引用本文： 何權瀛. 哮喘–慢阻肺重疊綜合征的診斷和治療以及管理一事的由來和結局. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(1): 1-3. doi: 10.7507/1671-6205.202012083 復制
2014 年版的 GOLD 首次提出哮喘和慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）共存的概念，即哮喘–慢阻肺重疊綜合征（ACOS），當時并沒有闡述更具體的內容，僅說明待與全球哮喘防治創議（GINA）委員會協商后共同制定 ACOS 的具體內容[1]。2014 年版 GINA 首次全面闡述了 ACOS 的定義，并提出對于慢性氣道疾病的五步診斷法、ACOS 的具體診斷標準和治療手段[2]。2015 年版和 2016 年版的 GOLD、GINA 雖然設有專門篇章介紹 ACOS，但基本內容與 2014 年版 GINA 大體相同[3-6]。其間國內學者紛紛發表文章介紹 ACOS 的相關內容并對其似乎已達成一定的共識，包括其定義、特點、危害和診斷、治療等問題，而且有不少的臨床研究結果發表[7-22]。但事實上，不同的國家、地區和機構對 ACOS 均有不同的定義和診斷標準，并未實現統一認識。2017 年版和 2018 年版 GOLD 及 GINA 對此沒有更多的論述[23-26]，只是 2017 年版 GINA 承認 ACOS 中的“syndrome”一詞用詞不當，將其去掉變成“ACO”[23]。2019 年年底，正式發布的 2020 年版 GOLD 卻明確地提出不再使用 ACO 這一名稱，強調哮喘和慢阻肺是兩種不同的疾病[27]。
盡管哮喘和慢阻肺共存確實是客觀存在的一種臨床現象，然而是否有必要設立一個專有診斷仍有必要深入探討，為此筆者于 2014 年就曾提出不同意見，并在《慢性阻塞性肺疾病何權瀛 2016 觀點》一書中進行了全面、系統地闡述[28]。現就此再次分述如下。
1 ACOS 的診斷和治療以及管理存在很多問題
2014 年版 GINA 新增一章專門討論慢阻肺與哮喘同時存在的重疊綜合征問題[1]。現實中區別哮喘和慢阻肺有時是十分困難的，相當多的患者同時具有哮喘和慢阻肺的特征，為此提出 ACOS[2]。
其實早在 1961 年提出的荷蘭假說就認為哮喘、慢性支氣管炎和肺氣腫屬于同一類病種的不同臨床表型。此后，有關三種疾病之間關系的爭論一直沒有停止過。即使到了 1963 年慢阻肺的概念被提出，這個問題仍舊沒有得到解決。慢阻肺和哮喘的病因、病理改變、發病概況、臨床表現既有相同之處，又有很多不同之處。現在問題的關鍵在于這兩種疾病的診斷、治療方案分別是由兩個協會負責制定的，兩種疾病的診斷標準中對于氣流受限可逆性的判斷標準不同。哮喘的診斷標準中，吸入支氣管舒張劑后第 1 秒用力呼氣容積（FEV1）的改善≥12%，且 FEV1 增加的絕對值≥200 mL，即可認為氣流受限完全可逆，支氣管舒張試驗陽性，據此可以診斷為哮喘，否則判斷為氣流受限不完全可逆，支氣管舒張試驗陰性，不能診斷為哮喘。而慢阻肺診斷標準中，如果吸入支氣管舒張劑后第 1 秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（FEV1/FVC）<70%，即可認為氣流受限完全不可逆，可以診斷為慢阻肺。兩個協會對于判斷氣流是否可逆采用的標準不同，由此造成 ACOS 診斷的不確定性：這兩種疾病同時存在時如何制定 ACOS 診斷標準？
2014 年 5 月新版的 GINA 專門設立第五章，提出如果慢性氣道疾病患者同時兼有慢阻肺和哮喘的若干臨床特點則可考慮診斷 ACOS，并提供了肺功能檢查標準，即吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC<70%，FEV1 的改善率>12%，FEV1 增加的絕對值>400 mL[2]。但是仍舊存在很多問題有待解決，包括 ACOS 的診斷標準中 FEV1 增加的絕對值設為 400 mL 的依據如何？ACOS 患者的病情評估是按照“ABCD”體系，還是按照哮喘病情控制水平？治療策略是按照 ABCD 評估結果選擇治療方案，還是按照哮喘的三個環節、五個階段進行治療？ACOS 患者治療中是否還存在降級治療？這些問題都是未知數，有待研究和探討。
2 哮喘和慢阻肺在診治過程中作為一個綜合征的必要性有待商榷
讓我們再冷靜地思考一下，提出 ACOS 問題是不是把慢性氣道疾病搞得更復雜了呢？在人類科學研究過程中，把一件簡單的事復雜化很容易，然而要把一件復雜的事情簡單化則相對比較困難。我們可以嘗試拋開 ACOS 這一命題來處理哮喘和慢阻肺的共存問題，這樣講并非想否定哮喘與慢阻肺共存的事實，只是想簡化一下處理策略和措施。慢阻肺和哮喘均已有相應且完善的診斷、治療、管理標準和策略。簡言之，哮喘患者或由于早期診斷、治療不及時或不規范，后期其氣流受限由完全可逆轉變為不可逆了；或由于患者染上吸煙不良習慣，產生明顯氣道重塑，從而在哮喘基礎上合并了慢阻肺，此時只需要在原來的治療方案中加入長效抗膽堿能藥（LAMA）即可。對吸入性糖皮質激素/長效 β2 受體激動劑（ICS/LABA）療效不好的哮喘患者同時合用 LAMA可獲得很好的治療效果[29-30]。而一些慢阻肺患者由于某種原因出現對外界變應原過敏，嗜酸性粒細胞百分比升高，FEV1 變異水平增大，或呼出氣一氧化氮測定水平升高，這時只需在原有治療方案中增加吸入性糖皮質激素（ICS）即可。其實 GOLD 早就提出重度及危重度慢阻肺患者（FEV1%≤50%）應給予 ICS/LABA，慢阻肺急性加重患者應全身或局部應用糖皮質激素。如果臨床上遇到兼有哮喘和慢阻肺兩種疾病特點，而患者自己又無法分清這兩種疾病孰先孰后，可考慮將 ICS、長效 β2 受體激動劑（LABA）、LAMA 一起使用，不必再去糾結哮喘和慢阻肺的前后關系，這在原則上并無錯誤。
如果大家認為這樣做有些隨意，那么可以從表型這個角度來處理 ACOS 問題，即在慢阻肺表型中增加一個合并哮喘表型，而哮喘表型中增加一個合并慢阻肺表型，在治療中再加以適當調整，也比再另設一個 ACOS 簡單明了。
《新英格蘭醫學雜志》發表過一篇有關 ACOS 的綜述，作者明確提出，將 ACOS 視為一個疾病實體的危險性在于可能會模糊哮喘和慢阻肺兩者之間的界限，并且會導致過度治療，特別是 ICS 使用過度[31]。
奧卡姆一生寫下了大量的著作，但是最著名的只有八個字：“如無必要，勿增實體”。說得更明白，就是如果沒有必要就不需要增加事物實際存在的含量。其本意就是只需承認一個確實存在的東西，凡是干擾這一具體存在的、空洞的、無用的概念都是累贅和廢話，則應一律取消。科學的本質在于求真，其最高境界是最大化的簡明、簡潔，而不是把一個簡單的事物搞得十分復雜和繁瑣。
近年來在臨床醫學領域內有一種傾向，就是有越來越多的所謂重疊綜合征，在風濕病學中就有多種重疊綜合征，呼吸病學中的重疊綜合征就更多了。1995 年美國胸科學會在首次頒布的慢阻肺指南中對哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢阻肺、氣道阻塞進行定義時畫了三個圈，三個圈相交共產生四種交叉或重疊[32]。既然可以提出 ACOS，那么慢阻肺中的慢性支氣管炎與肺氣腫同時存在也可稱為一種重疊綜合征。同理，慢阻肺與支氣管擴張同時存在，慢阻肺與胃食管反流同時存在均可成為重疊綜合征，如此下去，沒完沒了，只會增加許多不必要的麻煩，并無實際益處。
現代醫學發展歷程中大多提倡加法，新的知識、技術、方法越來越多，醫生的負擔越來越重，這些重疊綜合征的提出進一步加重他們的負擔，這一定好嗎？為什么不可以實行減法，嘗試減掉繁瑣的、過時的，甚至已經被實踐證明沒用的東西呢？
目前，國際通用的 ICD-10 編碼是通過疾病分類法將各科疾病予以系統分類，使病案中的原始信息按不同的用途加工成可被利用的信息，其功能除了用于醫療工作外，還有助于醫師的教學和臨床研究、醫療資源利用評價、流行病學研究、醫療保險及衛生主管部門施政時參考。對疾病的正確認識是編碼的基礎，擴展編碼應謹慎，以保證符合疾病分類的科學性、準確性、完整性、適用性和可操作性的要求。醫學是一門不斷發展的科學，隨著研究手段的不斷改進，人們對于疾病的了解也將不斷深入。而疾病分類是一個基于人們對于現有疾病的認識所建立的分類體系。隨著人們對于疾病認識的提高，相應疾病在分類體系中的歸類也應發生改變。但在現有的疾病分類法中，ACOS 可能無法獲得一個科學和準確的疾病編碼。
關于綜合征問題，仔細查閱一下醫學辭典就會發現，“over”一詞本身就有重疊、過多之意。另外，ACOS 中“syndrome”用得也不準確。目前人們對于綜合征的解釋是由多種不同原因，通過相同或相似的發病機制并最終出現相同的癥候群，比如“急性呼吸窘迫綜合征”“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”等。但 ACOS 根本不屬于這種情況，因為無論是慢阻肺還是哮喘，其病因基本清楚，發病機制也比較明確。鑒于此，2017 年版 GINA 將“ACOS”中的“S”去掉變成“ACO”[23]，其實這樣更顯得有些不倫不類。
2019 年筆者在專著——《慢性阻塞性肺疾病 何權瀛 2019 觀點》一書中再次系統重申了上述觀點[33]。總之，筆者認為在慢阻肺或哮喘防控體系中再增加一個重疊綜合征實在沒有實際意義，只會增加許多負擔并造成混亂現象。
2019 年中華醫學雜志編輯部依據百家爭鳴的原則大度地發表了筆者的一篇述評，“對慢性阻塞性肺疾病若干問題的思考”[34]，在該文章中筆者談到 ACOS 問題，并重申了以前的觀點。
3 不了了之的結局
2019 年底 2020 年版 GOLD 正式發布，在其前言中兩位主席明確地提出今后我們不再使用 ACO 這一名稱，相應地強調哮喘和慢阻肺是兩種不同的疾病，盡管它們可能具有某些共同的特征和臨床特點[27]。據初步文獻檢索，自 2014 年初至 2019 年國外發表的有關 ACOS 文獻共有 861 篇，同期國內發表的同類文獻共 390 篇。現在 GOLD 主席在 GOLD 的前言中就這么輕描淡寫地說了一句不痛不癢的話。從提出 ACOS 到現在，風生水起，好不熱鬧，到如今只剩一地雞毛，這叫什么事呀！難道現在才知道哮喘和慢阻肺是兩種不同的疾病嗎？5 年間兜兜轉轉又回到了原點，這又算這么一回事？這事提醒我們在提出新概念時，務必本著科學謹慎、有利于學科發展的態度。
2014 年版的 GOLD 首次提出哮喘和慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）共存的概念，即哮喘–慢阻肺重疊綜合征（ACOS），當時并沒有闡述更具體的內容，僅說明待與全球哮喘防治創議（GINA）委員會協商后共同制定 ACOS 的具體內容[1]。2014 年版 GINA 首次全面闡述了 ACOS 的定義，并提出對于慢性氣道疾病的五步診斷法、ACOS 的具體診斷標準和治療手段[2]。2015 年版和 2016 年版的 GOLD、GINA 雖然設有專門篇章介紹 ACOS，但基本內容與 2014 年版 GINA 大體相同[3-6]。其間國內學者紛紛發表文章介紹 ACOS 的相關內容并對其似乎已達成一定的共識，包括其定義、特點、危害和診斷、治療等問題，而且有不少的臨床研究結果發表[7-22]。但事實上，不同的國家、地區和機構對 ACOS 均有不同的定義和診斷標準，并未實現統一認識。2017 年版和 2018 年版 GOLD 及 GINA 對此沒有更多的論述[23-26]，只是 2017 年版 GINA 承認 ACOS 中的“syndrome”一詞用詞不當，將其去掉變成“ACO”[23]。2019 年年底，正式發布的 2020 年版 GOLD 卻明確地提出不再使用 ACO 這一名稱，強調哮喘和慢阻肺是兩種不同的疾病[27]。
盡管哮喘和慢阻肺共存確實是客觀存在的一種臨床現象，然而是否有必要設立一個專有診斷仍有必要深入探討，為此筆者于 2014 年就曾提出不同意見，并在《慢性阻塞性肺疾病何權瀛 2016 觀點》一書中進行了全面、系統地闡述[28]。現就此再次分述如下。
1 ACOS 的診斷和治療以及管理存在很多問題
2014 年版 GINA 新增一章專門討論慢阻肺與哮喘同時存在的重疊綜合征問題[1]。現實中區別哮喘和慢阻肺有時是十分困難的，相當多的患者同時具有哮喘和慢阻肺的特征，為此提出 ACOS[2]。
其實早在 1961 年提出的荷蘭假說就認為哮喘、慢性支氣管炎和肺氣腫屬于同一類病種的不同臨床表型。此后，有關三種疾病之間關系的爭論一直沒有停止過。即使到了 1963 年慢阻肺的概念被提出，這個問題仍舊沒有得到解決。慢阻肺和哮喘的病因、病理改變、發病概況、臨床表現既有相同之處，又有很多不同之處。現在問題的關鍵在于這兩種疾病的診斷、治療方案分別是由兩個協會負責制定的，兩種疾病的診斷標準中對于氣流受限可逆性的判斷標準不同。哮喘的診斷標準中，吸入支氣管舒張劑后第 1 秒用力呼氣容積（FEV1）的改善≥12%，且 FEV1 增加的絕對值≥200 mL，即可認為氣流受限完全可逆，支氣管舒張試驗陽性，據此可以診斷為哮喘，否則判斷為氣流受限不完全可逆，支氣管舒張試驗陰性，不能診斷為哮喘。而慢阻肺診斷標準中，如果吸入支氣管舒張劑后第 1 秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（FEV1/FVC）<70%，即可認為氣流受限完全不可逆，可以診斷為慢阻肺。兩個協會對于判斷氣流是否可逆采用的標準不同，由此造成 ACOS 診斷的不確定性：這兩種疾病同時存在時如何制定 ACOS 診斷標準？
2014 年 5 月新版的 GINA 專門設立第五章，提出如果慢性氣道疾病患者同時兼有慢阻肺和哮喘的若干臨床特點則可考慮診斷 ACOS，并提供了肺功能檢查標準，即吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC<70%，FEV1 的改善率>12%，FEV1 增加的絕對值>400 mL[2]。但是仍舊存在很多問題有待解決，包括 ACOS 的診斷標準中 FEV1 增加的絕對值設為 400 mL 的依據如何？ACOS 患者的病情評估是按照“ABCD”體系，還是按照哮喘病情控制水平？治療策略是按照 ABCD 評估結果選擇治療方案，還是按照哮喘的三個環節、五個階段進行治療？ACOS 患者治療中是否還存在降級治療？這些問題都是未知數，有待研究和探討。
2 哮喘和慢阻肺在診治過程中作為一個綜合征的必要性有待商榷
讓我們再冷靜地思考一下，提出 ACOS 問題是不是把慢性氣道疾病搞得更復雜了呢？在人類科學研究過程中，把一件簡單的事復雜化很容易，然而要把一件復雜的事情簡單化則相對比較困難。我們可以嘗試拋開 ACOS 這一命題來處理哮喘和慢阻肺的共存問題，這樣講并非想否定哮喘與慢阻肺共存的事實，只是想簡化一下處理策略和措施。慢阻肺和哮喘均已有相應且完善的診斷、治療、管理標準和策略。簡言之，哮喘患者或由于早期診斷、治療不及時或不規范，后期其氣流受限由完全可逆轉變為不可逆了；或由于患者染上吸煙不良習慣，產生明顯氣道重塑，從而在哮喘基礎上合并了慢阻肺，此時只需要在原來的治療方案中加入長效抗膽堿能藥（LAMA）即可。對吸入性糖皮質激素/長效 β2 受體激動劑（ICS/LABA）療效不好的哮喘患者同時合用 LAMA可獲得很好的治療效果[29-30]。而一些慢阻肺患者由于某種原因出現對外界變應原過敏，嗜酸性粒細胞百分比升高，FEV1 變異水平增大，或呼出氣一氧化氮測定水平升高，這時只需在原有治療方案中增加吸入性糖皮質激素（ICS）即可。其實 GOLD 早就提出重度及危重度慢阻肺患者（FEV1%≤50%）應給予 ICS/LABA，慢阻肺急性加重患者應全身或局部應用糖皮質激素。如果臨床上遇到兼有哮喘和慢阻肺兩種疾病特點，而患者自己又無法分清這兩種疾病孰先孰后，可考慮將 ICS、長效 β2 受體激動劑（LABA）、LAMA 一起使用，不必再去糾結哮喘和慢阻肺的前后關系，這在原則上并無錯誤。
如果大家認為這樣做有些隨意，那么可以從表型這個角度來處理 ACOS 問題，即在慢阻肺表型中增加一個合并哮喘表型，而哮喘表型中增加一個合并慢阻肺表型，在治療中再加以適當調整，也比再另設一個 ACOS 簡單明了。
《新英格蘭醫學雜志》發表過一篇有關 ACOS 的綜述，作者明確提出，將 ACOS 視為一個疾病實體的危險性在于可能會模糊哮喘和慢阻肺兩者之間的界限，并且會導致過度治療，特別是 ICS 使用過度[31]。
奧卡姆一生寫下了大量的著作，但是最著名的只有八個字：“如無必要，勿增實體”。說得更明白，就是如果沒有必要就不需要增加事物實際存在的含量。其本意就是只需承認一個確實存在的東西，凡是干擾這一具體存在的、空洞的、無用的概念都是累贅和廢話，則應一律取消。科學的本質在于求真，其最高境界是最大化的簡明、簡潔，而不是把一個簡單的事物搞得十分復雜和繁瑣。
近年來在臨床醫學領域內有一種傾向，就是有越來越多的所謂重疊綜合征，在風濕病學中就有多種重疊綜合征，呼吸病學中的重疊綜合征就更多了。1995 年美國胸科學會在首次頒布的慢阻肺指南中對哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢阻肺、氣道阻塞進行定義時畫了三個圈，三個圈相交共產生四種交叉或重疊[32]。既然可以提出 ACOS，那么慢阻肺中的慢性支氣管炎與肺氣腫同時存在也可稱為一種重疊綜合征。同理，慢阻肺與支氣管擴張同時存在，慢阻肺與胃食管反流同時存在均可成為重疊綜合征，如此下去，沒完沒了，只會增加許多不必要的麻煩，并無實際益處。
現代醫學發展歷程中大多提倡加法，新的知識、技術、方法越來越多，醫生的負擔越來越重，這些重疊綜合征的提出進一步加重他們的負擔，這一定好嗎？為什么不可以實行減法，嘗試減掉繁瑣的、過時的，甚至已經被實踐證明沒用的東西呢？
目前，國際通用的 ICD-10 編碼是通過疾病分類法將各科疾病予以系統分類，使病案中的原始信息按不同的用途加工成可被利用的信息，其功能除了用于醫療工作外，還有助于醫師的教學和臨床研究、醫療資源利用評價、流行病學研究、醫療保險及衛生主管部門施政時參考。對疾病的正確認識是編碼的基礎，擴展編碼應謹慎，以保證符合疾病分類的科學性、準確性、完整性、適用性和可操作性的要求。醫學是一門不斷發展的科學，隨著研究手段的不斷改進，人們對于疾病的了解也將不斷深入。而疾病分類是一個基于人們對于現有疾病的認識所建立的分類體系。隨著人們對于疾病認識的提高，相應疾病在分類體系中的歸類也應發生改變。但在現有的疾病分類法中，ACOS 可能無法獲得一個科學和準確的疾病編碼。
關于綜合征問題，仔細查閱一下醫學辭典就會發現，“over”一詞本身就有重疊、過多之意。另外，ACOS 中“syndrome”用得也不準確。目前人們對于綜合征的解釋是由多種不同原因，通過相同或相似的發病機制并最終出現相同的癥候群，比如“急性呼吸窘迫綜合征”“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”等。但 ACOS 根本不屬于這種情況，因為無論是慢阻肺還是哮喘，其病因基本清楚，發病機制也比較明確。鑒于此，2017 年版 GINA 將“ACOS”中的“S”去掉變成“ACO”[23]，其實這樣更顯得有些不倫不類。
2019 年筆者在專著——《慢性阻塞性肺疾病 何權瀛 2019 觀點》一書中再次系統重申了上述觀點[33]。總之，筆者認為在慢阻肺或哮喘防控體系中再增加一個重疊綜合征實在沒有實際意義，只會增加許多負擔并造成混亂現象。
2019 年中華醫學雜志編輯部依據百家爭鳴的原則大度地發表了筆者的一篇述評，“對慢性阻塞性肺疾病若干問題的思考”[34]，在該文章中筆者談到 ACOS 問題，并重申了以前的觀點。
3 不了了之的結局
2019 年底 2020 年版 GOLD 正式發布，在其前言中兩位主席明確地提出今后我們不再使用 ACO 這一名稱，相應地強調哮喘和慢阻肺是兩種不同的疾病，盡管它們可能具有某些共同的特征和臨床特點[27]。據初步文獻檢索，自 2014 年初至 2019 年國外發表的有關 ACOS 文獻共有 861 篇，同期國內發表的同類文獻共 390 篇。現在 GOLD 主席在 GOLD 的前言中就這么輕描淡寫地說了一句不痛不癢的話。從提出 ACOS 到現在，風生水起，好不熱鬧，到如今只剩一地雞毛，這叫什么事呀！難道現在才知道哮喘和慢阻肺是兩種不同的疾病嗎？5 年間兜兜轉轉又回到了原點，這又算這么一回事？這事提醒我們在提出新概念時，務必本著科學謹慎、有利于學科發展的態度。