臨床資料　患者男，53 歲，因“咳嗽、咯血、發熱 1 個月余”于 2017 年 10 月 18 日收入復旦大學附屬中山醫院呼吸科。患者于 2017 年 9 月初受涼后出現陣發性咳嗽、咳痰，初為黃黏痰，1 d 后為棕紅色血痰，伴發熱，體溫最高達 39 ℃。就診于當地醫院，查血紅蛋白（Hb）114 g/L，白細胞計數（WBC）10.05×10⁹ /L，中性粒細胞百分比 88.6%；C 反應蛋白（CRP）218.3 mg/L，降鈣素原（PCT）0.12 ng/mL；白蛋白（ALB）33 g/L，鈉（Na⁺）138 mmol/L，鉀（K⁺）3.41 mmol/L，尿素氮（BUN）6.7 mmol/L，肌酐（Cr）51.7 μmol/L，多次痰涂片找抗酸桿菌（–），結核桿菌（TB）DNA（–），半乳甘露聚糖抗原試驗（GM 試驗）、β-D-葡聚糖試驗（G 試驗）結果均為陰性。2017 年 9 月 12 日查胸部 CT，報告“右肺上下葉炎癥伴右肺上葉多發空洞形成”。先后予左氧氟沙星+頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦治療，效果差，病情逐漸加重。病程期間痰培養發現黑曲霉，于 2017 年 9 月 18 日及 21 日分別行支氣管鏡檢查和經皮肺穿刺，肺組織活檢病理報告右肺上葉炎癥性改變，肺泡組織部分萎陷，間質纖維組織增生伴纖維化，部分透明變性，局部呈肉芽腫性炎，部分肺泡腔內見較多纖維素性壞死組織伴較多急、慢性炎細胞浸潤，抗酸染色（–）、阿爾辛藍過碘酸希夫染色（–）；肺泡灌洗液 GM 試驗 2.4（+）。當地醫院臨床診斷“侵襲性肺曲霉病（IPA）”，加用伏立康唑靜脈應用，1 d 后因“全身瘙癢伴紅色皮疹”停用，治療方案調整為米卡芬凈+美羅培南。患者仍反復發熱、大咯血。2017 年 10 月 12 日復查胸部 CT，結果示右肺上下葉病灶較前明顯進展，左肺上葉尖后段新發少許炎性改變。持續米卡芬凈治療無效，2017 年 10 月 18 日患者為進一步診治轉入我科。

發病以來，患者神志清，夜間睡眠較差，逐漸出現納差，體重 1 個月內減輕約 5 kg。患者患強直性脊柱炎 20 余年，曾藥物治療（具體不詳）；近幾年病情穩定，停用藥物 1 年以上；平素活動、進食少，消瘦，身高 163 cm，體重 40 kg。

體格檢查：T 38 ℃，P 98 次/min，R 22 次/min，BP 126/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體重 35 kg，SpO₂ 98.5%，全身淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺聞及散在濕啰音，心臟、腹部檢查未見異常。

入院化驗及輔助檢查：血常規：Hb 110 g/L，WBC 3.14×10⁹/L，中性粒細胞計數（N）11.2×10⁹/L，總淋巴細胞計數（TLC）1.0×10⁹/L；血沉（ESR）73 mm/1 h；CRP 90.5 mg/L；PCT 0.14 ng/mL；前白蛋白（PA）0.1 g/L，ALB 28 g/L；BUN 3.7 mmol/L，Cr 34 μmol/L；電解質：Na⁺ 132 mmol/L，K⁺ 4.3 mmol/L；肝功能、出凝血功能、心肌酶譜、腫瘤標志物均正常；中性粒細胞胞漿抗體（核周型）陽性，抗核抗體顆粒 1∶100，HLA-B27 陽性；細胞免疫檢查示 Th 淋巴細胞計數、CD4⁺/CD8⁺ 基本正常；呼吸道病原體 9 聯檢（嗜肺軍團菌、肺炎支原體、Q 熱支原體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合孢病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒）、Tspot、痰涂片（抗酸、細菌）、痰培養（結核、細菌）均無異常。痰真菌培養（+），后多次查痰培養、痰涂片提示黑曲霉，GM 試驗陽性。

臨床診斷：（1）急性侵襲性肺曲霉病（AIPA），合并細菌感染不除外；（2）強直性脊柱炎（穩定期）。繼續給予卡泊芬凈 50 mg 1 次/d（qd）、美羅培南 1 g 每 8 h 1次（q8h，3 d 后停用），止血（包括垂體后葉素、氨甲苯酸等），以及強化營養支持（包括補充白蛋白、間斷輸注懸浮紅細胞、增加進食、補充電解質和水溶性維生素）等治療。

患者在上述方案治療下仍反復發熱、大咯血，咳嗽、咳痰未緩解。2017 年 10 月 25 日（圖 1a～c）復查胸部 CT，提示肺部病灶進展。自入院至 2017 年 11 月 6 日，Hb、ALB、BUN、Cr 持續降低，其中 Hb 最低降至 89 g/L，ALB 降至 31 g/L，BUN 最低降至 3.2 mmol/L，Cr 最低降至 21 μmol/L；血鉀最低降至 2.5 mmol/L（表 1）。11 月 8 日（圖 1d～f）復查胸部 CT，提示肺部病灶進展，右肺上葉實變伴空洞形成，兩肺散在滲出性病變，左肺新出現滲出病灶，考慮可能合并細菌感染，在原有方案基礎上加用抗細菌治療，療程為 10 d。

圖1 胸部 CT 檢查像　

a～c. 2017 年 10 月 25 日。右肺上、下葉實變影伴空洞形成。d～f. 2017 年 11 月 8 日。右肺實變影增多，左肺新出現滲出病灶。g～i. 2017 年 11 月 21 日。雙肺病灶有明顯吸收。j～l. 2018 年 11 月 21 日。雙肺炎癥吸收，余少許陳舊灶，右上肺大皰，皮下脂肪較前明顯增加。a、d、g、h. 上肺野；b、e、h、k. 中肺野；c、f、i、l. 下肺野。

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

表1 實驗室檢查指標和皮下脂肪厚度變化

表選項

下載CSV

在持續抗真菌、抗細菌、止血、強化營養支持治療后，患者自 11 月 10 日起，Hb、PA、ALB、BUN、Cr 均逐漸回升，低鉀血癥逐漸糾正。自 11 月 13 日起體溫降至正常，咳嗽、咳痰較前減輕，僅偶有少量咯血。11 月 16 日停用卡泊芬凈，改用口服伏立康唑 0.2 g 2 次/d，為出院做準備，同時給予甲潑尼龍 12 mg qd 預防過敏反應，并密切觀察，患者無不適。2017 年 11 月 21 日復查胸部 CT（圖 1g～i）：雙肺病灶較前有明顯吸收好轉。口服伏立康唑減量為 0.2 g qd。

11 月 28 日出院，出院前檢查：Hb 123 g/L，WBC 8.91×10⁹/L，N 7.3×10⁹/L，TLC 0.9×10⁹/L，ESR 12 mm/1 h，CRP 3.9 mg/L，PCT 0.03 ng/mL，PA 0.28 g/L，ALB 45 g/L，BUN 6.5 mmol/L，Cr 37 μmol/L。出院醫囑：口服伏立康唑 0.2 g qd。

出院后多次門診隨訪，伏立康唑應用 9 個月后停藥，患者一般情況好，偶有咳嗽、咳白痰，無發熱、咯血，體重增加 7 kg，體脂明顯增加（表 1），期間多次復查胸部 CT，結果提示兩肺炎癥持續吸收、好轉，最終表現為穩定的慢性或陳舊灶（圖 1j～l）；WBC、N、TLC 正常，CRP、PCT、ESR 無明顯異常，PA、ALB、總膽固醇及尿素、Cr 正常。

討論　肺曲霉病是由感染或吸入曲霉菌屬引起的一組急、慢性肺部疾病，因宿主免疫狀態不同而有不同表現，免疫功能受損者易感染，常見類型有 IPA、慢性壞死性肺曲霉病、慢性肺曲霉病、過敏性支氣管肺曲霉病^[1]。IPA 多發生在原有肺部慢性病或嚴重基礎疾病的基礎上，特別是應用大量糖皮質激素或免疫抑制劑的情況下，因人體免疫功能低下而引起感染。此例患者盡管有強直性脊柱炎病史，但病情長期穩定，至少一年余未用糖皮質激素或免疫抑制劑等治療，故不存在傳統意義上的免疫功能抑制狀態。患者長期進食少，消瘦，9 月初起病時 Hb、Alb、K⁺均低于正常值，故盡管無完整的營養學數據，也可判斷患者長期處于營養不良狀態。以往對 165 例侵襲性真菌病的易感因素分析顯示，低白蛋白血癥是侵襲性真菌病的常見高危因素^[2]；另外在 1 例毛霉病報道中，營養不良也是重要的誘發因素^[3]，故考慮營養不良可能是此例 IPA 的主要誘發因素。

患者起病急，表現為反復咯血、發熱 1 個月，起病后炎癥指標迅速升高，胸部影像學示肺段滲出、實變伴空洞形成，多次痰涂片、痰培養均發現黑曲霉，支氣管肺泡灌洗液 GM 試驗（+），故臨床診斷為 AIPA^[1]。

美國感染病學會（IDSA）2016 年的曲霉病治療指南推薦伏立康唑為 IPA 的首選治療，不建議以米卡芬凈或卡泊芬凈等棘白菌素類作為首選治療^[4]。該例患者在外院因靜脈應用伏立康唑后出現“全身瘙癢伴紅色皮疹”而改用棘白菌素類藥物治療。考慮伏立康唑的安全性和耐受性較好，嚴重過敏反應更多與注射用輔料（如磺丁基醚 β-環糊精鈉）有關，并非藥物本身，故患者營養狀況明顯改善、癥狀明顯好轉、肺內病灶明顯吸收后，在適當應用糖皮質激素和密切觀察的基礎上改用伏立康唑口服，患者未再出現不良反應^[5]。

發病初期患者應用抗真菌藥物治療 1 個月后臨床癥狀、一般情況及胸部 CT 等均無改善且病情不斷加重，故對于 IPA 患者，單純抗感染治療可能難以起效。疾病狀態下，膳食攝入低于機體消耗，加之起病前長期存在營養不良，故患者發病后蛋白質和能量缺乏持續加重，且可能同時伴隨其他多種營養素的缺乏，嚴重影響機體免疫功能，可導致胸腺、脾和淋巴結等部位的 T 淋巴細胞減少、功能減退；B 淋巴細胞數目相對正常，但抗體的生成減弱；吞噬細胞及補體系統的功能也受到影響^[6]。故營養不良狀態下容易發生感染，感染后單純抗感染藥物很難有效發揮作用，患者的發病和早期的治療反應也佐證了該觀點。營養、免疫、感染三者之間互相影響，互為因果，營養狀況差、免疫功能差、嚴重感染可形成惡性循環，因此對營養狀態進行合理評價和針對性治療應成為該類患者綜合治療的核心。

臨床常用營養狀況評價主要包括病史采集、體格測量（如體重、皮褶厚度測量）、生化指標。生化指標主要涵蓋兩個方面：（1）營養成分及其代謝產物測定：血漿 ALB、PA、Hb、BUN、Cr（尿肌酐清除率和肌酐身高指數可更好地用于評估營養狀況）等；（2）免疫功能評價：TLC、遲發性超敏反應、外周血 T 細胞亞群等^[7]。另一方面，營養不良還常出現內環境紊亂，以電解質紊亂為常見，如低鉀血癥，影響組織細胞的正常代謝，在營養不良及內環境紊亂的條件下，機體難以正常發揮免疫功能^{[6, 8]}。

患者病情緩解前，進食少、睡眠差，反復大咯血，加上感染持續加重、藥物不良反應等，其營養狀況不斷惡化。起病初，生化指標僅輕度異常，但 6 周后（即入院時）已出現明顯的體重下降、體脂消耗（表1，圖 1a～c），PA 極低，Hb、ALB 明顯降低，Cr 下降至 35 μmol/L 左右（表 1）；7 周后（入院 1 周），Cr 繼續下降，BUN 也降低（表 1）；雖然外周血 T 細胞亞群基本正常，但 TLC 降低；此外，由于營養不良和垂體后葉素的使用，患者還出現低鉀血癥，血鉀濃度最低降至 2.5 mmol/L（表 1）。胸部 CT 病灶不斷進展及出現新發感染病灶（圖 1a～f）。入院后在強化營養支持及減少垂體后葉素用量治療后，上述狀況在 9 周后（入院 3 周）得以改善，患者病情逐漸緩解。首先低鉀血癥得到糾正，內環境逐漸恢復穩定，其他營養生化指標先后恢復，其中 PA 最早出現明顯上升，隨后 Hb、ALB、BUN 上升，Cr 則在較長一段時間后也逐漸上升。在上述基礎上，臨床癥狀和肺內病灶也開始迅速改善（圖 1g～j）；隨訪一段時間后，體重增加 7 kg，體脂也明顯增加（表 1，圖 1j～l）。說明一般營養狀況差是患者發病、治療效果不佳的重要因素。

綜上所述，營養不良可影響組織代謝、內環境穩態和免疫功能，因此糾正營養不良是防治 IPA 的重要環節。但目前對于肺曲霉病，IDSA、ERS 等指南均重點強調傳統免疫抑制等高危因素，推薦以抗真菌治療為主要手段，鮮有關于一般營養不良、內環境紊亂和免疫功能低下之間關系的闡述，或是強調營養支持治療的描述^{[4, 9]}，而后者是維持機體正常代謝、內環境穩態和免疫功能的基礎，是抗真菌藥物發揮良好療效的重要保障。本文希望提高該方面的認識，加強相關循證醫學證據的研究。

利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。

臨床資料　患者男，53 歲，因“咳嗽、咯血、發熱 1 個月余”于 2017 年 10 月 18 日收入復旦大學附屬中山醫院呼吸科。患者于 2017 年 9 月初受涼后出現陣發性咳嗽、咳痰，初為黃黏痰，1 d 后為棕紅色血痰，伴發熱，體溫最高達 39 ℃。就診于當地醫院，查血紅蛋白（Hb）114 g/L，白細胞計數（WBC）10.05×10⁹ /L，中性粒細胞百分比 88.6%；C 反應蛋白（CRP）218.3 mg/L，降鈣素原（PCT）0.12 ng/mL；白蛋白（ALB）33 g/L，鈉（Na⁺）138 mmol/L，鉀（K⁺）3.41 mmol/L，尿素氮（BUN）6.7 mmol/L，肌酐（Cr）51.7 μmol/L，多次痰涂片找抗酸桿菌（–），結核桿菌（TB）DNA（–），半乳甘露聚糖抗原試驗（GM 試驗）、β-D-葡聚糖試驗（G 試驗）結果均為陰性。2017 年 9 月 12 日查胸部 CT，報告“右肺上下葉炎癥伴右肺上葉多發空洞形成”。先后予左氧氟沙星+頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦治療，效果差，病情逐漸加重。病程期間痰培養發現黑曲霉，于 2017 年 9 月 18 日及 21 日分別行支氣管鏡檢查和經皮肺穿刺，肺組織活檢病理報告右肺上葉炎癥性改變，肺泡組織部分萎陷，間質纖維組織增生伴纖維化，部分透明變性，局部呈肉芽腫性炎，部分肺泡腔內見較多纖維素性壞死組織伴較多急、慢性炎細胞浸潤，抗酸染色（–）、阿爾辛藍過碘酸希夫染色（–）；肺泡灌洗液 GM 試驗 2.4（+）。當地醫院臨床診斷“侵襲性肺曲霉病（IPA）”，加用伏立康唑靜脈應用，1 d 后因“全身瘙癢伴紅色皮疹”停用，治療方案調整為米卡芬凈+美羅培南。患者仍反復發熱、大咯血。2017 年 10 月 12 日復查胸部 CT，結果示右肺上下葉病灶較前明顯進展，左肺上葉尖后段新發少許炎性改變。持續米卡芬凈治療無效，2017 年 10 月 18 日患者為進一步診治轉入我科。

發病以來，患者神志清，夜間睡眠較差，逐漸出現納差，體重 1 個月內減輕約 5 kg。患者患強直性脊柱炎 20 余年，曾藥物治療（具體不詳）；近幾年病情穩定，停用藥物 1 年以上；平素活動、進食少，消瘦，身高 163 cm，體重 40 kg。

體格檢查：T 38 ℃，P 98 次/min，R 22 次/min，BP 126/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體重 35 kg，SpO₂ 98.5%，全身淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺聞及散在濕啰音，心臟、腹部檢查未見異常。

入院化驗及輔助檢查：血常規：Hb 110 g/L，WBC 3.14×10⁹/L，中性粒細胞計數（N）11.2×10⁹/L，總淋巴細胞計數（TLC）1.0×10⁹/L；血沉（ESR）73 mm/1 h；CRP 90.5 mg/L；PCT 0.14 ng/mL；前白蛋白（PA）0.1 g/L，ALB 28 g/L；BUN 3.7 mmol/L，Cr 34 μmol/L；電解質：Na⁺ 132 mmol/L，K⁺ 4.3 mmol/L；肝功能、出凝血功能、心肌酶譜、腫瘤標志物均正常；中性粒細胞胞漿抗體（核周型）陽性，抗核抗體顆粒 1∶100，HLA-B27 陽性；細胞免疫檢查示 Th 淋巴細胞計數、CD4⁺/CD8⁺ 基本正常；呼吸道病原體 9 聯檢（嗜肺軍團菌、肺炎支原體、Q 熱支原體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合孢病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒）、Tspot、痰涂片（抗酸、細菌）、痰培養（結核、細菌）均無異常。痰真菌培養（+），后多次查痰培養、痰涂片提示黑曲霉，GM 試驗陽性。

臨床診斷：（1）急性侵襲性肺曲霉病（AIPA），合并細菌感染不除外；（2）強直性脊柱炎（穩定期）。繼續給予卡泊芬凈 50 mg 1 次/d（qd）、美羅培南 1 g 每 8 h 1次（q8h，3 d 后停用），止血（包括垂體后葉素、氨甲苯酸等），以及強化營養支持（包括補充白蛋白、間斷輸注懸浮紅細胞、增加進食、補充電解質和水溶性維生素）等治療。

患者在上述方案治療下仍反復發熱、大咯血，咳嗽、咳痰未緩解。2017 年 10 月 25 日（圖 1a～c）復查胸部 CT，提示肺部病灶進展。自入院至 2017 年 11 月 6 日，Hb、ALB、BUN、Cr 持續降低，其中 Hb 最低降至 89 g/L，ALB 降至 31 g/L，BUN 最低降至 3.2 mmol/L，Cr 最低降至 21 μmol/L；血鉀最低降至 2.5 mmol/L（表 1）。11 月 8 日（圖 1d～f）復查胸部 CT，提示肺部病灶進展，右肺上葉實變伴空洞形成，兩肺散在滲出性病變，左肺新出現滲出病灶，考慮可能合并細菌感染，在原有方案基礎上加用抗細菌治療，療程為 10 d。

圖1 胸部 CT 檢查像　

a～c. 2017 年 10 月 25 日。右肺上、下葉實變影伴空洞形成。d～f. 2017 年 11 月 8 日。右肺實變影增多，左肺新出現滲出病灶。g～i. 2017 年 11 月 21 日。雙肺病灶有明顯吸收。j～l. 2018 年 11 月 21 日。雙肺炎癥吸收，余少許陳舊灶，右上肺大皰，皮下脂肪較前明顯增加。a、d、g、h. 上肺野；b、e、h、k. 中肺野；c、f、i、l. 下肺野。

圖選項

下載全尺寸圖像

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表1 實驗室檢查指標和皮下脂肪厚度變化

表選項

下載CSV

在持續抗真菌、抗細菌、止血、強化營養支持治療后，患者自 11 月 10 日起，Hb、PA、ALB、BUN、Cr 均逐漸回升，低鉀血癥逐漸糾正。自 11 月 13 日起體溫降至正常，咳嗽、咳痰較前減輕，僅偶有少量咯血。11 月 16 日停用卡泊芬凈，改用口服伏立康唑 0.2 g 2 次/d，為出院做準備，同時給予甲潑尼龍 12 mg qd 預防過敏反應，并密切觀察，患者無不適。2017 年 11 月 21 日復查胸部 CT（圖 1g～i）：雙肺病灶較前有明顯吸收好轉。口服伏立康唑減量為 0.2 g qd。

11 月 28 日出院，出院前檢查：Hb 123 g/L，WBC 8.91×10⁹/L，N 7.3×10⁹/L，TLC 0.9×10⁹/L，ESR 12 mm/1 h，CRP 3.9 mg/L，PCT 0.03 ng/mL，PA 0.28 g/L，ALB 45 g/L，BUN 6.5 mmol/L，Cr 37 μmol/L。出院醫囑：口服伏立康唑 0.2 g qd。

出院后多次門診隨訪，伏立康唑應用 9 個月后停藥，患者一般情況好，偶有咳嗽、咳白痰，無發熱、咯血，體重增加 7 kg，體脂明顯增加（表 1），期間多次復查胸部 CT，結果提示兩肺炎癥持續吸收、好轉，最終表現為穩定的慢性或陳舊灶（圖 1j～l）；WBC、N、TLC 正常，CRP、PCT、ESR 無明顯異常，PA、ALB、總膽固醇及尿素、Cr 正常。

討論　肺曲霉病是由感染或吸入曲霉菌屬引起的一組急、慢性肺部疾病，因宿主免疫狀態不同而有不同表現，免疫功能受損者易感染，常見類型有 IPA、慢性壞死性肺曲霉病、慢性肺曲霉病、過敏性支氣管肺曲霉病^[1]。IPA 多發生在原有肺部慢性病或嚴重基礎疾病的基礎上，特別是應用大量糖皮質激素或免疫抑制劑的情況下，因人體免疫功能低下而引起感染。此例患者盡管有強直性脊柱炎病史，但病情長期穩定，至少一年余未用糖皮質激素或免疫抑制劑等治療，故不存在傳統意義上的免疫功能抑制狀態。患者長期進食少，消瘦，9 月初起病時 Hb、Alb、K⁺均低于正常值，故盡管無完整的營養學數據，也可判斷患者長期處于營養不良狀態。以往對 165 例侵襲性真菌病的易感因素分析顯示，低白蛋白血癥是侵襲性真菌病的常見高危因素^[2]；另外在 1 例毛霉病報道中，營養不良也是重要的誘發因素^[3]，故考慮營養不良可能是此例 IPA 的主要誘發因素。

患者起病急，表現為反復咯血、發熱 1 個月，起病后炎癥指標迅速升高，胸部影像學示肺段滲出、實變伴空洞形成，多次痰涂片、痰培養均發現黑曲霉，支氣管肺泡灌洗液 GM 試驗（+），故臨床診斷為 AIPA^[1]。

美國感染病學會（IDSA）2016 年的曲霉病治療指南推薦伏立康唑為 IPA 的首選治療，不建議以米卡芬凈或卡泊芬凈等棘白菌素類作為首選治療^[4]。該例患者在外院因靜脈應用伏立康唑后出現“全身瘙癢伴紅色皮疹”而改用棘白菌素類藥物治療。考慮伏立康唑的安全性和耐受性較好，嚴重過敏反應更多與注射用輔料（如磺丁基醚 β-環糊精鈉）有關，并非藥物本身，故患者營養狀況明顯改善、癥狀明顯好轉、肺內病灶明顯吸收后，在適當應用糖皮質激素和密切觀察的基礎上改用伏立康唑口服，患者未再出現不良反應^[5]。

發病初期患者應用抗真菌藥物治療 1 個月后臨床癥狀、一般情況及胸部 CT 等均無改善且病情不斷加重，故對于 IPA 患者，單純抗感染治療可能難以起效。疾病狀態下，膳食攝入低于機體消耗，加之起病前長期存在營養不良，故患者發病后蛋白質和能量缺乏持續加重，且可能同時伴隨其他多種營養素的缺乏，嚴重影響機體免疫功能，可導致胸腺、脾和淋巴結等部位的 T 淋巴細胞減少、功能減退；B 淋巴細胞數目相對正常，但抗體的生成減弱；吞噬細胞及補體系統的功能也受到影響^[6]。故營養不良狀態下容易發生感染，感染后單純抗感染藥物很難有效發揮作用，患者的發病和早期的治療反應也佐證了該觀點。營養、免疫、感染三者之間互相影響，互為因果，營養狀況差、免疫功能差、嚴重感染可形成惡性循環，因此對營養狀態進行合理評價和針對性治療應成為該類患者綜合治療的核心。

臨床常用營養狀況評價主要包括病史采集、體格測量（如體重、皮褶厚度測量）、生化指標。生化指標主要涵蓋兩個方面：（1）營養成分及其代謝產物測定：血漿 ALB、PA、Hb、BUN、Cr（尿肌酐清除率和肌酐身高指數可更好地用于評估營養狀況）等；（2）免疫功能評價：TLC、遲發性超敏反應、外周血 T 細胞亞群等^[7]。另一方面，營養不良還常出現內環境紊亂，以電解質紊亂為常見，如低鉀血癥，影響組織細胞的正常代謝，在營養不良及內環境紊亂的條件下，機體難以正常發揮免疫功能^{[6, 8]}。

患者病情緩解前，進食少、睡眠差，反復大咯血，加上感染持續加重、藥物不良反應等，其營養狀況不斷惡化。起病初，生化指標僅輕度異常，但 6 周后（即入院時）已出現明顯的體重下降、體脂消耗（表1，圖 1a～c），PA 極低，Hb、ALB 明顯降低，Cr 下降至 35 μmol/L 左右（表 1）；7 周后（入院 1 周），Cr 繼續下降，BUN 也降低（表 1）；雖然外周血 T 細胞亞群基本正常，但 TLC 降低；此外，由于營養不良和垂體后葉素的使用，患者還出現低鉀血癥，血鉀濃度最低降至 2.5 mmol/L（表 1）。胸部 CT 病灶不斷進展及出現新發感染病灶（圖 1a～f）。入院后在強化營養支持及減少垂體后葉素用量治療后，上述狀況在 9 周后（入院 3 周）得以改善，患者病情逐漸緩解。首先低鉀血癥得到糾正，內環境逐漸恢復穩定，其他營養生化指標先后恢復，其中 PA 最早出現明顯上升，隨后 Hb、ALB、BUN 上升，Cr 則在較長一段時間后也逐漸上升。在上述基礎上，臨床癥狀和肺內病灶也開始迅速改善（圖 1g～j）；隨訪一段時間后，體重增加 7 kg，體脂也明顯增加（表 1，圖 1j～l）。說明一般營養狀況差是患者發病、治療效果不佳的重要因素。

綜上所述，營養不良可影響組織代謝、內環境穩態和免疫功能，因此糾正營養不良是防治 IPA 的重要環節。但目前對于肺曲霉病，IDSA、ERS 等指南均重點強調傳統免疫抑制等高危因素，推薦以抗真菌治療為主要手段，鮮有關于一般營養不良、內環境紊亂和免疫功能低下之間關系的闡述，或是強調營養支持治療的描述^{[4, 9]}，而后者是維持機體正常代謝、內環境穩態和免疫功能的基礎，是抗真菌藥物發揮良好療效的重要保障。本文希望提高該方面的認識，加強相關循證醫學證據的研究。

利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。