引用本文： 劉鋼, 胡少華, 段宗浩, 徐鳳玲, 夏敏, 倪秀梅. 多學科協作模式下早期分級呼吸重癥康復訓練應用于機械通氣患者效果研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(4): 254-260. doi: 10.7507/1671-6205.202011068 復制
呼吸重癥康復是在整體評估的基礎上針對呼吸重癥患者制定個性化干預方案，包括運動、教育、行為改變等，旨在促進其生理、心理康復，提高生存質量。機械通氣可有效改善呼吸重癥患者缺氧癥狀，提高其氧合功能，但長期機械通氣會導致較多并發癥，如呼吸機相關性肺炎（VAP）、重癥加強治療病房（ICU）獲得性衰弱、軀體功能障礙等[1-2]，其中 VAP 發病率及病死率較高，已成為當今社會重要的醫療衛生及社會經濟問題[3]。實施呼吸重癥康復訓練可增強呼吸肌肌力，改善呼吸功能，提高撤機成功率，降低 VAP 發生率，縮短機械通氣及 ICU 住院時間[4-6]。目前，國內外呼吸重癥康復訓練主要包括咳嗽訓練、呼吸肌訓練、體位管理、主被動肢體活動訓練等[7-9]，但針對機械通氣患者存在康復形式單一、以主被動肢體活動訓練方式為主、康復起始時間較晚、缺乏個性化評價指標及康復流程等問題[10]。早期分級呼吸重癥康復訓練是基于整體評估并結合多學科方式及時有效地采取個體化康復策略，具有科學、規范、合理等特點，旨在為患者提供個性化、系統化、全面化康復方案。本研究在多學科協作基礎上充分評估患者病情，制定早期、綜合、分級干預方案，實施針對性康復訓練，探討機械通氣患者開展早期分級呼吸重癥康復訓練的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2019 年 6 月 3 日至 2020 年 3 月 31 日入住安徽醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科并采用機械通氣治療的患者，共計 236 例，采用隨機數字表法分為觀察組及對照組，每組各 118 例。觀察組于早期（接受有創機械通氣 24 h 內[11]）至患者成功撤離呼吸機 48 h 之間實施分級呼吸重癥康復訓練，對照組采取常規康復訓練。本研究獲安徽醫科大學第一附屬醫院臨床醫學研究倫理委員會審核批準（快-安醫一附院倫審-P2020-12-31）。
1.1.1 納入標準
① 年齡≥18 歲；② 接受有創機械通氣>24 h，吸入氧濃度≤60%，呼氣末正壓≤8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；③ 心率 40～120 次/min，收縮壓 90～160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓 60～110 mm Hg；④ 多巴胺≤10 μg·kg–1·min–1或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1 μg·kg–1·min–1；⑤ 呼吸頻率 8～35 次/min，血氧飽和度≥90%；⑥ Richmond 躁動鎮靜評分（RASS）[12]：–3～2 分。
1.1.2 排除標準
① 有創機械通氣<48 h；② 急性冠脈綜合征、致命性心律失常；③ 妊娠；④ 神經肌肉病變；⑤ 運動功能障礙；⑥ 心肺復蘇術后；⑦ 氣胸未治療；⑧ 精神疾病；⑨ 不穩定骨折未行手術治療。
1.2 方法
1.2.1 對照組
病情穩定后實施常規呼吸康復治療至患者成功撤離呼吸機 48 h。① 體位管理：床頭抬高 30°～40°，翻身叩背 1 次/2 h；② 振動排痰每天 2 次，每次 10 min，振動頻率 30～50 Hz；③ 保持氣囊壓力 25～30 cm H2O，按需吸痰或纖維支氣管鏡吸痰；④ 雙下肢壓力梯度治療 2 次/d，每次 30 min；⑤ 每日喚醒、撤機篩查和自主呼吸試驗；⑥ 實施肌肉按摩、前屈、后伸、內收、外展等主被動四肢關節活動，每天 2～3 次，每次 20～30 min；⑦ 對患者及家屬進行心理疏導，觀察患者情緒變化，保證患者充足睡眠；⑧ VAP 集束化管理：嚴格執行手衛生、按需吸痰、監測人工氣囊壓力 25～30 cm H2O、及時傾倒呼吸機冷凝水、預防誤吸；⑨ 鎮痛鎮靜：實施目標導向性鎮痛鎮靜策略，保證 ICU 治療順利進行；⑩ 營養支持：依據患者病情選擇腸內或腸外營養支持，選擇科學營養支持方案，做好營養管護理；? 心理支持：告知患者康復意義及注意事項，采用合適的心理支持方式，提高患者康復信心[13]。
1.2.2 觀察組
觀察組在對照組基礎上于機械通氣 24 h 內開展早期分級呼吸重癥康復訓練至患者成功撤離呼吸機 48 h。主要包括構建多學科康復團隊、評估分級、三級康復策略、制定康復流程等內容。
1.2.2.1 構建多學科康復團隊
由 ICU、康復醫學科、醫學心理科、營養膳食科組成多學科康復團隊，包括 ICU 主任、護士長各 1 名，ICU 醫師 3 名、呼吸治療師 2 名，康復治療師 2 名，通過全國重癥超聲培訓專科護士 1 名，ICU 專職護士 5 名，心理咨詢師和營養師各 1 名。ICU 主任負責監督研究實施；ICU 護士長負責聯絡團隊成員、協調團隊工作；ICU 醫生負責疾病診治、患者評估、開具康復醫囑；呼吸治療師負責人工氣道管理、機械通氣參數調整及撤機；康復治療師和 ICU 專職護士緊密合作，動態評估患者康復效果、完成康復訓練；重癥超聲專科護士負責床邊膈肌超聲監測。
1.2.2.2 評估分級
分為三級，分別給予一級康復策略（被動訓練）、二級康復策略（主動訓練）和三級康復策略（主動訓練，在二級康復基礎上）。一級康復策略：患者昏迷或正在應用鎮靜肌松劑且 RASS 評分<–1 分；或氧合指數≤100 mm Hg；或肌力 0～1 級。二級康復策略：易喚醒聽從指令或正在應用鎮靜肌松劑 –1 分≤RASS 評分≤+1 分；且 100 mm Hg<氧合指數≤200 mm Hg、肌力 2～3 級。三級康復策略：清醒或正在應用鎮靜肌松劑 RASS 評分=0 分；且氧合指數>200 mm Hg、肌力 4～5 級。
1.2.2.3 三級康復策略
（1）一級康復策略：① ICU 專職護士負責體位管理：床頭角度 30°～40°。② 呼吸治療師負責實施肺復張：采用持續氣道正壓（CPAP）法，保持 20～40 s 后改為原先模式，2 min 后再進行下一輪肺復張；CPAP 值每 5 cm H2O 遞增，達到 40 cm H2O 為 1 次肺復張結束；每 8 h 實施 1 次。③ 康復治療師和 ICU 專職護士負責關節活動度訓練：前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋，每個動作重復 5 次，每次 5 min，2 次/d。
（2）二級康復策略：① ICU 專職護士協助患者半臥位或坐位，每天 2 次，每次 30 min。② 呼吸治療師負責機械通氣參數調整：將壓力觸發值由 2 cm H2O 逐漸增加到 10 cm H2O，不斷增加觸發難度，以鍛煉膈肌收縮強度。③ ICU 專職護士負責呼吸肌訓練：腹式呼吸訓練 2 次/d，5 min/次。④ 康復治療師負責肢體運動訓練。上肢運動訓練：a. 擴胸運動 2 次/d，10 min/次；b. 握力訓練：應用握力器進行前臂伸肌群和屈肌群訓練，10 min/次，2 次/d。下肢運動訓練：a. 直腿抬高：下肢保持伸直抬起，然后緩慢放下，2 次/d，5 min/次；b. 橋式運動：患者仰臥位，用力將臀部抬至最高處，保持 3～5 s 后放下，5 min/次，2 次/d。
（3）三級康復策略：① 呼吸治療師負責患者脫機訓練：呼吸平穩后選擇自主呼吸模式，并逐漸降低支持水平，從 15 cm H2O 下調至 6 cm H2O 自主呼吸試驗通過為止，以增強膈肌強度和耐力。② ICU 專職護士負責呼吸肌訓練：控制性深呼吸：深吸氣 3～5 s，屏氣 3 s，后緩慢呼氣 3～5 s，重復 10 min/次，2 次/d。③ 康復治療師負責肢體運動訓練。上肢運動訓練：應用拉力器進行胸大肌和肱二頭肌肌力訓練，10～20 min/次，4 次/d；下肢運動訓練：床上腳踏車運動，2 次/d，15 min/次。④ 康復治療師、呼吸治療師、ICU 專職護士共同協助患者實施轉移訓練：首先進行床邊坐位訓練，每天 2 次，每次 5 min；無不適后攜帶呼吸機進行床下站立訓練，每天 2 次，每次 10～20 min；再進行原地踏步訓練，每天 2 次，每次 5～10 min；最后攜帶轉運呼吸機、轉運氧氣筒、自制助行器（實用新型專利，專利號：201820731381.4）進行床邊移步及步行訓練，每天 2 次，每次 5～20 min，根據個體情況調整訓練時間及強度。
1.2.2.4 制定康復流程
評估患者合作能力[14]，在多學科團隊合作下針對呼吸重癥患者制定康復流程，見圖 1。
圖1
多學科協作模式下早期分級呼吸重癥康復流程圖
1.2.3 觀察指標
1.2.3.1 病情嚴重程度
① 急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）：患者預后評價指標，分值越高表示病情越重，最高 71 分[15]；② 臨床肺部感染評分（CPIS）：由 Pugin 等[16]提出用以評價患者肺部感染嚴重程度，得分越高病情越重；③ 氧合指數：動脈氧分壓除以吸入氧濃度，反映機體氧和功能的重要指標；④ VAP：建立人工氣道使用呼吸機 48 h 后或拔管 48 h 內獲得的肺炎；⑤ 撤機成功率：撤機后 48 h 內不需要繼續使用呼吸機的患者所占比例。
1.2.3.2 呼吸功能
① 最大吸氣負壓（MIP）：是在氣道關閉狀態下強行吸氣時產生的最大壓力值，用于判斷患者膈肌收縮強度。② 咳嗽峰流速（PEF）：咳嗽時最大氣流速，用于判斷呼氣肌群收縮強度，預測撤機成功率的呼吸力學指標。③ 超聲指標：與呼吸功能直接相關，預測患者撤機風險的敏感性指標。由呼吸治療師對符合撤機條件的患者進行自主呼吸試驗 30 min，撤機前由不參與研究的重癥超聲專科護士進行膈肌超聲測量，包括膈肌位移（DE）和膈肌增厚分數（DTF）。DE：使用 2 MHz～5 MHz 超聲探頭，在 M 超聲模式下，于腋前、中線 8～10 肋找到膈肌，取樣線與膈肌垂直，截取超聲二維圖像膈肌運動幅度最大處為 DE（圖 2）。DTF：使用 6 MHz～13 MHz 的高頻探頭，置于右側腋中線第 8～10 肋找到膈肌，胸膜和腹膜中間無回聲區域為膈肌，測量吸氣末和呼氣末膈肌厚度，計算 DTF（圖 3）。DTF=（吸氣末-呼氣末膈肌厚度）／呼氣末膈肌厚度×100%。
圖2
超聲檢查像
從基線到曲線最高點（兩 A 點之間）的垂直距離為 DE。
圖3
超聲檢查像
兩 A 點之間垂直距離為吸氣末膈肌厚度；兩 B 點之間垂直距離為呼氣末膈肌厚度。
1.2.3.3 其他
① 機械通氣時間：患者從機械通氣開始至結束時間；② ICU 住院時間：患者從轉入到轉出 ICU 時間。
1.3 統計學方法
采用 EpiData 3.1 數據錄入，SPSS 23.0 統計分析。呈正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）進行統計描述，采用獨立樣本 t 檢驗進行統計檢驗；非正態分布采用 Z 檢驗；計數采用 χ2 檢驗；重復測量資料采用雙向分類重復測量方差分析。使用 Mauchly 法對資料性質進行檢驗，不符合球對稱檢驗則采用 Greenhouse-Geisser 值。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
共 236 例患者入選，觀察組和對照組各 118 例，兩組患者一般資料差異均無統計學意義（P>0.05）。結果見表 1。
表1
兩組一般資料比較［（
）/例（%）］
2.2 兩組患者 PEF、MIP、氧合指數比較
雙向分類重復測量方差分析結果顯示，兩組患者第 1、3、5、7、9 天 PEE、MIP、氧合指數比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且干預主效應與時間主效應之間存在交互作用（P<0.05）。結果見表 2。
表2
兩組 PEF、MIP、氧合指數指標比較（
）
2.3 兩組患者 APACHEⅡ、CPIS 評分比較
雙向分類重復測量方差分析法結果顯示，兩組患者第 1、7、14 天 APACHEⅡ、CPIS 評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且干預主效應與時間主效應之間存在交互作用（P<0.05）。結果見表 3。
表3
兩組 APACHEⅡ、CPIS 指標比較（
）
2.4 兩組患者 DE、DTF、ICU 住院時間、VAP 發生率、撤機成功率指標比較
觀察組 DE、DTF、ICU 住院時間、VAP 發生率、撤機成功率較對照組變化差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表 4。
表4
兩組 DE、DTF、ICU 住院時間、VAP 發生率、撤機成功率指標比較［（
）/秩均值/例（%）］
3 討論
伴隨著醫療技術水平進步，在呼吸重癥患者生存率提升的同時幫助其盡早撤離呼吸機、改善生存質量，已成為患者機械通氣期間關注的重點。呼吸重癥患者呼吸功能低下、病情復雜多變，單一的呼吸康復措施較難滿足患者個體化需求，同時全面評估是開展呼吸康復訓練的前提[17]。本研究在多學科團隊協助下充分評估患者病情，早期實施分級康復訓練，動態評估康復效果，并及時調整康復策略。研究結果顯示多學科協作模式下早期分級呼吸重癥康復訓練有助于緩解呼吸重癥患者病情，改善呼吸功能，縮短住院時間，減少 VAP 發生率，提高撤機成功率。
3.1 對膈肌功能的影響
膈肌是人體最主要呼吸肌，研究指出機械通氣時間>48 h 的患者膈肌厚度每天下降 6%，機械通氣時間與膈肌萎縮程度呈正相關，隨著通氣時間延長，膈肌收縮強度和耐力均呈下降趨勢[18]。在膈肌功能監測方式中，床旁超聲因其實時、便利、無輻射、可重復性高等特點愈發被臨床實踐認可[19]，DE 和 DTF 指標不僅可以驗證康復效果，而且對預測撤機成功率具有很高的敏感性[20]。Magalhes 等[21]建議使用床旁超聲跟蹤患者膈肌變化，實施針對性早期康復活動可有效延緩膈肌衰弱，提高撤機成功率。本研究結果顯示采用多學科協作模式下早期分級呼吸重癥康復訓練對 DE、DTF 改變有統計學意義（P<0.05），與 Magalhes 等[21]的研究結果一致。在本研究二、三級康復策略中，除使用常規呼吸訓練方法的同時增加了呼吸治療師精細化調整呼吸機參數，通過漸進式下調呼吸機壓力支持水平，可逐漸增強膈肌活動強度；不斷增加呼吸機吸氣觸發靈敏度、增加觸發閾值，可以提升膈肌收縮強度，進一步提升患者膈肌位移和膈肌厚度，從而有效改善呼吸重癥患者的呼吸功能。
3.2 對撤機成功率的影響
機械通氣患者常合并呼吸道感染，導致呼吸道分泌物增加，撤離呼吸機后患者能否咳出氣道分泌物是決定撤機成功與否關鍵。研究表明 PEF 和 MIP 可有效預測機械通氣患者撤機成功率[22]。PEF 是機械通氣患者氣道保護能力重要體現，直接反映患者咳嗽功能，PEF 越高撤機成功率越高，反之撤機成功率越低。人體主要呼氣肌群為肋間內肌和腹壁肌，本研究二級康復策略中，呼氣肌群訓練主要通過擴胸訓練及握力訓練增加肋間肌肌力；直腿抬高及橋式運動訓練增加腹壁肌肌力，取得良好效果，且 PEF 的變化與時間因素存在交互作用。MIP 是指患者氣道阻斷后用力吸氣所產生的氣道內負壓，用以評估吸氣肌肌力。吸氣肌包括膈肌和肋間外肌，當二者收縮能力下降時，患者胸廓擴張度下降，潮氣量減少，加重呼吸困難。本研究二級、三級康復策略中對患者實施漸進式呼吸訓練及上肢運動訓練，提高膈肌及肋間外肌收縮力，逐漸增加 MIP，有利于提升患者肺泡通氣量，改善呼吸功能，與陳虹錚等[23]、鄧娜等[24]研究結果一致。本研究表明早期呼吸重癥康復訓練可以提高患者 MIP 及 PEF，便于預測患者撤機成功率。研究采用美敦力 PB840 呼吸機內置流量和壓力傳感器，測量 PEF、MIP 簡單易行，無需額外使用其他工具增加患者醫療費用，測量結果客觀、有效。
3.3 對氧合指數、ICU 住院時間的影響
機械通氣患者因體位因素可造成通氣/血流比失調，平臥位時氣體更容易進入上肺區，通氣效果優于下肺區，造成“反生理”肺泡通氣模式，是導致患者下肺區不張、低氧血癥的原因之一，進一步加重機械通氣患者高濃度氧療需求，降低氧合指數，導致 ICU 住院時間延長[25]。近年來，機械通氣患者應用肺復張策略糾正低氧血癥得到臨床重視和探索。由于中晚期肺組織纖維化形成，肺復張效果有限，所以呼吸重癥患者應早期實施肺復張。本研究一級康復策略中采用 CPAP 法實施肺復張，通過增加肺泡內壓力，促進可復性、重力依賴區陷閉肺泡復張，增加有效肺容積，改善胸肺順應性。并反復實施肺復張確保肺泡復張效果，糾正低氧血癥，提高氧合指數，減少 ICU 住院時間。
3.4 對 VAP 發生率的影響
長時間機械通氣會導致患者口咽分泌物蓄積，口咽定植菌增加，且 ICU 患者由于治療需要，多數處于鎮靜、制動狀態，易形成墜積性肺炎，導致排痰障礙、VAP 的發生，影響患者預后。多項研究證明，正常成年人臥床休息 28 d，小腿質量會降低 0.4 kg，伸展力度降低 23%，機械通氣患者長期臥床不進行主動活動，會出現骨骼肌萎縮、肌無力的情況[26-28]。本研究采用振動排痰、呼吸訓練等方式進行氣道廓清，監測氣囊壓力防止患者誤吸，預防肺部感染。患者在不脫離呼吸機、確保安全前提下，使用轉運氧氣筒、呼吸機、監護儀和助行器進行床邊轉移訓練，可以有效增加患者呼吸肌群活動耐力和強度，使患者呼吸做功能力不斷增加，對改善患者心肺功能及提高疾病預后有非常重要價值。同時，有研究指出體位管理還可使患者保持坐位及站立位訓練，減少誤吸、反流等風險[9]，從而有效減少 VAP 發生，與本研究結果一致。
3.5 對 CPIS、APACHEⅡ評分的影響
CPIS、APACHEⅡ評分主要用于評估肺部感染嚴重程度及判斷疾病預后。本研究結果顯示，早期分級呼吸重癥康復訓練可以改善患者疾病嚴重程度，觀察組 CPIS 評分和 APACHEⅡ評分均顯著低于對照組，與 Fadiloglu 等[29]的研究結果相似。分析原因：① 基于分級康復理念、早期開展呼吸重癥康復訓練，可以漸進式提升患者各方面機能。② 呼吸重癥康復訓練可減少 VAP 發生，對患者預后影響有積極效應。③ 三級康復策略中一級康復策略側重于體位管理、氣道廓清、肺復張，有利于幫助患者清除氣道分泌物，加強肺部感染的預防，肢體被動關節活動度訓練可以有效預防肌肉萎縮，保持四肢肌力；二級康復策略側重于訓練患者呼吸肌群及上下肢肌力，有利于改善患者呼吸功能及呼吸力學狀態；三級康復策略側重于轉移訓練和全身運動訓練，有利于改善患者心肺功能，促進患者早期康復、改善預后。
綜上，本研究構建的多學科協作模式下早期分級呼吸重癥康復訓練對改善機械通氣患者呼吸功能、緩解疾病嚴重程度等方面效果明顯，具有可行性。但在臨床實踐中，由于學科之間缺乏交流，康復、治療、護理存在一定的沖突，未來仍需增加觀察時間、更多樣本驗證本研究。同時，在后期研究中將進一步驗證多學科協作模式下早期分級呼吸重癥康復訓練對機械通氣患者預后的長期效果。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
呼吸重癥康復是在整體評估的基礎上針對呼吸重癥患者制定個性化干預方案，包括運動、教育、行為改變等，旨在促進其生理、心理康復，提高生存質量。機械通氣可有效改善呼吸重癥患者缺氧癥狀，提高其氧合功能，但長期機械通氣會導致較多并發癥，如呼吸機相關性肺炎（VAP）、重癥加強治療病房（ICU）獲得性衰弱、軀體功能障礙等[1-2]，其中 VAP 發病率及病死率較高，已成為當今社會重要的醫療衛生及社會經濟問題[3]。實施呼吸重癥康復訓練可增強呼吸肌肌力，改善呼吸功能，提高撤機成功率，降低 VAP 發生率，縮短機械通氣及 ICU 住院時間[4-6]。目前，國內外呼吸重癥康復訓練主要包括咳嗽訓練、呼吸肌訓練、體位管理、主被動肢體活動訓練等[7-9]，但針對機械通氣患者存在康復形式單一、以主被動肢體活動訓練方式為主、康復起始時間較晚、缺乏個性化評價指標及康復流程等問題[10]。早期分級呼吸重癥康復訓練是基于整體評估并結合多學科方式及時有效地采取個體化康復策略，具有科學、規范、合理等特點，旨在為患者提供個性化、系統化、全面化康復方案。本研究在多學科協作基礎上充分評估患者病情，制定早期、綜合、分級干預方案，實施針對性康復訓練，探討機械通氣患者開展早期分級呼吸重癥康復訓練的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2019 年 6 月 3 日至 2020 年 3 月 31 日入住安徽醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科并采用機械通氣治療的患者，共計 236 例，采用隨機數字表法分為觀察組及對照組，每組各 118 例。觀察組于早期（接受有創機械通氣 24 h 內[11]）至患者成功撤離呼吸機 48 h 之間實施分級呼吸重癥康復訓練，對照組采取常規康復訓練。本研究獲安徽醫科大學第一附屬醫院臨床醫學研究倫理委員會審核批準（快-安醫一附院倫審-P2020-12-31）。
1.1.1 納入標準
① 年齡≥18 歲；② 接受有創機械通氣>24 h，吸入氧濃度≤60%，呼氣末正壓≤8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；③ 心率 40～120 次/min，收縮壓 90～160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓 60～110 mm Hg；④ 多巴胺≤10 μg·kg–1·min–1或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1 μg·kg–1·min–1；⑤ 呼吸頻率 8～35 次/min，血氧飽和度≥90%；⑥ Richmond 躁動鎮靜評分（RASS）[12]：–3～2 分。
1.1.2 排除標準
① 有創機械通氣<48 h；② 急性冠脈綜合征、致命性心律失常；③ 妊娠；④ 神經肌肉病變；⑤ 運動功能障礙；⑥ 心肺復蘇術后；⑦ 氣胸未治療；⑧ 精神疾病；⑨ 不穩定骨折未行手術治療。
1.2 方法
1.2.1 對照組
病情穩定后實施常規呼吸康復治療至患者成功撤離呼吸機 48 h。① 體位管理：床頭抬高 30°～40°，翻身叩背 1 次/2 h；② 振動排痰每天 2 次，每次 10 min，振動頻率 30～50 Hz；③ 保持氣囊壓力 25～30 cm H2O，按需吸痰或纖維支氣管鏡吸痰；④ 雙下肢壓力梯度治療 2 次/d，每次 30 min；⑤ 每日喚醒、撤機篩查和自主呼吸試驗；⑥ 實施肌肉按摩、前屈、后伸、內收、外展等主被動四肢關節活動，每天 2～3 次，每次 20～30 min；⑦ 對患者及家屬進行心理疏導，觀察患者情緒變化，保證患者充足睡眠；⑧ VAP 集束化管理：嚴格執行手衛生、按需吸痰、監測人工氣囊壓力 25～30 cm H2O、及時傾倒呼吸機冷凝水、預防誤吸；⑨ 鎮痛鎮靜：實施目標導向性鎮痛鎮靜策略，保證 ICU 治療順利進行；⑩ 營養支持：依據患者病情選擇腸內或腸外營養支持，選擇科學營養支持方案，做好營養管護理；? 心理支持：告知患者康復意義及注意事項，采用合適的心理支持方式，提高患者康復信心[13]。
1.2.2 觀察組
觀察組在對照組基礎上于機械通氣 24 h 內開展早期分級呼吸重癥康復訓練至患者成功撤離呼吸機 48 h。主要包括構建多學科康復團隊、評估分級、三級康復策略、制定康復流程等內容。
1.2.2.1 構建多學科康復團隊
由 ICU、康復醫學科、醫學心理科、營養膳食科組成多學科康復團隊，包括 ICU 主任、護士長各 1 名，ICU 醫師 3 名、呼吸治療師 2 名，康復治療師 2 名，通過全國重癥超聲培訓專科護士 1 名，ICU 專職護士 5 名，心理咨詢師和營養師各 1 名。ICU 主任負責監督研究實施；ICU 護士長負責聯絡團隊成員、協調團隊工作；ICU 醫生負責疾病診治、患者評估、開具康復醫囑；呼吸治療師負責人工氣道管理、機械通氣參數調整及撤機；康復治療師和 ICU 專職護士緊密合作，動態評估患者康復效果、完成康復訓練；重癥超聲專科護士負責床邊膈肌超聲監測。
1.2.2.2 評估分級
分為三級，分別給予一級康復策略（被動訓練）、二級康復策略（主動訓練）和三級康復策略（主動訓練，在二級康復基礎上）。一級康復策略：患者昏迷或正在應用鎮靜肌松劑且 RASS 評分<–1 分；或氧合指數≤100 mm Hg；或肌力 0～1 級。二級康復策略：易喚醒聽從指令或正在應用鎮靜肌松劑 –1 分≤RASS 評分≤+1 分；且 100 mm Hg<氧合指數≤200 mm Hg、肌力 2～3 級。三級康復策略：清醒或正在應用鎮靜肌松劑 RASS 評分=0 分；且氧合指數>200 mm Hg、肌力 4～5 級。
1.2.2.3 三級康復策略
（1）一級康復策略：① ICU 專職護士負責體位管理：床頭角度 30°～40°。② 呼吸治療師負責實施肺復張：采用持續氣道正壓（CPAP）法，保持 20～40 s 后改為原先模式，2 min 后再進行下一輪肺復張；CPAP 值每 5 cm H2O 遞增，達到 40 cm H2O 為 1 次肺復張結束；每 8 h 實施 1 次。③ 康復治療師和 ICU 專職護士負責關節活動度訓練：前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋，每個動作重復 5 次，每次 5 min，2 次/d。
（2）二級康復策略：① ICU 專職護士協助患者半臥位或坐位，每天 2 次，每次 30 min。② 呼吸治療師負責機械通氣參數調整：將壓力觸發值由 2 cm H2O 逐漸增加到 10 cm H2O，不斷增加觸發難度，以鍛煉膈肌收縮強度。③ ICU 專職護士負責呼吸肌訓練：腹式呼吸訓練 2 次/d，5 min/次。④ 康復治療師負責肢體運動訓練。上肢運動訓練：a. 擴胸運動 2 次/d，10 min/次；b. 握力訓練：應用握力器進行前臂伸肌群和屈肌群訓練，10 min/次，2 次/d。下肢運動訓練：a. 直腿抬高：下肢保持伸直抬起，然后緩慢放下，2 次/d，5 min/次；b. 橋式運動：患者仰臥位，用力將臀部抬至最高處，保持 3～5 s 后放下，5 min/次，2 次/d。
（3）三級康復策略：① 呼吸治療師負責患者脫機訓練：呼吸平穩后選擇自主呼吸模式，并逐漸降低支持水平，從 15 cm H2O 下調至 6 cm H2O 自主呼吸試驗通過為止，以增強膈肌強度和耐力。② ICU 專職護士負責呼吸肌訓練：控制性深呼吸：深吸氣 3～5 s，屏氣 3 s，后緩慢呼氣 3～5 s，重復 10 min/次，2 次/d。③ 康復治療師負責肢體運動訓練。上肢運動訓練：應用拉力器進行胸大肌和肱二頭肌肌力訓練，10～20 min/次，4 次/d；下肢運動訓練：床上腳踏車運動，2 次/d，15 min/次。④ 康復治療師、呼吸治療師、ICU 專職護士共同協助患者實施轉移訓練：首先進行床邊坐位訓練，每天 2 次，每次 5 min；無不適后攜帶呼吸機進行床下站立訓練，每天 2 次，每次 10～20 min；再進行原地踏步訓練，每天 2 次，每次 5～10 min；最后攜帶轉運呼吸機、轉運氧氣筒、自制助行器（實用新型專利，專利號：201820731381.4）進行床邊移步及步行訓練，每天 2 次，每次 5～20 min，根據個體情況調整訓練時間及強度。
1.2.2.4 制定康復流程
評估患者合作能力[14]，在多學科團隊合作下針對呼吸重癥患者制定康復流程，見圖 1。
圖1
多學科協作模式下早期分級呼吸重癥康復流程圖
1.2.3 觀察指標
1.2.3.1 病情嚴重程度
① 急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）：患者預后評價指標，分值越高表示病情越重，最高 71 分[15]；② 臨床肺部感染評分（CPIS）：由 Pugin 等[16]提出用以評價患者肺部感染嚴重程度，得分越高病情越重；③ 氧合指數：動脈氧分壓除以吸入氧濃度，反映機體氧和功能的重要指標；④ VAP：建立人工氣道使用呼吸機 48 h 后或拔管 48 h 內獲得的肺炎；⑤ 撤機成功率：撤機后 48 h 內不需要繼續使用呼吸機的患者所占比例。
1.2.3.2 呼吸功能
① 最大吸氣負壓（MIP）：是在氣道關閉狀態下強行吸氣時產生的最大壓力值，用于判斷患者膈肌收縮強度。② 咳嗽峰流速（PEF）：咳嗽時最大氣流速，用于判斷呼氣肌群收縮強度，預測撤機成功率的呼吸力學指標。③ 超聲指標：與呼吸功能直接相關，預測患者撤機風險的敏感性指標。由呼吸治療師對符合撤機條件的患者進行自主呼吸試驗 30 min，撤機前由不參與研究的重癥超聲專科護士進行膈肌超聲測量，包括膈肌位移（DE）和膈肌增厚分數（DTF）。DE：使用 2 MHz～5 MHz 超聲探頭，在 M 超聲模式下，于腋前、中線 8～10 肋找到膈肌，取樣線與膈肌垂直，截取超聲二維圖像膈肌運動幅度最大處為 DE（圖 2）。DTF：使用 6 MHz～13 MHz 的高頻探頭，置于右側腋中線第 8～10 肋找到膈肌，胸膜和腹膜中間無回聲區域為膈肌，測量吸氣末和呼氣末膈肌厚度，計算 DTF（圖 3）。DTF=（吸氣末-呼氣末膈肌厚度）／呼氣末膈肌厚度×100%。
圖2
超聲檢查像
從基線到曲線最高點（兩 A 點之間）的垂直距離為 DE。
圖3
超聲檢查像
兩 A 點之間垂直距離為吸氣末膈肌厚度；兩 B 點之間垂直距離為呼氣末膈肌厚度。
1.2.3.3 其他
① 機械通氣時間：患者從機械通氣開始至結束時間；② ICU 住院時間：患者從轉入到轉出 ICU 時間。
1.3 統計學方法
采用 EpiData 3.1 數據錄入，SPSS 23.0 統計分析。呈正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）進行統計描述，采用獨立樣本 t 檢驗進行統計檢驗；非正態分布采用 Z 檢驗；計數采用 χ2 檢驗；重復測量資料采用雙向分類重復測量方差分析。使用 Mauchly 法對資料性質進行檢驗，不符合球對稱檢驗則采用 Greenhouse-Geisser 值。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
共 236 例患者入選，觀察組和對照組各 118 例，兩組患者一般資料差異均無統計學意義（P>0.05）。結果見表 1。
表1
兩組一般資料比較［（）/例（%）］
2.2 兩組患者 PEF、MIP、氧合指數比較
雙向分類重復測量方差分析結果顯示，兩組患者第 1、3、5、7、9 天 PEE、MIP、氧合指數比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且干預主效應與時間主效應之間存在交互作用（P<0.05）。結果見表 2。
表2
兩組 PEF、MIP、氧合指數指標比較（）
2.3 兩組患者 APACHEⅡ、CPIS 評分比較
雙向分類重復測量方差分析法結果顯示，兩組患者第 1、7、14 天 APACHEⅡ、CPIS 評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且干預主效應與時間主效應之間存在交互作用（P<0.05）。結果見表 3。
表3
兩組 APACHEⅡ、CPIS 指標比較（）
2.4 兩組患者 DE、DTF、ICU 住院時間、VAP 發生率、撤機成功率指標比較
觀察組 DE、DTF、ICU 住院時間、VAP 發生率、撤機成功率較對照組變化差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表 4。
表4
兩組 DE、DTF、ICU 住院時間、VAP 發生率、撤機成功率指標比較［（）/秩均值/例（%）］
3 討論
伴隨著醫療技術水平進步，在呼吸重癥患者生存率提升的同時幫助其盡早撤離呼吸機、改善生存質量，已成為患者機械通氣期間關注的重點。呼吸重癥患者呼吸功能低下、病情復雜多變，單一的呼吸康復措施較難滿足患者個體化需求，同時全面評估是開展呼吸康復訓練的前提[17]。本研究在多學科團隊協助下充分評估患者病情，早期實施分級康復訓練，動態評估康復效果，并及時調整康復策略。研究結果顯示多學科協作模式下早期分級呼吸重癥康復訓練有助于緩解呼吸重癥患者病情，改善呼吸功能，縮短住院時間，減少 VAP 發生率，提高撤機成功率。
3.1 對膈肌功能的影響
膈肌是人體最主要呼吸肌，研究指出機械通氣時間>48 h 的患者膈肌厚度每天下降 6%，機械通氣時間與膈肌萎縮程度呈正相關，隨著通氣時間延長，膈肌收縮強度和耐力均呈下降趨勢[18]。在膈肌功能監測方式中，床旁超聲因其實時、便利、無輻射、可重復性高等特點愈發被臨床實踐認可[19]，DE 和 DTF 指標不僅可以驗證康復效果，而且對預測撤機成功率具有很高的敏感性[20]。Magalhes 等[21]建議使用床旁超聲跟蹤患者膈肌變化，實施針對性早期康復活動可有效延緩膈肌衰弱，提高撤機成功率。本研究結果顯示采用多學科協作模式下早期分級呼吸重癥康復訓練對 DE、DTF 改變有統計學意義（P<0.05），與 Magalhes 等[21]的研究結果一致。在本研究二、三級康復策略中，除使用常規呼吸訓練方法的同時增加了呼吸治療師精細化調整呼吸機參數，通過漸進式下調呼吸機壓力支持水平，可逐漸增強膈肌活動強度；不斷增加呼吸機吸氣觸發靈敏度、增加觸發閾值，可以提升膈肌收縮強度，進一步提升患者膈肌位移和膈肌厚度，從而有效改善呼吸重癥患者的呼吸功能。
3.2 對撤機成功率的影響
機械通氣患者常合并呼吸道感染，導致呼吸道分泌物增加，撤離呼吸機后患者能否咳出氣道分泌物是決定撤機成功與否關鍵。研究表明 PEF 和 MIP 可有效預測機械通氣患者撤機成功率[22]。PEF 是機械通氣患者氣道保護能力重要體現，直接反映患者咳嗽功能，PEF 越高撤機成功率越高，反之撤機成功率越低。人體主要呼氣肌群為肋間內肌和腹壁肌，本研究二級康復策略中，呼氣肌群訓練主要通過擴胸訓練及握力訓練增加肋間肌肌力；直腿抬高及橋式運動訓練增加腹壁肌肌力，取得良好效果，且 PEF 的變化與時間因素存在交互作用。MIP 是指患者氣道阻斷后用力吸氣所產生的氣道內負壓，用以評估吸氣肌肌力。吸氣肌包括膈肌和肋間外肌，當二者收縮能力下降時，患者胸廓擴張度下降，潮氣量減少，加重呼吸困難。本研究二級、三級康復策略中對患者實施漸進式呼吸訓練及上肢運動訓練，提高膈肌及肋間外肌收縮力，逐漸增加 MIP，有利于提升患者肺泡通氣量，改善呼吸功能，與陳虹錚等[23]、鄧娜等[24]研究結果一致。本研究表明早期呼吸重癥康復訓練可以提高患者 MIP 及 PEF，便于預測患者撤機成功率。研究采用美敦力 PB840 呼吸機內置流量和壓力傳感器，測量 PEF、MIP 簡單易行，無需額外使用其他工具增加患者醫療費用，測量結果客觀、有效。
3.3 對氧合指數、ICU 住院時間的影響
機械通氣患者因體位因素可造成通氣/血流比失調，平臥位時氣體更容易進入上肺區，通氣效果優于下肺區，造成“反生理”肺泡通氣模式，是導致患者下肺區不張、低氧血癥的原因之一，進一步加重機械通氣患者高濃度氧療需求，降低氧合指數，導致 ICU 住院時間延長[25]。近年來，機械通氣患者應用肺復張策略糾正低氧血癥得到臨床重視和探索。由于中晚期肺組織纖維化形成，肺復張效果有限，所以呼吸重癥患者應早期實施肺復張。本研究一級康復策略中采用 CPAP 法實施肺復張，通過增加肺泡內壓力，促進可復性、重力依賴區陷閉肺泡復張，增加有效肺容積，改善胸肺順應性。并反復實施肺復張確保肺泡復張效果，糾正低氧血癥，提高氧合指數，減少 ICU 住院時間。
3.4 對 VAP 發生率的影響
長時間機械通氣會導致患者口咽分泌物蓄積，口咽定植菌增加，且 ICU 患者由于治療需要，多數處于鎮靜、制動狀態，易形成墜積性肺炎，導致排痰障礙、VAP 的發生，影響患者預后。多項研究證明，正常成年人臥床休息 28 d，小腿質量會降低 0.4 kg，伸展力度降低 23%，機械通氣患者長期臥床不進行主動活動，會出現骨骼肌萎縮、肌無力的情況[26-28]。本研究采用振動排痰、呼吸訓練等方式進行氣道廓清，監測氣囊壓力防止患者誤吸，預防肺部感染。患者在不脫離呼吸機、確保安全前提下，使用轉運氧氣筒、呼吸機、監護儀和助行器進行床邊轉移訓練，可以有效增加患者呼吸肌群活動耐力和強度，使患者呼吸做功能力不斷增加，對改善患者心肺功能及提高疾病預后有非常重要價值。同時，有研究指出體位管理還可使患者保持坐位及站立位訓練，減少誤吸、反流等風險[9]，從而有效減少 VAP 發生，與本研究結果一致。
3.5 對 CPIS、APACHEⅡ評分的影響
CPIS、APACHEⅡ評分主要用于評估肺部感染嚴重程度及判斷疾病預后。本研究結果顯示，早期分級呼吸重癥康復訓練可以改善患者疾病嚴重程度，觀察組 CPIS 評分和 APACHEⅡ評分均顯著低于對照組，與 Fadiloglu 等[29]的研究結果相似。分析原因：① 基于分級康復理念、早期開展呼吸重癥康復訓練，可以漸進式提升患者各方面機能。② 呼吸重癥康復訓練可減少 VAP 發生，對患者預后影響有積極效應。③ 三級康復策略中一級康復策略側重于體位管理、氣道廓清、肺復張，有利于幫助患者清除氣道分泌物，加強肺部感染的預防，肢體被動關節活動度訓練可以有效預防肌肉萎縮，保持四肢肌力；二級康復策略側重于訓練患者呼吸肌群及上下肢肌力，有利于改善患者呼吸功能及呼吸力學狀態；三級康復策略側重于轉移訓練和全身運動訓練，有利于改善患者心肺功能，促進患者早期康復、改善預后。
綜上，本研究構建的多學科協作模式下早期分級呼吸重癥康復訓練對改善機械通氣患者呼吸功能、緩解疾病嚴重程度等方面效果明顯，具有可行性。但在臨床實踐中，由于學科之間缺乏交流，康復、治療、護理存在一定的沖突，未來仍需增加觀察時間、更多樣本驗證本研究。同時，在后期研究中將進一步驗證多學科協作模式下早期分級呼吸重癥康復訓練對機械通氣患者預后的長期效果。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
