而纖維化程度較輕，在 70% 以上的肺纖維化區域也可以觀察到蜂窩影存在，并且前上葉征在 SSc-ILD 患者的 HRCT 中比 IPF 更常見，該征象是一種炎癥或纖維化的類型，局部或不成比例累及雙上葉的前外側和下葉的后上方[16, 24]。如果同時在 HRCT 上發現食管擴張直徑大于 10 mm，則需警惕食管運動障礙，這在 SSc-ILD 的 HRCT 上較為常見[22]。此外，SSc-ILD 中肺癌的風險增加，若在 SSc-ILD 影像學上發現結節，則必須對結節進行監測，最常見的原發癌是腺癌[25]。目前研究發現幾種不同的影像學表現與 SSc-ILD 的預后相關。在 HRCT 上，病變范圍在 20% 以上的患者死亡風險更高（病變范圍高于 20% 以上的患者和低于 20% 以下的患者 10 年生存率分別為 43% 和 67%）。不僅如此，在 HRCT 上有纖維化評分較高（基于網狀和蜂窩的程度），也與 SSc 患者死亡率的增加有關。食管直徑的擴張與 ILD 的急性加重和彌散功能的降低有關[22]。
2.2 類風濕關節炎
類風濕關節炎（RA） 影響全球 0.5%～1% 的人口[26]。其特點是對稱性糜爛性滑膜炎并進行性致殘，常伴有關節外表現。肺部受累高達 80%[27]，可見 ILD、肺結節、支氣管擴張、胸膜受累如胸腔積液、氣胸等，其中又以 ILD 為常見。ILD 可發生在 RA 病程中的任何時間點，甚至可早于關節癥狀。類風濕關節炎相關間質性肺疾病（RA-ILD）的 HRCT 上表現包括網格影（57.8%）、胸膜增厚（57.0%）、磨玻璃影（53.2%），而小葉間隔增厚，結節、蜂窩、支氣管擴張等也可見[28]。與其他類型 CTD-ILD 以 NSIP 為主要變現類型不同的是，RA-ILD 最常見的影像學類型是 UIP[29]，大約 33.09%～45.2% 的 RA-ILD 表現為 UIP[30-31]，特征是外周基底部為主的網格影、蜂窩、牽拉性支氣管擴張，極少或沒有磨玻璃影。NSIP 是 RA-ILD 中的另一種常見影像學類型，在一項對 RA-ILD 患者臨床特征及治療預測意義的回顧性研究中顯示大約 28.06% 的影像學類型為 NSIP[31]，其特征是具有網格影和磨玻璃影，幾乎沒有支氣管肺結構扭曲或蜂窩影。資料顯示，影像學上 UIP 類型的患者預后最差，中位生存期為 8.27 年。與非 UIP 類型相比，UIP 對治療的反應也最差[32]。Jacob 等[33]指出，典型的 UIP 特征蜂窩影，是 RA-ILD 患者死亡的最有效預測因子。Yamakawa 等[34]也指出，在 HRCT 上無論是否呈現出 UIP 或 NSIP 的類型，一旦發現蜂窩影，也是提示患者預后較差。因此，了解以上影像學異常，有助于制定 RA-ILD 的治療策略以期望延緩 ILD 病程發展，降低死亡風險。
2.3 特發性炎性肌病
特發性炎性肌病（IIM）是一種罕見的結締組織相關性疾病，以骨骼肌的非化膿性炎癥以及肌肉外各臟器器官受累為主要特征，包括多發性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）、包涵體肌炎/免疫介導的壞死性肌病以及抗合成酶綜合征和無肌病皮肌炎等特殊亞型。依據不同的人群和不同的檢測手段，肌炎相關 ILD 的發病率依據檢查手段以及不同人群從 19.9%～86% 不等[35]。20%～78% 的肌炎患者合并 ILD，以抗合成酶綜合征、無肌病性皮肌炎及 PM 和 DM 患者多見，嚴重影響患者的預后。肌炎相關 ILD 在 HRCT 上表現有網格影、磨玻璃影、實變、蜂窩、牽拉性支氣管擴張，最常見表現為雙側的網格影以及磨玻璃影[35-36]，最常見的類型是 NSIP，可高達 53.8%，OP 約占 3.8%[30, 37-38]。當 NSIP 與 OP 疊加混合出現時需要高度警惕 CTD，尤其是特發性炎性肌病相關間質性肺疾病（IIM-ILD）。UIP 在 IIM-ILD 患者中比較罕見。中國最近的一項規模較大的研究表明，在 MDA5 陽性的 DM 相關 ILD 患者中，OP 是主要的影像學類型[39]。而一些小規模的研究如 Hozumi 等[38]卻描述 MDA5 陽性的 DM 相關 ILD 的影像學特征是以實變為基礎的“不可分類”的類型，即伴有網狀結構的磨玻璃影或實變，與典型的 OP 類型并不一致。既往對 IIM-ILD 患者預后的研究中顯示，在 HRCT 上，下葉分布為主的磨玻璃影與患者的不良預后有關[40]。
2.4 系統性紅斑狼瘡
系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種多發于青年女性的累及多臟器的 CTD。約 33%～50% 的 SLE 患者可存在肺部受累，但相比其他 CTD，SLE 較少累及肺間質，僅 1%～15% 的 SLE 患者中可表現為 ILD[41]。系統性紅斑狼瘡相關間質性肺疾病（SLE-ILD）在 HRCT 上最常見的類型為 NSIP，可高達 55%，UIP 約占 25%，OP 約占 10%。如果 SLE 患者的 HRCT 表現為 UIP 和 NSIP，需考慮是否有混合型 CTD 的可能[42-43]。急性狼瘡肺炎（ALP）也歸屬于 CTD-ILD 范疇，可發生在 1%～4% 的 SLE 患者中。ALP 患者急性期死亡率高達 50%，而在非致死性的 ALP 患者中，50%～100% 的患者會發展為慢性間質性肺炎[44]。HRCT 上病灶可累及單側或雙側肺野，常見表現為磨玻璃影，也可能存在斑片狀的實變、牽拉性支氣管擴張，伴或不伴胸腔積液，但以上征象并不具有特異性，還需要結合臨床評估排除感染、OP、肺栓塞等。還有少部分 SLE 患者（2%～5.4%）可出現彌漫性肺泡出血，HRCT 上病灶以雙側中下肺中央區分布為主，常見表現為磨玻璃影、實變、小葉間隔增厚[45]。
2.5 原發性干燥綜合征
原發性干燥綜合征（pSS）是一種慢性自身免疫性疾病，主要影響外分泌腺，還可能累及多個器官。原發性干燥綜合征相關間質性肺疾病（pSS-ILD）通常是導致患者生活質量和生存率下降的重要因素[46]。在一項對于中國 pSS-ILD 患者回顧性研究中顯示，pSS-ILD 的 HRCT 表現為雙肺浸潤，主要發生在下葉和胸膜下區域，少數病變以肺門分布。HRCT 最常見的三種異常為網狀結構（92.7%）、磨玻璃影（87.4%）和支氣管血管束增厚（82%）。其他病變包括結節（31.6%）、支氣管擴張（30.1%）、蜂窩影（20.4%）。病灶以雙側下葉胸膜下最常見。HRCT 最常見的類型是 NSIP（41.7%），接下來依次是 UIP（10.68%）、OP（3.9%）、LIP（3.9%）。影像學上常可以見到兩種以上的類型共存，如 NSIP 合并 OP（43.9%），NSIP 合并 UIP（35.4%），NSIP 合并 LIP（19.5%）[47]。此外，pSS 容易累及淋巴系統，影像學上可發現淋巴增生性表現，如合并淋巴結增大、胸腺增生等。既往研究對表現為 UIP 類型的 pSS-ILD 患者和 IPF 患者是臨床特征進行了比較，結果發現與 IPF 患者相比，有更多的 pSS-ILD 患者在胸部 HRCT 上存在縱隔淋巴結增大、支氣管壁的增厚兩種影像學特征，而蜂窩影、網格影、磨玻璃影等特征在兩組患者之間沒有顯著差異，同時，表現為 UIP 的 pSS-ILD 患者對免疫治療有更好的反應，預后更好[48]。
2.6 混合性結締組織病
混合性結締組織病（MCTD）是一種重疊綜合征，存在抗 u1 RNP 抗體且合并 SLE、SSc 和 PM/DM 的某些臨床特征。MCTD 患者 ILD 的患病率高達 85%[49]。MCTD-ILD 的 HRCT 常見的表現為磨玻璃影，其次是小葉間隔增厚、蜂窩影[50]。最常見的類型也以 NSIP 為主，其他類型還包括 UIP 和 OP[51]。Kuo 等[52]報道了 1 例 MCTD-ILD 患者影像學類型為 LIP，表現為雙肺小葉中心性結節以及散在的小囊腔。MCTD-ILD 的類型是否影響患者的預后還尚不明確。
3 其他 CTD-ILD 檢查方法
目前評估 CTD-ILD 的檢查方法除了胸部 HRCT 以外，其他一些成像技術如肺超聲（LUS）和磁共振成像（MRI）也是評估 ILD 的重要手段。與 CT 和 X 線檢查相比，LUS 無電離輻射、操作簡單甚至可在床旁完成、重復性好，近年來越來越多的應用于 CTD-ILD 的評估[53]。LUS 通過對肺部 B 線以及異常胸膜線的評估來判斷肺間質的受累情況，在 2020 年更新的內科肺超聲檢查建議中指出：肺間質疾病合并肺纖維化的聲像圖表現為肺滑行征、一個肋間隙（相對于體軸的縱向掃描平面）存在大于等于 3 條 B 線和異常的胸膜線[54]。Ruano 等[18]研究發現 10 條以上的 B 線在 SSc 患者 ILD 的診斷中具有較高的預測價值。Gigante 等[55]指出 LUS 用于 SSc 患者 ILD 的篩查具有較高的敏感性，與 CT 的一致性高達 83%。除了 SSc，LUS 也被應用于其他類型 CTD，如 RA[56]、pSS[57]。雖然目前國內外對于超聲檢查方法（比如檢查的區域及肋間隙的數量）和評分系統尚無統一標準，但 LUS 仍有可能成為篩查和研究 ILD 疾病的重要手段。MRI 在肺部應用，一直以來由于受到肺質子密度低而易感性差以及心肺運動產生偽影的影響，限制了其在臨床的應用。但隨著 MRI 檢查序列和成像技術的發展，肺 MRI 已被證實可用于區分炎性病變為主和纖維化性病變為主的 ILD。Yi 等[58]在肺 MRI 和組織病理學研究中發現，肺組織活檢以炎癥病變為主的部位在 MRI 上表現出早期強化和 T2 加權序列的高信號。此外，相比普通的 CT，MRI 的另一個優勢是可以通過評估肺總量和殘余容積下的肺實質硬度來量化 ILD 患者肺纖維化[59]。雖然 MRI 目前還未廣泛應用于常規臨床實踐，但有望在不久的將來可發揮積極的作用。
4 結語
肺是 CTD 常見的受累的器官，也是其死亡的一個重要原因。CTD-ILD 的影像學病變類型與病理學分類具有較強的相關性，利用影像學對 CTD-ILD 進行分類有利于早期發現病變，可以避免一些不必要的有創檢查。因此，了解 CTD-ILD 的影像學表現，有助于 CTD-ILD 的早期診斷、療效評價、預后評估。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。