引用本文： 李航, 韓芳. 2019 年云南省慢性阻塞性肺疾病平均住院時間影響因素分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(5): 345-348. doi: 10.7507/1671-6205.202011032 復制
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是以持續氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限為不完全可逆，并呈進行性發展，發病率和死亡率逐年上升，已經成為越來越受關注的公共衛生問題[1]。住院時間是反映醫療質量和工作效率的敏感指標之一，是衡量醫院管理機制、運行機制是否暢通、醫院效益和效率、醫療質量和技術水平高低的綜合指標[2-4]。本研究旨在分析云南省慢阻肺住院時間的影響因素，為探尋縮短平均住院時間、制定慢阻肺合理平均住院時間目標值提出相應的意見和建議。
1 資料與方法
1.1 資料
本研究的樣本來自 2019 年 1 月 1 日零時至 2019 年 12 月 31 日 24 時云南省衛生統計信息網絡直報系統，包括云省內所有三級和二級醫院的出院患者。選取病案首頁當中主要診斷或其他診斷為慢阻肺的患者（根據 ICD-10 疾病編碼確診）。
原始樣本共 284357 例，部分樣本缺失重要信息或重要信息有明顯的錯誤，均予以刪除，最后統計出有效樣本共計 257134 例。
1.2 方法
收集有效樣本的人口學和就診信息。其中，人口學信息包括性別、年齡、職業、民族等；就診信息包括就診醫院、醫院等級、入院病情、住院時間、是否存在合并癥、手術情況等。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件，包括一般統計描述，統計推斷中計量資料兩組之間的差異性比較用 t 檢驗，三組及其以上用方差分析，最后使用分類有序 logistic 多因素回歸方法。
2 結果
2.1 人口學信息
257134 例有效樣本中，二級醫院 145137 例（56.4%），三級醫院 111997 例（43.6%）；平均年齡（72.6±11.1）歲；男 183597 例（71.4%），女 73537 例（28.6%）；漢族 209455 例（81.5%），少數民族 47679 例（18.5%）；未婚 3144 例（1.2%），已婚 216760 例（84.3%），喪偶 21894 例（8.5%），離婚 1279 例（0.6%），其他 14057 例（5.4%）。
2.2 平均住院時間
通過分析可得，257134 例患者中最短住院時間為 1 d，最長住院時間為 447 d，平均住院時間為 10.3 d，中位數是 9.00 d，眾數為 8 d。剔除住院時間超過 40 d 的 72180 例患者，其余患者的住院時間分布見圖 1。
圖1
慢阻肺實際住院時間分布
由于住院時間呈正偏態分布，不同的住院時間患者人次數相差較大，因此本研究將出院患者根據實際住院時間的范圍，非等距分為 6 個組，以便更加清晰地顯示不同住院時間下的患者比例，具體數據見表 1。
表1
慢阻肺實際住院時間分組頻數表
2.3 不同類別下平均住院時間比較
通過比較可以發現，男性、年齡為 80 歲以上、三級醫院、全公費、漢族、離婚、實施手術有更長的平均住院時間。結果見表 2。
表2
不同類別下慢阻肺平均住院時間比較
2.4 有序分類 logistic 回歸分析
由于住院時間為非標準正態分布，故不能做多重線性回歸分析。在此將住院時間按照時間轉換成等級資料，將單因素分析有意義的放入回歸方程，分類及賦值如表 3。logistic 多因素變量分析結果顯示，男性、年齡大、三級醫院、醫保付費、漢族、未婚、離婚、手術是平均住院時間更長的危險因素。例如男性的平均住院時間是女性的 1.132 倍；三級醫院是二級醫院的 1.932 倍。具體結果見表 4。
表3
慢阻肺平均住院時間分類有序 logistic 回歸分析賦值
表4
慢阻肺平均住院時間分類有序 logistic 回歸分析
3 討論
本研究首次在云南省衛生統計信息網絡直報系統中提取 2019 年全部的慢阻肺患者，對患者病案首頁的相關數據進行觀察和分析，資料完整，數據真實、可信。
根據研究結果可知，男性平均住院時間高于女性，可能因為性別之間的生理差異以及男性比女性患者煙草暴露比率較高有關。有文獻顯示吸煙和慢阻肺患病率高之間關系密切，吸煙是慢阻肺患者確定的主要危險因素[5]，“健康中國 2030”中也指出，全面推進控煙履約，加大控煙力度，運用價格、稅收、法律等手段提高控煙成效，因此慢阻肺患者自身必須認識到吸煙對健康的危害，遠離煙草。郁娟[6]的研究表明：年齡不僅直接影響住院費用，同時通過影響住院時間間接影響住院費用，患者住院時間會隨著年齡的增加而相應延長。這與本研究結果一致，年齡較大的患者的身體各項機能較弱，抵抗力低下、合并癥和并發癥多、恢復時間長，感染低氧血癥的危險增高，不僅會損傷肺部，還會影響其他臟器，故平均住院時間也相應較長的增加。有研究表明，慢阻肺患者不論門診就醫或者住院治療，都傾向于選擇三級醫院或綜合性醫院進行就診[7]。三級醫院醫療資源更豐富、設備更完善，人們首診普遍會選擇三級醫院，而且較之基層醫院三級醫院也多接收一些病情嚴重的患者。慢阻肺病程長，早期沒有或較少有特異體征和癥狀，直到病情嚴重才選擇就醫，此外，慢阻肺患者以老年人居多，也會增加住院的時間。醫保患者個人承擔的費用相對較少，而自費患者會更擔心由于住院時間的延長增加就診費用而盡早出院；漢族與少數民族之間住院時間存在的差異，在國內文獻中鮮有報道，云南地處邊疆，民族眾多，漢族平均住院時間高于少數民族，首先可能存在文化水平的混雜因素，其次也可能與少數民族生活習慣、民族文化等因素相關，最后云南省民族區域和非民族區域居民點就醫便捷性也存在著差異[8]。婚姻狀況中，已婚的患者平均住院時間最短，而未婚和離異的患者平均住院時間相對較長，這說明良好的家庭環境或有家庭成員的關心和關愛對身體和心理的影響很大；慢阻肺手術患者需要處理合并癥、并發癥[9]，而且手術患者需要恢復時間，住院費用上升的同時也會增加住院時間。
根據本研究結果，為了縮短平均住院時間，制定慢阻肺合理的平均住院時間目標值，我們特提出以下建議：
首先，應增強監管力度，明確入院標準。慢阻肺病程長，要避免衛生服務過度利用、提供科學的治療，決定入院標準是關鍵。建議每所醫院根據相關政策法規結合自己醫院的實際情況，制定入院標準、詳細指南和評價指標，符合標準的患者才能收入住院治療。
其次，對臨床路徑進行適當調整。例如慢阻肺患病率高、床位緊張，有些擇期住院的患者會因為怕住不上床位而提前辦理入院手續等，這會造成平均住院時間假性延長；還有一些醫保或公費患者自費份額較小，想要通過增長住院時間來達到多開藥、多檢查的目的，導致無效住院時間延長。
第三，“雙向轉診”“分級治療”應受到重視。上級醫院可將門診確診的一些普通、輕微患者轉診至下級醫院進行治療，這樣即可控制病情、患者花費也較少。而下級醫院接到病情嚴重、復雜的患者應轉至上級醫院進行治療，以確保醫療質量。各層醫院建立良好的溝通平臺，將醫療資源充分利用，確保減少平均住院時間。
最后，醫院應加強“互聯網+醫療”等手機應用軟件的探索。借助智能手機等移動終端可為患者提供全方位線上服務。患者可以通過在手機查閱診療信息，同時也方便醫生定期隨訪，實現個性化服務，因此患者在家也可享受到與在醫院等質的醫療服務。可以預見，線上醫療將會有利于縮短平均住院時間。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是以持續氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限為不完全可逆，并呈進行性發展，發病率和死亡率逐年上升，已經成為越來越受關注的公共衛生問題[1]。住院時間是反映醫療質量和工作效率的敏感指標之一，是衡量醫院管理機制、運行機制是否暢通、醫院效益和效率、醫療質量和技術水平高低的綜合指標[2-4]。本研究旨在分析云南省慢阻肺住院時間的影響因素，為探尋縮短平均住院時間、制定慢阻肺合理平均住院時間目標值提出相應的意見和建議。
1 資料與方法
1.1 資料
本研究的樣本來自 2019 年 1 月 1 日零時至 2019 年 12 月 31 日 24 時云南省衛生統計信息網絡直報系統，包括云省內所有三級和二級醫院的出院患者。選取病案首頁當中主要診斷或其他診斷為慢阻肺的患者（根據 ICD-10 疾病編碼確診）。
原始樣本共 284357 例，部分樣本缺失重要信息或重要信息有明顯的錯誤，均予以刪除，最后統計出有效樣本共計 257134 例。
1.2 方法
收集有效樣本的人口學和就診信息。其中，人口學信息包括性別、年齡、職業、民族等；就診信息包括就診醫院、醫院等級、入院病情、住院時間、是否存在合并癥、手術情況等。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件，包括一般統計描述，統計推斷中計量資料兩組之間的差異性比較用 t 檢驗，三組及其以上用方差分析，最后使用分類有序 logistic 多因素回歸方法。
2 結果
2.1 人口學信息
257134 例有效樣本中，二級醫院 145137 例（56.4%），三級醫院 111997 例（43.6%）；平均年齡（72.6±11.1）歲；男 183597 例（71.4%），女 73537 例（28.6%）；漢族 209455 例（81.5%），少數民族 47679 例（18.5%）；未婚 3144 例（1.2%），已婚 216760 例（84.3%），喪偶 21894 例（8.5%），離婚 1279 例（0.6%），其他 14057 例（5.4%）。
2.2 平均住院時間
通過分析可得，257134 例患者中最短住院時間為 1 d，最長住院時間為 447 d，平均住院時間為 10.3 d，中位數是 9.00 d，眾數為 8 d。剔除住院時間超過 40 d 的 72180 例患者，其余患者的住院時間分布見圖 1。
圖1
慢阻肺實際住院時間分布
由于住院時間呈正偏態分布，不同的住院時間患者人次數相差較大，因此本研究將出院患者根據實際住院時間的范圍，非等距分為 6 個組，以便更加清晰地顯示不同住院時間下的患者比例，具體數據見表 1。
表1
慢阻肺實際住院時間分組頻數表
2.3 不同類別下平均住院時間比較
通過比較可以發現，男性、年齡為 80 歲以上、三級醫院、全公費、漢族、離婚、實施手術有更長的平均住院時間。結果見表 2。
表2
不同類別下慢阻肺平均住院時間比較
2.4 有序分類 logistic 回歸分析
由于住院時間為非標準正態分布，故不能做多重線性回歸分析。在此將住院時間按照時間轉換成等級資料，將單因素分析有意義的放入回歸方程，分類及賦值如表 3。logistic 多因素變量分析結果顯示，男性、年齡大、三級醫院、醫保付費、漢族、未婚、離婚、手術是平均住院時間更長的危險因素。例如男性的平均住院時間是女性的 1.132 倍；三級醫院是二級醫院的 1.932 倍。具體結果見表 4。
表3
慢阻肺平均住院時間分類有序 logistic 回歸分析賦值
表4
慢阻肺平均住院時間分類有序 logistic 回歸分析
3 討論
本研究首次在云南省衛生統計信息網絡直報系統中提取 2019 年全部的慢阻肺患者，對患者病案首頁的相關數據進行觀察和分析，資料完整，數據真實、可信。
根據研究結果可知，男性平均住院時間高于女性，可能因為性別之間的生理差異以及男性比女性患者煙草暴露比率較高有關。有文獻顯示吸煙和慢阻肺患病率高之間關系密切，吸煙是慢阻肺患者確定的主要危險因素[5]，“健康中國 2030”中也指出，全面推進控煙履約，加大控煙力度，運用價格、稅收、法律等手段提高控煙成效，因此慢阻肺患者自身必須認識到吸煙對健康的危害，遠離煙草。郁娟[6]的研究表明：年齡不僅直接影響住院費用，同時通過影響住院時間間接影響住院費用，患者住院時間會隨著年齡的增加而相應延長。這與本研究結果一致，年齡較大的患者的身體各項機能較弱，抵抗力低下、合并癥和并發癥多、恢復時間長，感染低氧血癥的危險增高，不僅會損傷肺部，還會影響其他臟器，故平均住院時間也相應較長的增加。有研究表明，慢阻肺患者不論門診就醫或者住院治療，都傾向于選擇三級醫院或綜合性醫院進行就診[7]。三級醫院醫療資源更豐富、設備更完善，人們首診普遍會選擇三級醫院，而且較之基層醫院三級醫院也多接收一些病情嚴重的患者。慢阻肺病程長，早期沒有或較少有特異體征和癥狀，直到病情嚴重才選擇就醫，此外，慢阻肺患者以老年人居多，也會增加住院的時間。醫保患者個人承擔的費用相對較少，而自費患者會更擔心由于住院時間的延長增加就診費用而盡早出院；漢族與少數民族之間住院時間存在的差異，在國內文獻中鮮有報道，云南地處邊疆，民族眾多，漢族平均住院時間高于少數民族，首先可能存在文化水平的混雜因素，其次也可能與少數民族生活習慣、民族文化等因素相關，最后云南省民族區域和非民族區域居民點就醫便捷性也存在著差異[8]。婚姻狀況中，已婚的患者平均住院時間最短，而未婚和離異的患者平均住院時間相對較長，這說明良好的家庭環境或有家庭成員的關心和關愛對身體和心理的影響很大；慢阻肺手術患者需要處理合并癥、并發癥[9]，而且手術患者需要恢復時間，住院費用上升的同時也會增加住院時間。
根據本研究結果，為了縮短平均住院時間，制定慢阻肺合理的平均住院時間目標值，我們特提出以下建議：
首先，應增強監管力度，明確入院標準。慢阻肺病程長，要避免衛生服務過度利用、提供科學的治療，決定入院標準是關鍵。建議每所醫院根據相關政策法規結合自己醫院的實際情況，制定入院標準、詳細指南和評價指標，符合標準的患者才能收入住院治療。
其次，對臨床路徑進行適當調整。例如慢阻肺患病率高、床位緊張，有些擇期住院的患者會因為怕住不上床位而提前辦理入院手續等，這會造成平均住院時間假性延長；還有一些醫保或公費患者自費份額較小，想要通過增長住院時間來達到多開藥、多檢查的目的，導致無效住院時間延長。
第三，“雙向轉診”“分級治療”應受到重視。上級醫院可將門診確診的一些普通、輕微患者轉診至下級醫院進行治療，這樣即可控制病情、患者花費也較少。而下級醫院接到病情嚴重、復雜的患者應轉至上級醫院進行治療，以確保醫療質量。各層醫院建立良好的溝通平臺，將醫療資源充分利用，確保減少平均住院時間。
最后，醫院應加強“互聯網+醫療”等手機應用軟件的探索。借助智能手機等移動終端可為患者提供全方位線上服務。患者可以通過在手機查閱診療信息，同時也方便醫生定期隨訪，實現個性化服務，因此患者在家也可享受到與在醫院等質的醫療服務。可以預見，線上醫療將會有利于縮短平均住院時間。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
